цвд в чем измеряется
Цвд в чем измеряется
Советы по мониторингу центрального венозного давления (ЦВД)
1. Что такое центральное венозное давление (ЦВД)?
Центральное венозное давление, или давление в правом предсердии, — это давление, которое продвигает кровь в правый желудочек во время диастолы. Чем больше ЦВД, тем больше крови попадет в правый желудочек. Согласно закону Старлинга, при повышении конечного диастолического объема в систолу изгоняется большее количество крови. Следовательно, повышение ЦВД обычно сопровождается повышением сердечного выброса. В норме правый желудочек может адекватно наполняться при низком ЦВД (3-5 мм рт. ст.).
2. Каковы показания к установке центрального венозного катетера?
Более простое введение жидкостей или лекарственных препаратов, необходимость срочного ведения водителя ритма, отсутствие адекватной периферической вены, длительное введение гипертонических растворов (для полного парентерального питания) и антибиотиков.
3. Как измеряется ЦВД?
Катетер должен находиться в верхней полой вене или правом предсердии. Поскольку перепадом давления в верхней полой вене и правом предсердии можно пренебречь, оба положения катетера приемлемы (во всех внутригрудных венах давление почти одинаковое). Для проведения катетера в грудную клетку выполняется либо венесекция в локтевой ямке, либо чрескожная пункция подключичной или внутренней яремной вены. Для определения ЦВД (мм. вод. ст.) используется система передачи давления или система электронных датчиков.
4. Каковы противопоказания к чрескожной катетеризации подключичной или внутренней яремной вены?
Кровотечение и пневмоторакс. При катетеризации подключичной или внутренней яремной вены риск возникновения кровотечения достаточно низок, по все же существует. При нарушении свертывающей системы (любой этиологии) в сторону гипокоагуляции или при снижении количества тромбоцитов ниже 20 000 гораздо безопаснее катетеризировать центральную вену через веносекционпый доступ. При эмфизематозных легких, хронической обструктивной болезни легких и респираторном дистресс-синдроме больной может тяжело ответить на пневмоторакс.
При отсутствии нарушений со стороны свертывающей системы случайная пункция артерии переносится легко пациентами с нормальной коагуляцией.
5. В чем заключается методика чрескожной установки центрального венозного катетера или катетера Свана-Ганца?
1. Уложите больного в положение Тренделенбурга (со слегка опущенным головным концом).
2. Возьмите стерильный 10-мл шприц и “поисковую” 18G иглу. Введите иглу по среднеключичной линии в направлении надгрудинной ямки. Продвигайте иглу, придерживаясь нижней поверхности ключицы и осторожно подтягивая поршень па себя. Как только вы пунктируете вену, темная (не пульсирующая) кровь сразу попадет в шприц.
3. Проведите через иглу мягкий гибкий проводник.
4. Удалите иглу, оставив гибкий проводник в вене.
5. Проведите по проводнику в вену пластиковый расширитель. Удалите проводник.
6. Пластиковый катетер (или катетер Свана-Ганца) должен легко проходить внутри расширителя.
6. Как убедиться в правильном расположении центрального венозного катетера или катетера легочной артерии (Свана-Ганца)?
Нужно выполнить рентгенографию грудной клетки.
7. Для чего ставится катетер легочной артерии (Свана-Ганца)?
Для измерения: (1) давления (давления в левом желудочке); (2) потока (сердечного выброса) и (3) насыщения (системное потребление кислорода тканями).
8. На каких допусках основан мониторинг давления в легочной артерии?
1. Диастолическое давление в легочной артерии равно давлению заклинивания в легочных капиллярах.
2. Давление заклинивания в легочных капиллярах равно давлению в легочных венах.
3. Давление в легочных венах равно давлению в левом предсердии.
4. Давление в левом предсердии равно конечному диастолическому давлению в левом желудочке.
5. Конечное диастолическое давление в левом желудочке отражает конечный диастолический объем левого желудочка.
6. От конечного диастолического объема левого желудочка зависит ударный объем сердца.
7. Ударный объем сердца, умноженный на число сердечных сокращений, равен сердечному выбросу.
9. Велико ли количество этих допусков?
10. Как изменяется форма комплексов на кривой давления по мере продвижения катетера Свана-Ганца?
Характер комплексов, регистрируемых при измерении давления по мере продвижения катетера Свана-Ганца
11. Как определить величину сердечного выброса по термодилюции?
Введите 10 мл холодного (10°С) физиологического раствора в проксимальный порт катетера Свана-Ганца. Температурный зонд на конце катетера реагирует на протекающую мимо холодную кровь, а электроника преобразует полученный сигнал в величину кровяного потока (л/мин). Поскольку сердечный выброс меняется в зависимости от фазы дыхания, для стандартизации показателей инъекция должна совпадать с концом выдоха (функциональная остаточная емкость). Но даже в этом случае отклонение результатов ± 15%.
12. При каких обстоятельствах определение величины сердечного выброса но термодилюции может оказаться недостоверным?
Сброс крови слева направо увеличивает порцию холодного физиологического раствора и приводит к завышению величины сердечного выброса. Аналогично, завышение величины сердечного выброса наблюдается при недостаточности трикуспидального клапана. Чем выше сердечный выброс, тем менее достоверны электронные расчеты.
13. Как определить общее (периферическое) сосудистое сопротивление?
14. Какую информацию при шоке дает давление в правых или левых отделах сердца?
Периферическое сосудистое сопротивление — высокое. (При заболеваниях сердца ЦВД часто неправильно отражает давление в левом желудочке.) Диагноз подтверждается, если при увеличении объема циркулирующей крови и повышении давления в левом желудочке сердечный выброс увеличивается, артериальное давление нормализуется и периферическое сосудистое сопротивление снижается.
— Кардиогенный шок. Это шок, развивающийся, несмотря на адекватное давление в правых (ЦВД) и левых отделах сердца (ДЗЛК). Развивается при нормальном объеме циркулирующей крови и нарушении насосной функции сердца. Сердечный выброс — низкий. При высоком ОСС показано внутривенное введение добутамина со скоростью 5 мкг/кг/мипуту. Добутамин обладает положительным инотропным действием и снижает ОСС. При низком ОСС назначается адреналин со скоростью 0,05 мкг/кг/мипуту. Адреналин также обладает положительным ипотропным действием и повышает ОСС.
15. Что такое оксиметрический канал катетера Свана-Ганца?
Это капал с фиброоптическим датчиком па дистальном конце, непрерывно измеряющим HbО2 и насыщение кислородом [SО2 (%)]. При правильном расположении дистальный конец катетера находится в легочной артерии и определяет насыщение кислородом смешанной венозной крови (SvО2).
16. Каково значение сатурации (насыщения) кислородом смешанной венозной крови? В чем состоит различие между РаО2, сатурацией кислородом и общим содержанием кислорода в крови?
1. Общее содержание кислорода в артериальной крови (СаО2).
Это растворенный в крови кислород + кислород, связанный с гемоглобином. Растворенный кислород = 0,003 х РО2
Кислород, связанный с гемоглобином = 1,38 х Hb х SaО2
Например, если Hb = 12г%, РО2 = 60 мм рт. ст. и SaО2 = 90%, СаО2 = (0,003 х 60) + + (1,38 х 12 х0,90) = 15,08 мл О2/100 мл крови или 15,08 об.%. Обычно растворенный в крови кислород составляет лишь небольшую долю в СаО2 (в нашем примере 1%), поэтому его влияние на СаО2 в дальнейшем будет опускаться.
2. А-ВО2 (артериовенозная) разница по кислороду.
Знание того, как определяется содержание кислорода в крови, позволяет установить разницу содержания кислорода в артериальной (СаО2) и смешанной венозной крови (СвО2), или артериовенозную разницу по кислороду. Если известно насыщение HbО2 (SaО2), то арифметика становится элементарной:
Другими словами, каждые 100 мл крови за один цикл кровообращения доставляют тканям до 4,35 мл кислорода. В норме артериовенозная разница по кислороду составляет 3-5%.
Экспериментально доказано, что в покое организм поглощает кислород со скоростью 125 мл/мин/м2. Это позволяет с определенными допусками рассчитать потребление кислорода в минуту. По А-ВО2 можно определить вклад каждых 100 мл крови в общее потребление кислорода в минуту (ПО2). Таким образом, у мужчин с площадью поверхности тела 2 м2, минутное потребление кислорода (ПО2) составляет 250 мл. Если А-ВО2 = 4,35 мл (как в нашем примере), можно сказать, что каждую минуту 100 мл крови отдают 4,35 мл кислорода, чтобы удовлетворить П02 (250 мл).
Таким образом, для удовлетворения потребностей в кислороде 4,75 л крови должны совершить полный цикл кровообращения за 1 минуту. Приняв значение ПО2 за истинное и измерив А-ВО2, можно рассчитать величину сердечного выброса:
17. Каково значение насыщения кислородом смешанной венозной крови (SvО2)?
Если ваша голова еще не переполнена многочисленными допусками, давайте условимся еще о нескольких:
1. Допустим, что общее потребление кислорода (ПО2) стабильно (верно на коротких промежутках времени).
2. Допустим, что общее содержание кислорода в артериальной крови (СаО2) также стабильно (верно на коротких промежутках времени).
Когда сердечный выброс повышается (доставляя больше кислорода тканям при неизменных потребностях), на периферии поглощается меньшее количество кислорода, и объемное содержание кислорода в смешанной венозной крови повышается. Напротив, когда сердечный выброс уменьшается (доставляя па периферию меньше кислорода при неизменных потребностях), потребление кислорода тканями повышается, и насыщение кислородом смешанной венозной крови снижается.
Поэтому можно допустить (для короткого промежутка времени), что па насыщение кислородом смешанной венозной крови (SvО2) влияет только сердечный выброс. Для коротких промежутков времени также верны следующие выводы: зеленая зона SvO (стабильное состояние) = 75% или выше, желтая зона SvO (тяжелое состояние) = 55% или выше, красная зона SvO (критическое состояние) = 55% или ниже.
18. Когда оксиметрический катетер Свана-Ганца дает неточные показания?
Если катетер находится в легочной артерии достаточно долго (24-72 часа), его фиброоптический датчик может покрываться фибрином. В этих случаях интенсивность передачи света снижается, и результаты исследования становятся недостоверными. Современные оксимегрические катетеры Свана-Ганца определяют степень интенсивности света и подают сигнал тревоги, если оптика покрывается фибрином. При снижении гематокрига значение SvО2 также снижается, но эго явление нельзя считать артефактным (поскольку доставка кислорода действительно уменьшается).
Если А-ВО2 составляет 5 об%, а гемоглобин — 15 г%, то SvО2 = 75%. Однако при гемоглобине 7,5 г%, SvО2 = 50%. При стабильном сердечном выбросе величина SvО2 зависит только от концентрации гемоглобина в крови.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Центральное венозное давление: алгоритм измерения, нормы и причины низкого и высокого показателей
Ц ентральное венозное давление (сокращенно ЦВД) — это интегральный уровень, характеризующий показатели в правом предсердии и, частично, малом круге кровообращения в момент наибольшего расслабления мышечного органа. То есть диастолы. Измеряется он в мм, но не ртутного, а водяного столба.
Оценка этого уровня необходима далеко не всегда. Показаний несколько. Все они, так или иначе, относятся к неотложным, критическим состояниям. Например, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок и прочие подобные.
При этом задача диагностики не только определить тяжесть расстройства, но и оценить эффективность проводимого вливания препаратов (инфузионной терапии).
ЦВД — это своего рода маркер, индикатор сократительной способности миокарда, насосной функции, качества гемодинамики. Любые отклонения говорят об опасных нарушениях. В такой ситуации проводится коррекция состояния, вызывавшего скачки цифр.
Нормы у взрослых пациентов
Что касается адекватных показателей, они варьируются в широких пределах. Согласно исследованиям, норма ЦВД у взрослых — от 30 до 90-100 мм водного столба.
Изменения величины в ту или иную сторону говорят о критических расстройствах в работе сердечнососудистой системы.
Измерения проводятся инвазивными методами, путем катетеризации крупных вен, потому без достаточных оснований к диагностике не прибегают.
Исследование имеет неоспоримые преимущества: четкость показателя, контроль динамических изменений в режиме реального времени, возможность оценки качества проводимого лечения. Но требуется высокая квалификация персонала.
От чего зависит ЦВД
Центральное венозное давление обуславливается несколькими факторами:
Даже после этого уровень ЦВД поднимается и стабилизируется постепенно, не скачками.
При увеличении объема циркулирующей крови, на фоне выраженных отеков, давление, соответственно, растет, что тоже не сулит больному ничего хорошего.
Такие процессы наблюдаются и у здорового человека, но в силу способности тела к саморегуляции, никто этого не замечает.
У больных в критическом состоянии постоянное измерение уровня ЦВД позволяет заметить начало падения сократительной способности миокарда. То есть усугубление сердечной недостаточности.
Прочие методики не дают такого точного результата в режиме реального времени.
Некоторые заболевания легких, особенно, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, сопровождаются скачкообразными изменениями ЦВД, в том числе и вне критических состояния.
К таковым относят, например. ХОБЛ, бронхиальную астму, эмфизему, бронхоэктатическую болезнь и прочие. Влияние патологий дыхательной системы на результаты измерений нужно учитывать.
Также имеют место физиологические изменения уровня ЦВД. В утреннее время цифры минимальны, близятся к нижней границе адекватного показателя, к вечеру они гораздо выше.
Причина в мышечных движениях, напряжении (например, натуживании при кашле, физической нагрузке).
У лежачих больных перемены не так заметны, но они также есть, потому как тонус сосудов, давление в правом предсердии по естественным причинам отклоняются.
Показания для мониторинга
Оснований для проведения измерений центрального венозного давления не так много. Всегда это угрожающие жизни состояния. Среди таковых.
Исходя из объективных данных, специалисты корректируют терапию, объемы инфузии.
Алгоритм измерения венозного давления
Исследование проводится инвазивным методом.
Перечень действий такой:
Несмотря на то, что техника измерения старая, он все еще широко применяется в медицинской практике. На смену механическому флеботонометру приходят электронные аналоги.
Они способны строить графики, выводить наглядные показатели на экран. Кроме того, не требуют такой квалификации от персонала и проще в установке.
В остальном, алгоритм измерения ЦВД прежний: введение катетера, его фиксация, проверка техники выполнения процедуры, получение и обработка результатов.
Причины повышения показателя
Среди возможных факторов, провоцирующих рост центрального венозного давления:
В любом случае, контроль давления в правом предсердии и малом круге кровообращения — это жизненно важная мера.
Как итог, формируется недостаточная трофика всех систем и тканей. Питания мало, как и кислорода, начинаются ишемические процессы, в том числе и в самом сердце, которое получает полезные вещества вместе с кровью по коронарным артериям.
Венозный показатель увеличивается в результате рефлекторной реакции, которую скорректировать организм не в силах.
Состояние нестабильно, непредсказуемо реагирует на введение препаратов внутривенно, потому необходим постоянный контроль объективных показателей ЦВД.
Это ключевые причины. Однако перечень неполный, есть и другие факторы изменений венозного давления. Например, выраженная аритмия с нестабильностью частоты сокращений, травмы головного мозга, влияющие на регулирование работы кардиальных структур.
Возможна провокация расстройства после развития тромбоэмболии легочной артерии, пневмоторакса, травм органов дыхательной системы. Речь идет о превышении уровня, то есть от 90-100 мм водн. столба и более.
Все что в этом диапазоне — норма, динамические изменения в течение дня обязательно случаются. Они не относятся к проявлениям патологии.
Это нужно учитывать при постоянном измерении, в том числе у лежачих больных.
Причины понижения ЦВД
Виновников падения центрального венозного давления не меньше, но они относятся к специфическим состояниям.
Визуальная оценка пациента
Обнаружить рост венозного давления с точностью удается только по результатам измерения. Для этого нужен аппарат, флеботонометр.
Однако заподозрить изменения можно посредством простого наблюдения, оценки некоторых визуальных факторов и пальпации сосудов.
Для роста уровня ЦВД характерны такие моменты:
Это недостаточно информативные методики, но для примерной оценки они подходят хорошо.
Снижение центрального венозного давления выявляется несколько сложнее, с помощью линейки.
Пациента кладут на кушетку с приподнятой головой и туловищем. Примерно 45 градусов, чтобы тело находилось выше ног. Пульсация яремных вен (на шее) должна быть видна на уровне 3.5-4.5 см выше ключицы. Ее отсутствие говорит о низком показателе.
Что касается диагностики основной патологии, она проводится в срочном порядке или же начинается уже после коррекции заболевания, частичной стабилизации состояния.
Перечень мероприятий зависит от конкретного расстройства. Как минимум, это ЭКГ, измерение артериального давления, ЭХО-КГ, по потребности коронография, МРТ, дуплексное сканирование и пр.
Методы лечения
Терапия зависит от конкретного состояния. Так, на фоне падения объема циркулирующей жидкости или соединительной ткани проводят внутривенные введения растворов, при необходимости назначают переливание крови.
Кардиогенный шок, сердечная недостаточность корректируются симптоматически. Затем проводится коррекция расстройства (уже после выведения пациента из неотложного состояния).
Тампонада перикарда требует пункции, дренирования полости, откачивания жидкости, экссудата или крови.
Важно на протяжении всего первичного лечения контролировать уровни ЦВД, при необходимости сокращая или увеличивая дозу препарата.
Прогноз
Перспективы опять же зависят от первичного заболевания и качества проводимой терапии.
Цифры очень приблизительные. Конкретные прогнозы зависят от ситуации.
ЦВД в медицине используется для оценки работы сердца в неотложных состояниях, динамики расстройства, исследования качества проводимой терапии.
Необходим ли контроль показателя — определяет врач на основании подробностей клинического случая.
Что нужно знать о центральном венозном давлении (ЦВД)?
Дата публикации статьи: 29.06.2018
Дата обновления статьи: 26.06.2019
Центральным венозным давлением (ЦВД) в медицине называют уровень давления в правом предсердии. Этот показатель очень важен для правильного диагностирования сердечно-сосудистых заболеваний и патологий легких.
В статье мы подробно рассмотрим, в каких случаях требуется определение ЦВД, узнаем о методах измерения и что может спровоцировать его повышение или понижение.
Что это за показатель и какова его норма?
От уровня центрального венозного давления зависят два важных фактора гемодинамики:
Значение ЦВД определяют при расстройствах кровообращения, сопровождающихся критическим состоянием человека, с целью установления диагноза.
Не менее важно определение венозного давления и для правильного проведения инфузионной терапии (внутривенного введения препаратов путем капельницы или катетеризации), так как оно помогает осуществлять мониторинг и контроль состояния пациента.
Теоретически, нормальная величина венозного возврата близка к 0 мм рт. ст. Но такие значения трудно уловить или померить датчиками. Поэтому его принято измерять в миллиметрах или сантиметрах водного столбика.
Норма средних показателей центрального венозного давления составляет:
Резкие отклонения цифр свидетельствуют о наличии серьезных патологий, опасных для здоровья и жизни человека, при которых требуется оказание неотложной помощи посредством врачебного вмешательства.
Как проводится измерение?
Для того чтобы измерить значение ЦВД можно воспользоваться несколькими методиками:
Однако самым распространенным методом определения ЦВД, отличающимся точностью и простотой применения, считается аппарат Вальдмана (флеботонометр).
Это высокий штатив со шкалой делений, который располагается вдоль длинной стеклянной трубки с переходником, заполняющейся физраствором.
Алгоритм измерения ЦВД с помощью флеботонометра выглядит следующим образом:
Усовершенствованные методы позволяют проводить мониторинг с использованием электродатчиков, показания и диаграммы которых выводятся на экран прибора.
При каких патологиях назначается мониторинг?
Показанием к мониторингу ЦВД являются серьезные нарушения гемодинамических процессов, спровоцированные следующими патологиями:
Показатель ЦВД помогает правильно оценить ОЦК (объем циркулирующей крови) и способность миокарда к сокращению.
А также контроль его уровня позволяет избежать возникновения водной интоксикации вследствие введения слишком большого объема жидкости при проведении инфузионных мероприятий.
Симптомы и возможные причины изменения нормального уровня
Визуально изменение уровня ЦВД можно оценить по появлению или отсутствии пульсации на наружной яремной вене, которая располагается примерно в середине шеи.
Нажмите на картинку для увеличения
Кроме этого, признаки изменения венозного давления проявляются при следующих изменениях положения тела:
Явным симптомом повышения ЦВД будут вздутые вены на шее даже при нахождении тела в вертикальном положении. А также о высоком давлении свидетельствует пульсация вен на шее при пальпации печени.
Уровень центрального венозного давления зависит от следующих факторов:
Соответственно, причинами изменения нормального венозного давления в ту или иную сторону являются различные патологии и состояния, требующие срочной госпитализации пациента.
Повышение
Причины повышенного уровня ЦВД напрямую связаны с резким снижением сократительной деятельности сердечной мышцы или наличием сердечно-сосудистых заболеваний.
Патологии и состояния, провоцирующие повышение показателей ЦВД:
Понижение
Основные причины понижения уровня ЦВД:
Параметры давления в центральных венах принято интерпретировать в совокупности с клиническими данными и показаниями дополнительных исследований, назначенных врачом.
В некоторых случаях развитие сердечной недостаточности или компенсаторного сосудистого спазма, сопровождающегося кровотечениями, могут приводить к повышению уровня ЦВД.
Расшифровка показателей
Определение уровня давления в центральных венах позволяет оценить степень тяжести состояния пациента и вовремя распознать опасные патологии. Для этого необходимо знать не только норму ЦВД, но и причины, способные повлиять на параметры.
| Уровень | Значения в см. вод. ст. |
| Низкий | Менее 6 |
| Нормальный | От 6 до 12 |
| Высокий | Выше 12 |
В силу физиологии в III триместре беременности (30-42 недель) допускаются повышенные значения ЦВД, при этом нормальные показатели варьируются в пределах 5-8 см. вод. ст.
Изменения ОЦК, сосудистого тонуса и сердечной деятельности могут проявляться отдельно или в совокупности друг с другом.
Поэтому для оценки степени тяжести состояния пациента при сердечной недостаточности, уменьшении ОЦК или нарушениях гемодинамики часто используют «экспресс-индекс» — соотношение между ЦВД, частотой сердечных сокращений и артериальным давлением.
| Состояние пациента | Значение ЭИ |
| Норма у здорового человека | 60-75 |
| Гиповолемия (снижение ОЦК) в сочетании с сердечной недостаточностью | 90-140 |
| Изолированная гиповолемия | 20-25 |
| Сердечная слабость при нормоволемии (нормальный ОЦК) | 150-190 |
| Сердечная недостаточность в совокупности с гиперволемией (избыток жидкости в организме) | 200-300 |
Так как нормальные показатели ЦВД изменяются в больших пределах, наиболее значимым при выявлении патологий считается контроль его уровня в динамике.
Для этого проводят пробы с введением разного объема инфузионного раствора. То есть вводят небольшое количество жидкости, одновременно проверяя изменения уровня давления в центральных венах.
Ответная реакция организма на введение раствора может указывать на разные состояния, к примеру:
При этом проверку проводят в несколько этапов, так как одновременно оценивают массу других значений — показания АД, суточная норма мочи, сатурация и прочие.
Только верная интерпретация специалистом уровня ЦВД в динамике с оглядкой на другие показатели позволит верно подобрать методы терапии.
Как проводится лечение и нормализация?
Лечение пациента при повышении или понижении показателей давления в венах и правом предсердии зависит непосредственно от фактора, спровоцировавшего это состояние:
Для нормализации и профилактики ЦВД назначают венотоники, обладающие следующими эффектами:
Возможные осложнения при измерении
Гипергидратация (вливание чрезмерного количества раствора) организма может спровоцировать не только повышение уровня ЦВД, но и привести к повреждению органов, вплоть до смертельного исхода.
Наиболее часто при инвазивных методах определения ЦВД наблюдаются следующие осложнения:
А также бывают случаи с более редкими, но довольно серьезными последствиями следующего плана:
Стоит отметить, что при соблюдении всех правил техники выполнения метода возможность появления осложнений сводится к минимуму.
Прогноз
Так как изменение показателя ЦВД возникает обычно на фоне тяжелых патологических состояний, то и прогноз зависит от причины, которая их спровоцировала: