Гипоэхогенное образование в головке поджелудочной железы что это такое
Гипоэхогенное образование в головке поджелудочной железы что это такое
Удвоение поджелудочной железы:
• Изоэхогенное увеличение головки поджелудочной железы.
• Визуализация двух систем протоков (рудиментарный и дополнительный проток поджелудочной железы).
Очаговый панкреатит: участок ограниченного увеличения поджелудочной железы с эхогенностью, варьирующей от сниженной до комбинированной.
Карцинома поджелудочной железы:
• Волнистые границы, выпячивания контуров поджелудочной железы.
• Равномерно изоэхогенное или гипоэхогенное образование с тонкими периферическими выростами (спикулы).
• Престенотическое увеличение поджелудочной железы.
• Признаки инфильтрации или смещения (селезеночной вены, чревного ствола)
• ЦДЭ: при исследовании без контрастирования сосуды не определяются
Нейроэндокринная опухоль:
На заметку: большинство инсулинпродуцирующих опухолей (инсулиномы) обнаруживается только при эндосонографическом исследовании, интраоперационной бимануальной пальпации и интраоперационном УЗИ.
• Отграниченное округлое или овальное образование с ровными краями.
• Отсутствие обструкции протока.
• ЦДЭ: сосудистая сеть.
Метастазы, лимфаденопатия:
• Метастаз: округлое гипоэхогенное образование с ровными границами.
• Лимфаденопатия: объемное округлое или овальное образование.
• Метастазы в узлы: гипоэхогенные или изоэхогенные.
Камни протока поджелудочной железы, кальцинаты:
• Единичные или множественные (нанизанные, как бусы) очаги крайне высокой эхогенности в протоке поджелудочной железы, сопровождающиеся акустической тенью (и артефактом мерцания).
• Возможно расширение протока.
• Изолированные, крайне эхогенные, отграниченные участки с различимой акустической тенью, либо без нее.
Белковая пробка, инородное тело, воздух:
• Интенсивно гиперэхогенные структуры в расширенном протоке поджелудочной железы.
• Воздух в протоке поджелудочной железы (после папиллотомии) имеет вид подвижных эхогенных пузырьков газа.
Очаговый хронический панкреатит:
• Отграниченные эхогенные или неоднородные участки с нарушением или огрублением эхо-структуры.
• Возможны кисты и кальцинаты.
Кальцинированные псевдокисты или псевдокисты, заполненные гноем или детритом:
• Округлые, овальные или неровные образования с замысловатыми гипо- или гиперэхогенными компонентами.
• Эхогенные кальцинированные стенки дают дистальную акустическую тень.
Гемангиома: округлое гиперэхогенное образование.
Кальцинаты сосудов: прямые или изогнутые эхо-сигналы с акустической тенью, расположенные по ходу селезеночной артерии.
Гипоэхогенное образование в головке поджелудочной железы что это такое
Врожденные кисты:
• Анэхогенные.
• Ровные края.
• Часто сочетаются с кистами почек и печени.
• Отсутствуют признаки панкреатита.
Некроз, псевдокисты или паразитарные кисты при остром панкреатите:
• Неровные края.
• Внутренняя эхо-структура обычно имеет комбинированный характер (некроз, кровоизлияние, инфекция).
• Эхогенные воспаленные стенки (псевдокиста).
• Аспират: мутный, зеленоватый, кровянистый, гнойный.
Кисты при хроническом панкреатите:
• Ровные края.
• Анэхогенные.
• Размер: 2-4 см (до 17 см).
• Аспират: стерильный, содержит мало клеток, богат ферментами.
Паразитарная киста: единичная киста или розеткообразное образование, эхогенные стенки.
Кистозная опухоль (по Kloppel):
• Аденокарцинома протока с признаками кисты: солидная или кистозная опухоль
• Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль: кистозное образование около протока в головке поджелудочной железы.
• Муцинозная кистозная опухоль (пистаденома): комбинированное солидно-кистозное образование в теле поджелудочной железы. Возникает преимущественно у женщин среднего возраста.
• Серозная кистозная опухоль (микрокистозная цистаденома): солидно-микрокистозное образование с престенотическим расширением протока. Доброкачественная опухоль, возникающая преимущественно у пожилых женщин.
• Солидная псевдопапиллярная опухоль.
• Кистозные новообразования неустановленного характера. Панкреатит головки или хвоста поджелудочной железы:
• Легкий панкреатит.
Внимание: очаговый панкреатит у пожилых людей нередко бывает вызван карциномой протока
Гипоэхогенное образование в головке поджелудочной железы что это такое
а) Дифференциальная диагностика солидного образования поджелудочной железы:
1. Распространенные заболевания:
• Внутрипротоковая карцинома поджелудочной железы
• Очаговый острый панкреатит
• Хронический панкреатит
• Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы
• Серозная цистаденома поджелудочной железы
• Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы
2. Менее распространенные заболевания:
• Метастатическое поражение
• Лимфома
• Солидная псевдопапиллярная опухоль
• Гетеротопия ткани селезенки в поджелудочную железу
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование; визуализируется крупное инфильтративное солидное гипоэхогенное образование в области головки поджелудочной железы, примыкающее к верхней брыжеечной вене, вызывая беспокойство возможным обрастанием сосуда.
(Правый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: инфильтративное гипоэхогенное образование с нечетким контуром в области головки поджелудочной железы, обтурирующее главный проток железы, который расширен в проксимальном направлении. 
(Левый) УЗИ, косо-продольное сканирование в режиме цветовой допплерографии: солидное гипоэхогенное образование с нечетким контуром в области головки поджелудочной железы, вызывающее обструкцию терминального участка общего желчного протока.
(Правый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: солидное гипоэхогенное образование с нечетким контуром в области тела поджелудочной железы, сдавливающее селезеночную вену. 
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: локальное увеличение дистальной части железы, имеющей гомогенную, гипоэхогенную структуру, схожую с тканью нормальной железы.
(Правый) УЗИ, поперечное сканирование: кальцификация паренхимы в увеличенной головке поджелудочной железы. Отмечаются расширенные главный панкреатический проток и общий желчный проток, контур железы нечеткий.
б) Важная информация:
1. Дифференциальная диагностика:
• Необходимо анализировать клинические данные (например, панкреатит в анамнезе, признаки обструкции панкреатобилиарного тракта)
• Расширение главного протока поджелудочной железы говорит в пользу диагноза протоковой карциномы:
о Расширение желчевыводящих путей также имеет место при протоковой карциноме области головки поджелудочной железы
• Другие вспомогательные признаки, на которые необходимо обратить внимание, включают:
о Кистозный компонент
о Внутренние перегородки
о Наличие кальцификации внутри очага поражения
о Гиперваскуляризация
о Изменения региональных лимфоузлов и метастатическое поражение печени
• Советы для обнаружения мелких опухолей:
о Неровный контур
о Истонченный проток поджелудочной железы/расширение желчевыводящих путей
• КТ или МРТ с контрастированием улучшает возможность идентификации и описания солидных образований поджелудочной железы:
о Помогает в выявлении сосудистого прорастания
• Эндоскопическое УЗИ является инвазивным методом; тем не менее, повышает чувствительность в отношении обнаружения очага поражения и может быть использовано для проведения биопсии и постановки диагноза
2. Распространенные заболевания:
• Очаговый острый панкреатит:
о Клинические данные чрезвычайно важны для правильной интерпретации визуализируемого изображения:
— Острое начало, боль в эпигастрии, лихорадка, рвота
— Повышение сывороточной амилазы и липазы
— Наличие соответствующих предрасполагающих факторов: конкременты в желчевыводящих путях, алкоголизм, лекарственные средства (например, стероиды), травма и т. д.
о Очаговое гипоэхогенное утолщение паренхимы поджелудочной железы с нечетким контуром:
— Гетерогенная структура вследствие некроза/кровоизлия-ния в ткани поджелудочной железы
о Нечеткий контур поджелудочной железы
о Наличие жидкости в перипанкреатическом пространстве
о Проток железы не расширен
о Нет кальцификации паренхимы поджелудочной железы
• Хронический панкреатит:
о Наличие клинических симптомов в течение длительного времени, рецидивирующая боль в эпигастрии с характерной иррадиацией в спину
о Наиболее характерные УЗ-признаки:
— Диффузная атрофия
— Сегментарное расширение главного панкреатического протока и расширение боковых ветвей
— Кальцификация протоков и ткани поджелудочной железы
о Изменения могут иметь очаговый характер, имитируя новообразование
о На МРХПГ визуализируется умеренно суженный или нормальный главный проток поджелудочной железы, проходящий через измененную ткань
• Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы:
о Гормонально-активный и не гормонально-активный типы опухоли имеют различные признаки:
— Гормонально-активная опухоль, как правило, представлена небольшим, солидным, гипо-/изоэхогенным образованием с четким контуром
— Не гормонально-активная опухоль, как правило, большего размера с более гетерогенной структурой вследствие некроза, кальцификации и кистозных изменений
— Для солидной составляющей характерна гиперваскуляризация в режиме цветовой ультразвуковой допплерографии и сильное контрастирование на КТ и МРТ
о Обнаружение малых гормонально-активных опухолей может быть затруднено
о Эндоскопическое УЗИ позволяет определять опухоли в области головки и тела поджелудочной железы о Интраоперационное УЗИ позволяет определить локализацию опухоли
о Метастатическое поражение ткани печени и региональных лимфоузлов наблюдается в 60-90% случаев при наличии клинических проявлений:
— Гиперэхогенные метастазы в ткани печени скорее позволяют предположить наличие нейроэндокринной опухоли, чем протоковой карциномы
• Серозная цистаденома поджелудочной железы:
о Как правило, локализуется в области тела и хвоста поджелудочной железы; 30% в области головки железы
о Состоит из мелких кист, разделенных внутренними перегородками
о Слияние перегородок формирует центральный эхогенный рубец с «лучистой» кальцификацией
о УЗ-картина зависит от размера отдельных кист:
— Умеренно эхогенное, кажущееся солидным образование (мелкие кисты приводят к формированию множественных отражающих поверхностей)
— Частично солидное образование с анэхогенными кистозными очагами; кисты, как правило, расположены на периферии, вследствие наличия рубца в центре
— Мультикистозное образование с внутренними перегородками и солидным компонентом
о Расширение главного протока поджелудочной железы не характерно:
— Вместе с тем, большие поражения в области головки поджелудочной железы характеризуются более агрессивным течением
о В режиме цветовой допплерографии характерно наличие кровотока в перегородках
о Характерно для пожилых женщин (после 60 лет)
• Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы:
о Характерна локализация в области тела и хвоста железы
о Анэхогенное или гипоэхогенное кистозное образование с толстой стенкой и четким контуром:
— Одно-/многокамерные кисты разделены толстыми эхогенными перегородками
о Солидные папиллярные разрастания внутри опухоли говорят о злокачественности образования
о Метастазы в ткани печени визуализируются как кистозные очаги с толстой стенкой
о Встречается практически исключительно у женщин средних лет
(Левый) УЗИ, интраоперационное поперечное сканирование: гипоэхогенное, солидное образование с четким контуром в области тела поджелудочной железы, результат биопсии подтвердил нейроэндокринную опухоль железы.
(Правый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: солидно-кистозное образование с четким контуром, разделением на камеры по периферии. Также визуализируются мелкие кистозные очаги с тонкими линейными перегородками. 
(Левый) Аксиальная КТ с контрастированием: скопления мелких кист, разделенных тонкими эхогенными перегородками, в виде ячеистой структуры, соответствует серозной цистаденоме. Обратите внимание на тонкий очаг кальцификации.
(Правый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: многокамерное кистозное гетерогенное образование с четким контуром, в области головки поджелудочной железы, с толстыми и тонкими внутренними перегородками и толстой стенкой. 
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: солидное, гипоэхогенное образование с нечетким контуром, поражающее головку и тело поджелудочной железы. Общая печеночная артерия окружена тканью опухоли. Обращает на себя внимание отсутствие расширения главного протока железы.
(Правый) УЗИ, поперечное сканирование поджелудочной железы: множественные округлые образования в области хвоста железы, характерные для лимфо пролиферативного поражения. Визуализируются измененные лимфоузлы в забрюшинном пространстве вследствие неходжкинской лимфомы. 
(Левый) УЗИ, продольное сканирование у девушки, 17 лет: большое солидное, гетерогенное, эхогенное образование с четким контуром. В режиме цветовой ультразвуковой допплерографии визуализируется кровоток по периферии очага и гетерогенные кистозные зоны дегенерации.
(Правый) Аксиальная МРТ после введения контрастного вещества в режиме Т1 в последовательности быстрого спин-эхо, артериальная фаза: мелкое округлое образование с четким контуром в конечной части хвоста поджелудочной железы. Визуализируется гетерогенное усиление в очаге в артериальную фазу, что характерно для ткани селезенки.
3. Менее распространенные заболевания:
• Метастатические поражения:
о Нет специфических признаков при визуализации
о Очаговое или диффузное поражение
о Почечноклеточный рак: наиболее часто первично; часто единичный очаг поражения
о Другие источники: легкие, ЖКТ, молочные железы, меланома, яичники, печень, характерно диффузное поражение
• Лимфома:
о Вторичное поражение встречается более часто, чем первичное:
— Известен анамнез системного лимфопролиферативного заболевания
о Большое, гомогенное, солидное образование
о Наличие измененных перипанкреатических лимфоузлов
о Перипанкреатические сосуды смещены или растянуты
• Солидная псевдопапиллярная опухоль:
о Наиболее характерна локализация в области хвоста поджелудочной железы
о Большое, гетерогенное, эхогенное, солидно-кистозное образование с четким контуром
о Вследствие опухолевой дегенерации часто визуализируются небольшие кистозные очаги:
— Нередко с внутритканевым кровоизлиянием
о Периодически визуализируется дистрофическая кальцификация
о Нет расширения или кальцификации главного протока железы
о Характерны выступающие васкуляризованные мягкотканные компоненты:
— участки гиперваскуляризации в режиме цветовой ультразвуковой допплерографии
о Метастатическое поражение ткани печени у 4% пациентов
о Характерно для молодых женщин ( 3 см от его конечной части
о Могут быть легко спутаны с первичным новообразованием поджелудочной железы, особенно это характерно для нейроэндокринной опухоли
о Характерна та же гиподенсность во всех фазах КТ-исследова-ния и та же интенсивность на МРТ во всех последовательностях, как и у ткани селезенки
о Диагноз может быть подтвержден при проведении исследования с технецием-99, в ходе которого происходит разрушение меченых эритроцитов при световом излучении
в) Список использованной литературы:
1. Al-Hawary ММ et al: Mimics of pancreatic ductal adenocarcinoma. Cancer Imaging. 13(3)342-9, 2013
2. Bhosale PR et al: Vascular pancreatic lesions: spectrum of imaging findings of malignant masses and mimics with pathologic correlation. Abdom Imaging. 38(4):802-17, 2013
3. Dimcevski G et al: Ultrasonography in diagnosing chronic pancreatitis: new aspects. World J Gastroenterol. 19(42):7247-57, 2013
4. Coakley FV et al: Pancreatic imaging mimics: part 1, imaging mimics of pancreatic adenocarcinoma. AJR Am J Roentgenol. 199(2):3018, 2012
5. Raman SP et al: Pancreatic imaging mimics: part 2, pancreatic neuroendocrine tumors and their mimics. AJR AmJ Roentgenol. 199(2):309-18, 2012
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.12.2019
УЗИ рака поджелудочной железы (окончание)
Результаты ультразвукового исследования при раке поджелудочной железы
Проявление аденокарциномы на УЗИ — это потеря нормальной структуры паренхимы поджелудочной железы. Наиболее распространенным результатом сонографии является плохо выраженное образование в области поджелудочной железы. Поражение представляет собой локализованное изменение эхогенности текстуры железы. Эхо-картина гипоэхогенная или изоэхогенная, с текстурой менее плотной, чем поджелудочная железа или печень. Гипоэхогенная или изоэхогенная плохо выраженная опухоль лучше выявляется, когда структура поджелудочной железы более эхогенная. Редко некроз будет рассматриваться как кистозная область в опухоли Границы железы на УЗИ становятся нерегулярными, поджелудочная железа может быть увеличена. Также встречается вторичное расширение общего протока в результате отека или инвазии рака в головку. Если рак вызывает закупорку протока, то нужно обратить внимание на расширение протока поджелудочной железы на УЗИ (более 2–3 мм). Если опухоль находится внутри головки, то нужно исключить расширение желчных протоков. Необходимо помнить, что уровень обструкции может быть в головке, над головкой или в воротах печени, в зависимости от размера поражения. Наличие эхогенного сладжа в общем желчном протоке может с трудом отделяться от распространения опухоли. Дилатация как поджелудочной железы, так и общего желчного протока может наблюдаться при хроническом панкреатите, а также при аденокарциноме поджелудочной железы.
На УЗИ может быть расширение или сжатие смежных структур. Образование псевдокисты, вторичной по отношению к ассоциированному панкреатиту, обычно наблюдается рядом с карциномой. Обширное распространение рака по всей поджелудочной железе может проявляться как отечный панкреатит. Врач должен тщательно оценить железу на наличие расплывчатого очага и соотнести его с клиническими симптомами. При этом необходимо искать метастатическое распространение в печени, лимфатических узлах (аномальное смещение верхней брыжеечной артерии) или портальной венозной системы. Верхние брыжеечные сосуды могут быть смещены сзади поджелудочной железой; переднее смещение присутствует, когда карцинома находится в хвосте, а заднее смещение присутствует, когда опухоль находится в головке или теле. Утолщение мягких тканей, вызванное неопластической инфильтрацией периваскулярных лимфатических узлов, может наблюдаться вокруг чревного ствола, или верхней брыжеечной артерии и становиться более заметна на УЗИ при раке тела и хвоста.
Многие пациенты с раком в головке железы будут иметь механическую желтуху и сдавление передней стенки нижней полой вены. Опухоль в хвосте может сдавливать селезеночную вену, вызывая вторичное расширение селезенки. Раковый рост может сместить или проникнуть в селезеночную или портальную вену или вызвать тромбоз. Атрофия железы, проксимальной к препятствующей опухоли в головке, может выглядеть гипоэхогенной или гиперэхогенной. Доплеровские характеристики кровотока имеют характеристики других злокачественных поражений с повышенной скоростью и уменьшенным сопротивлением потока. Увеличение скорости, скорее всего, связано с артериовенозным шунтированием и уменьшением импеданса сосудистых пространств, в которых отсутствуют мышечные стенки.
Значение УЗИ в постановке рака поджелудочной железы
Ультразвуковое исследование может играть важную роль скрининга не только в определении рака поджелудочной железы, но и в оценке возможности резекции опухоли. Хирургическое лечение остается методом выбора при карциномах, которые считаются резектабельными, но с высоким уровнем смертности и заболеваемости. Способность идентифицировать расширение карциномы за пределы поджелудочной железы, включая ее инвазию в лимфатические узлы, окружающие венозные структуры и органы, забрюшинный жир и метастазы в печени, исключает возможность проведения операции. Это обследование органов брюшной полости / таза может стать более эффективным при оценке перед операцией. Демонстрация анатомических структур с помощью УЗИ будет определяться адекватным качеством изображения. Забрюшинные структуры часто исключаются из-за интерференции газов кишечника и, следовательно, неадекватного качества изображения. Однако, если поджелудочная железа может быть адекватно визуализирована полностью и имеет нормальный вид, карцинома поджелудочной железы может быть исключена с высокой степенью достоверности.
Врач УЗИ должен стараться тщательно оценивать сосудистые структуры, окружающие поджелудочную железу. Железа находится в середине значительного сосудистого пути, чревного сплетения, и, если в поджелудочной железе имеется рак, он может легко перемещаться в соседние органы. Часто бывает трудно различить сжатие и инвазию венозных структур. Следует отметить вторичные признаки, такие как тромбоз вены, органомегалия или коллатеральное образование в перипанкреатической и перипортальной области и вдоль стенки желудка. Увеличение лимфатических узлов в области поджелудочной железы может привести к нарушению хода чревного ствола или верхней брыжеечной артерии.
Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы на УЗИ
Первичным дифференциальным диагнозом карциномы поджелудочной железы является очаговый панкреатит или очаговое образование, связанные с хроническим панкреатитом. Кальцификация может наблюдаться у пациентов с панкреатитом, что помогает определить саму железу. Однако при наличии панкреатита возможен одновременный рост рака. Сравнительная визуализация УЗИ с КТ и МСКТ может быть необходима для оценки текстуры железы и забрюшинного пространства и для дальнейшей оценки протока поджелудочной железы.
Увеличенные лимфатические узлы в области поджелудочной железы можно дифференцировать от рака поджелудочной железы путем выявления эхогенных перегородок между каждым из гипоэхогенных узлов. Отсутствие желтухи при наличии образования возле головки поджелудочной железы способствует наличию лимфаденопатии по сравнению с карциномой поджелудочной железы.
Ампуллярные аденокарциномы имеют лучший прогноз, чем аденокарцинома поджелудочной железы, когда поражения размером менее 2 см. Эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет визуализировать проток поджелудочной железы, чтобы определить стадию опухолевого роста. Расширение поджелудочной железы и общего протока характерно для ампулярной опухоли.
Метастатическая болезнь поджелудочной железы на УЗИ
Вообще говоря, метастазирование в поджелудочную железу встречается редко, но, как сообщается, встречается при ультразвуковом исследовании у 10% больных раком. Первичные опухоли, которые могут метастазировать в поджелудочную железу, включают меланомы, опухоли молочной железы, желудочно-кишечные опухоли и опухоли легких.
Парапанкреатические новообразования на ультрасонографии
Лимфомы — это злокачественные новообразования, которые поднимаются из лимфоидных тканей. Они являются наиболее частыми парапанкреатическими новообразованиями. Часто довольно трудно отделить парапанкреатическую лимфаденопатию от первичного поражения поджелудочной железы. Интраабдоминальная лимфома может появиться в виде гипоэхогенной опухоли с некрозом или кистозным образованием в поджелудочной железе.
Верхняя брыжеечная артерия на УЗИ может быть смещена вперед, а не назад, как это бывает при первичном раке поджелудочной железы. Множественные лимфатические узлы обычно видны вдоль поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, ворот печени и верхней брыжеечной артерии, их бывает сложно отличить от самой опухоли поджелудочной железы. Увеличенные узлы выглядят гипоэхогенными и хорошо выраженными.
Другие типы забрюшинных новообразований, которые могут появляться в виде кистозного поражения вблизи области поджелудочной железы, включают лимфангиомы, параганглиомы, кистозные тератомы и метастазы. Лимфангиомы чаще всего представляют собой тонкостенные, однородные, мелкие кисты, у них на УЗИ наблюдаются септы, толстые стенки, кальцификация и внутренний дебрис. Параганглиомы обычно находятся вблизи нижней брыжеечной артерии или около почки. Кистозные тератомы чаще встречаются у детей и молодых людей. Их появление представляет собой смешанный сонографический паттерн кистозного, солидного, жирового и кальцификационного характера.