Гемангиома печени на узи что это у женщин и как
Ультразвуковая диагностика заболеваний органов пищеварения
Клинический случай
Женщина 50 лет, госпитализирована с болями в верхнем правом квадранте живота. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было проведено в день поступления (рис. 1а, б).
Рис. 1. УЗИ печени.
a) На эхограмме в правой доле печени видны два гиперэхогенных образования с четкими контурами (3,0×1,5 см, 2,5×1,5 см).
б) На эхограмме в левой доле печени видно большое гетерогенное образование (5.0×4.0 см), имеющее дольчатое строение.
Боли в животе, как правило, наблюдаются при обширных образованиях в результате роста опухоли и развития тромбоза, либо из-за сдавления прилежащих органов.
Редко встречающимися осложнениями являются тромбоцитопения, гиперфибриногенемия и спонтанный разрыв гемангиомы [5,6]. Ряд продолжительных наблюдений показал, что в большинстве случаев гемангиомы остаются неизменными, хотя иногда их размеры могут увеличиваться или уменьшаться [6,7]. Было замечено влияние гормонов на рост некоторых гемангиом: увеличение их во время беременности и инволюция под действием кортикостероидной терапии [2,8].
Небольшие гемангиомы обычно состоят из больших наполненных кровью кавернозных полостей, ограниченных слоем плоскоклеточного эпителия и разделенных фиброзными перегородками [12]. При микроскопии образование имеет ячеистую структуру. Множественные перегородки внутри гемангиомы создают характерную гиперэхогенность структуры [7]. Однако по мере роста гемангиомы могут произойти различные изменения: внутреннее кровотечение с некрозом, миксоматозные изменения, тромбоз, фиброз, кальцификация [13]. Эти изменения при эхографии могут проявляться гипоэхогенными, смешанной эхогенности и анэхогенными участками. Более того, исследование гемангиом размером более 4 см в диаметре показало, что некоторые из них имеют дольчатый контур, который соотвествует капсуле, определяемой при гистологическом исследовании и являющейся стенкой опухоли [5].
Если ультразвуковые признаки достаточно типичны, пациенты с асимптоматичной гемангиомой и отсутствием риска малигнизации могут проходить повторные обследования с интервалом в 3-6 месяцев. У пациентов с риском малигнизации ситуация более сложная. В частности, гипоэхогенный ореол вокруг повреждения более соответствует метастазам, чем гемангиоме [15]. У большинства гемангиом имеется гиперэхогенный ободок по периферии, но нет периферического ореола или боковой тени. Так как гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы рака толстой кишки, опухоли островковых клеток, карциноида, хориокарциномы могут манифестировать ультразвуковыми признаками, идентичными таковым при гемангиоме, ультразвуковое исследование не может быть единственным достоверным методом дифференциальной диагностики гемангиомы и рака. Поэтому для более точной диагностики необходимо проведение компьютерной томографии с контрастированием, радионуклидные исследования с мечеными эритроцитами, либо ядерно-магнитный резонанс.
В связи с тем, что неосложненные гемангиомы состоят из заполненных кровью сосудистых полостей, при стандартной компьютерной томографии они определяются как хорошо очерченные гомогенные образования, идентичные по плотности внутрипеченочным сосудам, и пониженной плотности по отношению к печеночной паренхиме [16]. Очаги пониженной по сравнению с кровью плотности могут быть видны внутри гемангиомы и представлять собой участок внутреннего фиброза. В печени с жировой инфильтрацией гемангиомы при компьютерной томографии выглядят гиперэхогенными, затрудняя тем самым точную оценку их структуры.
Компьютерные томограммы гемангиом после введения внутривенного контраста зависят от кровотока внутри образования и времени визуализации печеночного кровотока. Характерно, что кровь внутри гемангиомы медленно центростремительно течет от периферических синусоидов к центральным. Поэтому динамическая усиленная компьютерная томография с внутривенным контрастированием показывает центростремительное увеличение гемангиомы, плотность которой одинакова с плотностью прилежащих сосудов на том же уровне визуализации.
Общая интенсивность повреждения будет наибольшей по периферии на ранних стадиях введения контраста и уменьшается по мере снижения концентрации йода в кровотоке. Визуализация через 30 минут после введения контраста показывает изоэхогенность гемангиомы и окружающей печеночной паренхимы. Визуализация во время печеночной артериальной фазы внутривенного контрастирования (25-50 с после введения контраста) дает ярко выраженные пристеночные очаги по периферии гемангиомы. Эти узлы, считающиеся питающим сосудистым центром гемангиомы, характерны в диагностическом плане для гемангиом [18,19].
В нашем случае при ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено атипичное строение гемангиомы, динамическая компьютерная томография указывает на типичную гемангиому (рис. 2а, б). При этом важно знать, что только приблизительно в 54% случаев у больных с гемангиомами имеет место характерная перфузия с центростремительным усилением и поздним заполнением [20]. Однако в связи с тем, что этот тип усиления встречается только у 1,6% первичных и вторичных злокачественных опухолей печени, определение структуры данного усиления позволяет уверенно дифференцировать гемангиомы от злокачественных печеночных опухолей [20].
Гемангиома печени. Симптомы и лечение гемангиомы печени.
1. Что такое гемангиома печени и ее причины?
Гемангиома печени – это опухоль из расширенных кровеносных сосудов. Гемангиома печени не является раковой.
Причины гемангиомы печени
Гепатическая гемангиома – это наиболее часто встречающаяся опухоль печени, которая не является раковой. Гемангиома печени может быть как врождённая, так и приобретённая.
Появиться гемангиома печени может в любой момент, но чаще всего она развивается у людей от 30 до 50 лет. У женщин гепатическая гемангиома появляется чаще, чем у мужчин.
2. Симптомы заболевания
Симптомы гемангиомы печени могут быть следующими:
В большинстве случаев симптомы гемангиомы печени никак не проявляются.
3. Диагностика болезни
Гепатическую гемангиому очень сложно обнаружить до того, как доктор сможет взглянуть на изображения внутренних органов. Если же гемангиома разрывается, то единственным признаком этого может быть увеличенная печень.
У новорождённых с доброкачественной гемангиоэндотелиомой возможны следующие признаки, по которым можно опознать болезнь:
Для диагностики гемангиомы печени могут быть проведены следующие тесты:
4. Лечение гемангиомы печени
Лечение гемангиомы печени, как правило, проводится в тех случаях, если у пациента есть усиливающиеся болевые симптомы. Лечение гемангиоэндотелиомы зависит от возраста и развития ребёнка.
Лечение гемангиомы печени возможно несколькими способами:
Хирургическое лечение гемангиомы печени может быть сделано даже для детей с сердечной недостаточностью, если поражена только одна доля органа.
Гемангиомы печени на УЗИ
Сосудистые опухоли печени на УЗИ
Это наиболее частые первичные опухоли печени, которые встречаются нами при проведении УЗИ печени. До появления ультразвуковой диагностики и КТ, сосудистые опухоли печени считались редкими. Тем не менее, гемангиомы являются случайным обнаружением при 2-7% вскрытия. При обследовании печени они обнаруживаются при повседневном УЗИ достаточно часто. Капиллярные гемангиомы присутствуют как хорошо развитые гиперэхогенные узелки, единичные или множественные, обычно они расположены на периферии печени.
Кавернозные гемангиомы, которые могут развиваться из капиллярных ангиом, содержат как локальные гипоэхогенные зоны и, таким образом, имеют неоднородный внешний вид, а их форма может быть неправильной. Снаружи они хорошо очерчены. Редко, кавернозная гемангиома может стать откровенно анэхогенной, и в таких случаях пункция будет отрицательной с получением только крови из образования. Некоторые сосудистые образования печени на УЗИ бывают просто гигантскими. Поверхностные гемангиомы склонны к внутрибрюшинному кровотечению.
Ультразвуковая допплерография, которая выявляет редкие внутридолевые сосудистые образования, в основном венозные, неспецифична. Если артериальные сигналы отображаются при ЦДК, то сдвиг частоты при импульсноволновой допплерографии является умеренным. Последующее наблюдение показывает, что гемангиомы не являются летательными образованиями. Поскольку ультразвуковое исследование с высоким разрешением выявляет так много бессимптомных гемангиом, в то время как их гиперэхогенный паттерн довольно неспецифичен, может потребоваться мультипроцедурная характеристика данных образований. Пункция используется редко, а вот меченая эритроцитарная сцинтиграфия очень специфична. Большинство случаев в настоящее время решается с помощью МРТ, которая показывает интенсивный гиперсигнал и характерное потребление гадолиния (используется при необходимости). Это напоминает схему усиления КТ после болюсной инъекции йода, которая характерна для более чем 50% случаев. Обычно наблюдается раннее периферическое наполнение, которое прогрессирует до центра очага поражения и сохраняется в течение нескольких минут. Этот вывод не только конкретный, но и очень чувствительный. Тем не менее, некоторые ангиомы имеют атипичную ангиографическую характеристику на КТ, тогда как гепатокарциномы могут исключительно задерживать периферическое окрашивание. Все это обсуждение приводит к обзору диагностической стратегии у пациентов с поражениями, которые кажутся сосудистыми.
Во-первых, когда есть изменение на УЗИ печени, которое выглядит как изображение ангиомы, поражение имеет диаметр менее 3 см, а пациент протекает бессимптомно, повторное обследование должно быть выполнено примерно через 4 месяца. Если все в порядке, то продолжение наблюдения прекращается. Если поражение увеличивается или у пациента имеются симптоматическое проявления заболевания, следует провести МРТ (а не КТ). Несколько типов поражений могут иметь одинаковый вид: аденома, узловая гиперплазия, гематома, липома, первичные или вторичные злокачественные узелки, старые гидатидные кисты и т. д.
Во-вторых, у пациентов с симптомами или с узлами более 3 см в диаметре всегда следует проводить МРТ (а не КТ). Диффузный ангиоматоз приводит к большим гиперэхогенным участкам, подобным тем, которые наблюдаются в диффузных метастатических отложениях, а также в частичном стеатозе. Опять же, после УЗИ печени, КТ-сканирование очень полезно, потому что диффузный ангиоматоз и стеатоз имеют специфический вид КТ: медленное потребление контрастного вещества и длительное задержка контраста при ангиоматозе и снижение поглощения рентгеновского излучения жиром при стеатозе.
Мы изучили серию из 19 ангиом с УЗИ и контрастной компьютерной томографией. Две ангиомы диаметром менее 3 см имели типичное «пятно от свечи» во время ультразвуковой диагностики, но не могли быть определены с помощью КТ. После этого корреляционного исследования один из пациентов в серии дал нам грубый шок. Эта женщина, 60 лет, была обследована из-за частых эпизодов острой боли в животе. Ультрасонография легко обнаружила плотную ангиому с пятнами свечей с некоторой неоднородностью и была подтверждена КТ. Из-за боли, которая не могла быть объяснена какими-либо другими поражениями печени или желчевыводящих путей, была предусмотрена операция, и артериография была выполнена до операции. Артериография показала вторую ангиому диаметром 4 см, которая не была обнаружена с помощью ультразвуковой диагностики или КТ. Однако на более новых УЗИ, КТ-машинах и МРТ такие ошибочные диагнозы не должны происходить сегодня.
Особые диагностические трудности не должны маскировать реальность, ведь большинство бессимптомных гемангиом диагностируется с помощью ультразвука, единственной дополнительной процедурой является последующее обследование. С другой стороны, верно, что в большинстве первичных опухолей печени нет специфических признаков и использование нескольких процедур в сочетании друг с другом является распространенным диагностическим процессом: ультразвуковое исследование и пункция, УЗИ и КТ, УЗИ и МРТ, ангиография, или любая другая комбинация. Я хотел бы еще раз подчеркнуть, что интраоперационное УЗИ часто является наиболее чувствительной и наиболее специфической процедурой, особенно если операция рассматривается в любом случае, а в какой-то момент повторное выполнение неокончательных предоперационных процедур должно быть остановлено. Псевдотуморальные изображения, возникающие из-за паразитарных поражений, жировой инфильтрации и т. д., могут сделать диагностику еще более сложной.
Гемангиома печени на узи что это у женщин и как
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Гемангиомы печени: операция или наблюдение
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(9): 13-20
Скипенко О. Г., Чардаров Н. К., Ганиев Ф. А., Шатверян Г. А., Багмет Н. Н., Беджанян А. Л. Гемангиомы печени: операция или наблюдение. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(9):13-20.
Skipenko O G, Chardarov N K, Ganiev F A, Shatverian G A, Bagmet N N, Bedzhanyan A L. The liver hemangioms: operation or observation. Khirurgiya. 2012;(9):13-20.
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Введение
Распространенность гемангиом печени в популяции, по данным аутопсийных исследований, достигает 7,3% [19]. Данные опухоли являются самыми частыми доброкачественными новообразованиями печени. Доступность современных неинвазивных лучевых методов диагностики привела к тому, что нередко гемангиомы выявляют случайно. Такие методы визуализации, как КТ и МРТ, позволяют уточнить диагноз, но иногда это не удается. Сохраняющееся подозрение на злокачественный характер образования может стать основанием для хирургического вмешательства. Клиническая симптоматика, которая обычно появляется при достижении опухолью гигантских размеров, служит другим показанием к операции. Выраженность симптомов не всегда соответствует объему образования. Некоторые исследователи не ориентируются на абсолютные размеры при определении показаний к хирургическому лечению и считают рост опухоли более важным фактором.
При стабильных размерах образования и отсутствии симптомов наблюдение за больными является безопасным даже при гигантских размерах гемангиом, так как большинство опухолей не увеличивается, а риск осложнений не превышает риска операции [18, 28, 30]. Это мнение основано на исследовании довольно больших групп больных, однако малочисленность таких работ и малые сроки наблюдения делают эту позицию дискутабельной. Другим предметом для обсуждения является выбор объема вмешательства (резекция или энуклеация). Сравнительных исследований на эту тему немного.
Неопределенность относительно поведения гемангиом со временем, их способности к росту и развитию осложнений, отсутствие четкой позиции относительно тактики ведения больных с гигантскими бессимптомными опухолями подтолкнули нас к анализу собственного опыта.
Материал и методы
В исследование включены больные с гемангиомами печени, которых оперировали или консультировали в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1987 по 2011 г. В группе оперированных пациентов диагноз подтвержден гистологическим исследованием удаленного препарата. В группе наблюдаемых больных диагноз установлен на основании данных как минимум одного из методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография) или биопсии. Демографические и клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, интраоперационные и ближайшие послеоперационные показатели извлечены из историй болезни и амбулаторных карт. Отдаленные результаты лечения и наблюдения изучены путем амбулаторного обследования пациентов или анкетирования (по почте, по телефону). В анкетах пациентов просили оценить свое состояние и привести данные последних исследований, выполненных по месту жительства или в РНЦХ.
Изменения основных биохимических показателей крови наблюдали у 31,5% (56 из 178) больных. Наиболее частыми отклонениями были увеличение уровня трансаминаз, билирубина и снижение протромбинового индекса (табл. 2). 
Диагностика
Для диагностики наиболее часто использовали УЗИ брюшной полости, которое выполнили в 84,8% (151 из 178) наблюдений. Заключение о наличии гемангиом сделано в 49% (74 из 151) из них. Наиболее характерными признаками гемангиом являлись четкость и неровность контуров, повышенная эхогенность, неоднородность структуры, аваскулярность и эффект дорсального усиления. КТ брюшной полости применили у 68,5% (122 из 178) пациентов. Данный метод позволил установить правильный диагноз у 83,6% (102 из 122) из них. Такие свойства, как четкость и неровность контуров, сниженная плотность, участок пониженной плотности в центре, а также характерное глобулярное накопление контрастного вещества от периферических отделов с постепенным распространением к центру образования, позволяли сделать вывод о наличии гемангиомы. Небольшому количеству больных (17) выполнили МРТ брюшной полости. В 94,1% (16 из 17) наблюдений образования в печени охарактеризовали как гемангиомы. Типичными признаками при этом являлись ровные и четкие контуры, пониженная интенсивность на Т1-взвешенных изображениях, повышенная интенсивность на Т2-взвешенных изображениях и характерное накопление контрастного вещества от периферии к центру опухоли при внутривенном контрастировании. Ангиографию применили только в 22 наблюдениях. Почти все исследования (91%; 20 из 22) выполнены до 2003 г. В 14 (63,6%) наблюдениях данный метод позволил установить верный диагноз, в 7 (31,8%) наблюдениях природа образований осталась неизвестной. Данные ангиографии не позволили обнаружить образования в печени у одного пациента, однако при УЗИ и КТ была выявлена гемангиома левого латерального сектора диаметром 50 мм. Характерными признаками гемангиом при ангиографии были сниженная васкуляризация опухоли в ранних фазах исследования и появление «озер» («лужиц») контрастного вещества в периферических отделах в паренхиматозную фазу исследования. При сомнениях в диагнозе в 8 наблюдениях прибегли к пункционным биопсиям, информативность которых составила 50% (4 из 8). У 2 пациентов после пункционной биопсии возникло внутрибрюшное кровотечение, которое потребовало лапаротомии и остановки кровотечения.
Группа хирургического лечения
Хирургическое лечение проведено 50 (28%) из 178 больных. Большинство пациентов оперировали после 2000 г. (72%; 36 из 50). Размер наибольшей опухоли в этой группе составил 100 мм (80-140; от 20 до 350 мм). Самым частым показанием к операции было наличие симптомов (42%; 21 из 50), среди которых преобладали чувство дискомфорта или тяжести в правом подреберье (66,7%; 14 из 21) и боль (42,9%; 9 из 21). Реже наблюдали необъяснимую лихорадку (23,8%; 5 из 21), одышку (9,5%; 2 из 21) и чувство переполнения в эпигастральной области после еды (4,8%; 1 из 21). Неясность диагноза, т.е. подозрение на злокачественную опухоль, явилась показанием к операции у 24% (12 из 50) больных. Третьим по частоте показанием к операции был рост гемангиомы, который наблюдали у 8 (16%) из 50 больных. Диаметр опухоли на момент выявления составлял 51,5 мм (40-80; от 30 до 100 мм). За время наблюдения (от 12 до 123 мес) гемангиомы увеличились до 115 мм (87-170; от 45 до 280 мм). При этом скорость роста составила 13,3 мм (4,4-35; от 1,4 до 50 мм) в год. В 5 (10%) из 50 наблюдений хронический калькулезный холецистит являлся основным показанием к операции, а гемангиомы удаляли симультанно. У 3 (6%) из 50 больных жалобы отсутствовали. Решение об удалении гемангиом принято в связи с большими размерами образований (75, 100 и 120 мм). У одной пациентки причиной хирургического вмешательства явилось возникшее после диагностической пункции внутрибрюшное кровотечение.
Оперативное лечение выполняли путем резекции печени или энуклеации гемангиомы. Решение о выборе того или иного способа принимали во время операции, ориентируясь на локализацию опухоли. При краевом расположении опухоли в передних сегментах предпочтение отдавали энуклеации. Резекцию печени производили, когда опухоль занимала практически всю долю или располагалась в задних сегментах.
В группу наблюдения вошли 128 (72%) из 178 больных. У 46,9% (60 из 128) из них при обращении присутствовали симптомы, которые имели в основном диспепсический характер (боль, тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области, тошнота, горечь во рту). Боль была основной жалобой (78,3%; 47 из 60) и описывалась больными как ноющая, тупая или приступообразная. Нередко боль появлялась после приема пищи. При анализе сопутствующих заболеваний у 51,7% (31 из 60) больных с симптомами выявлены заболевания, которые могли бы быть причиной предъявляемых жалоб: желчнокаменная болезнь (38,7%; 12 из 31), гастродуоденит (38,7%; 12 из 31), хронический колит (25,8%; 8 из 31), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (19,4%; 6 из 31), хронический панкреатит (6,5%; 2 из 31), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (6,5%; 2 из 31). При отсутствии симптомов подобные сопутствующие заболевания обнаруживали реже: 10% (7 из 68) и 51,7% (31 из 60) соответственно (p 
Вероятно, он мог быть меньше, так как мы активно вносим информацию о наблюдаемых больных в базу данных с 2000 г. и многие из тех, кого консультировали в 90-х годах, в нее не попали. Необходимо также учитывать неоднородность сравниваемых групп в разных исследованиях (различия размеров опухоли и частоты симптомов у больных). Еще раз следует акцентировать внимание на том, что эти сведения основаны на анализе данных о больных, которые были направлены в хирургические отделения, и никоим образом не отражают потребности в лечении для всей популяции больных с гемангиомами.
Выраженная симптоматика, сомнения в доброкачественном характере образования, рост опухоли были основными показаниями к операции соответственно у 42, 24 и 16% больных в группе хирургического лечения. Такой подход поддерживают и другие исследователи, которые считают также, что размер образования сам по себе не должен являться показанием к лечению, так как риск осложнений даже при гигантских размерах гемангиомы минимальный [15, 18, 26, 30]. Тем не менее мы полагаем, что показания к удалению гигантской бессимптомной опухоли могут быть скорректированы с учетом ее локализации, возраста и физической активности больного. Например, при периферической локализации опухоли у молодого человека хирургическое лечение считаем целесообразным. Что касается термина «гигантская гемангиома», то в литературе нет его общепринятого определения. Предложено несколько пороговых значений: >4 см [5, 7, 8], >6 см [9], >10 см [20], >12 см [11]. Мы считаем гигантскими гемангиомы ≥10 см.
Единственным эффективным методом лечения гемангиом является их удаление, которое достигается путем резекции печени или энуклеации опухоли. Энуклеация возможна благодаря наличию уплотненной ткани печени, которая образует четкую границу между опухолью и нормальной паренхимой [1, 4, 6]. Преимуществом энуклеации является максимальное сохранение здоровой ткани печени. Кроме того, энуклеация сопровождается меньшими показателями интраоперационной кровопотери, частоты послеоперационных осложнений и желчеистечений [21, 23]. Несмотря на небольшое количество наблюдений, нам удалось выявить статистически значимые различия между энуклеациями и резекциями по объему кровопотери (300 мл против 550 мл; p=0,008), а также тенденцию к уменьшению частоты послеоперационных осложнений (16,7 и 26,3; p=0,7) и продолжительности операции (190 и 265 мин; p=0,09).
Хирургическое лечение продемонстрировало высокую эффективность. Симптомы исчезли у 88,5% пациентов, однако в 11,5% наблюдений жалобы сохранялись. Вероятно, это связано с тем, что клиническая картина была обусловлена другой недиагностированной причиной. Сохранение симптомов после операции описывали и другие исследователи у 15-30% больных [13, 33]. В специализированных отделениях частота осложнений после удаления гемангиом составляет 10-27%, летальность в большинстве из них отсутствует (см. табл. 5).