хеликобактер пилори что это за бактерия у детей
Хеликобактер пилори – одна из основных причин язвенной болезни у детей
Какие симптомы могут указывать на язвенную болезнь у ребенка? Можно ли поставить этот диагноз без эндоскопии? Как правильно принимать лекарства, чтобы они не вызвали язву в ЖКТ? На вопросы ответили детские гастроэнтерологи: сотрудник 2-й кафедры детских болезней БГМУ, к.м.н., доцент Дмитрий Мирутко и заведующая кафедрой, главный внештатный детский гастроэнтеролог Минздрава, к.м.н., доцент Ирина Саванович.
Причины язвенной болезни
— Последние данные показывают, что большинство язв развивается в результате заражения бактерией Helicobacter pylori. И можно предположить, что как раз признание инфекционной природы язвенной болезни привело к снижению заболеваемости у детей.
Питание и стресс не такие значимые факторы, как считалось ранее, но они все же имеют место быть. К примеру, в короткий промежуток после сильного стресса (в течение 1-3 дней) могут возникать острые стрессовые язвы. Хронический стресс также нельзя списывать со счетов, он может привести к эрозивному и язвенному поражению желудка, поскольку в стрессовой ситуации повышается его кислотообразующая функция, как неспецифический фактор защиты, уменьшается кровоснабжение слизистой оболочки желудка, нарушается ее трофика.
Помимо стресса повышенный уровень кислотообразования может быть вследствие ваготонии, при которой происходит ночная гиперсекреция соляной кислоты, а также при конституциональных особенностях (врожденная высокая кислотность желудочного сока у некоторых людей).
Неправильное питание: (жареная, острая, соленая, маринованная пища, фастфуд, газировка) могут способствовать развитию язвенной болезни, но опосредованно.
— А курение и кофеин в подростковом возрасте – фактор риска?
— Курение также опосредованно влияет на развитие язвенной болезни. Во-первых, смолы, которые выделяются при горении табака и заглатываются, раздражают слизистую оболочку желудка, во-вторых, никотин через никотинчувствительные рецепторы стимулирует нервную систему, и таким образом повышает уровень кислотообразования. Если подросток курит много и при этом питается нерегулярно, с большими перерывами, это усугубит развитие болезни. Чрезмерное употребление кофеина тоже раздражает желудок, стимулирует повышение секреции и кислотности желудочного сока. Поэтому врачи рекомендуют детям пить кофе и чай с молоком, которое снижает раздражающий эффект.
— Прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) могут вызвать язвенную болезнь? Есть ли исследования, какие именно препараты более безопасны? И что в этом плане важно знать родителям?
Наиболее безопасным НПВС сегодня считается ацеклофенак, затем ибупрофен, диклофенак. Наиболее агрессивны в отношении слизистой желудка пироксекам и кеторолак.
— Искусственное вскармливание ребенка на первом году жизни – фактор риска развития заболевания?
— Такой связи не установлено.
— Может ли гастрит вызвать язвенную болезнь?
— Нет. Гастрит не переходит в язвенную болезнь. Данные заболевания протекают независимо друг от друга.
Симптомы язвенной болезни
— Какие наиболее характерные симптомы язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки?
— У язвенной болезни желудка нет специфических симптомов, которые бы отличали ее от некоторых других заболеваний ЖКТ (к примеру, гастрита или функциональной диспепсии). Но язва желудка для детей менее характерна. Они чаще болеют язвой двенадцатиперстной кишки, и у данной патологии есть два характерных симптома:
Поэтому если ребенок просыпается ночью и жалуется на боль в животе или говорит о похожих болях днем, нужно обращаться к врачу.
Диагностика
— Какие обследования нужно пройти для диагностики язвенной болезни и Helicobacter pylori?
— Наиболее достоверный метод диагностики язвенной болезни – эндоскопия (исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа). Врачу необходимо увидеть состояние язвы: свежая она или в стадии заживления. Это важно для назначения последующего лечения. Поэтому без зондирования не обойтись. При эндоскопии также берется биопсия (материал на гистологический анализ), которая позволяет выявить Helicobacter pylori. Для оперативной диагностики при эндоскопии хеликобактерной инфекции также используется быстрый уреазный тест.
Если бактерия обнаруживается – это показание обследовать всю семью на ее наличие. Для этого существуют другие неинвазивные диагностические методы:
— Еще есть анализ кала на антигены к H. Pylori. Насколько достоверен этот тест?
— Это достоверный тест, но в Беларуси он не получил широкого применения.
— Возможно ли бессимптомное течение язвенной болезни? И приведет ли это к осложнениям?
— Бессимптомное течение язвенной болезни возможно и характерно для детского возраста, так же, как и самозаживление язвы. Часто при эндоскопии по каким-либо другим основаниям врачи замечают рубец или деформацию в желудке или двенадцатиперстной кишке, что говорит о перенесенной язвенной болезни. Эти изменения, как правило, не влияют на состояние здоровья детей.
Однако в редких случаях бессимптомное течение может привести и к осложнениям. Основные из них – кровотечения и перфорация (прорыв) язвы. Яркие признаки кровотечения: рвота «кофейной гущей» (кровь в желудке при кровотечении становится черной из-за воздействия кислоты желудочного сока), черная окраска каловых масс, общая слабость, липкий пот, частое сердцебиение, чувство страха. Основные симптомы перфорации: сильная, острая, «кинжальная» боль в животе. При таких жалобах необходимо сразу вызывать скорую помощь, т.к. потребуется хирургическое вмешательство.
Лечение язвенной болезни
— Каковы основные методы лечения язвенной болезни у детей?
Ранее также назначали строгую и долгую диету. Сейчас рекомендации проще: питаться регулярно и ограничить в острый период болезни раздражающие продукты: соленья, маринады, острые специи, наваристые бульоны, жирную и жареную пищу, курение/алкоголь (для подростков).
— Степень зараженности хеликобактерной инфекцией, которая в анализах обозначается плюсиками, имеет значение, лечить ее или нет?
— Ранее это отдавалось на усмотрение врача. В настоящий момент согласно современным требованиям, хеликобактер пилори признан явно патогенным микроорганизмом и при обнаружении требует однозначного лечения.
Хеликобактерная инфекция у детей: проблема, анализ обобщенных данных
Хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта чрезвычайно распространены в современном мире. По данным крупномасштабных эпидемиологических исследований за последнее десятилетие их показатель вырос на 37% и колеблется от 10
Хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта чрезвычайно распространены в современном мире. По данным крупномасштабных эпидемиологических исследований за последнее десятилетие их показатель вырос на 37% и колеблется от 100 до 550 на 1000 детей [20]. В детской популяции в структуре этих заболеваний хронический гастродуоденит имеет стабильно высокий уровень — в пределах от 153 до 235‰.
Анализ клинико-анамнестических данных больных, проживающих на территории Московской области, позволил выявить кардинальные особенности клинической симптоматики хронического гастродуоденита у детей [20]. К ним относились: преобладание тяжелых вариантов болезни с частыми, затяжными обострениями и выраженной сезонной зависимостью их возникновения, с отчетливым нарастанием распространенности заболевания у девочек, в раннем и дошкольном возрасте.
Используемая современная методология количественной оценки факторов риска (относительный, атрибутивный риск) дала возможность авторам доказать, что хронический гастродуоденит развивается под влиянием комплекса экопатологических, биологических и социальных факторов, что подтверждает актуальность разработки специальной программы медико-экологической реабилитации [20].
Несмотря на интенсивный научный поиск и значительный прогресс в области эпидемиологии, морфологии, иммунологии, микробиологии и других специальностей, единая патогенетическая концепция гастродуоденита не разработана. Однако проясняется патофизиологическая сложность заболевания. Не вызывает сомнения, что факт признания Нelicobacter pylori этиологическим агентом большинства гастродуоденальных заболеваний и разработка эффективных схем антибактериального уничтожения возбудителя является важнейшим достижением в современной клинической гастроэнтерологии. Практический опыт подтвердил, что морфологические изменения, возникающие в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, подвергаются обратному развитию в случае своевременно проведенной эрадикации Н. pylori [1, 2, 9].
Наиболее убедительно доказана роль Н. pylori в этиологии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Риск ее развития в течение жизни у инфицированных людей варьирует от 3% в США до 25% в Японии [4]. Эрадикация H. pylori — это утвержденный способ первоначальной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Более того, в проспективном продолжительном исследовании, включающем около 400 пациентов с язвенными кровотечениями, было установлено, что их рецидивы после эрадикации H. pylori не развиваются. Если эрадикация была эффективной, то назначение поддерживающей антисекреторной терапии не является обязательным [18].
На основании недавно полученных данных считают, что хеликобактерная инфекция повышает риск развития рака желудка [5, 6]. Кроме того, хеликобактерная инфекция повышает риск развития MALT лимфомы желудка. Эрадикационная терапия в настоящее время является стандартным подходом к лечению больных с I стадией опухоли и вызывает ремиссию примерно у 70% больных [5].
Накапливаются данные, демонстрирующие ассоциацию между хеликобактерной инфекцией и идиопатической тромбоцитопенией. Частота хеликобактериоза у больных с идиопатической тромбоцитопенией составляет 58%. Проведенное метааналитическое сравнение, включающее 16 исследований с проспективным когортным дизайном и одно рандомизированное исследование, показало строгую корреляцию между эрадикацией H. pylori и увеличением числа тромбоцитов [17]. Эрадикационная терапия позволяет добиться полного или частичного восстановления числа тромбоцитов примерно в половине случаев. Причиной этого факта может быть сходство антигенов тромбоцитов и H. pylori. Нельзя исключить, что H. pylori-инфекция может способствовать развитию железодефицитной и мегалобластной анемии. Недавно в клиническом исследовании было продемонстрировано нарушение всасывания железа у инфицированных пациентов и его восстановление после эрадикации микроорганизма [7].
Многие детали процесса колонизации слизистой оболочки Н. pylori до конца не изучены, однако механизмы его схематично можно представить следующим образом: хемотаксис по направлению к слизистой оболочке желудка — проникновение бактерии в слизь — адгезия к рецепторам слизи и слоям, связанным с ней, — адгезия к эпителиальным клеткам — размножение ассоциированных со слизистой оболочкой бактерий.
Н. pylori, длительно персистируя в слизистой оболочке желудка, вызывает ряд патохимических изменений и постоянную антигенную стимуляцию. Антигенспецифические и антигеннеспецифические реакции иммунной системы при инфицировании Н. рylori могут контролировать развитие инфекции, но могут также быть причастны к развитию повреждения слизистой оболочки желудка. В этой ситуации происходит реорганизация цитоскелета эпителиоцитов и ряд других изменений: эпителиальные клетки отвечают на это продукцией цитокинов — интерлейкина-8 и некоторых других хемокинов. Эти цитокины также приводят к миграции лейкоцитов из кровеносных сосудов, развивается активная стадия воспаления. Активированные макрофаги секретируют гамма-интерферон и фактор некроза опухоли. Последние сенситизируют рецепторы лимфоидных, эпителиальных и эндотелиальных клеток, что в свою очередь привлекает в слизистую оболочку новую волну клеток, участвующих в иммунных и воспалительных реакциях. Каталаза и супероксиддисмутаза, продуцируемые Н. рylori, нейтрализуют фагоциты, позволяют микробу избежать фагоцитоза и способствуют гибели полиморфноядерных лейкоцитов. Метаболиты активного кислорода нейтрофилов оказывают повреждающее действие на эпителиоциты желудка. Создаваемый порочный круг влияет на структуру эпителия и формирует хронический патологический процесс в слизистой оболочке, что в дальнейшем приводит к нарушению нормальной физиологической регенерации железистого эпителия. Доказано, что микроорганизм обусловливает дисрегенераторные процессы: влияет на пролиферацию и на апоптоз эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. По современным представлениям, классический антрум-гастрит с мононуклеарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки желудка является следствием взаимодействия грамотрицательных бактерий с организмом хозяина. На сегодняшний день утверждается точка зрения, согласно которой характер воспалительного ответа, его интенсивность и опосредованные им отдаленные эффекты (атрофия, гипохлоргидрия, развитие дистального рака желудка) определяются генотипом хозяина. Установлено, что худший прогноз можно ожидать у гомозигот IL-1В-31 Т/Т.
Рассматривая механизмы развития патофизиологических реакций при возникновении ассоциированных с Н. рylori заболеваний, необходимо оценить роль и место пилорического хеликобактера в целостной симбионтной эндоэкосистеме организма. На безусловную значимость состояния микробной экологии пищеварительного тракта для колонизации желудка Н. рylori и развития связанного с этими бактериями патологического процесса указывают наблюдения японских исследователей, показавших, что оральное инфицирование безмикробных крыс Н. рylori никогда не сопровождалось колонизацией слизистой оболочки желудка животных и возникновением у них гистологических изменений. Демонстративными являются собственные данные (2001), согласно которым в изучаемом микробиотопе — толстой кишке отмечалось снижение и изменение свойств индигенной микрофлоры, модификация общей микробной обсемененности и появление условно-патогенных микроорганизмов, несвойственных данному биотопу, сдвиг микробных сообществ в сторону ассоциативного роста грамотрицательных бактерий (являющихся более стойкими к антибактериальному действию окружающей среды и проявляющих более выраженную, по сравнению с грамположительными, склонность к паразитизму). В микробиоте толстой кишки частота низких титров бифидобактерий (71,4%) преобладала над показателями численности популяции лактобактерий (55,2%), больше высевалось клебсиелл и грибов рода Candida. Полученные результаты нарушения микробной колонизации исследуемого микробиотопа дали нам основание отнести дисбактериоз к биомаркерам снижения общей колонизационной резистентности пищеварительного тракта.
Хеликобактериоз является наиболее распространенной хронической бактериальной инфекцией у человека и имеет как этнографическую (характеризующую расу), так и социально-экономическую детерминацию. На сегодняшний день доказано, что инфицирование Н. pylori в различных регионах России имеет весьма широкий диапазон вариации и составляет от 72% до 95%. Результаты современных эпидемиологических исследований в Сибири свидетельствуют о том, что заражение Н. pylori начинается в раннем детском возрасте, достигая 33,3% к 10 годам и 56,3% — к 17-летнему возрасту, что полностью согласуется с данными, полученными в других территориях России и странах ближнего зарубежья: в Санкт-Петербурге 48% обследованных в возрасте 15–19 лет были инфицированы, в Эстонии 60% детей в возрасте 15 лет оказались серопозитивными. Обращает на себя внимание и тот факт, что частота выявления Н. pylori среди российских подростков существенно выше, чем в развитых странах. Например, доля серопозитивных детей в возрасте 10–15 лет варьировалась от 6,6% в Новой Зеландии, 11% в Великобритании, 13,4% в Италии, 16,1% в Швеции, до 17,9% в США. Что касается развивающихся стран, то инфекция Н. pylori встречается в Албании у 96%, Индии — 84%, Китае — 67%, Чехии — 63%, Мексике — 55,3% подростков. Используемая современная методология комплексной оценки факторов риска дала возможность определить ассоциацию Н. pylori с социально-экономическими условиями, прежде всего — с проживанием в неблагоустроенном жилье, низким уровнем образования и физическим трудом родителей, низким качеством питания. Безусловно, для повседневной практики важен установленный факт, что основным источником заражения служат непосредственные контакты детей с инфицированными лицами, и, как свидетельствуют исследования, проведенные в последние годы, этим источником обычно являются члены семей.
Есть данные о том, что заражение детей происходит от своих родителей. С помощью серологических исследований Н. pylori, проведенных среди населения Туркменистана (2003), установлено, что сразу после рождения у значительной части детей (49%) имелись антитела к Н. pylori, к году — их доля снижалась почти в 2 раза (26%), а затем постепенно увеличивалась в каждой возрастной группе: к 5 годам — 46%, к 10 годам — 53%, к 14 — 82%.
При изучении распространенности Н. pylori-ассоциированных болезней в детском возрасте установлена зависимость инфицирования от давности хронического гастрита, например, у больных с кратким анамнезом заболевания Н. pylori выявляется в 15% случаев, тогда как при продолжительности болезни более 5 лет возбудитель обнаруживается в 70%. Исследования, проведенные в Китае, США, Финляндии, показали, что ежегодное увеличение заболеваемости Н. pylori-ассоциированных гастритов составляет приблизительно 1%.
Поперечные клинико-эпидемиологические исследования, проведенные в России на территориях с разным уровнем антропогенного загрязнения, также подтверждают высокую распространенность Н. pylori-позитивного хронического антрального гастрита у детей, однако этот показатель чрезвычайно разнообразен и составляет от 53% до 90%.
Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что инфекция Н. pylori является причиной всех наиболее тяжелых форм гастродуоденальной патологии у детей. Наиболее часто Н. pylori обнаруживается при эрозивном (86%) и гипертрофическом (82%) гастритах, несколько реже при других формах гастрита: субатрофическом (60%), атрофическом (58%) и поверхностном (49%). При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Н. pylori выделяют чаще (91–100%), чем при язвенной болезни желудка (70–100%).
Таким образом, инфекция Н. pylori имеет глобальное значение и широко распространена среди детской популяции во всем мире. Большинство исследователей соглашается с тем, что Н. pylori-инфекция обычно приобретается в детском возрасте.
Существенный прогресс был достигнут в разработках схем лечения инфекции Н. рylori, ряд из которых является общепризнанным и рекомендуется на национальном и европейском уровнях. При назначении терапии мы руководствуемся международными рекомендациями по лечению Н. pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии (Маастрихт-3, 2006), согласно которым общий курс лечения должен быть увеличен до 10 или 14 дней. Тем не менее, применение 7-дневных схем возможно и показано при доказанной их эффективности в конкретном регионе. В Московской области в течение последних 15 лет антихеликобактерная тройная семидневная терапия (Де-Нол + Амоксициллин + Фуразолидон), имеющая 86% эффективности, остается одной из наиболее широко использующихся в практике врача-педиатра.
Как было указано выше, инфекция Н. рylori, воздействуя на организм, приводит к нарушению баланса микрофлоры толстой кишки, который усугубляется после перорального приема антибиотиков. Полученные к настоящему моменту данные свидетельствуют о том, что после антихеликобактерной терапии у всех больных наблюдается нарушение микробиоценоза кишечника, а клинические признаки дисбактериоза выявляются у 45,5% больных. Так, по нашим данным, при исследовании кала на дисбактериоз у больных с Н. pylori-ассоциированным гастритом, получающих комбинированную терапию, отмечался дефицит нормальной микрофлоры толстой кишки, сочетающийся с ростом условно-патогенных микроорганизмов, в том числе грибов рода Candida [19]. Последнее исследование, проведенное Е. В. Каннер [3], подтвердило положение о том, что обострение хронического гастродуоденита, ассоциированного с Н. pylori-инфекцией, сопровождается грубыми нарушениями в составе нормофлоры толстой кишки у детей. При изучении метаболитного статуса копрофильтратов установлено снижение относительного содержания уксусной кислоты, повышение доли пропионовой и масляной, изменение анаэробных индексов и отношений изомеров кислот к отношению неразветвленных кислот. Было установлено, что проведение стандартной антихеликобактерной терапии усугубляет микроэкологический дисбаланс в кишечнике у 57,1% больных. Очень важный практический аспект работы касается целесообразности профилактического назначения пре- и пробиотиков, энтеросорбентов с доказанным цитомукопротективным эффектом с первых дней начала эрадикационной антихеликобактерной терапии, что снижает риск развития антибиотико-ассоциированной диареи в 10 раз [3].
Многие вопросы относительно того, нужно ли детям назначать пробиотики на фоне антибиотикотерапии, остаются без ответа. Результаты проведенного метаанализа свидетельствуют об умеренных преимуществах приема отдельного пробиотического штамма, например, Saccharomyces boulardii, или Lactobacillus GG, или комбинации пробиотиков (например, Bifidobaterium lactis и Streptococcus thermophilus) для профилактики антибиотико-ассоциированной диареи [10, 11, 12]. В настоящее время нет объективных данных об эффективности назначения других пробиотических штаммов детям.
Согласно опубликованным данным, Saccharomyces boulardii эффективен в качестве профилактического и лечебного средства при диарее, вызванной приемом антибиотиков, Clostridium difficile, хронической диарее, обусловленной лямблиозом, амебиазом, «диарее путешественников», у пациентов с диареей, находящихся на парентеральном питании, с ВИЧ-инфекцией. Однако основным показанием к использованию препарата является острая диарея у детей и взрослых. Много сообщений ясно показывают, что пробиотик Saccharomyces boulardii снижает продолжительность диареи (нормализация консистенции и частоты стула) и время пребывания больного в стационаре примерно на 24 часа [13, 14, 15, 16].
Многосторонний механизм действия и эффективность применения Энтерола ® 250 по отношению к Бифидумбактерину в комплексной терапии хеликобактер-ассоциированных гастродуоденитов у детей были продемонстрированы в нашем исследовании [19]. Больные были рандомизированы на 2 группы: 1 группа (n = 23) — получала схему Де-Нол (240 мг), Флемоксин Солютаб (1000 мг), Фуразолидон 200 мг, Энтерол ® 250 мг 2 раза в день 7 дней и далее Де-Нол 2 недели и Энтерол ® 3 недели: 2 группа (n = 36) — Фуразолидона 7 дней, далее Де-Нол и коммерческие штаммы Бифидумбактерина 10 доз 3 раза в день 4 недели. Непосредственные результаты лечения оценивались по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных. Лечение оказалось успешным в первой группе детей, применение Энтерола ® существенным образом сказалось на быстрой стабилизации состояния больных и исчезновении гастроинтестинальных проявлений дисбактериоза. Отчетливый элиминационный эффект пробиотика получен в отношении клебсиелл, цитробактера, гемолизирующих штаммов эшерихий, грибов рода Candida, что сопровождалось в свою очередь нормализацией количественного содержания бифидобактерий, лактобацилл, кишечной палочки и энтерококков. Отмечалась хорошая динамика в копрограммах: снижалось количество непереваренных мышечных волокон, растительной клетчатки и зерен крахмала, ликвидировалась йодофильная флора. Были получены следующие доказательства преимущества комплексной терапии с Энтеролом ® 250. Данный пробиотик, назначенный больному с первого дня приема антихеликобактерных средств, позволяет «защитить» индигенную микрофлору, снизить риск развития более тяжелых дисбактериозов, провоцируемых ятрогенным вмешательством используемых антимикробных препаратов, и существенно влиять на эффективность тройной терапии с базисным препаратом висмута (показатель эрадикации по протоколу составил в 1 группе — 91,3%, соответственно во 2 группе — 83,3%).
Таким образом, высокая терапевтическая эффективность, превосходные фармакологические свойства, возможность использования вместе с другими лекарствами, высокий профиль безопасности, удобный режим приема делают Энтерол ® препаратом выбора для профилактики и коррекции дисбиотических нарушений, ухудшающих течение гастроэнтерологических заболеваний у детей.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Н. И. Урсова, доктор медицинских наук, профессор
МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва