хронотропный резерв что это

Хронотропная недостаточность — маркер дисфункции синусового узла

Анализировать ЭКГ в теории должен любой врач общей практики. Но всегда ли это просто? Мы решили совместно с группой proЭКГ в соцсети Facebook запустить постоянную рубрику «ЭКГ для интерниста». Вести ее будет Савелий Иосифович Баргер, к.м.н., врач функцион

Дисфункция синусового узла включает в себя широкий спектр аномалий функции синусового узла (СУ), нару-шения генерации и распространения предсердных импульсов, которые приводят к неспособности синусового узла выполнять функция пейсмейкера, с необходимой для физиологических потребностей частотой сердечных сокращений (ЧСС).

Причины дисфункции СУ могут быть как внутренними (пусть и вторичными по отношению к собственно патологии синусового узла) или внешними (вызванными депрессией функции синусового узла под воздействием таких факторов, как медикаменты или вегетативные влияния).

Не только функция автоматизма отдельных клеток-пейсмейкеров, но и архитектура тканей СУ важны для нормальной пейсмейкерной функции.

Дефекты строения синусового узла могут нарушить нормальный баланс пары источник–приемник импульсов, приводящий к дисфункции СУ, к структурным изменениям (например, фиброз СУ) и нарушению нормального градиента электрического потенциала в ткани СУ. Кроме того, вегетативные нарушения, ишемия и структурные изменения миокарда при гипертрофии могут привести к подавлению функции водителя ритма синусового узла вплоть до полной блокады проведения импульса по межузловым трактам.

Для диагностики дисфункции синусового узла ЭКГ в 12 отведениях необходимо регистрировать у симптомных пациентов. Однако диагноз и конкретный электрофизиологический механизм дисфункции могут не быть установлены на основании поверхностной электрокардиограммы покоя.

Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 или 48 часов является необходимой методикой диагностики. Мониторинг сердечных событий или имплантируемые петлевые регистраторы часто оказываются необходимыми пациентам с относительно редкой симптоматикой. При документировании симптомов в дневнике пациента необходимо учитывать корреляцию симптомов заболевания с сердечным ритмом. В некоторых случаях амбулаторного мониторинга зарегистрован-ные синусовые паузы могут не быть связаны с симптомами.

Термин «хронотропная недостаточность» используется для обозначения неадекватной реакции сердечного ритма на увеличение метаболических потребностей миокарда. Хотя частота сердечных сокращений в состоянии покоя может быть нормальной, пациенты с хронической сердечной недостаточностью не могут увеличить частоту сердечных сокращений во время физической нагрузки или у них могут наблюдаться непредсказуемые колебания частоты сердечных сокращений во время физической активности. У отдельных пациен-тов может встречаться нормальное увеличение частоты сердечных сокращений при физической нагрузке, но затем регистрируется плато ЧСС или ЧСС неадекватно уменьшается. При амбулаторном холтеровском мониторинге хронотропная недостаточность обычно проявляется в виде монотонного суточного тренда сердечного ритма.

Тест с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре может иметь существенное значение при оценке хронотропного ответа у пациентов с синусовой брадикардией с подозрением на наличие дисфункции синусового узла. Хотя определение «хронотропная недостаточность» не принято еще экспертным сообществом, разумно обозначить ее как сниженную реакцию сердечного ритма на физическую нагрузку, проявляющуюся в виде меньшего, чем нормальное, увеличения синусового ритма на каждой этапе ступени нагрузки, с плато менее чем 70—80% от прогнозируемого возрастного максимума ЧСС (220 минус возраст) на пике физической нагрузки или как неспособность достичь синусовой тахикардии 100—120 ударов в минуту.

Источник

Хронотропный резерв что это

С повышением физической нагрузки происходит прогрессивное учащение синусового ритма частично за счет симпатической и парасимпатической иннервации синоатриального узла и циркулирующими в крови катехоламинами. У некоторых пациентов, весьма нервозно относящихся к ПФН, перед проведением нагрузочного теста можно изначально наблюдать гиперреакцию в виде повышения ЧСС и САД, которые стабилизируются через 30-60 сек. Неадекватное повышение ЧСС при низких уровнях ФН может происходить у пациентов с ФП, гиповолемией, физически ослабленных или анемичных, а также с выраженной дисфункцией ЛЖ; это повышение возможно также в течение нескольких минут в восстановительном периоде.

Термин «хронотропный индекс» используют для обозначения сниженного ПО отношению к норме прироста ЧСС на каждой ступени ФН или пиковой ЧСС, которая ниже рассчитанной для максимальных ФН. Это отражает невозможность использования резерва ЧСС полностью. Такие изменения могут указывать на автономную дисфункцию, поражение синусового узла, наблюдаться при некоторых видах лекарственной терапии, например b-АБ, а также отражать реакцию миокарда на ишемию. Когда хронотропный индекс снижается до

Нарушение процесса восстановления ЧСС (ЧССвосст) подразумевает относительно замедленное снижение ЧСС после прекращения ПФН. Такой тип реакции отражает уменьшение тонуса блуждающего нерва и ассоциируется с повышенной смертностью.

Прогностическая ценность выявленного нарушения ЧССвосст не зависит от достигнутого уровня ФН, приема b-АБ, тяжести коронарной патологии, функции ЛЖ, хронотропной недостаточности, индекса нагрузки на тредмиле Duke, наличия стресс-индуцированной стенокардии или ишемических нарушений на ЭКГ. Необходимо различать субмаксимальную реакцию ЧСС у пациентов, которые недостаточно мотивированы на выполнение ПФН или имеют ограниченные возможности для достижения достаточного уровня с целью оценки резерва ЧСС (что может закончиться получением результатов, не пригодных для диагностики), от хронотропной недостаточности при выполнении адекватного теста с целью прогноза.

Источник

Способ прогнозирования тяжести течения ишемической болезни сердца

Владельцы патента RU 2462985:

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для оценки прогноза тяжести течения ИБС при проведении пробы с физической нагрузкой на тредмиле.

При выполнении пробы с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре уже используется ряд прогностических интегральных индексов.

В настоящее время известны следующие прогностические интегральные индексы и способы диагностики и прогнозирования тяжести течения ИБС.

Недостатком этого индекса является его зависимость от депрессии сегмента ST при выполнении пробы с ФН, поскольку данные изменения ЭКГ регистрируются далеко не у всех пациентов с доказанной ИБС. На уровень сегмента ST могут оказывать влияние различные факторы (метаболические нарушения, лекарственные препараты, гипертрофия миокарда ЛЖ), в связи с чем периодически имеются ложноположительные результаты пробы с физической нагрузкой.

Предлагаемый способ позволяет прогнозировать тяжесть течения ишемической болезни сердца даже в случае отсутствия диагностически значимой депрессии сегмента ST при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле, т.е. при так называемом ложноотрицательном результате пробы. В заявляемом способе прогнозирования тяжести течения ишемической болезни сердца отсутствует субъективность оценки стенокардии и зависимость от квалификации исследователя ввиду применения точных математических расчетов, затрагивающих лишь число сердечных сокращений до, во время и после применения пробы с физической нагрузкой на тредмиле. В данном способе не учитывается значение систолического артериального давления, что дает возможность применять способ в том числе у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией. Заявляемый способ оценки прогноза тяжести течения ИБС может применяться у бессимптомных испытуемых.

ХП=(142-71)/[3/4×(220-54)-71]+(142-71)/[17/20×(220-54)-71]+(142-117)+(142-102)=1,33+1,01+25+40=67,34, что более 35,6 и соответствует низкому риску кардиоваскулярных событий. В дальнейшем при проведении КАГ у пациента было выявлено гемодинамически незначимое поражение коронарных артерий.

ХП=(96-68)/[3/4×(220-57)-68]+(96-68)/[17/20×(220-57)-68]+(96-90)+(96-84)=0,52+0,41+6+12=18,93, что менее 35,6 и соответствует высокому риску кардиоваскулярных событий. В дальнейшем при проведении КАГ у пациента было выявлено двухсосудистое поражение коронарных артерий.

При проведении 420 исследований с дозированной физической нагрузкой на тредмиле у пациентов с отрицательным результатом данного исследования (250 пациентов) лишь в 18,5% случаях наблюдался высокий риск кардиоваскулярных событий (ХП ≤35,6, среднее значение ХП=53,3±0,6); в дальнейшем по данным КАГ у этих пациентов превалировало гемодинамически незначимое или однососудистое поражение коронарных артерий. У пациентов же с положительным результатом пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле (170 пациентов) высокий риск кардиоваскулярных событий наблюдался в 72% случаях (ХП ≤35,6, среднее значение ХП=34,2±0,4), при этом по данным КАГ превалировало двух- или трехсосудистое поражение КА.

Источник

Хронотропный резерв что это

Деятельность по выпуску сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» прекращена с связи с перерегистрацией 18.05.2017. Сетевое издание преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174, свидетельство СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018).

Рецензируемое научное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» выпускается с периодичностью 4 раза в год и публикует научные статьи и обзоры, отражающие достижения в области медицинских наук (14.01.00 Клиническая медицина, 14.03.00 Медико-биологические науки, 14.04.00 Фармацевтические науки).

Рецензируемое научное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» включено в базу данных Российского индекса научного цитирования. При расчете показателей публикационной активности и в статистических отчетах используются сводные данные для журнала и его предыдущей версии.

Статьи, предоставленные на опубликование аспирантами, публикуются бесплатно.

Приглашаем к сотрудничеству!

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0003592 (регистрационный № 3376) от 31 марта 2020 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2026 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2021

22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Источник

Роль препаратов с отрицательным хронотропным эффектом в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, β-адреноблокаторы, блокатор I_f тока, ивабрадин, комбинированная терапия, прогноз, стенокардия.

Role of medications with negative chronotropic effect in the treatment of patients with coronary heart disease and heart failure

Glezer M.G., Astashkin E.I., Sokolova I.N.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

The study aim was to assess the importance of adequate administration of medications with negative chronotropic effect in the improvement of clinical course and prognosis among patients with coronary heart disease (CHD) and heart failure. The possibility and appropriateness of combination therapy with β-adrenoblockers (β-AB) and an I_f channel blocker ivabradine is justified. The authors analyse current real-world trends in the administration and dose titration of these medications among ambulatory Russian patients. Russian doctors need to be more active in the treatment of patients with CHD and heart failure and better understand the need for and benefits of dose titration of medications with negative chronotropic effect, as well as the importance of combination therapy for the improvement of clinical course, prognosis, and quality of life.

Key words: coronary heart disease, heart failure, β-adrenoblockers, I_f channel blocker, ivabradine, combination therapy, prognosis, angina.

К сожалению, как показывает российская практика, результаты лечения пациентов со стенокардией нельзя признать удовлетворительными, т.к. за 10 лет практически не произошло существенного изменения в средних значениях АД и ЧСС (рисунок 1) и лишь 7% имеют стенокардию I функционального класса (ФК) согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, в то время как 28% пациентов имеют III-IV ФК 6.

Рис. 1. АД и ЧСС у пациентов с ИБС в российской амбулаторной практике 5.

Это свидетельствует о том, что медицинское сообщество ведет себя слишком инертно в плане соблюдения имеющихся рекомендаций и достижения целевых значений некоторых параметров, которые определяют прогноз и качество жизни (КЖ) пациентов с ИБС.

Несомненно, что для снижения АД в первую очередь следует применять препараты, которые, так или иначе, используют для лечения ИБС, в т.ч. и при сердечной недостаточности (СН). В первую очередь речь идет о назначении β-адреноблокаторов (β-АБ), ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонистов минералокортикоидных рецепторов, диуретиков (Д), антагонистов кальция (АК).

Рис. 2 Алгоритм антиангинальной терапии больного стабильной стенокардией с ЧСС >60 уд./мин.

Очень важный момент, на который следует обратить внимание, это необходимость титрации доз препаратов с отрицательным хронотропным эффектом до достижения целевых значений ЧСС, учитывая, конечно же, их переносимость. Достижение целевых значений ЧСС является одной из наиболее важных составляющих успешного лечения пациентов со стенокардией. Для примера того, что дает снижение ЧСС, можно привести следующий расчет. Если пациент имеет в покое ЧСС 80 уд./мин, а болевой приступ возникает у него при нагрузке, когда ЧСС достигает 110 уд./мин, то его хронотропный резерв составляет 110-80 = 30 уд./мин. Если назначение препарата снизит ЧСС до 50 уд./мин, то хронотропный резерв сердца увеличится вдвое (110-50 = 60 уд./мин) и соответственно увеличится возможность пациента выполнять ФН.

Рис. 3 Исследование ASSOCIATE: Сравнение изменения толерантности к ФН при добавлении Кораксана ® или плацебо к терапии атенололом [11].

В исследовании КОНТРОЛЬ [12] показано, что добавление Кораксана ® к терапии β-АБ приводит к уменьшению на ≥50% числа людей, которые имеют ≥3 приступа стенокардии в нед. (рисунок 4).

Рис. 4 Исследование КОНТРОЛЬ: число пациентов, у которых в последнюю нед. лечения отмечались приступы стенокардии в зависимости от типа терапии [12].

В программе ЛИНКОР (Программа оценки эффективности Лечения пациентов, перенесших ИНфаркт миокарда препаратом КОРаксан в клинической практике амбулаторного врача) [13] показано, что добавление Кораксана ® к терапии пациентов, перенесших ИМ Рис. 5 ЛИНКОР: Изменение числа пациентов, перенесших ИМ, не имеющих приступов стенокардии при добавлении Кораксана ® к терапии β-АБ [13].

Аналогично в исследовании ADDITIONS (PrActical Daily efficacy anD safety of Procoralan ( ® ) In combinaTION with betablockerS) было показано, что добавление Кораксана ® к β-АБ в 2,4 раза увеличило число пациентов с I ФК стенокардии [14].

Так, Кораксан ® ингибирует ток по f-каналам СУ (I_f), напрямую связываясь с белком f-канала, и закрывает его, как «пробка закрывает горлышко бутылки». Ингибиторное действие β:-АБ обусловлено снижением уровня цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) и его модифицирующим влиянием на структуру белка f-канала [15]. С точки зрения безопасности комбинация также является рациональной, т.к. Кораксан с высокой избирательностью действует на f-каналы и не влияет на другие виды ионных каналов и не оказывает в терапевтических дозах влияния на сократимость и проводимость миокарда. В то время как β:-АБ, изменяя внутриклеточный уровень такого фундаментального регулятора, как цАМФ, вызывают многочисленные биологические ответы клеток сердца, в т.ч.- отрицательный инотропный и дромотропный эффекты, влияя на кальциевые и калиевые каналы. Таким образом, в связи с разным механизмами ингибирования I_f тока при комбинированном применении Кораксана ® и β:-АБ достигается большая эффективность лечения без увеличения потенциально возможных нежелательных ПЭ [15].

Рис. 7 КОНТРОЛЬ 2: число пациентов, у которых за период между визитами отсутствовали приступы стенокардии в зависимости от типа лечения [16].

Однако по данным исследования ПЕРСПЕКТИВА (Профилактика сЕРдечно-Сосудистого риска у ПациЕнтов с ишемичесКой болезнью сердца, аТеросклерозом и гИперлипидемией, артериальной гипертензией и нарушениями сердечного ритма. Снижение сердечно-сосудистой заболеВАемости и смертности в Российской Федерации) [5] (таблица 1) при двухкомпонентой терапии наиболее часто используют комбинацию нитратов с β:-АБ или с АК (рассчитано из 508 чел), частота же назначения рекомендованной комбинации β:-АБ с Кораксаном ® не достигает 1%.

Таблица 1 Частота выявления СН и число приступов стенокардии у пациентов со стабильной ИБС

Также как и при трехкомпонентной терапии частота совместного назначения β:-АБ с Кораксаном ® составляет ∼7%. Таким образом, в настоящее время имеет место недостаточное использование современных возможностей в плане уменьшения ЧСС у пациентов со стабильной стенокардией, несмотря на сохраняющуюся тахикардию.

Таким образом, роль контроля ЧСС у пациентов с ИБС и СН становится еще более очевидной.

Анализ данных исследования SHIFT позволил установить важные с практической точки зрения закономерности:

Рис. 8 Влияние ивабрадина на исходы у пациентов с СН в зависимости от ЧСС, достигнутой к 28 дню терапии ивабрадином (А) и от выраженности ее снижения (В) [19]

Рис. 9 SHIFT: Влияние ивабрадина на снижение ЧСС в зависимости от ее исходной величины и от дозы β-АБ [20].

Важно также подчеркнуть, что по данным исследования SHIFT добавление ивабрадина уменьшало объемы левого желудочка, увеличивало фракцию выброса [21], т.е. приводило к улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики, определяющих прогноз у пациентов с СН.

Следовательно, нужно формировать у врачей активную позицию в лечении пациентов, основанную на понимании необходимости и пользы титрации доз препаратов с отрицательным хронотропным эффектом, их комбинации для улучшения течения заболевания, качества жизни пациентов с ИБС и уменьшения клинической симптоматики.

Источник