хилусный тип кровотока в лимфоузлах что это такое

Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов

Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазирования злокачественных опухолей, первичный очаг которых располагается в области головы и шеи. К ним, например, относятся плоскоклеточный рак верхних отделов дыхательных путей, а также метастазы рака слюнных желез и щитовидной железы.

Наиболее распространенным клиническим признаком является увеличивающееся образование шеи, которое обычно обнаруживается пациентом или его врачом. При подозрении на метастатическое поражения лимфатических узлов шеи для диагностики и определения наилучшей тактики лечения потребуется осмотр врачом-онкологом, инструментальные методы и биопсия.

Иногда новообразования вне области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шейные лимфатические узлы, что требует особенно тщательной диагностики для выявления первичного очага.

Лечение будет зависеть от типа и локализации первичной опухоли, которая распространилась в лимфатические узлы шеи, и, скорее всего, будет включать в себя комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и/или химиотерапии.

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатических клеток меланомы (красные) внутри лимфатических сосудов (зеленые). Масштабная линейка: 100 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)

Из чего состоит лимфатическая система шеи

Лимфатическая система шеи включает в себя сосуды и узлы.

Лимфатические капилляры — это тонкостенные структуры, состоящие из одного слоя эндотелиальных клеток. Они находятся во всех тканях организма и, объединяясь друг с другом, способствуют оттоку лимфатической жидкости в более крупные лимфатические сосуды.

Стенка лимфатических сосудов состоит из трех слоев: внутреннего слоя эндотелиальных клеток, среднего мышечного слоя и внешнего слоя соединительной ткани. В лимфатических сосудах гораздо больше клапанов, чем в венозных, при этом циркуляция лимфы полностью зависит от сжатия сосудов окружающими мышцами. Лимфатические сосуды дренируют лимфу в лимфатические узлы.

В среднем на каждой стороне шеи расположено до 75 лимфатических узлов. Снаружи узел покрывает капсула, под которой располагается субкапсулярные синусы – место куда попадает лимфатическая жидкость из приносящих лимфатических сосудов. Жидкость проходит сквозь ткань лимфатического узла, которая состоит из коркового и мозгового вещества, а затем выходит через ворота лимфатического узла и попадает в отводящие лимфатические сосуды. В итоге лимфа попадает в венозную систему в месте соустья внутренней яремной и подключичной вены.

Анатомическая структура лимфатического узла (Alila Medical Media/ Shutterstock ©)

Классификация лимфатических узлов шеи

На данный момент во всем мире рекомендована к использованию классификация Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)) 8 издания от 2018 года:

Уровни лимфатических узлов шеи (Tenese Winslow LLC ©)

Диагностика

Осмотр

При пальпации шеи врач обращает внимание на расположение, размер, плотность и подвижность каждого узла. Особое внимание уделяется узлам, которые кажутся фиксированными к подлежащим сосудисто-нервным структурам и внутренним органам. Описание каждого узла становится важной частью медицинской документации, которая в дальнейшем может использоваться для оценки эффекта лечения.

Лучевые методы

Преимуществами УЗИ перед другими методами визуализации являются цена, скорость исследования и низкая лучевая нагрузка на пациента.

Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфатических узлов может быть образование сферической формы, нарушение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и др.

Поскольку не всегда по УЗИ можно с уверенностью сказать является лимфатический узел пораженным или нет, иногда одновременно выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала из этого узла. Результат цитологического исследования зависит от навыков врача УЗИ и качества образца (т.е. наличия достаточного количества репрезентативных клеток).

С появлением систем высокого разрешения и специальных контрастных веществ КТ позволяет обнаруживать лимфатические узлы, которые могли быть пропущены при иных методах диагностики.

Ценность МРТ – превосходная детализация мягких тканей. МРТ превосходит КТ в качестве предпочтительного исследования при оценке ряда новообразований головы и шеи, таких как основание языка и слюнные железы. Размер, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз – критерии, общие для протоколов исследования КТ и МРТ.

Этот новый метод визуализации все чаще используется для определения стадии опухолей головы и шеи. Метод основан на поглощении 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) метаболически активными тканями. Исследование также может быть объединено с КТ, чтобы улучшить разрешение получаемого изображения и более точно определить расположение образования.

Биопсия

Биопсия — это удаление небольшого кусочка ткани для исследования под микроскопом или для тестирования в лаборатории на предмет наличия признаков злокачественности. В подавляющем большинстве случаев проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Врач, выполняющий биопсию, может использовать УЗИ или КТ для выполнения процедуры. Иногда тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет поставить окончательный диагноз, и требуются другие виды биопсии, такие как трепан-биопсия или эксцизионная биопсия.

Процесс приготовления предметных стекол для цитологического исследования. Материалом служит содержимое шприца после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии

План лечения

После определения диагноза и проведения всех диагностических исследований врач порекомендует оптимальный для пациента курс лечения. В конечном итоге лечение метастатического поражения лимфатических узлов зависит от типа и локализации первичной опухоли.

Существует три различных варианта лечения, которые могут быть использованы отдельно или в комбинации:

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение обычно включает удаление лимфатических узлов шеи (лимфодиссекция) и последующее гистологическое исследование для точного определения стадии, так как это может существенно повлиять на дальнейшую тактику лечения. Хоть и не всегда, но чаще всего лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.

Существуют различные виды лимфодиссекций:

Лучевая терапия

Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.

Химиотерапия

Химиотерапия обычно добавляется к лучевой терапии в качестве самостоятельного или адъювантного (послеоперационного) лечения. В некоторых случаях может использоваться индукционная химиотерапия с целью уменьшения объема образования и последующего хирургического вмешательства.

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатически пораженного лимфатического узла с окраской на Цитокератин (красный) – маркер характерный для опухолевых клеток эпителиального происхождения. Масштабная линейка: 50 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)

Прогноз

Метастазы в лимфатические узлы шеи могут возникать при онкологических заболеваниях различных локализаций, поэтому давать прогностические оценки для этой группы пациентов следует только после выявления первичной опухоли.

Факторы, влияющие на прогноз:

Наблюдение после лечения

Пациенты должны регулярно посещать своего специалиста по опухолям головы и шеи для оценки состояния на предмет любых признаков рецидива заболевания.

Стандартный график наблюдения

В первые 1–2 года осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3–6 месяца, на сроке 3–5 лет – один раз в 6–12 месяцев. После 5 лет с момента операции посещать врача необходимо один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Список литературы:

Авторская публикация:
Амиров Николай Сергеевич
Клинический ординатор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент

Источник

Ультразвуковая диагностика злокачественного поражения периферических лимфатических узлов

Н.А. САВЕЛЬЕВА

Казанская государственная медицинская академия МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 29

Савельева Наталия Александровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ультразвуковой диагностики КГМА, заведующая отделением ультразвуковой диагностики РКОД МЗ РТ, тел. (843) 525-72-12, e-mail: n_savelieva@mail.ru

В статье представлены результаты ультразвукового исследования 152 пациентов с подозрением на злокачественные и метастатические процессы в регионарных лимфатических узлах. Описаны ультразвуковые признаки злокачественных и метастатических изменений в лимфоузлах, а также ультразвуковая картина, наблюдаемая при лимфаденитах и исследовании неизмененных лимфоузлов. Произведена оценка возможностей ультразвукового метода диагностики в выявлении злокачественных процессов в регионарных лимфоузлах, определены его роль и место в диагностическом алгоритме.

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, лимфоузлы, онкология, метастазы.

N.A. SAVELYEVA

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerova St., Kazan, Russian Federation 420012

Republican Clinical Oncologic Dispensary of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 29 Sibirskiy Trakt St., Kazan, Russian Federation 420029

Ultrasound diagnosis of malignant lesion of peripheral lymph nodes

Savelyeva N.A. — Candidate of Medical Science, Assistant of the Department of Ultrasound Diagnosis of Kazan State Medical Academy, Head of the Department of Ultrasound Diagnosis of Republican Clinical Oncologic Dispensary, tel. (843) 525-72-12, e-mail: n_savelieva@mail.ru

The article gives the results of the ultrasound investigation of 152 patients with suspected malignant and metastatic processes in regional lymph nodes. Ultrasound signs of malignant and metastatic changes in the lymph nodes are described, as well as ultrasound picture observed in case of lymphadenitis and in the study of unmodified lymph nodes. There was made appraisal of capabilities of ultrasound diagnostic method in identifying malignant processes in regional lymph nodes, defined its role and place in the diagnostic algorithm.

Key words: ultrasound investigation, lymph nodes, oncology, metastases.

При определении лечебной тактики и прогноза течения заболевания у онкологических больных решающее значение имеет оценка состояния зон регионального оттока. Целенаправленный поиск метастатически измененных лимфатических узлов (ЛУ) при злокачественных новообразованиях различных локализаций требует знаний о путях лимфооттока. Информация о локализации и количестве измененных ЛУ позволяет определить стадию опухолевого процесса [1].

Выявить метастатически измененные периферические ЛУ пальпаторно не всегда возможно. Также не всегда пальпируются пораженные ЛУ при злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз, лимфомы, лейкемия). Одним из ведущих методов диагностики патологии лимфатических узлов является ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность УЗИ в выявлении измененных ЛУ различна, она во многом зависит от локализации ЛУ, качества аппаратуры, а также опыта исследователя. Для окончательного определения природы увеличения ЛУ необходимо получение цитологического и гистологического заключений.

Несмотря на то, что с помощью УЗИ невозможно получить морфологическую верификацию, на основании ряда ультразвуковых признаков можно заподозрить наличие метастазов и злокачественных процессов в регионарных ЛУ, планировать дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия.

Проблема дифференциальной диагностики лимфаденопатий в настоящее время является весьма актуальной, но еще далека от разрешения. Актуальность данной темы исследования обусловлена многообразием нозологических форм, сопровождающихся лимфопролиферативным синдромом, а также сложностью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий [2].

Цель работы — оценка возможностей ультразвукового метода диагностики в выявлении злокачественных процессов в регионарных ЛУ с определением его роли и места в диагностическом алгоритме.

Материалы и методы

Были обследованы 152 пациентов в возрасте от 18 до 79 лет на догоспитальном этапе, с подозрением на метастатические и злокачественные процессы в периферических лимфатических узлах. УЗИ периферических лимфоузлов проводилось с использованием высокочастотных линейных датчиков с частотой 7,5-12 МГц. Крупные конгломераты лимфоузлов оценивались с применением конвексных датчиков с частотой 3-5 МГц.

Проводились исследования лимфатических узлов области головы и шеи (глубокие шейные, заднего треугольника, надключичные, подбородочные, подчелюстные, околоушные), подмышечных и пахово-бедренных областей. Исследование периферических узлов начиналось в стандартном В-режиме. Затем в режиме цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭД) оценивался характер кровотока в лимфатических узлах.

Рисунок 1.

Неизмененный паховый лимфатический узел

Ультразвуковыми критериями нормального (неизмененного) состояния лимфоузлов (рис. 1) считались 5:

Заключения ультразвуковых исследований сопоставлялись с результатами операционных вмешательств, данными цитологических и гистологических исследований.

Результаты исследования

У 127 (83,6%) пациентов при проведении ультразвуковых исследований были выявлены подозрительные на злокачественное поражение лимфатиче­ские узлы. В 69 (45,4%) случаях подозревалась злокачественная лимфома. Визуализировались множественные увеличенные периферические лимфатические узлы нескольких зон, многие из них были спаяны между собой (рис. 2).

Рисунок 2.

Лимфоузлы шеи при лимфогранулематозе

Преобладала округлая форма лимфоузлов, П/ПЗ 2,0; 17,3% — неправильную форму в виде конгломератов. У 24 (41,4%) пациентов были выявлены единичные измененные лимфоузлы; у 34 (58,6%) — множественные. У 79,3% лимфоузлов отсутствовала дифференциация на кору и ворота; у 20,7% — ворота определялись в виде мелкого гиперэхогенного включения. 70,8% лимфатических узлов были гипоэхогенными (рис. 3); 12% — анэхогенными; 17,2% — неоднородную структуру с участками повышенной и понижен­ной эхогенности, с жидкостными включениями и кальцинатами (рис. 4).

Рисунок 3.

Метастазы в лимфоузлы шеи при раке щитовидной железы

Рисунок 4.

Метастатаз солидно-жидкостного строения в лимфоузле шеи

В 31% случаев лимфатические узлы имели неровные, размытые контуры, что расценивалось как признак инвазии в окружа­ющие ткани. В режиме цветового допплеров­ского картирования в 17,2% случаев визуализи­ровались проникающие сосуды, выходящие за пределы пораженного лимфатического узла в окружающие ткани, что расценивалось как дополнительный признак инвазии. В 10,3% случаев была запо­дозрена инвазия в прилежащие сосуды, так как отсутствовала граница между сосудистой стенкой и пораженным лимфатическим узлом. При оценке кровотока в 75,9% пораженных ЛУ регистрировался смешанный тип.

В 25 (16,4%) случаях по данным эхогра­фии злокачественное поражение ЛУ отсутствовало. У 24 пациентов увеличенные ЛУ имели овальную форму, П/ПЗ>2,0, структура их была не изменена, сохранена дифференци­ация на кору и ворота, эхоструктура была одно­родной, отсутствовали признаки инвазии (рис. 5). В допплеровских режимах в 76% случаев опреде­лялся интенсивный кровоток в области ворот. Гиперплазия ЛУ при отсутствии их структурных изменений трактовалась как реактивный лимфаденит.

Рисунок 5.

Гиперплазированный паховый лимфатический узел

У одного пациента в подмышечной области визуализировался конгломерат ЛУ с размытыми контурами, неправильной формы, дифференциация на кору и ворота отсутствовала. По данным УЗИ, данный конгломерат напоминал метастатические ЛУ с инфильтрацией окружающей клетчатки. Однако кожа над конгломератом была гиперемирована, повышенной температуры, болезненная при пальпации, клинические исследования указывали на наличие воспалительного процесса. Поэтому, опираясь на клинические признаки, был заподозрен острый лимфаденит с развитием периаденита (рис. 6). В результате адекватной противовоспалительной терапии он благополучно разрешился.

Рисунок 6.

Острый лимфаденит с развитием периаденита подмышечной области

При сравнении с результатами операций и патоморфологических исследований, точные ультразвуковые данные составили 91,5%. 4 случая были ложноотрицательными (не было выявлено злокачественное поражение), 7 — ложноположительными (ошибочное заключение о злокачественном поражении). В двух случаях было установлено ошибочное заключение о наличии инвазии в сосуды шеи.

Обсуждение

Таким образом, с помощью ультразвукового метода диагностики в большинстве случаев (139 из 152) удалось правильно определить наличие или отсутствие злокачественных и метастатических изменений ЛУ, дифференцировать злокачественные и воспалительные процессы, выявить признаки инвазии. Однако без учета клинических показателей, не всегда возможно было дать верное ультразвуковое заключение. В 13 случаях ультразвуковое заключение было ошибочным. Поэтому все данные ультразвуковых исследований периферических ЛУ должны сопоставляться с клинической картиной и подтверждаться морфологическими исследованиями.

Заключение

Ультразвуковое исследование является высокоин­формативным диагностическим методом скрининга на наличие патологии периферических ЛУ, в большинстве случаев позволяющим предположить наличие в них злокачественных и метастатических процессов. Ввиду своей доступности и безвредности ультразвуковой метод может многократно использоваться при наблюдении за состоянием ЛУ в динамике при проведении дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными лимфаденопатиями. Выявление при проведении ультразвукового исследования подозрительных на злокачественное и метастатическое поражение ЛУ является показанием к проведению инвазивных методов диагностики с морфологическими исследованиями.

1. Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов // SonoAce-Ultrasound. — 2008. — № 18. — P. 59-64.

2. Аббасова Е.В. Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2005. — 32 с.

3. Хайт Г.Я., Сохач А.Я., Павлюк Н.Н. Ультразвуковое исследование при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Методическое пособие. — Ставрополь: СтГМА, 2006. — 223 с.

4. Чиссов В.И., Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов в онкологии. Практическое руководство. — М.: Стром, 2003. — 109 с.

5. Esen G. Ultrasound of superficial lymph nodes // Eur J Radiology. — 2006. — Vol. 58, Issue 3. — P. 345-359.

1. Trofimova E.Yu. Ultrasound examination of lymph nodes. SonoAce-Ultrasound, 2008, no. 18, pp. 59-64 (in Russ.).

2. Abbasova E.V. Rol’ ekhografii v differentsial’noy diagnostike zlokachestvennykh i dobrokachestvennykh limfadenopatiy: avtoref. dis. … kand. med. nauk [The role of sonography in the differential diagnosis of malignant and benign lymphadenopathy. Synopsis of diss. PhD med. sci.]. Moscow, 2005. 32 p.

3. Khayt G.Ya., Sokhach A.Ya., Pavlyuk N.N. Ul’trazvukovoe issledovanie pri zabolevaniyakh organov bryushnoy polosti i zabryushinnogo prostranstva. Metodicheskoe posobie [Ultrasound examination in diseases of the abdominal cavity and retroperitoneal space. Toolkit]. Stavropol: StGMA, 2006. 223 p.

4. Chissov V.I., Trofimova E.Yu. Ul’trazvukovoe issledovanie limfaticheskikh uzlov v onkologii. Prakticheskoe rukovodstvo [Ultrasound examination of the lymph nodes in oncology. A practical guide]. Moscow: Strom, 2003. 109 p.

5. Esen G. Ultrasound of superficial lymph nodes. Eur J Radiology, 2006, vol. 58, issue 3, pp. 345-359.

Источник

Ошибки при ультразвуковой диагностике поверхностных лимфатических узлов

Авторы: Ewa J. Białekcorresponding author и Wiesław Jakubowski

К причинам ошибок при ультразвуковой диагностике поверхностных лимфатических узлов относятся:

Условия ультразвукового исследования

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи может быть значительно затруднено:

Нормальная анатомия

Знание хода лимфатических сосудов и протоков, расположения лимфатических узлов, а также соединений между ними позволяет уделять особое внимание областям расположения лимфатических узлов во время ультразвуковой визуализации. Иногда изменение частоты или типа ультразвукового датчика позволяет визуализировать ранее не определенную патологию.

Знание областей, дренируемых различными группами лимфатических узлов, полезно при дифференциальной диагностике заболеваний лимфатических узлов. Знание деталей гистологической и ультразвуковой корреляции нормальной структуры лимфатических узлов повышает диагностическую точность и ценность ультразвука.

Например, подмышечные лимфатические узлы могут представлять специфическую картину вследствие хиларного стеатоза (рис. 1). Помимо гипоэхогенного серповидного паренхимного слоя, за которым следует внутренний гиперэхогенный слой, представляющий собой транслоцированную соединительную ткань ворот вместе с кровеносными и лимфатическими сосудами, центральный гипоэхогенный (обычно большой) участок, представляющий собой гомогенные жировые клетки с относительно небольшим количеством сосудов, часто можно увидеть. Эту область не следует путать с очаговым утолщением паренхиматозного слоя, который относится к изображениям, наводящим на размышления о метастатическом очаге, и должен быть проверен на основе аспирационной биопсии с тонкой иглой под ультразвуковым контролем.

Рисунок 1 : Подмышечный лимфатический узел. Тонкий паренхимный слой является гипоэхогенным (стрелки) и сопровождается другим, внутренним гиперэхогенным слоем, который представляет собой перемещенную соединительную ткань ворот вместе с кровеносными и лимфатическими сосудами (наконечники стрел). Обширная гипоэхогенная область, представляющая гомогенные жировые клетки с относительно небольшим количеством сосудов (стрелка), визуализируется централизованно.

Изображение лимфатического узла без видимых ворот

Вся область шеи характеризуется наличием множества изгибов на небольшой площади, а также костных структур, которые могут затруднить перемещение датчика и предотвратить его плотное соприкасание с кожей, особенно у худых, кахектических или истощенных пациентов. В этих условиях одна из яремных вен, например, внутренняя яремная вена или лицевая вена могут быть бессознательно сжаты полюсами датчика, создавая изображение аномального лимфатического узла без ворот (рис. 2).

Если это произойдет, очевидно, что никакого кровотока внутри структуры не будет. Это может выглядеть гипоэхогенно из-за артефактов в поверхностных тканях. Ошибка может быть выявлена ​​просто путем уменьшения компрессии датчика на тканях, и если датчик больше не пристает к коже, между датчиком и кожей следует наносить больше ультразвукового геля, а изображение следует отслеживать в поперечной плоскости.

Рисунок 2 : Продольное гипоэхогенное очаговое поражение, сходное по форме с лимфатическим узлом, видно в области тела нижней челюсти. Ворота не видны. Сжатие ткани датчиком должно быть уменьшено, и поражение должно быть визуализировано в разных плоскостях, в частности в поперечной плоскости, чтобы избежать ошибочного диагноза. Это сегмент лицевой вены, сжатый между полюсами датчика.

В основании шеи может произойти сдавление вен, расположенных в области верхней грудной апертуры. Это может привести к образованию эритроцитарного русла во внутренней яремной вене или ее ветвях, что приводит к гипоэхогенному изображению внутренней части вены, имитируя твердую ткань на ультразвуковом изображении.

Визуализированные сегменты внутренней ветви яремной вены могут, в этом случае, выглядеть как продольное гипоэхогенное или гиперэхогенное очаговое поражение без видимого внутреннего кровотока, которое можно спутать с патологическим лимфатическим узлом или другим твердым поражением, таким как увеличенная паращитовидная железа (рис. 3).

Различные неоднородности или артефакты (например, реверберация) могут указывать на наличие гиперэхогенного затвора и дополнительно подтверждать ошибку. Изменение положения головы или осмотр в положении сидя должны восстановить нормальный, самопроизвольный кровоток в вене и объяснить ошибку.

Изображение увеличенного лимфатического узла

Лимфатические узлы при лимфомах могут быть неотличимы от обычно увеличенных лимфатических узлов при ультразвуковом исследовании, также с применением цветного или энергетического допплера (рис. 4)

Рисунок 4 : Продольный лимфатический узел (стрелки) с гомогенным паренхиматозным слоем и сохраняющимися линейными гиперэхогенными воротами – изображение увеличенного лимфатического узла. Гистопатологическое исследование резецированного лимфатического узла выявило лимфоцитарную лимфому.

Таким образом, клинический или семейный анамнез, а также информация о течении заболевания, например, отсутствие ответа на противовоспалительное лечение или терапию антибиотиками, имеют решающее значение. После исключения метастазирования на основе аспирационной биопсии следует провести полную резекцию подозреваемого лимфатического узла с последующим гистопатологическим исследованием.

Микрометастазы

Общее ультразвуковое проявление метастатических лимфатических узлов обычно ненормальное: неоднородное очаговое поражение без ворот, с возможным присутствием безэховых областей и кальцификаций, а также хаотический периферический сосудистый рисунок. Однако микрометастазы не могут быть исключены даже в лимфатическом узле, который отвечает всем ультразвуковым критериям для увеличенного лимфатического узла. Эта трудность возникает во всех методах визуализации.

Изображение метастазированного лимфатического узла

Лимфатические узлы при лимфомах могут быть морфологически трудно отличимы от метастазированных лимфатических узлов на основе только лишь ультразвука – например, они становятся круглыми и имеют хаотический или периферический сосудистый рисунок (рис. 5).

Явное патологическое появление овального, неоднородного очагового поражения с возможным наличием хаотического или периферического сосудистого рисунка может быть представлено узлом щитовидной железы, изолированным от остальной части паренхимы щитовидной железы после частичной тиреоидэктомии. Хотя поражение, случайно обнаруженное у пациента без подозрений на рак, которое находится вблизи трахеи, гортани или выше вызывает меньше беспокойства, оно все же требует проверки.

Изображение боковой кисты шеи также можно интерпретировать как аномальный лимфатический узел.

Опухоль сонной артерии, представляющая собой овальное гипоэхогенное очаговое поражение, может быть спутана с аномальным лимфатическим узлом. Тем не менее, его типичное расположение в пределах общей бифуркации сонной артерии и обильной сосудистой системы с низким сопротивлением кровотоку должно помочь поставить правильный диагноз.

Дифференциальный диагноз паховой области должен учитывать другие патологии, такие как паховая грыжа, послеоперационные поражения (например, гематомы) или неопустившееся яичко у мужчин.

Рисунок 5 : Множественные увеличенные лимфатические узлы (стрелки) вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы (М): овальные, округлые и продольные, гипоэхогенные, без четко видимых ворот. Ультразвуковое изображение неоднозначно – оно может указывать на лимфому, однако нельзя исключать метастазы. Окончательный диагноз: саркоидоз.

Безэховые и / или гипоэхогенные области лимфатических узлов

Воспаленные лимфатические узлы могут подвергаться нагноению. Это приводит к появлению нерегулярных безэховых и / или гипоэхогенных областей без особенностей кровотока в этих лимфатических узлах (Рис. 6).

Аналогичная картина может наблюдаться при некрозе и / или кровотечении в метастатических лимфатических узлах. Поэтому клинические данные и лабораторные данные имеют ключевое значение в дифференциальной диагностике.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

В исключительных случаях, таких как иммунодефицит, эти данные могут вводить в заблуждение. Гнойные лимфатические узлы не следует переоценивать и считать метастатическими. Вместо этого следует рекомендовать повторное УЗИ после лечения, но не позднее, чем через месяц.

Рисунок 6 : Гнойный увеличенный лимфатический узел. Поперечное сечение лимфатического узла (толстые стрелки), расположенного вблизи угла нижней челюсти. Увеличенный кровоток и безэховая область без кровотока (тонкие стрелки) можно увидеть внутри лимфатического узла. Тем не менее, если острых клинических симптомов нет и отсутствуют лабораторные данные, указывающие на острую инфекцию для этого изображения лимфатического узла, следует выполнить биопсию – без корреляции с клинической картиной метастазированный лимфатический узел может иметь такой же внешний вид.

Ошибочный диагноз кист

Классические характеристики кист могут быть имитированы:

Лимфатические узлы могут имитировать простую кисту, особенно при лимфомах и некоторых типах метастазов (например, при слабо дифференцированных раковых заболеваниях, меланоме) (рис. 7 и 8)

Рисунок 7 : Овальное, хорошо очерченное очаговое поражение (стрелки) с акустическим усилением за задним контуром – ультразвуковое изображение серой шкалы простой кисты. Лимфоцитарная лимфома (после гистопатологического исследования полностью резецированного лимфатического узла).

Рисунок 8 : Множественные овальные и полициклические, безэховые или почти безэховые очаговые поражения (стрелки) в околоушной железе (PG). Диагноз на основе биопсии: слабодифференцированный рак.

Лимфатические узлы с вводящей в заблуждение картиной простой кисты в могут быть обнаружены не только в типичном месте внутри шеи (например, в подчелюстной области, вдоль границ или под грудинно-сосцевидной мышцей, вдоль крупных сосудов шеи), но также в паренхиме околоушной железы. Частота появления псевдокистозных лимфом уменьшается с увеличением разрешения визуализации. Серая шкала ультразвука с использованием высокочастотных датчиков обычно выявляет деликатную гиперэхогенную сеть или тонкие точечные эхо-сигналы (рис. 9).

Рисунок 9 : Овальное, хорошо очерченное, почти безэховое очаговое поражение в подбородочно-подчелюстной области (наконечники стрел) с акустическим усилением за задним контуром. Внутри поражения видны деликатные гиперэхогенные структуры: линейные, точечные или диффузные (примеры отмечены стрелками). Неходжкинская лимфома (гистопатологический диагноз).

Увеличенные лимфатические узлы могут также имитировать простую кисту, подобно лимфатическим узлам с полным центральным некрозом и кистозными метастазами, когда вся внутренняя часть метастаза заполнена жидкостью, и гистопатологическая оценка показывает, что только наружный слой кистозной выстилки состоит из опухолевых клеток. Особые проблемы возникают, когда аномальные лимфатические узлы единичны (рис. 10). Хотя это редко может происходить как при лимфомах, так и при метастазировании.

Рисунок 10 : Овальное, хорошо очерченное, почти безэховое очаговое поражение (стрелки) с акустическим усилением за задним контуром, сжимающее паренхиму поднижнечелюстной железы (SG) – изображение серой шкалы может указывать на кисту с плотным содержимым. Неходжкинская лимфома (гистопатологический диагноз).

Сосудистая сеть

Чрезмерное сжатие лимфатического узла ультразвуковым датчиком может привести к сужению кровеносных сосудов и их недостаточной визуализации, что делает оценку интенсивности кровотока и сосудистой системы, то есть других элементов, которые необходимы для общей дифференциальной диагностики, трудными или невозможными.

Источник