Герпес на голове что делать
Постгерпетическая невралгия
Постгерпетическая невралгия (ПГН) — это осложнение опоясывающего герпеса, вызванного тем же вирусом, что и ветряная оспа (лат. herpes zoster virus). При этом заболевании поражаются кожа и нервные волокна, что проявляется сильной жгучей болью уже после заживления герпетических пузырей.
Симптомы постгерпетической невралгии, как правило, ограничиваются той областью кожи, где впервые возникли высыпания — чаще всего они опоясывают туловище или появляются сбоку, впрочем заболевание может поражать и лицо.
Болевые ощущения могут длиться в течение 3-х месяцев и дольше после заживления герпетических пузырьков. Пациенты описывают её, как жгучую, острую, пронзающую или глубокую, она возникает даже при малейшем прикосновении к коже в поражённой области, в том числе и от лёгкого прикосновения одежды (аллодиния). Гораздо реже больные чувствуют зуд и онемение.
Причины постгерпетической невралгии
После того как человек перенёс ветряную оспу, вирус остаётся в организме на всю жизнь. С возрастом иммунная система ослабевает (в частности — от приёма лекарств или химиотерапии) и вирус может активизироваться, в результате чего возникает опоясывающий лишай.
Повреждение нервных окончаний при высыпаниях приводит к возникновению постгерпетической невралгии. Будучи повреждёнными, нервные волокна не могут посылать сигнал от кожи к мозгу так, как они это делают в норме. Вместо этого, ими передаются усиленные сигналы, а пациент чувствует мучительную боль, которая может длиться месяцами или даже годами.
Факторы риска
Если у вас появились признаки опоясывающего лишая, то риск возникновения постгерпетической невралгии значительно усиливается при следующих условиях:
Осложнения
При длительном течении заболевания, особенно если оно сопровождается очень сильным болевым синдромом, у пациентов часто возникают следующие осложнения:
Наши врачи
Методики лечения
На вопрос о том, как лечить постгерпетическую невралгию невозможно дать однозначный ответ, поскольку не существует универсального лечения данного заболевания, которое бы подходило всем больным. Как правило, требуется кропотливый подбор лекарственных препаратов и методик (а иногда — и их сочетание) для того, чтобы облегчить боль пациента.
Лидокаиновые пластыри
Это пластыри, содержащие местное обезболивающее средство — лидокаин. Их следует наклеивать на поражённый участок кожи. За счёт постоянного равномерного выделения анестетика, такие пластыри приносят временное облегчение, снижая болевые ощущения и давая передышку.
Пластыри с высоким содержанием капсаицина
Это современный метод обезболивания при постегрпетической невралгии, который заключается в следующем: содержащееся в пластыре вещество является производным жгучего перца, который блокирует болевые рецепторы кожи. Аппликация такого пластыря может проводиться только врачом. Процедура занимает 2 часа, но хороший обезболивающий эффект от неё пролонгирован и может сохраняться до 3-х месяцев. Если возникнет необходимость, процедуру повторяют.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия предусматривает использование следующих групп препаратов:
Эпидуральное введение анестетиков и стероидных гормонов
Эпидуральная блокада позвоночника предусматривает введение препаратов в эпидуральное пространство, что приводит к утрате чувствительности в области воздействия. Это значит, что данная процедура предусматривает введение действующего вещества непосредственно в источник боли. Достижение лечебного эффекта в данном случае возможно за счёт следующих факторов:
Радиочастотная деструкция нервов
Радиочастотная деструкция нервов обеспечивает стойкий обезболивающий эффект, который сохраняется до года и более. Это малоинвазивная нехирургическая процедура, которая позволяет значительно облегчить боль в тех случаях, когда другие способы
Лечение постгерпетической невралгии в ЦЭЛТ
Если у вас или ваших близких присутствует данная патология мы рекомендуем обратится в Клинику Боли ЦЭЛТ. Наши специалисты по лечению боли (алгологи) владеют всеми перечисленными методиками и смогут подобрать наиболее эффективную для каждого пациента.
Важно, что при некоторых из них пациент получает практически мгновенный устойчивый эффект обезболивания, который длится продолжительное время.
Герпес
Вирус герпеса проявляется не только не эстетичным видом, но и неприятными ощущениями. Чаще всего он появляется на губах, хотя может затрагивать и другие части тела, в том числе половые органы. Опасен ли герпес и как его лечить, разберем в этой статье.
Отчего появляется герпес?
Возбудителем заболевания является группа вирусов, которые поражают кожный покров, нервные клетки, слизистые оболочки человека. На теле появляются высыпания в виде группы пузырьков, которые высыхают и исчезают после применения лекарственных средств.
Герпетическая инфекция самая распространенная среди взрослого населения. Вирус поражает более 90% людей, у 10-20% из которых отмечается острая форма герпеса. Попадая в организм человека, возбудители накапливаются и проявляются при ослабленном иммунитете. Вы наверняка замечали, что патологические высыпания появляются на теле периодами, при чем чаще всего на одном и том же месте.
Герпес передается следующими путями:
Попав в организм человека, вирус герпеса разносится с кровотоком. Он проникает в нервные клетки периферической нервной системы и встраивается в геном нейронов. С этого момента вирус сопровождает человека всю его жизнь.
Виды герпеса
Существует 8 основных типов герпесвирусов:
Как проявляется вирус герпеса в теле человека?
Наличие вируса герпеса в организме никак не проявляется у здорового человека. Он начинает появляться только тогда, когда угнетается работа иммунитета. Такое может произойти при переохлаждении, злоупотреблении алкоголем, табакокурении, внезапном стрессе, травме кожи в периоральной области (вокруг рта), переутомлении или недосыпании.
Чаще всего герпес на губах проявляет себя мелкопузырчатой сыпью в области рта. Спустя несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. Если не потревожить образование, происходит подсыхание пузырьков, они покрываются корочкой, которая через несколько дней самостоятельно отпадает. Но если пузырь был поврежден, на его месте образуется язвочка. Также может чувствоваться покалывание, жжение кожи в поврежденной зоне и наблюдаться отечность.
Что такое врожденный герпес?
Он передается от матери к ребёнку во время внутриутробного развития или через родовые пути. Распространенность врожденного герпеса – один случай на 3-60 тысяч новорожденных. В 80% случаев возбудитель – ВПГ второго типа, в 20% – ВПГ первого типа.
Врожденный герпес может иметь локальную форму, церебральную или генерализованную. Первая форма проявляется только пузырчатыми высыпаниями. Может поражать разные части тела. Часто затрагивает глаза, в результате чего образуется герпетический кератит и конъюнктивит.
Церебральная форма характеризуется нарушением сознания вплоть до его потери, судорогами, развитием отека мозга. В этом случае сыпь появляется очень редко, спустя 4-7 дней после первых симптомов и имеет слабовыраженный характер.
Последняя форма, генерализованная, самая опасная. Она проявляет себя и сыпью, и неврологическими симптомами. В дополнение к этим проявлениям присоединяется поражение внутренних органов: почек, печени, селезенки, легких. Если ребёнок выжил, он, как правило, остается инвалидом.
Герпес во время беременности и грудного вскармливания
Для беременной женщины особую опасность представляют вирусы герпеса первого, второго и четвертого типа. Они способны привести к развитию серьезных внутриутробных аномалий.
На раннем сроке развитие вируса герпеса может привести к гибели плода. А половой герпес передается малышу во время родов через прохождение родовых путей. Новорожденные тяжелее переносят последствия инфицирования.
Если развитие герпеса пришлось на период грудного вскармливания, его не нужно прекращать. Наоборот, материнское молоко повышает иммунитет малыша и бережет его от поражения инфекциями. Молодая мама должна помнить, что перед каждым прикладыванием к груди, нужно мыть руки, особенно если до этого притрагивались к части тела, пораженной герпесом.
Герпес в детском возрасте
В большинстве случае именно в детском возрасте происходит первый контакт со всеми вирусами герпеса. Самый тяжелый вариант герпеса у детей – врожденный герпес, но и герпетическая инфекция у детей в более позднем возрасте может несколько отличаться от течения заболевания у взрослых.
В детском возрасте помимо развития герпеса первого типа в области вокруг рта, пузырьки появляются и на слизистой. То есть развивается герпетический стоматит. Второй тип вируса может вызвать у детей герпетическую ангину – она протекает тяжелее обычной.
Герпес третьего типа, как мы уже упоминали выше в этой статье, вызывает ветряную оспу, после чего к ней появляется пожизненный иммунитет. В дальнейшем третий тип может проявляться опоясывающим лишаем, который в детском возрасте регистрируется крайне редко – только на фоне выраженного иммунодефицита.
Диагностика и лечение герпеса
Определить вирус первого типа не составляет никакой сложности. Обычно пациент делает это самостоятельно в домашних условиях. Сложнее дело обстоит с определением цитомегаловируса, инфекционного мононуклеоза. Определить их можно только в лабораторных условиях. В первом случае нужно взять мазок с высыпаний, во втором – провести анализ крови.
Окончательно подтвердить диагноз герпеса помогает ПЦР – реакция выявления элементов вирусных ДНК из биологического материала: содержимого пузырьков, крови. Выявление антител не позволяет поставить точный диагноз, а только доказывает, что пациент когда-то контактировал с вирусом.
Чтобы не допустить осложнений, нужно придерживаться некоторых правил: не срывать подсохшие высыпания, стараться не травмировать кожу, а при генитальном герпесе носить натуральное не стягивающее белье. При появлении пузырьков на лице мужчинам лучше воздержаться от бритья, а женщинам – от использования декоративной косметики.
Излечиться полностью от герпеса невозможно – вирус остается в организме человека на всю жизнь после первичного инфицирования. Все средства лишь убирают симптомы. Основной класс препаратов, используемых в лечении герпетической инфекции – противовирусные средства. Используются, как таблетки и инъекции, так и мази, кремы для местного действия. Для предупреждения рецидивов назначаются иммуностимулирующие препараты, позволяющие восстановить и поддержать иммунитет.
Чтобы пройти диагностику и лечение герпеса, обратитесь за помощью дерматовенеролога в частном медицинском центре «Медюнион». Чтобы узнать расписание работы врачей и записаться на прием, позвоните по номеру телефона +7 391 201-03-03.
Герпес-вирусная инфекция: расставляем акценты.
– Следующая, очень актуальная тема – «Герпесвирусная инфекция». И я с удовольствием предоставляю слово Игнатовскому Андрею Викторовичу.
Андрей Викторович Игнатовский, кандидат медицинских наук:
– Добрый день, дорогие коллеги. Мы продолжаем разговор об инфекционных агентах. На сегодняшний день герпесвирусная инфекция остается одной из наиболее актуальных проблем для врачей практически всех специальностей. Мы очень часто обсуждаем негативное влияние герпесвирусной инфекции в отношении влияния на репродуктивный тракт – эта проблема чрезвычайно интересна акушерам-гинекологам, урологам. Я думаю, что эта презентация покажет актуальность данной проблемы и для врачей общей практики, врачей-терапевтов.
Обычно мы говорим о вирусах герпеса простого – первого и второго типа, и о вирусе третьего типа – это варицелла зостер вирусной инфекции. И начать мне, конечно, хотелось бы сегодня с варицелла зостер вирусной инфекции, ибо эта инфекция, наверное, в аспекте общей врачебной практики имеет невероятное количество интересных и важных аспектов.
Итак, вирус герпеса третьего типа. Вы видите, что первая встреча с вирусом герпеса третьего типа приводит к развитию ветряной оспы. Это первичная инфекция, вызванная вирусом третьего типа. Определенным важным аспектом является то, что в этом случае при первичной инфекции встреча произошла впервые, антител у пациента нет, и пациент не защищен перед этим инфекционным агентом. Отсюда – достаточно легкомысленное отношение к ветряной оспе может закончиться летальными случаями, которые в России мы периодически видим и которые регистрируются. И, конечно же, разбираясь практически во всех случаях, мы видим, что пациент получал стандартную терапию для легкой формы, и не было принято во внимание то, что пациент не был защищен, и существуют этиотропные препараты, которые практически во всех летальных случаях не были назначены врачом. Далее вирус у пациентов, переболевших ветряной оспой, сохраняется в спинальных ганглиях, и рецидивы герпесвирусной инфекции возникают в виде герпес зостера.
Для кого пациент с герпес зостер опасен? Он опасен для тех пациентов, которые ветряной оспой не болели или от нее не привиты. На сегодняшний день существует вакцинация, и мы знаем, что можем профилактировать возникновение ветряной оспы. Что касается клинического понимания, мне хотелось бы, чтобы в отношении вируса третьего типа оно тоже было. Первичную инфекцию мы называем «ветрянкой», первая встреча с вирусом – антитела отсутствуют. А вот реактивация герпесвируса из спинного ганглия уже носит названия герпес зостер или опоясывающий лишай, или опоясывающий герпес. Это слайд с одной из конференций, где проводился разбор летальных случаев, и лекторы представляли, в том числе, наше легкомысленное отношение к герпесвирусной инфекции, вызванной вирусом третьего типа. Действительно, кажется, что проще переболеть, если в детском коллективе вспышка ветряной оспы – туда, может быть, лучше отвести детей, которые не болели, считают многие родители. Ребенок, столкнувшись с вирусом, переболеет. Я бы предостерег от такой опрометчивой тактики. Лучше ребенка вакцинировать в этом случае, а тех детей, которые заболели ветрянкой, внимательно наблюдать, дабы вовремя определить показания к назначению системных этиотропных противовирусных препаратов. Профессор Таточенко сказал, на мой взгляд, очень красивую и правильную фразу: «Инфекция – это всегда риск. Задача врача – свести его к минимуму». Что касается ветряной оспы, что касается вирусной инфекции, на сегодняшний день мы можем в ряде случаев это сделать и полностью избежать тяжелых осложнений, а иногда и летальных случаев.
Надо помнить, что этиотропные противовирусные препараты, которые эффективны в отношении вируса первого и второго типа, то есть в отношении вируса простого герпеса, почти так же эффективны против варицелла зостер вирусной инфекции. Есть различия, мы сегодня о них, я думаю, успеем сказать, между влиянием ацикловира и пенцикловира на вирус герпеса первого, второго и третьего типа. Но, тем не менее, эти препараты являются этиотропными по отношению к вирусу герпеса первого, второго и третьего типа.
Какой опасности ждать беременным женщинам, которые заболели ветрянкой? Ситуация, наверное, не так часта, но отсюда и масса проблем. С акушерами-гинекологами мы на своих круглых столах всегда обсуждаем этот, достаточно большой, блок вопросов. Но для врача общей практики важно помнить о том, что риск ветряночной пневмонии составляет около 10%.
Возвращаясь к дальнейшему течению герпесвирусной инфекции, нужно, конечно, затронуть вопрос герпес зостер. Традиционное представление, которое многие запоминают со студенческой скамьи, это то, что герпес зостер появляется в зоне грудных дерматомов, грудных сегментов. Конечно же, да, но надо помнить, что на дерматомы разделено практически все человеческое тело, и мы можем увидеть реактивацию герпесвирусной инфекции в виде герпес зостер в зоне любого дерматома.
Вот традиционные клинические проявления – это грудной дерматом. Классические проявления – эритема, отек и сгруппированные микровезикулы, пузырьковая сыпь. Но надо помнить о том, что, если мы видим поражения в зоне нескольких дерматомов, то, конечно, речь идет о том, что герпесвирусная инфекция приобретает, или имеет в данном случае у пациента, тяжелое течение. Дерматомы могут быть в разных локализациях, в частности, генитальная локализация может быть, это могут быть проявления в области крестца и здесь необходимо дифференцировать данные проявления с зостерефорным течением герпесвирусной инфекции, которую может давать вирус герпеса простого, но второго типа.
Если мы говорим о тяжелых, атипичных формах, то, конечно, нужно помнить, что такие формы имеются и у вируса третьего типа. И здесь мы видим у пациента пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. Это геморрагическая форма. Могут быть высыпания типичные, но в области молочной железы. Если пациентку не осмотреть полностью и не увидеть вот эту линейность высыпаний, то можно подумать, что у нее некие проявления на молочной железе. Однако, полный осмотр пациента дает представление и позволяет правильно и своевременно поставить диагноз.
Я бы обратил внимание, что прежде традиционным считалось возникновение герпес зостер у пациентов пожилого возраста. Однако (и мы даже на нашей кафедре написали статью, наблюдая пациентов в институте акушерства и гинекологии имени Отта), контингент пациентов как раз помолодел. Мы видели и молодых женщин, как раз в периоде беременности, в периоде кормления.
Надо не забывать об особых локализациях, которые чрезвычайно опасны, прежде всего, жизнеугрожающими состояниями. Это офтальмогерпес. Офтальмогерпес опасен тем, что путь развития этого воспалительного процесса затрагивает и сосуды, и оболочки мозга. И здесь риск осложнения колоссально выше. Начиная от острого некроза сетчатки и заканчивая инсультом. Вот почему, встретившись с таким пациентом, врач практически любой специальности должен не перенаправлять его, выполняя роль некоего «стрелочника», а взять первоначальный этап ведения пациента на себя, а дальше привлекать специалистов нужного профиля – офтальмологов, неврологов. Но этиотропный противовирусный препарат должен быть назначен сразу, как только пациент пришел к вам на прием. Можете считать это неотложным состоянием.
Начальные проявления очень интересны. Всегда это эритема, отек. Микровезикул может не быть, но принципиально важным моментом является то, что (мы можем вернуться и к предыдущему слайду, и посмотреть на этом слайде) поражается четко половина лица, как будто по линейке прочерчен очаг. Но всегда верхушка носа вовлекается, если она у пациента затронута. А здесь четко мы видим одностороннее поражение, что позволяет легко определиться с диагнозом. Ни аллергический процесс так протекать не будет, четко прочерчено, ни один другой.
Надо помнить, что у 10% больных с нормальным иммунитетом при опоясывающем герпесе возможно гематогенное распространение инфекции с развитием диссеминированной формы, что тоже должно настораживать врача и сделать его особо внимательным к таким пациентам. Надо помнить о том, что клиническими проявлениями являются не только высыпания, но еще и боль. Она, как правило, сопровождает данный процесс и присутствует в разных формах. О вариантах боли мы тоже сегодня с вами поговорим.
Как раз постгерпетическую невралгию считают одним из грозных осложнений среди всех основных групп, мы видим – их много: кожные, висцеральные, неврологические, глазные осложнения. Но постгерпетическая невралгия труднее всего поддается именно медикаментозному воздействию. Иногда, даже при правильной и своевременно назначенной терапии, избежать такого осложнения невозможно.
Что же собой представляет постгерпетическая невралгия, и у кого риск выше? Это пациенты пожилого и старшего возраста. Область высыпаний имеет значение: максимальный риск – это зона тройничного нерва и плечевого сплетения. Другие зоны имеют умеренный или меньший риск, но это не исключает возникновения такого болевого синдрома. Конечно, боль в продроме, предшествующая высыпаниям, и выраженная сыпь.
Надо помнить о том, что, чем старше возраст пациента, тем выше риск развития постгерпетической невралгии. Что мы подразумеваем под постгерпетической невралгией? Пожалуй, вот эта классификация Дворкина – наиболее приемлема, и она наиболее правильно показывает нам, что постгерпетической невралгией мы можем считать ту боль, которая существует четыре месяца и длительнее. Все, что до четырех месяцев, делим либо на острую герпетическую невралгию, либо на подострую герпетическую невралгию. Принципиально важным моментом этой классификации являются и лечебные подходы. Они различны. В начальном этапе заболевания, наряду с воспалительной болью, вызванной влиянием вируса, зарождается и боль нейропатическая. Принципиальной разницей является то, что на боль воспалительную мы прекрасно повлияем нестероидными противовоспалительными препаратами и анальгетиками. А вот на боль, которая называется нейропатической, к сожалению, противовоспалительными препаратами и анальгетиками мы повлиять не сможем, и с течением времени, как раз к четвертому месяцу, значение воспалительной боли практически снижается, а вот значение и роль нейропатической боли колоссально возрастает. Вот почему пациентам, которые болеют долго, у которых боль сохраняется после перенесенного герпеса четыре месяца и больше, назначение анальгетиков бесполезно, нужно назначать совершенно иные классы препаратов, привлекая для консультации врача-невролога. Без невролога грамотное лечение такого пациента невозможно.
Вы видите, что варианты боли могут быть совершенно разными – это и острая, и рвущая боль. Иногда это может быть аллодиния – боль при легком прикосновении. Но, тем не менее, все это доставляет чрезвычайные страдания нашим пациентам. Как избежать этой боли? Как избежать постгерпетической невралгии? Раннее назначение – до 72 часов. Нередко врачи неправильно понимают 72 часа. Пациент пришел через 74 часа, но у него есть высыпания, имеется активность процесса – мы обязательно должны все равно такую терапию назначить. Мы говорим об идеальных условиях – чем раньше такая терапия началась, тем более лучшие результаты мы с вами получим. Конечно, назначение высокоэффективных противовирусных препаратов, я, прежде всего, говорю о фамцикловире, адекватное обезболивание в острой стадии. Неплохие предварительные результаты получены об эффективности вакцинации. Какие же принципы лечения на сегодняшний день существуют для герпесвирусной инфекции? Конечно, это этиотропная терапия. Нужно помнить, что аналоги нуклеозидов – это препараты выбора на сегодняшний день для лечения всех форм герпесвирусной инфекции. Иммуномодулирующая терапия – это терапия патогенетическая. Мы без нее обойтись можем. Она ни в один протокол – международный и отечественный – не входит. Симптоматическая терапия, конечно же, имеет определенное значение.
И, несомненно, нужно помнить то, что этиотропные препараты – это препараты ацикловира, его валиново- и фервалоцикловир и фамцикловир. (00:12:30) Симптоматическая терапия потребуется, скорее всего, пациенту с опоясывающим герпесом. Это анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты и, на этапе борьбы с болью, физиотерапия, но не ультрафиолет. Нужно помнить, что ультрафиолет – это фактор агрессивный, повреждающий. А загар – это защитная функция кожи.
Выбирая препарат, необходимо помнить, что наиболее чувствительный к ацикловиру – вирус простого герпеса первого и второго типа варицелла зостер – более, чем в 20 раз, а цитомегаловирус – в 470 раз менее чувствителен к ацикловиру, чем вирус простого герпеса первого типа. Если говорить о препаратах, то, конечно, нужно помнить о том, что на сегодняшний день и препараты ацикловира (это ацикловир и валацикловир, и фамцикловир) различаются биодоступностью. Биодоступность препаратов различна, обусловлена их фармакокинетическими особенностями и, прежде всего, накоплением в определенных структурах. И нам важно, говоря и обсуждая герпесвирусную инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса и вирусом герпеса третьего типа, накопление в шванновских клетках, ибо распространение вируса из спинального ганглия идет периневрально, перриаксонально и, как раз, по шванновским клеткам. Концентрация пенцикловира – это действующее вещество фамцикловир – они во много раз превышают концентрацию ацикловира.
И еще один важный момент – мы говорим, что аномальные нуклеозиды становятся активными под влиянием ферментов самого герпесвируса и накапливаются только избирательно в инфицированных клетках. Надо помнить о том, что все препараты ацикловира (это касается ацикловира, валацикловира) находятся внутриклеточно меньше часа или около часа. Если мы говорим о фамцикловире, то вы видите, исходя из таблицы, которая, по сути, построена на данных многочисленных исследований, что вирус варицелла зостер позволяет препарату находиться в инфицированной клетке от 7 до 11 часов.
Путь выведения – почки. Мы должны сейчас запомнить этот очень важный аспект, ибо в завершение своей презентации я покажу вопросы, и коснемся мы вопросов лекарственной безопасности применения этих препаратов. Если говорить о сравнительном анализе и о дозировках препаратов, то, несомненно, такие исследования также были проведены. И вы видите на данной схеме сравнительные дозировки фамцикловира в дозе 250 мг три раза в сутки, по 500 мг три раза в сутки. И сравнение с ацикловиром – традиционно известной нам дозы 800 мг пять раз в сутки.
Мы видим, конечно же, что ацикловир отстает. Его фармакокинетические, фармакодинамические особенности отличаются от фамцикловира. И, конечно же, мощный эффект с более современной формой фамцикловир обеспечивает и лучшие терапевтические показания, поэтому он на сегодняшний день и считается препаратом номер один для лечения герпесвирусной инфекции, вызванной, в частности, вирусом герпеса третьего типа.
Если мы с вами обсуждаем показания, то, конечно, в этом случае герпес зостер для нас важен. Накопление в шванновских клетках мы уже обсуждали. И дозировки будут различаться: у пациентов с нормальным иммунитетом дозировка 250 мг три раза в сутки, либо 500 мг два раза в сутки. Единственным отличием, когда дозировку нужно будет удвоить, повысить, это офтальмогерпес. По сути, мы должны сказать, что у пациентов со сниженным иммунитетом всегда дозировки будут удвоены. И пациенты с офтальмогерпесом, даже при нормальном иммунитете, все-таки требуют высоких дозировок. Это дозировка 500 мг три раза в сутки. Если мы говорим про опоясывающий герпес у пациентов со сниженным иммунитетом, то здесь фамцикловир назначается также в удвоенной дозировке, и продолжительность терапии – 10 дней.
Обратите внимание на этот слайд – это пациент с офтальмогрепесом. Здесь дозировка должна быть также 500 мг три раза в сутки. Несомненно, нужно привлекать для консультации врача-невролога и врача-офтальмолога.
Говоря о пациентах иммунокомпромисных, с недостаточностью иммунитета, нужно, конечно, не забыть о пациентах с вирусом иммунодефицита. Здесь нужно помнить о том, фамцикловир – это единственный препарат, одобренный FDA для лечения и опоясывающего герпеса, и генитального герпеса у ВИЧ-положительных пациентов.
Если коснуться вопроса лечения постгерпетической невралгии, нужно отметить, что как раз эффективными в отношении влияния на нейропатическую боль будут такие препараты, как габапентин, прегабалин. И, мы обсуждали этот аспект, обязательно необходимо привлечение специалиста-невролога. Именно он должен назначить такие препараты. Они могут быть назначены одновременно с фамцикловиром или с другим аномальным нуклеозидом, либо могут быть назначены в ближайшее время. То есть, по сути, не надо дожидаться развития постгерпетической невралгии и постановки такого диагноза. Последние исследования показали, что, чем раньше мы назначим такие препараты, тем лучше эффективность в лечении этого состояния. Вы видите, что есть препараты для лечения второго ряда, и, конечно, есть определенные подходы. Прежде всего, мы ориентируемся на визуально-аналоговую шкалу боли. И, понимая, что мы получили или не получили эффект от проводимой терапии, мы можем эту терапию скорректировать. Значит, нужно понимать, что терапия не однозначна. Она сложна для пациента, ее переносимость не всегда бывает легкой и простой. Здесь требуется особое внимание, и, повторюсь еще раз, лучше профилактировать – ранним адекватным назначением этиотропного противовирусного препарата.
Вторым блоком хотелось бы обсудить герпесвирусную инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса первого и второго типа. Традиционно мы разделяли: условно мы считали, что вирус первого типа поражает верхнюю часть туловища, локализуясь в области лица, губ. А вирус второго герпеса считали генитальным. Однако лабораторная диагностика совершенствуется, и на сегодняшний день мы знаем, что эти вирусы давно уже не имеют той четкой анатомической привязки, которую мы с вами прежде различали.
Надо, конечно, помнить, что мы разделяем первичный герпес и рецидивирующие формы герпесвирусной инфекции. Особенности клинические: острое начало первичной инфекции, симптомы интоксикации, увеличение регионарных лимфоузлов – вот, по сути дела основные клинические признаки. А лабораторными будут нарастания уровня антител. Чаще мы сталкиваемся с первичной инфекцией именно у детей. И такой формой является герпетический гингивостоматит, герпетические проявления в области губ – лабиальный герпес. Если мы говорим о генитальной локализации, о том периоде, когда человек в детстве не встретился с данным вирусом, а, уже начав половую жизнь, получил вирус – в этом случае, конечно, развивается первичный генитальный герпес. Возможны и другие проявления.
Если мы говорим с вами о симптомах рецидива – они хорошо известны. Продромальные явления в виде боли, зуда, жжения, дискомфорта в зоне высыпаний, и в дальнейшем уже проявления клинические. Они могут быть не всегда в виде эритемы и отека, возможно появление как типичных форм, так и атипичных. В случае атипичного течения мы с вами не увидим пузырьков, как мы обсуждали, либо эти пузырьки будут заполнены геморрагическим содержимым, либо это будут, может быть, даже уже пузыри.
Конечно, необходимо различать и степени тяжести – легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Именно от этого аспекта будет зависеть подход врача, планируемые мероприятия и, конечно же, аспект консультирования пациента. Если говорить о клинических проявлениях – они хорошо знакомы. Однако требуется уточнить – это первичная герпесвирусная инфекция или это рецидив. Клинические проявления могут быть несколько похожи, лишь лабораторные тесты позволят нам различить первичную инфекцию и рецидив. В случае присоединения осложнения, как вы видите на данном слайде, потребуется обсуждение вопроса применения топических или, может быть, даже системных антибактериальных препаратов.
В случае герпетического глоссита – поражения слизистой рта – топические препараты, несомненно, невозможно применить, и здесь обязательно будут обсуждаться только системные этиотропные противовирусные препараты. Ну, а в данном случае следует, конечно, не забыть о том, что имеется риск развития офтальмогерпеса, развития герпетического кератита, и здесь чрезвычайно важным вопросом будет, опять-таки, обсуждение не только применения глазных капель, обладающих противовирусным действием, а и обязательно в назначение системных этиотропных противовирусных препаратов.
Говоря о стратегиях терапии герпесвирусной инфекции, нужно помнить о том, что существует лечение, оно различается дозировками, первичная инфекция рецидива и два варианта супрессивной терапии – эпизодическая супрессивная терапия в преддверии медицинских манипуляций и длительная супрессивная терапия для профилактики рецидивов и профилактики передачи партнеру. Что важно? Важно то, что применение наружных форм на сегодняшний день следует ограничивать. Европейское руководство по ведению пациентов с генитальным герпесом в 2010 году, ссылаясь на работу, опубликованную ранее, показало, что применение местных препаратов способствует формированию устойчивости к данному препарату. Следовательно, нужно ограничить применение топических форм. Если же мы говорим о применении препарата при первичной инфекции, здесь я скажу о том, что на сегодняшний день различается – это дозировки. Для фамцикловира они как были 250 мг три раза в сутки, так и остались, а вот для валацикловира CDC с 2010 года, а Всемирная организация здравоохранения с 2003 года дозировку увеличила. Эта дозировка для лечения первичной инфекции составляет 1000 мг два раза в сутки. Если мы говорим о применении валацикловира и ацикловира, нужно помнить, что действующей субстанцией остается тот же самый ацикловир. За счет соединения с аминокислотой валин получается комплекс, который, да, хорошо всасывается, но действующим веществом остается ацикловир. Дозировки, которые применяются для лечения рецидивирующей инфекции, представлены на слайде. Наименьшие дозировки имеет фамцикловир – это 125 мг два раза в сутки, для валацикловира эта дозировка – 500 мг два раза в сутки, для ацикловира эта дозировка может варьироваться, составляя от 200 мг до 400 мг на однократный прием, и количество таких приемов – от трех до пяти.
Новая дозировка для фамцикловира, для фамвира, зарегистрированная в инструкции, это короткие курсы. По сути дела, весь мир борется за такие короткие курсы. Применение препарата при частых рецидивах способствует быстрому купированию симптомов, при этом нарастает уровень антител, способствующий в дальнейшем более легкому течению герпесвирусной инфекции. И вот такая трехдневная схема лечения достаточно удобна для наших пациентов. Необходимо, конечно, помнить различие в препаратах, ибо развитие ацикловир резистентных штаммов сегодня, наверное, будет потихоньку выходить на одну из ведущих лидирующих позиций.
Как же препараты работают? Итак, вирус проник в клетку, дальше начинается сборка вирусной ДНК под влиянием двух вирусных ферментов – вирусной тимидинкиназы и вирусной полимеразы. А препараты, которые попадают в клетку, – ацикловир и пенцикловир – сходны с гуанозином, с одним из компонентов вирусной ДНК. Далее тимидинкиназа вируса делает активным ацикловир, и эта молекула ацикловира остается, условно говоря, в одиночестве. Если мы говорим про пенцикловир, то ситуация следующая: тимидинкиназа вируса также активизирует пенцикловир, однако тимидинкиназа вируса имеет в сто раз больший сросток пенцикловира, и количество молекул пенцикловира во много раз выше внутриклеточное. А дальше – вирусная полимераза ошибочно встраивает пенцикловир в терминальные участки ДНК, так как они аномальные, нет комплиментарного хвоста и, соответственно, прекращается сборка вирусной ДНК. Таким образом, препараты работают только в тех клетках, где есть вирус. Там, где вируса нет, где вирус не реплицируется, препарат работать не будет. Вот это чрезвычайно важно. Ну, и концентрация пенцикловира на левых графиках – они высокие и стабильные и с течением времени не снижаются. А вот ацикловир трифосфат, к сожалению, очень быстро уходит из плазмы, и его терапевтические концентрации быстро падают.
Говоря о лабиальном герпесе, завершая наш разговор, нужно сказать, что существует короткая схема однократного приема – три таблетки по 500 мг, удобная импульсная схема, и надо, конечно же, не упускать такой возможности, ибо нередко лабиальный герпес для некоторых пациентов является стартом в развитии осложнений со стороны нервной системы. Об этом необходимо помнить.
И в завершение хотелось бы привести ту работу, которая опубликована в 2008 году. Меня она поразила своей аннотацией – мы не так часто уделяем внимание побочным эффектам и вопросам лекарственной безопасности, однако аннотация достаточно интересна. В инструкции к препаратам ацикловира обозначено, что нужно обеспечивать даже в таблетированных формах адекватную гидратацию пациента. Но, обратите внимание, в данной статье обсуждаются вопросы, когда пациентам был применен внутривенно ацикловир, дозировки требовались высокие, по тяжести течения данного процесса, и были получены осложнения в виде острой почечной недостаточности. Чем такие осложнения вызваны? Прежде всего, молекулярной структурой ацикловира. Он имеет кристаллическую структуру, и эти кристаллы способны повреждать тубулярный аппарат почки и, по сути, приводить к развитию острой почечной недостаточности. Впоследствии такие пациенты были переведены на фамцикловир и успешно выздоровели. Как раз таки, применяя препараты ацикловира, нужно помнить, что и при внутривенном введении, и назначая таблетированные формы, необходимо проводить пациенту хорошую гидратацию.