хиатальная грыжа пищевода что это
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальная числится в Международной классификации болезней под кодом К44.9. В медицинской литературе заболевание часто обозначается «ГПОД».
Суть патологии — перемещение сквозь кольцо в куполе диафрагмы нижележащих органов (желудка, сальника, поддиафрагмального сегмента пищевода, петли кишечника) без обязательного сопровождающего листка брюшины.
Хотя диагностические методы позволяют с полной достоверностью подтвердить заболевание, на практике нередки случаи длительного лечения и наблюдения пациентов с различными заболеваниями желудка и пищевода, вызванными вторичными изменениями.
Распространенность
Среди всех видов грыж диафрагмы на пищеводные приходится почти 90%. Чем старше возраст, тем больше риск заболевания и частота выявления. У людей до 50 лет они встречаются в 8% случаев, а в старших возрастах — в 70%. Подсчитано, что диафрагмальные грыжи имеют до 6% всего взрослого населения.
Установлено, что чаще патология развивается у женщин. В раннем детстве формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно связано с врожденным пороком (коротким пищеводом) при одновременной слабости мышечной и соединительной ткани диафрагмы. Заболевание считается одной из первопричин желудочно-пищеводного рефлюкса у детей.
Классификация
Существует более 50 классификаций грыж, локализованных в диафрагме. В практике наиболее приемлимы те, что учитывают анатомические изменения, особенности сформированной грыжи, величину отверстия грыжи и роль поддиафрагмального отдела пищевода.
Самое популярное разделение грыж по подвижности на скользящие (осевые, аксиальные) и фиксированные околопищеводные (параэзофагеальные). Дополнительно различают смешанные хиатальные грыжи, с осложненным течением.
Скользящие грыжи обладают возможностью фиксации, чаще всего на фоне укорочения пищевода. Их главный признак — свободное перемещение верхней части желудка и поддиафрагмального участка пищевода в грудную полость и обратно. Способны самостоятельно вправляться при вертикальном положении человека.
Типы аксиальных грыж различают в зависимости от доли желудка, переходящей в грудную полость:
Обычно при фиксированном кардиальном отделе в растянутое пищеводное отверстие выходит дно желудка или весь орган, петля кишечника, сальник, редко — часть селезенки. Этот вид может ущемляться. Среди фиксированных грыж в зависимости от содержимого рассматриваются следующие типы:
Существует деление по степени расширения (размеру) грыжевого отверстия:
Почему образуется грыжа?
Причины хиатальной грыжи складываются из двух механизмов. Изменение в структуре мышечно-связочного аппарата диафрагмы, потеря эластичности, атрофия с выраженной потерей тонуса и растяжением.
Этот процесс характерен для старческого возраста, людей, которые мало двигаются, не занимаются спортом, похудели по разным причинам, пациентов с хроническими системными заболеваниями соединительной ткани, кровообращения, нарушением метаболизма (синдром Марфана, геморрой, дивертикулез в кишечнике, плоскостопие, сахарный диабет), если у детей основа нарушений — генетические заболевания или недоразвитость мышечных групп из-за осложненной беременности матери, аномалий (ахалазия, короткий пищевод).
Другим важным фактором служит повышение внутрибрюшного давления. Оно растет у людей:
Физиологическая беременность обычно не приводит к грыже, но, если женщина ослаблена одной из перечисленных болезней, то даже нормальное увеличение матки тяжело влияет на мышечный тонус и давит снизу на диафрагму. В случае многоплодной беременности или осложненных родов процесс прогноз ухудшается.
Нарушенная перистальтика пищевода, вызывающая излишнее натяжение и подтягивание кардиального отдела желудка, сопровождают воспалительные заболевания пищевода, рефлекторным механизмом поддерживает язвенную болезнь, калькулезный холецистит и панкреатит, хронический гастродуоденит у 15–20% больных (происходит спазм продольных мышц).
Симптомы и их происхождение
Болезнь развивается постепенно, характеризуется хроническим течением. У половины пациентов на ранней стадии какие-либо характерные симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отсутствуют, они стараются лечить гастрит, дискинезию желчных путей, панкреатит.
Эти заболевания нельзя причислить к «маскам» диафрагмальной грыжи, потому что зона желудочно-пищеводного соединения оснащена мощной иннервацией, участвует в регуляции процессов пищеварения, особенно в создании необходимого тонуса мышечного слоя. При медленном перемещении поддиафрагмального сегмента пищевода и желудка кверху сначала в грыжевое отверстие вытягивается большая кривизна, дно.
Малая кривизна принимает горизонтальное положение. Подобная локализация создает условия для возникновения рефлюксного (обратного) заброса содержимого, поскольку изменяет угол соединения и устраняет складку-клапан, выполняющую роль герметичного закрытия просвета. Механизм патологии объясняет постоянную изжогу у больных, частую отрыжку.
Скольжение части органов вверх вниз при нефиксированной грыже производит постоянное раздражение рефлекторной зоны, поэтому, несмотря на редкое ущемление и бессимптомность, показанием к оперативному лечению является переход в грудную полость до 70% объема желудка.
Фиксированная грыжа пищеводного отдела диафрагмы отличается длительностью и постоянством симптомов. Это более редкая, но опасная патология. Значительно чаще приводит к осложнениям, требующим хирургического вмешательства по экстренным показаниям.
К наиболее распространенным проявлениям относятся:
Реже пациентов беспокоят:
Эти признаки вызваны раздражением веток блуждающего нерва, попаданием кислого содержимого и желчи в гортань (особенно во сне). Проявления скользящей грыжи отличаются изжогой, поскольку создается больше условий для формирования гастро-эзофагеального рефлюкса. Фиксированная грыжа дает боли, особенно если достигает крупных размеров.
При сдавлении плевральной полости может возникнуть одышка, аритмии (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), связанные с приемом пищи. Серьезная диагностическая ошибка возникает при спутывании симптомов с заболеванием сердца. Грыжу пищеводного отверстия могут принять за стенокардию, безрезультатно лечить аритмии. Пациенты часто попадают с болями в кардиологическое отделение.
К каким осложнениям приводит хиатальная грыжа?
Чем тяжелее течение грыжи, и дольше задерживается целенаправленное лечение, тем более возрастает риск осложнений. Наиболее часто наблюдаются:
Как признаки связаны со степенью тяжести болезни?
Брюшной отдел пищевода покрывается париетальным листком брюшины спереди и с боков, а желудок полностью лежит внутри ложа из висцеральной брюшины. Если в диафрагмальное отверстие потянется задняя стенка пищевода, то нарушаются классические признаки грыжевого мешка — не будет стенки из брюшины.
Степень ГПОД определяется при диагностике по выраженности смещения желудка и пищевода в грудную полость. Легкая (первая степень) — не вызывает каких-либо нарушений, поскольку в наддиафрагмальное пространство переходят только 2 нижних сегмента пищевода (внутри- и поддиафрагмальный). Размер растянутого пищеводного отверстия не дает возможности «вытягивания» желудка.
Возможно развитие воспаления (эзофагита, гастрита), но выраженных симптомов нарушения пищеварения не происходит. Вторая степень — кроме пищевода, в грыжевое отверстие выходит верхняя часть желудка, но остается на уровне пищеводного купола диафрагмы. У пациента проявляются все типичные признаки ГПОД, отрыжка и изжога особенно беспокоят после еды.
Третья степень — наблюдается перемещение в грудную полость большой части желудка, поддиафрагмальной зоны пищевода, в тяжелых случаях в грудной полости обнаруживают весь желудок.
Диагностика
Заболевание невозможно с полной уверенностью предположить только на основании жалоб пациента и осмотра. Основные объективные методы диагностики патологии должны точно установить какие органы и насколько передвигаются из брюшной полости в грудную через пищеводное отверстие в диафрагме. Для этого применяются:
Основные рентгенологические признаки ГПОД: аномально высокое расположение нижних сегментов пищевода с переходом в грудную полость, перемещение кардиального клапана в наддиафрагмальное пространство, растянутое пищеводное отверстие в куполе диафрагмы, застой контраста в содержимом грыжи.
На эндоскопических исследованиях выявляют:
При фиброгастроскопии берется материал для цитологического исследования тканей, чтобы исключить вероятность опухолевого роста. Для выяснения склонности грыжи к внутренним кровотечениям проводят анализ кала на реакцию Грегерсена, проверяют эритроциты, гемоглобин крови при подозрении на анемию.
Импедансометрия — способ выявления работы пищевода и желудка по зондовому замеру электрического сопротивления между введенными электродами. С целью одновременного мониторирования деятельности сердца и верхних отделов пищеварительного тракта применяется гастрокардиомониторинг. Способ совмещает запись ЭКГ и замеры кислотности.
Методом pH-метрии изучают кислотность желудочного сока, обратный заброс в пищевод. Имеется возможность сравнить эффективность действия комбинированного консервативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы без операции.
Симптомы ущемления
Ущемление объясняется застреванием прошедших сквозь грыжевой канал органов в несвойственном месте, невозможностью возвращения. Основной причиной становится внезапное сокращение мышц диафрагмы или перекрут грыжевого мешка. Появляются значительно более мучительные симптомы, чем на фоне течения заболевания.
Они вызваны нарушением кровообращения в переместившихся органах, некрозом тканей. Боли становятся режущими, интенсивными, локализуются за грудиной, постоянны, иррадиируют в спину и живот. Изжога воспринимается как чувство жжения. Появляется обильная отрыжка, затем рвота. Живот вздут, усиливается слабость. Повышается температура тела, иногда пациента знобит.
При фиброгастроскопии, проводимой по экстренным показаниям, обнаруживают изменение цвета ущемленного отдела, от серо-синего до черного (гангрена). Пациента следует немедленно оперировать. Своевременное удаление защемленных частей органов — единственная возможность спасти жизнь.
Можно ли избавиться от грыжи диафрагмы без операции?
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы зависит от степени перемещения органов в грыжевое отверстие, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний. При первой степени болезнь выявляется случайно, не беспокоит пациента, но для предупреждения дальнейшего развития патологии врачи советуют:
После обследования у каждого пациента выявляются индивидуальные особенности течения, преимущественный механизм поражения. По этому принципу назначаются лекарственные препараты. Для снижения кислотности и предотвращения поражения слизистой пищевода применяются:
Нормализации мышечных сокращений помогают прокинетики (Мотилиум, Мотилак, Тримебутин). Витаминные средства группы B, целенаправленно влияют на нервную регуляцию сфинктеров, зоны кардии, восстанавливают эпителиальную ткань.
Для снятия болей рекомендуются местные обволакивающие средства (Алмагель А), реже назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Нурофен), поскольку они сами по себе способны вызвать воспалительный процесс в желудке.
Народными средствами удается поддерживать и усиливать лекарственную терапию. Различные растительные отвары выполняют те же функции, что и медикаменты, но менее продуктивно: семена укропа и льна, цветки ромашки, корень солодки, лист сенны. Для вправления перешедших вверх органов в целебниках рекомендуется пациентам прыгать с верхней ступеньки на нижнюю.
Как проводится хирургическое лечение?
При второй-третьей степени ГПОД эффективной может быть только операция. Ее используют и на ранней стадии, если нет результатов от консервативной терапии, у пациента серьезно повреждены органы пищеварения по вине грыжи, осложняется течение заболевания, при фиброгастроскопии обнаруживают признаки предракового поражения слизистой.
Обширность вмешательства зависит от размеров грыжевых ворот и состояния перемещенных участков пищевода, желудка, кишки. Наименее травматичной считается выполнение ушивания растянутых связок диафрагмы, укрепление пищеводно-диафрагмальной связки с помощью пластики (своими тканями или имплантируемой сеткой). В специализированных клиниках для этой цели используют лапароскопию, что позволяет сократить сроки полного выздоровления.
В более тяжелых случаях при наличии осложнений, ущемления, кроме пластики, производят:
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в запущенном состоянии наносит серьезный ущерб пищеварению и общему состоянию человека. Ее следует исключать при обследовании пациентов по поводу других заболеваний. Своевременное профилактическое лечение и борьба с первопричиной помогают избежать осложнений.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
В норме органы, расположенные под диафрагмой в брюшной полости, не могут попасть в грудной отдел. Этому препятствуют особенности анатомии. Связочные структуры, образованные волокнами соединительной ткани, укрепляют пищеводное диафрагмальное отверстие.
Поддерживает его также жировая ткань, которая находится непосредственно под диафрагмальной перегородкой. Перемещение части желудка, пищевода и даже петель кишечника в грудную полость называется грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Особую сложность представляет диагностика данного заболевания, так как его симптомы очень схожи с проявлениями холецистита, гастрита и язвы желудка. Пациент может долго лечить эти болезни, не зная, что у него грыжа пищевода.
Что это такое?
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, хиатальная грыжа, в просторечии – грыжа диафрагмы, пищевода) – хроническое гастроэнтерологическое заболевание, при котором наблюдается расширение диафрагмального пищеводного отверстия и последующее смещение в сторону грудной полости нижнего (абдоминального) отдела пищевода или верхнего (фундального) отдела желудка.
Причины возникновения
При развитии болезни в отверстии диафрагмы, прилегающем к пищеводу, появляются расширения разных размеров (грыжевые ворота), при некоторых условиях пропускающие часть пищевода или желудка вовнутрь. Основными причинами появления грыжи становятся: повышение давления внутри брюшины, расстройства моторики пищеварительного канала в его пищеводной части, а также ослабление соединительнотканных связок.
Исходя из этих причин, развитие ГПОД более характерно для лиц пожилого возраста в силу происходящих дегенеративных (инволюционных) изменений в тканях диафрагмы и связок желудка и пищевода. Это предположение подтверждает и частое наличие других грыж у больных с ГПОД (паховых, бедренных и т.д.).
Предрасположенными к появлению хиатальных грыж являются и люди со следующими хроническими заболеваниями, поражающими соединительную ткань:
Среди факторов риска, связанных с увеличением внутрибрюшного давления, выделяют:
Хиатальная грыжа, образовавшаяся из-за нарушения работы пищеварительного тракта, может сопутствовать следующим состояниям:
У детей ГПОД – редкое явление, в большинстве случаев связанное с врожденным дефектом строения пищеварительного тракта или диафрагмы (средостения).
Разновидности ГПОД
Сравнительная характеристика самых распространённых грыж пищевого отверстия диафрагмы:
При длительном течении патологии без лечения грыжа может быть дифференцирована как тотальная или субтотальная гигантская, что уже не подвергается консервативному лечению.
Симптомы
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы во многих случаях проявляются слабо, либо вообще отсутствуют. Объясняется это небольшим размером выпячивания.
Чаще всего проявление патологии наблюдается у пациентов, имеющих большие размеры грыж. К признакам заболевания относят:
Нередко отмечаются такие симптомы грыжи пищевода, как жжение языка (глоссалгия), кисловатый привкус во рту, боли при наклонах или поворотах туловища. Многие пациенты жалуются на ощущения кома в горле, повышенное слюноотделение, приступы внезапного кашля, особенно в ночное время. Появление грыж может провоцировать болезненные ощущения в области сердца. Такие признаки затрудняют диагностику заболевания, так как пациенты принимают патологию за сердечные нарушения.
На фоне образования недуга у больных диагностируется анемия. Заболевание является следствием скрытых внутренних кровотечений в пищеводе и верхней части желудка.
Возможные осложнения и последствия
Если диафрагмальная грыжа развивается длительное время и не лечится должным образом, у пациента могут развиться осложнения, серьезные последствия:
Диагностика
Ввиду того, что грыжа может протекать в купе со множеством иных болезней, диагностика этого заболевания может быть осложнена из-за схожести симптомов.
Чтобы диагностировать грыжу, врачи используют следующие методы ее выявления:
Что делать в домашних условиях?
Правила поведения пациента с диафрагмальной грыжей должны исключить воздействие факторов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, чтобы предотвратить дальнейшее смещение органов в грудную полость и прогрессирование заболевания:
Убрать проявления изжоги и восстановить кислотно-щелочной баланс в пищеводе помогают щелочные минеральные воды, например, Боржоми. Лекарственное средство, применяемое для нейтрализации желудочного сока при диафрагмальной грыже – алмагель. Его пьют натощак, за 20-30 минут до приема пищи по две чайных ложки за раз. Регулярный приём препарата позволяет нейтрализовать негативное воздействие желудочного сока на стенки пищевода и предотвратить развитие осложнений диафрагмальной грыжи.
Как лечить грыжу пищевода без операции?
Чтобы устранить клинические проявления всех сопутствующих заболеваний органов пищеварения (гастритов, гастроэзофагеального рефлюкса, язв, дискинезии и эрозий), для каждого больного разрабатывают индивидуальную программу комплексной медикаментозной терапии, предусматривающую применение:
Для купирования болевого синдрома пациентам могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты (представленные парацетамолом, ибупрофеном, нурофеном). В некоторых случаях прием этих лекарственных средств может спровоцировать усиление клинических проявлений, характерных для гастроэнтерологических болезней.
Для усиления эффективности медикаментозного лечения пациентам рекомендуется:
Показанием к необходимости хирургического вмешательства является наличие:
Существует достаточно большое количество вариантов хирургического лечения диафрагмальных грыж.
Гимнастика
При ГПОД рекомендуется лечебная физкультура. Хорошо помогают следующие упражнения:
Правила питания и диета
Помимо приема препаратов при грыже пищеводного отверстия диафрагмы лечение предполагает назначение диеты, корректировку режима дня, как дополнительную меру используют рецепты народной медицины.
Существуют определенные правила диеты, которые рекомендуют соблюдать для более быстрого устранения негативной симптоматики:
Больному с ГПОД следует отказаться от употребления:
Рацион пациента с ГПОД требует присутствия:
Поскольку грыжа пищеводного отверстия диафрагмы протекает на фоне нестерпимой изжоги, из рациона больного необходимо исключить продукты, способные спровоцировать ее возникновение. Столь же нежелательны напитки и блюда, употребление которых ведет к вздутию желудка.
Народные способы лечения
Почерпнуть из народной медицины способы лечения грыжи стоит лишь в качестве дополнительного метода улучшения самочувствия, если врач, определивший тактику лечения диетой и медикаментами, одобрит вспомогательное вмешательство.
Хорошей добавкой к диетическому питанию будет использование мягкого, снимающего воспаления ромашкового или зелёного слабо заваренного чая. При выборе настоев и трав следует искать вариант, который будет снижать кислотность желудка, изжогу и абдоминальный дискомфорт. Часто рекомендуемые имбирные и лимонные чаи при грыже и других гастроэнтерологических заболеваниях противопоказаны.
Операция
Цель операции – восстановление анатомической позиции и нормальной функции кардии. Основной принцип – ликвидация грыжевых ворот и выполнение антирефлюксной операции. Это осуществляют путём мобилизации и низведения в брюшную полость пищеводно-желудочного перехода, сужения пищеводного отверстия диафрагмы и выполнения одного из видов фундопликации, которая позволяет восстановить нижний пищеводный сфинктер, зону высокого давления в нём и угол Гиса.
При грыжах, сочетающихся с выраженным укорочением пищевода (врожденным или вследствие эзофагита), лучшие результаты даёт операция Collis-Nissen. Операция заключается в удлинении абдоминального пищевода за счёт малой кривизны желудка с последующей гастрофундорафией (окутыванием вновь созданной из малой кривизны пищеводной трубки стенками дна желудка по типу фундопликации Ниссена).
Сколько стоит?
Цены озвучиваются пациентам после консультативного приема у врача. Сами операции при грыже могут проводиться в университетских клиниках, частных медицинских центрах, государственных больницах.
На окончательную сумму влияет степень болезни, вид грыжи, наличие осложнений и многие другие факторы. В Москве, к примеру, цена за одну операцию варьируется в пределах 18 000 – 135 000 рублей. У детей грыжу удаляют в учреждениях, где есть детские хирурги.
Послеоперационный период
В случаях неосложнённого течения заболевания и успешного лапароскопического хирургического вмешательства послеоперационное ведение пациентов не выходит за рамки стандартных мероприятий (обезболивание по показаниям, антибиотикопрофилактика во время операции и в 1-е сутки после неё, питание жидкой пищей с 1-х суток, удаление страховочного дренажа через 12-24 ч). Продолжительность госпитализации – в среднем от 2 до 5 суток.
При развитии осложнений – соответствующая терапия. Для оценки результатов лечения рекомендуют через 3-6 мес. выполнить рентгенографию желудка, ЭГДС и рН-мониторинг.
Прогноз
В случае несвоевременного диагностирования и при ошибочной тактике лечения грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может спровоцировать появление:
Для 30% заболевших отсутствие лечения ГПОД может закончиться раком пищевода. При адекватной и своевременной терапии диафрагмальных грыж в 80% случаев состояние пациентов существенно улучшается. Заболевания I степени излечиваются полностью. Случаи рецидивов чрезвычайно редки.
Профилактика
Профилактические мероприятия от ГПОД включают в себя выполнение несложных правил:
Прогноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы напрямую связан с формированием осложнений. После проведения хирургической операции, рецидивы болезни отмечаются крайне редко. Тем не менее пациентам необходимо будет до конца жизни наблюдаться у гастроэнтеролога.
Аксиальная хиатальная грыжа – признаки, диагностика и лечение
Аксиальная хиатальная грыжа – это прогрессирующая патология, связанная с ослаблением связочного аппарата диафрагмы, которая характеризуется перемещением внутренних органов через увеличенное эзофагеальное диафрагмальное отверстие в полость заднего средостения.
В грыжу обычно попадает терминальный отрезок пищевода, части желудка и кишечника. Стадия болезни напрямую зависит от степени пораженных органов. Следует узнать, при каких обстоятельствах может возникнуть хиатальная грыжа, когда необходимо обращаться к врачу.
Хиатальная аксиальная грыжа бывает трех видов:
В зависимости от размеров образования и степени выхода за диафрагму, определяют хиатальную грыжу 1 степени, второй или третьей. Отличие 1 степени заключается в том, что в грудную полость попадает только участок пищевода, а сам желудок расположен ближе к диафрагме. Если такое состояние обнаружено у лиц от 65-70 лет, его относят к пограничному, так как в таком возрасте подобное расположение органов считается относительно нормальным.
При хиатальной аксиальной грыже 2 степени происходит полное смещение терминального отдела пищевода в заднее средостение, а желудок находится в области эзофагеального отверстия диафрагмы. При третьей степени уже не часть желудка, а весь орган может попадать в грудную полость. Терапия зависит от стадии грыжи. На начальных этапах практикуют исключительно строгую диету. При наличии второй стадии показана диетотерапия и медикаментозное лечение. При наличии терминальной стадии больной нуждается в оперативном вмешательстве.
Существуют различные обстоятельства, приводящие к появлению заболевания. Их делят на приобретенные и врожденные. Любые типы параэзофагеальных и хиатальных грыж связаны с одними и теми самыми факторами.
Врожденные причины болезни включают: