Гемофилия при беременности что
Диагностика и лечение гемофилии
Общая информация
Краткое описание
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕМОФИЛИИ
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Таблица 1. Классификация гемофилии по степени тяжести 
Около 60-70% всех диагностированных случаев гемофилии составляют тяжелые формы заболевания, для которых характерны спонтанные геморрагические эпизоды (преимущественно гемартрозы и гематомы мягких тканей различных локализаций). Степень тяжести нарушений свертывания крови и клинических проявлений при гемофилии зависит, как правило, от уровня активности фактора в крови, однако в клинической практике не всегда существует прямая корреляция между лабораторным и клиническим фенотипами заболевания [2, 3].
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Таблица 2. Клинические проявления гемофилии 
Диагностика
При сборе анамнеза заболевания и семейного анамнеза пациента рекомендуется выяснять наличие проявлений геморрагического синдрома: жалоб на легко появляющиеся экхимозы и гематомы в раннем детстве; возникновение спонтанных кровотечений (особенно в суставы, мышцы и мягкие ткани); длительных кровотечений после травм или хирургического вмешательства [3].
Данные семейного анамнеза примерно у 2/3 больных содержат указания на геморрагические проявления у близких родственников по материнской линии (у мужчин, реже у женщин). Данные персонального анамнеза могут содержать информацию о геморрагических проявлениях у пациента. При сборе анамнеза заболевания необходимо обращать внимание на наличие геморрагических проявлений в неонатальном периоде в виде кефалогематом, внутричерепных кровоизлияний, кровоточивости и длительном заживлении пупочной ранки; у грудных детей – экхимозов, не связанных со значимой травмой, гематом мягких тканей после незначительных ушибов или спонтанных. У некоторых детей кровотечения могут отсутствовать на первом году жизни до тех пор, пока ребенок не начнет ходить [2]. Важно обращать внимание на несоответствие выраженности геморрагических проявлений тяжести предшествовавшей травмы, на рецидивы кровотечений после первичной остановки, не связанные с повторной травмой, массивные и (или) множественные гематомы, системность геморрагических проявлений (проявления различной локализации), «спонтанные геморрагические проявления». При легкой форме гемофилии кровотечения могут отсутствовать до первой травмы или хирургического вмешательства. Сбор жалоб и анамнеза позволит определить объем обследования пациента.
При проведении физикального осмотра рекомендуется обращать внимание на наличие кожного геморрагического синдрома различной выраженности в виде множественных экхимозов и гематом, возможных при тяжѐлой и среднетяжелой форме гемофилии [4]. Высоковероятно выявление признаков поражения суставов в виде деформации, отека и локального повышения температуры кожи (острый гемартроз) и/или признаков нарушения подвижности, объема движений суставов, гипотрофии мышц конечности на стороне поражѐнного сустава, нарушение походки (деформирующая артропатия).
Диагноз устанавливается при наличии как минимум двух из трех критериев.
Инструментальная диагностика позволяется визуализировать кровотечения/кровоизлияния различных локализаций, а также выявить осложнения, развившиеся вследствие геморрагических проявлений. По показаниям проводятся следующие обследования:
эзофагогастродуоденоскопия;
Лечение
Рекомендуется отдавать предпочтение тому препарату, который при равной эффективности лучше всего переносится пациентом, имеет лучшие фармакокинетические индивидуальные показатели и наиболее удобен в использовании, исходя из конкретных условий [4, 7, 9]. Смена МНН у конкретного пациента при отсутствии зарегистрированных нежелательных явлений на введение используемого препарата и удовлетворительном клиническом ответе на терапию возможна после 100 экспозиционных дней введения концентратов факторов свертывания крови.
Существует два вида специфической терапии – лечение по факту возникновения кровотечений (по требованию) и профилактическая терапия [4].
Таблица 3. Рекомендуемые уровни фактора и продолжительность терапии при различных видах кровотечений 
Расчет дозы концентрата FVIII у пациентов старше 1 года проводится следующим образом: доза (МЕ) = масса тела (кг) х (требуемая активность – базальная активность) х 0,5.
Учитывая вариабельность фармакокинетических показателей у каждого конкретного пациента заместительная терапия требует клинического и, при необходимости, лабораторного контроля. Клинический контроль должен проводиться гематологом при обращении пациента, родителями и самим пациентом постоянно. В основе клинического контроля лежит оценка динамики геморрагических проявлений и ее сопоставление с проводимой заместительной терапией. Лабораторный контроль включает определение активности дефицитного фактора в крови, тест восстановления, оценку фармакокинетической кривой (с расчетом периода полувыведения). Для оценки результативности гемостатической терапии возможно проведение интегральных тестов: тромбоэластография, тест генерации тромбина, тромбодинамика в динамическом наблюдении [8].
Таблица 4. Виды профилактики при гемофилии 
** Переход к следующему шагу при развитии спонтанного гемартроза.
При клиническом контроле решение о недостаточной эффективности профилактической терапии принимается в следующих случаях: более двух эпизодов спонтанных гемартрозов в год, появление признаков хронического синовиита или артропатии, возникновение спонтанных геморрагических проявлений другой локализации. Лабораторный контроль заключается в определении остаточной активности фактора перед следующим введением (должна быть не ниже 1%), контроле наличия ингибитора, и, по возможности, в проведении фармакокинетического исследования [12].
При наличии клинических или лабораторных данных о неэффективности профилактической терапии принимается решение о повышении дозы или кратности введения препарата. Учитывая, что основная задача профилактической заместительной терапии – сохранение качества жизни пациента, у пациентов с высоким уровнем физической активности допустимо повышение стандартных доз или увеличение кратности введения препарата.
Особенности проведения гемостатической терапии в зависимости от локализации кровотечения
Реабилитационные мероприятия и ЛФК целесообразно начинать после прекращения болевого синдрома с учетом состояния места повреждения. Если пациент не получает постоянное профилактическое лечение, после купирования кровотечения показана кратковременная профилактика, особенно на время реабилитации [4, 6, 9].
После кровоизлияния в ЦНС рекомендована обязательная профилактическая терапия в течение 3—6 месяцев.
Помимо заместительной терапии, рекомендовано соблюдение постельного режима и проведение гидратации (3 л/м2) в первые 48 часов. Не рекомендуется применение ингибиторов фибринолиза. Дополнительное возможно назначение преднизолона. Пациентам, у которых развилось почечное кровотечение, необходимы консультация уролога и урологическое обследование. [3, 4, 8, 14]
При тяжелой форме гемофилии появление ингибитора не влияет на количество и локализацию кровотечений. Но поскольку при появлении ингибиторов заместительная терапия факторами становится неэффективной, риск тяжелых осложнений и даже смерти от кровотечения у этих больных выше.
При ингибиторной ГВ до 50% пациентов могут иметь тяжелые аллергические реакции, в том числе анафилаксию, при применении FIX. Такие реакции часто бывают первым симптомом развития ингибитора [15].
Подтверждение наличия ингибитора и определение его титра выполняется в коагулологической лаборатории. У детей оценка наличия ингибитора должна проводиться каждые 5 дней первые 20 ДВ, каждые 10 дней с 21 до 50-й ДВ, а затем не менее 2 раз в год до 100 ДВ. У пациентов с более чем 100 ДВ препарата оценка наличия ингибитора должна проводиться 1 раз в год и дополнительно в следующих ситуациях: снижение эффективности заместительной терапии факторами при введении адекватных доз, появление или увеличение количества кровотечений на профилактической терапии, отсутствие достаточного повышения уровня фактора в крови после введения препарата. Кроме того, диагностика ингибитора также должна проводиться в следующих ситуациях:
— при смене препарата (через 10-20 ДВ и через 6 месяцев терапии);
— перед хирургическими вмешательствами и после операции при отсутствии адекватного повышения уровня фактора в крови после введения препарата;
— через 4 недели после окончания проведения интенсивной терапии.
Существуют различные протоколы проведения ИИТ (табл.6). Оптимального режима проведения ИИТ нет. Для пациентов с высокореагирующим ингибитором, независимо от титра ингибитора на момент начала ИИТ, рекомендована начальная схема 100 – 150 МЕ/кг FVIII каждые 12 часов. Для пациентов с низкореагирующим ингибитором рекомендовано начинать ИИТ по схеме 50 – 100 МЕ/кг FVIII ежедневно или каждый второй день.
Таблица 6. Протоколы проведения ИИТ 
Таблица 7. Критерии эффективности ИИТ 
Опыт проведения ИИТ у пациентов с ингибиторной ГB ограничен. Это обусловлено очень низкой эффективностью и наличием аллергических реакций.
У большинства пациентов с гемофилией вследствие рецидивирующих гемартрозов формируются различные повреждения опорно-двигательного аппарата.
Диагностика включает выявление клинических признаков, УЗИ и/или МРТ суставов. Терапия проводится совместно с ортопедами, имеющими опыт лечения больных гемофилией. При сохранении признаков воспаления показана терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (ингибиторами COX-2).
При недостаточной эффективности заместительной терапии возможно проведение курса пункций сустава с введением стероидных противовоспалительных препаратов (на первом этапе); далее вариантами выбора являются химическая или эндоскопическая синовэктомия, а при их недостаточной эффективности – хирургическая коррекция.
Основой профилактики развития хронической артропатии является адекватная постоянная профилактическая заместительная терапия. Своевременное лечение синовиита также необходимо для предотвращения развития артропатии. Диагностика артропатии основана на выявлении клинических признаков и на результатах инструментальных исследований: УЗИ, КТ, МРТ [8].
Целью лечения уже развившейся хронической артропатии является улучшение функционирования сустава и уменьшение болевого синдрома. Для борьбы с болевым синдромом оптимально использовать ингибиторы COX-2. Для восстановления функции сустава, состояния мышц проводят курсы ЛФК и физиотерапии. В ряде случаев эффективно использование тренажеров. На начальных этапах восстановительного лечения показано проведение курсов препаратов гиалуроновой кислоты. При недостаточной эффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение, которое должно проводиться врачами, имеющими опыт лечения пациентов с гемофилией.
На игле. Как живут люди с гемофилией?
Олеся Остапчук СПИД.ЦЕНТР
Ребенок с гемофилией может появиться в любой семье. В большинстве случаев заболевание передается от родителя ребенку через Х-хромосому как рецессивный признак, чаще всего — от матери сыну. Однако около 30 % случаев гемофилии обусловлены спонтанными мутациями генов, так что ребенок с ней может появиться и в семье без подобного гена. СПИД.ЦЕНТР узнал, как живут больные гемофилией и какие препараты для борьбы с ней существуют сегодня.
Сейчас Наталья Полищук — член правления Московского общества гемофилии, но за жизнью людей с этим заболеванием она наблюдала с детства — у брата гемофилия. По ее словам, он «часто после травм неделями жил в больнице». Она понимала, что раз гемофилия — наследственная, а в роду по мужской линии были и другие родственники с заболеванием, то оно может передаться и ее детям, поэтому сильно переживала перед рождением первого ребенка. Дочь родилась здоровой.
Через 16 лет, в 2010, у нее родился второй ребенок — сын. Гемофилия ему передалась. На этот раз беременность была незапланированной. «Мне было много лет. В 40 на такие вещи смотришь уже по-другому. У меня брат болен, но я вижу, насколько это талантливый человек, как много пользы он принес другим людям, поэтому верю в то, что и сын принесет людям пользу», — рассказывает она.
Кровотечение у больного гемофилией может начаться, даже если он случайно посильнее заденет локтем подлокотник кресла, тем более если ударится любой частью тела. У некоторых оно начинается при переменчивой погоде, простуде и температуре или при приеме определенных лекарств. Чтобы это происходило реже, больным назначают профилактику — регулярные, через день, инъекции, но если кровотечение все же произошло, то уколов может быть и несколько в день.
Муж Натальи — военный, сама она училась в Педагогическом институте, где в то время все девушки проходили обучение по специальности медсестра запаса. Но до рождения сына уколов никогда сама не делала, «всегда очень боялась вида крови, отворачивалась или закрывала глаза, даже когда ее брали из пальца». Первое время ребенка возили в больницу, чтобы медсестры делали внутривенные инъекции.
Наталья Полищук, фото из личного архива.
Однажды кровотечение началось ночью, добраться до больницы возможности не было, пришлось колоть самой. «До этого момента я всегда смотрела, как медсестры делают уколы, и в институте нас учили, какие-то теоретические знания у меня были, — вспоминает она. — В итоге я смогла сделать укол, но адреналин был такой, будто прыгнула с парашютом. После этого достаточно долго не получалось колоть, для неподготовленного человека это очень большой стресс».
До пяти лет сын Натальи не мог привыкнуть к внутривенным инъекциям: «Любой укол сопровождался слезами, никогда не было такого, чтобы ребенок дал мне свою руку и можно было спокойно колоть. Медсестры в больнице научили, как правильно держать ребенка, чтобы войти в вену. У нас тяжелая форма гемофилии, и сейчас я делаю инъекции сама в домашних условиях».
До четырех лет она ходила с сыном за руку, обходила стороной все детские площадки: «Угроза кровотечения была постоянно. Ребенку практически невозможно объяснить, что ему нельзя падать, набивать шишки и быть активным, а у меня активный ребенок». Спасением стало плавание, которым мальчик занимался с самого рождения.
В четыре, когда ему назначили профилактику, стал ходить на занятия физкультурой. Сейчас он учится в частной школе и посещает уроки физкультуры с нагрузкой специальной группы. «Мой брат даже представить себе такого не мог — заниматься физкультурой в его детстве больным гемофилией было невозможно из-за рисков», — рассказывает Наталья.
Чтобы следить за сыном Полищук пришлось уйти с работы. Со временем она поняла, что хочет делиться опытом с другими мамами, и стала вести блог. Потом начала ходить на занятия в Школу гемофилии для родителей и стала волонтером.
«Человечки, которые держатся за руки»
Гемофилия — хроническое заболевание системы свертывания крови, которое приводит к неконтролируемому кровотечению — спонтанному или после даже самых незначительных травм. У пациентов с гемофилией кровотечения длятся дольше, а их частое повторение может привести к значительным нарушениям в организме. Опаснее всего внутренние кровотечения, которые могут произойти, даже если человек слегка ударится локтем или коленом. Нарушение процесса коагуляции (свертывания) происходит из-за отсутствия или недостаточного количества факторов свертывания крови — специальных белков.
по теме
Лечение
«Оптимисты». Как живут люди с орфанными заболеваниями в России?
Журналист Екатерина Гордеева, выступающая в качестве модератора на конференции по гемофилии, объясняет заболевание на примере с человечками. «Свертываемость крови — это набор неких факторов. Представьте себе человечков, которые стоят, держась за руки. Для того чтобы все шло хорошо, от каждого человечка к другому человечку должны передаваться определенные эстафетные палочки. Если какого-то человечка нет, то процесс не идет или идет плохо, с ошибками и приводит к кровотечению».
У больных гемофилией А этим «человечком», которого недостает, становится белок — бета-глобулин, восьмой фактор свертывания крови. Это наиболее распространенный тип гемофилии, с ним живут 6 342 россияна, 40 % из них — дети.
Другим типом гемофилии, который характеризуется нехваткой девятого фактора — альфа-глобулина, в России болеют 1109 человек.
Еще 1950 человек страдают болезнью Виллебранда, им недостает гликопротеина плазмы крови, который должен обеспечивать прикрепление тромбоцитов к участку поврежденного сосуда.
Всего в России, по данным Минздрава на февраль 2017 года, с гемофилией живут 9400 человек.
«Гемофилия не дает мне выйти на лучший результат»
Алексей Шустов родился в 1985 году, когда лечение гемофилии было менее развито. В то время людям вводили криопреципитат — препарат, созданный из белка плазмы крови человека, в котором содержится тот самый восьмой фактор свертывания крови, необходимый больным гемофилией А.
Его мама работала медсестрой, что помогало «всеми правдами и неправдами взять этот препарат к себе домой». «Это были такие большие замороженные пакеты, которые нужно сперва разморозить, а потом набрать оттуда инъекцию. Чтобы остановилось кровотечение, надо было ввести внутривенно порядка 60 миллилитров жидкости, это три двадцатиграммовых шприца», — вспоминает Шустов.
Уколы — большая часть жизни Алексея, «когда я вижу в фильмах сцены с уколами, всегда отворачиваюсь». Он самостоятельно делает себе инъекции с десяти лет. Говорит, что самое тяжелое — менять шприцы. Пациенту с гемофилией, как правило, приходится вводить больший объем инъекции, чем вмещает в себя один шприц. Для того чтобы ввести лекарство, необходимо несколько раз поменять шприц, пока игла находится в вене. Делать это приходится одной рукой, если игла вылетает из вены, то больному приходится снова искать ее и колоть в нее, а для пациентов с плохим венозным доступом это становится настоящей пыткой.
Алексей Шустов, фото из личного архива.
Колол себе лекарство, но лучше не становилось. Через три недели его госпитализировали, в больнице пришлось провести еще три месяца. «Когда меня выписали, я переоделся в домашнюю одежду — она вся висела на мне. Я пришел в школу, все были поражены, каждый подошел и спросил, что случилось. Тогда я понял: надо что-то в жизни менять. И пошел в спортзал», — вспоминает он.
Та травма была не единственной в его жизни. Как-то в детстве он упал с дивана, из-за чего распухла нога. В больнице кровотечение остановили, но время от времени оно повторялось, из-за чего изнашивался сустав.
У людей с гемофилией попадание крови в сустав называется гемартрозом. Кровь заполняет полость и завороты сустава, из-за чего он увеличивается в объеме и быстрее разрушается. Все это сопровождается сильной болью, зачастую человек не может двигаться.
В 2014 году Алексею сделали операцию на колене, сустав в нем должны были заменить, но врач не стал этого делать, решил рискнуть. Сейчас Шустов тренируется в фитнес-центре и выступает на соревнованиях по пауэрлифтингу. Его лучший результат, не зафиксированный на соревнованиях, — 190 килограммов в жиме лежа. На соревнованиях рекорд — 177,5 килограммов в той же категории. «Гемофилия не дает мне выйти на лучший результат. За пару недель или в последний день перед соревнованиями происходит кровотечение», — говорит он.
В свои 33 года Алексей сетует, что, если бы раньше внимательнее относился к терапии, многих проблем удалось бы избежать: «Вернуться бы лет на десять назад, я бы сказал себе: коли, ты не должен лениться. И это бы сейчас отразилось на моем здоровье с лучшей стороны. У меня меньше было бы боли в суставах, лучше бы себя чувствовал и мог бы больше в этой жизни, чем сейчас».
«Я ставил будильник, чтобы сделать укол»
Андрей (попросил называть себя эти именем) сейчас на пенсии. Тяжелая форма гемофилии у него с рождения. До 1990-х самостоятельно уколы делать было нельзя, поэтому в Ленинграде, где он тогда жил, к больным на дом выезжала специальная бригада скорой помощи. По его словам, тогда иглы не делились на детские и взрослые, а игла была толще, чем сама вена.
«В больнице я лежал часто, потому что любое сильное суставное кровотечение — это госпитализация, как минимум две-три недели. В школу практически не ходил до 8 класса, занимался на дому», — вспоминает мужчина.
по теме
Общество
«Моя боль — мое личное дело». Ксения Суворова о хороших врачах и плохих митохондриях
Врачи объясняли его родным, что с таким диагнозом спортом заниматься категорически запрещено. Но Андрей не слушал: катался на велосипеде и мотоцикле, играл в футбол и хоккей, постоянно падал и регулярно лежал в больнице. «Один раз пошел в тренажерный зал — покачать пресс — докачал до межмышечной гематомы на три месяца. Она не рассасывается, осталась. И через 20 лет дала о себе знать — спустилась, легла на тазобедренный сустав и начала его разрушать».
Все эти годы, пока он жил с гематомой внутри, тазобедренный сустав постепенно разрушался. Андрей хромал, и в итоге ему назначили операцию — эндопротезирование. У многих больных гемофилией, которые родились в советские годы и не получили качественного лечения сразу, с возрастом полностью изнашиваются суставы — их необходимо заменять протезами.
Перед операцией врачи обнаружили у мужчины ту самую гематому: «Три месяца я лежал в больнице, удаляли гематому 25-летней давности. В ней уже было почти пол-литра жидкости». Любое оперативное вмешательство для людей с гемофилией связано с увеличением объема инъекций. Когда количество лекарства, которое пациент вводит внутривенно, становится больше привычной дозы, болезнь начинает с ним бороться и вырабатывает ответную реакцию, иммунитет к препарату. Так развивается ингибиторная форма гемофилии, при которой прежние дозы препарата, замещающего восьмой фактор, перестают действовать.
После операции Андрею нужно было продолжать курс лечения, он ввел препарат, но инъекция не подействовала, кровотечение не остановилось. Тогда он вернулся в больницу, сдал анализы, и у него обнаружили ингибиторную форму гемофилии. При ней в организме появляются антитела, вырабатываемые иммунной системой. Они распознают введенный восьмой фактор как чужеродный и способны его атаковать. Это затрудняет или делает невозможным контроль кровотечения. Терапия теряет эффективность. А для остановки кровотечений требуется госпитализация, в некоторых случаях возникают сложности с подбором терапии при операции.
«Вводишь восьмой фактор, но он тебе не поможет»
Ингибиторная форма гемофилии А встречается у 5 % пациентов с гемофилией, причем 60 % из них — дети. Всего с этой формой заболевания в России живут около 300 человек.
Возможности лечения таких пациентов существенно ограничены. Врач может назначить индукцию иммунной толерантности (ИИТ) — процедуру, при которой человеку в течение длительного периода (до трех лет) ежедневно (до двух раз в день) внутривенно вводятся очень высокие дозы фактора VIII. Что помогает иммунной системе перестать реагировать на этот фактор как на чужеродный. Такая терапия связана с большой физической и психологической нагрузкой — больному тяжело колоть себя в вену часто, болезнь практически приковывает его к постели. Кроме того, даже такая терапия может оказаться неэффективной, она не помогает каждому третьему пациенту с ингибиторной формой гемофилии А.
У Андрея обнаружили ингибиторную форму и назначили препараты, которые нельзя применять как профилактику — они действовали 2-3 часа, а вводить их надо было после начала кровотечения. «Я был после операции, и кровотечения происходили очень часто, они были очень массивными. Чтобы их купировать, приходилось в течение суток каждые два часа колоть. И ночью, и днем. Ставил будильник, чтобы проснуться и сделать укол. Сам уколы часто делать не мог, колола супруга», — рассказывает Андрей.
Он перестал выходить из квартиры, колени и руки «раздуло» из-за осложнений. Каждые два часа повторялся один и тот же ритуал: подойти к холодильнику, достать лекарства, сделать инъекцию, лечь. И так по кругу. Помимо этого, каждый раз приходилось вводить около 100 миллилитров дозы восьмого фактора. Причем он не действовал, но колоть все равно надо. «Ты знаешь, что вводишь восьмой фактор, но он тебе не поможет, как воду, вливаешь в организм только для того, чтобы пробить иммунную защиту, — объясняет он. — Вены за это время превратились в сплошное безобразие, жена у меня навострилась и могла раньше колоть уже чуть ли не с закрытыми глазами, но тут попадала только с седьмого раза».
Так продолжалось почти два года. Потом врачи ему сказали, что терапия не сработала, а ингибитор никуда не ушел. «Это было дополнительным ударом, я не знал, как жить дальше, был на грани психического срыва. Я четыре года лежал дома с иголкой в руке. Мне поставили катетер, из руки торчала трубка, полтора года ходил с ней, но она меня хотя бы спасла — колол в нее».
150 флаконов или четыре укола
Несколько лет назад в России начались клинические исследования нового препарата Эмицизумаба для людей с гемофилией, которые проводились в Москве, Санкт-Петербурге и Новосибирске. Тогда в них участвовали девять человек с гемофилией.
К 30 июня этого года лечение Эмицизумабом проходили более 3 500 человек, кто-то из них получил препарат в рамках клинических исследований, кто-то — по программе расширенного доступа и по программе применения незарегистрированного препарата из соображений гуманности, а также пострегистрационной клинической практики. В 2016 году издание Biospace писало, что у четверых пациентов, принимавших этот препарат, были «серьезные побочные эффекты». У двух больных развились тромбоэмболические осложнения, и еще у двух — тромботическая микроангиопатия. Компания «Рош», которая занимается реализацией препарата на фармакологическом рынке, отслеживает реакции пациентов и информацию об осложнениях. Всего в процессе исследований было зафиксировано 13 случаев смерти пациентов, получавших Эмицизумаб. Все случаи смерти не были напрямую связаны с приемом препарата, говорится в пресс-релизе компании, предоставленном СПИД.ЦЕНТРу.