Что включает в себя триада шарко

Что включает в себя триада шарко

Лихорадка и желтуха выявляются без труда. Как показывает наш опыт, ординаторы упускают объективное различие между такими клиническими находками, как плотная и болезненная печень (причина болей в правом верхнем квадранте живота) и симптомом Мерфи (признак обструкции желчного пузыря).

Симптом Мерфи характеризуется наличием точечной чувствительности в области растянутого дна желчного пузыря (пальпация концами пальцев правой руки) при глубоком вдохе пациента. Чувствительность в правом подреберье, наблюдаемая при остром холангате, является объективной перкуторной чувствительностью по всей ширине печени и особенно в эпигастрии, где левая доля печени не защищена реберной дугой.

Кроме того, там обычно есть различной степени выраженности отек печени, что облегчает вызов этого симптома. Если правильно расценить клинические проявления у больного еще в приемном отделении, лечение холангита начинают прежде, чем направляют пациента на изотопное исследование в попытке выявить отключенный желчный пузырь; оно абсолютно не нужно и лишь запутывает картину при холангите. По этой причине у всех больных с подозрением на холецистит или желчную колику мы в качестве первоначального исследования предпочитаем УЗИ правого подреберья изотопному сканированию.

Каковы признаки осложнений холангита?

У больных преклонного возраста или при несвоевременной медицинской помощи картина может прогрессировать, приобретая следующие два клинических признака холангита:

• Спутанность сознания (не следует любого престарелого пациента в приемном отделении подозревать в старческой деменции; попытайтесь выяснить его обычный ментальный статус).

• «Септический» шок. Эти два признака вместе с триадой Шарко составляют пентаду Рейно, которая ассоциируется с повышением в 4 раза риска летального исхода; следовательно, и интервалы для принятия клинических решений сокращаются с 1 ч до 15 мин!

Источник

Холангит

Холангит – это неспецифическое воспалительное поражение желчных протоков острого или хронического течения. При холангите отмечается боль в правом подреберье, лихорадка с ознобами, диспепсические расстройства, желтуха. Диагностика холангита включает анализ биохимических показателей крови, проведение фракционного дуоденального зондирования с бакисследованием желчи, УЗИ, чрескожной чреспеченочной холангиографии, РХПГ. В лечении холангита используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, назначение ферментов, ФТЛ (грязелечение, хлоридно-натриевые ванны, парафино- и озокеритотерапия, УВЧ, диатермия), иногда – хирургическая декомпрессия желчных путей.

МКБ-10

Общие сведения

При холангите могут поражаться внутри- или внепеченочные желчные протоки. Заболевание чаще возникает у женщин в возрасте 50—60 лет. Изолированный холангит развивается редко. В практической гастроэнтерологии холангит, как правило, диагностируется совместно с гастродуоденитом, холециститом, гепатитом, желчнокаменной болезнью, панкреатитом. Заболевание может носить острое или хроническое течение.

Причины холангита

В этиологическом отношении различают инфекционный и асептический холангит. Инфекционные холангиты могут иметь бактериальную, вирусную, паразитарную этиологию:

Асептический ферментативный холангит может развиваться в результате раздражения стенок желчных ходов активированным панкреатическим соком, имеющим место при панкреатобилиарном рефлюксе. В этом случае вначале возникает асептическое воспаление, а присоединение инфекции происходит вторично, в более позднем периоде. По асептическому типу также протекает склерозирующий холангит, обусловленный аутоиммунным воспалением желчных протоков. При этом, наряду со склерозирующим холангитом, часто отмечаются неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, васкулит, ревматоидный артрит, тиреоидит.

Предрасполагающие факторы

Предпосылками для развития холангита служит холестаз, встречающийся при:

Предшествовать началу холангита могут ятрогенные повреждения стенок протоков при эндоскопических манипуляциях (ретроградной панкреатохолангиографии, установке стентов, сфинктеротомии), оперативных вмешательствах на желчных путях.

Классификация

Течение холангита может быть острым и хроническим. В зависимости от патоморфологических изменений острый холангит может принимать катаральную, гнойную, дифтеритическую или некротическую форму.

Наиболее часто встречается хронический холангит, который может развиваться как исход острого воспаления или с самого начала приобретать затяжное течение. Выделяют следующие формы хронического воспаления:

По локализации воспаления различают холедохит (воспаление холедоха – общего желчного протока), ангиохолит (воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных ходов), папиллит (воспаление фатерова сосочка).

Симптомы холангита

Острый холангит

Клиника острого холангита развивается внезапно и характеризуется триадой Шарко: высокой температурой тела, болями в правом подреберье и желтухой.

Заболевание манифестирует с лихорадки: резкого подъема температуры тела до 38-40°C, ознобов, выраженной потливости. Одновременно появляются интенсивные боли в правом подреберье, напоминающие желчную колику, с иррадиацией в правое плечо и лопатку, шею. При остром холангите быстро нарастает интоксикация, прогрессирует слабость, ухудшается аппетит, беспокоит головная боль, тошнота с рвотой, понос. Несколько позднее при остром холангите появляется желтуха – видимое пожелтение кожи и склер. На фоне желтухи развивается кожный зуд, как правило, усиливающийся по ночам и нарушающий нормальный сон. В результате выраженного зуда на теле пациента с холангитом определяются расчесы кожи.

В тяжелых случаях к триаде Шарко могут присоединяться нарушения сознания и явления шока – в этом случае развивается симптомокомплекс, называемый пентадой Рейнолдса.

Хронический холангит

Клинические проявления хронического холангита носят стертый, но прогрессирующий характер. Заболевание характеризуется тупыми болями в правом боку слабой интенсивности, ощущением дискомфорта и распирания в эпигастрии. Желтуха при хроническом холангите развивается поздно и свидетельствует о далеко зашедших изменениях. Общие нарушения при хроническом холангите включают субфебрилитет, утомляемость, слабость.

Осложнения

Диагностика

Заподозрить холангит, как правило, удается на основании характерной триады Шарко; уточняющая диагностика осуществляется на основании лабораторных и инструментальных исследований.

Дифференциальная диагностика холангита необходима с ЖКБ, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом, эмпиемой плевры, правосторонней пневмонией.

Лечение холангита

Важнейшими задачами при холангите являются купирование воспаления, дезинтоксикация и декомпрессия желчных путей. В зависимости от причин и наличия осложнений лечение холангита может проводиться консервативными или хирургическими методами.

Консервативная терапия

Консервативное ведение пациента с холангитом заключается в обеспечении функционального покоя (постельного режима, голода), назначении спазмолитических, противовоспалительных, антибактериальных, противопаразитарных средств, инфузионной терапии, гепатопротекторов.

В период ремиссии холангита широко используется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, УВЧ, микроволновая терапия, электорофорез, диатермия, грязевые аппликации, озокеритотерапия, парафинотерапия, хлоридно-натриевые ванны.

Хирургическое течение

Поскольку лечение холангита невозможно без нормализации функции желчеотведения, довольно часто приходится прибегать к различного рода хирургическим вмешательствам. С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться:

Наиболее эффективным методом лечения склерозирующего холангита служит трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

Профилактика холангита диктует необходимость своевременного лечения гастродуоденита, бескаменного холецистита, ЖКБ, панкреатита, глистных и протозойных инвазий; наблюдения у гастроэнтеролога после перенесенных хирургических вмешательств на желчных путях.

Источник

Острый холангит

Острый холангит – это неспецифическое воспаление внутрипеченочных или внепеченочных желчевыводящих протоков. Характеризуется триадой симптомов – быстрым повышением температуры до фебрильных цифр, сильными болями под правым подреберьем, желтухой. С целью диагностики острого холангита выполняют УЗИ печени и желчного пузыря, компьютерную томографию желчевыводящих путей, биохимические пробы печени. Также диагноз уточняют с помощью ЭРПХГ, чрескожной чреспеченочной холангиографии. Лечение консервативное, только в тяжелых случаях прибегают к хирургическому вмешательству с целью декомпрессии желчных путей.

Общие сведения

Острый холангит – это заболевание в основном инфекционной природы, которое сопровождается воспалением в желчных протоках, застоем желчи, часто закупоркой желчевыводящих путей. Болеют в большинстве случаев люди возрастной группы от 40 до 60 лет, женщины чаще, чем мужчины. В группе риска находятся пациенты с желчнокаменной болезнью, врожденными кистами внутрипеченочных протоков, хроническим склерозирующим холангитом, раком желчного пузыря. Количество зарегистрированных случаев острого холангита растет, поэтому проблема становится все более актуальной. По данным многих исследователей в области гастроэнтерологии, в последние годы заболеваемость острым холангитом возросла приблизительно на 40%. Постановкой диагноза и лечением патологии занимаются врачи гастроэнтерологи. Только пациенты с тяжелыми и осложненными формами, требующими оперативного вмешательства, подлежат госпитализации в отделение хирургии.

Причины острого холангита

Для возникновения острого холангита необходимы два условия: застой желчи в желчевыводящих протоках и наличие инфекции. К застою желчи чаще всего приводит закупорка желчевыводящих путей. Основные причины обтурации – холедохолитиаз, врожденные стриктуры холедоха и более мелких протоков, кисты, злокачественные опухоли, глистные инвазии. Также застой желчи может возникнуть при длительной дискинезии желчевыводящих путей, нарушении деятельности сфинктеров. Вследствие всех этих причин желчь меняет свои физико-химические свойства, и создаются благоприятные условия для развития инфекции. Острый холангит может возникнуть после операций, эндоскопических малоинвазивных манипуляций.

Возбудители при остром холангите попадают в систему желчных протоков тремя путями: из кишечника, через лимфу и через кровь. Если причиной инфицирования является попадание микроорганизмов из кишечника, процесс носит восходящий характер, воспаление распространяется из холедоха на внутрипеченочные протоки, может сопровождается признаками острого холецистита, эмпиемы желчного пузыря. При попадании инфекции через кровь и лимфу первично могут поражаться мелкие внутрипеченочные протоки.

В основном острый холангит вызывают различные бактерии, представители кишечной флоры: энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла, протей), грамположительные микроорганизмы (стафилококк, энтерококк, пневмококк), анаэробы (клостридия, псевдомонада). Также заболевание может возникнуть при глистных инвазиях, таких как описторхоз, лямблиоз, аскаридоз, стронгилоидоз, клонорхоз. Причиной острого холангита иногда становится асептическое воспаление протоков вследствие панкреатобилиарного рефлюкса и заброса панкреатических ферментов. Такое состояние создает благоприятные условия для дальнейшего инфицирования.

Классификация

По этиологии острый холангит разделяют на бактериальный, вирусный, гельминтозный, токсико-аллергический, аутоиммунный. Следует заметить, что аутоиммунный холангит чаще приобретает подострое или хроническое течение, с периодическими обострениями вследствие присоединения инфекции.

По особенностям развития острый холангит классифицируют на первичный (вирусный, бактериальный, гельминтозный, аутоиммунный); вторичный (напрямую связанный с желчнокаменной болезнью, рубцами, стриктурами, дискинезией, кистами, послеоперационными осложнениями, недостаточностью сфинктера Одди и т. д.). По типу воспаления острый холангит может быть катаральным, гнойным, обструктивным, деструктивным негнойным.

Симптомы острого холангита

Проявления острого холангита укладываются в так называемую триаду Шарко: повышение температуры, боль под правым подреберьем разной интенсивности, желтизна склер, кожи и слизистых. Начинается заболевание практически всегда внезапно и достаточно бурно. Сначала повышается температура тела до 39-40 градусов, появляется озноб, обильная потливость. Лихорадка может быть постоянной или перемежающейся, с колебаниями в течение суток (незначительным понижением утром и резким повышением вечером). Почти одновременно с температурой появляется боль с иррадиацией в область шеи, правое плечо, руку и правую лопатку. Немного позднее у пациентов с острым холангитом проявляются симптомы застоя желчи: субиктеричность склер и слизистых, пожелтение кожи. Печень увеличена, край гладкий, при пальпации болезненный.

Последующее развитие острого холангита характеризуется появлением признаков инфекционно-токсического шока. К вышеперечисленным симптомам присоединяется тошнота, иногда рвота, эйфория либо спутанность сознания. В крови повышается уровень печеночных ферментов, появляется тромбоцитопения. Такой симптомокомплекс носит название пентады Рейнольдса, наблюдается чаще всего при первичном остром холангите. Последующее развитие процесса приводит к появлению признаков почечной недостаточности, повышению в крови уровня мочевины и креатинина, снижению темпов диуреза. У больного развивается гепаторенальный синдром. Также нарушается сердечная деятельность, появляется тахикардия, глухость тонов сердца при аускультации, аритмия, артериальная гипотония, на ЭКГ можно увидеть признаки дистрофических изменений в сердечной мышце (миокарде). Рецидивирующий острый холангит может протекать менее ярко, иногда без гипертермии, с минимальными проявлениями диспепсии и перемежающей желтухой.

Осложнения острого холангита развиваются довольно часто. Процесс может распространиться на паренхиму печени, что приводит к развитию гепатита, печеночной недостаточности, абсцессов (одиночных либо множественных). Нередко острый холангит осложняется сепсисом либо перитонитом. После перенесенного заболевания или его рецидивов возникает билиарный цирроз печени.

Диагностика

Для установления диагноза острого холангита в первую очередь проводят лабораторные исследования. Биохимические пробы печени выявляют повышение уровней билирубина, щелочной фосфатазы, триглицеридов, АЛТ и АСТ. Снижается общее количество белка крови за счет альбуминов и повышаются γ-глобулины. Часто при остром холангите наблюдается увеличение уровня амилазы, липазы, а также трипсина и его специфических ингибиторов, что свидетельствует о вовлечении в процесс поджелудочной железы. С развитием признаков почечной недостаточности повышается уровень креатинина и мочевины. В общем анализе крови можно увидеть значительное увеличение числа лейкоцитов со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. В крови часто выявляют бактериемию.

При дуоденальном зондировании в желчи обнаруживается значительное количество эпителиальных клеток, повышение уровня липидов, сиаловых кислот, разных типов трансаминаз, фибрина. При посеве выявляется огромное количество бактерий, часто не один, а два или даже три разных возбудителя. На УЗИ печени и желчного пузыря можно увидеть расширенные внутрипеченочные и внепеченочные протоки, увеличение желчного пузыря, печени, структурные изменения в ее паренхиме. Если картина недостаточно информативна, дополнительно проводится КТ желчевыводящих путей, магнитно-резонансная томография печени и желчевыводящих путей.

Из инструментальных методов для диагностики используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию и чрескожную чреспеченочную холангиографию. Первая методика имеет еще и лечебное значение, помогает устранить закупорку в холедохе, если она вызвана камнем небольшого и среднего размера. Эти исследования дают возможность хорошо визуализировать желчные протоки, определить место обструкции.

Лечение острого холангита

Терапия острого холангита направлена на устранение закупорки желчных путей и борьбу с инфекцией. С самого начала больному назначают антибиотики. Выбор препарата зависит от чувствительности флоры. Если сделать тест на чувствительность не удается, используют антибиотики, действующие на кишечную и анаэробную флору. Это синтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины (преимущественно III и IV поколений), фторхинолоны. Антибиотики резерва – карбапенемы. При выборе препаратов желательно отдавать предпочтение тем, которые выводятся через печень вместе с желчью, например, цефтриаксону либо цефоперазону. Если препарат был выбран правильно, то улучшение состояния больного наступает уже через 12-24 часа. Курс антибиотикотерапии составляет 14-21 день.

Кроме антибиотиков больному обязательно назначают дезинтоксикационную терапию. При проявлениях тяжелой печеночной недостаточности могут использоваться стероидные гормоны. Также проводят коррекцию деятельности почек и сердца. При остром холангите, вызванном глистной инвазией, назначают противогельминтные лекарства. Если острый холангит сопровождается закупоркой желчевыводящих путей, осуществляют их декомпрессию методом эндоскопической РПХГ. На открытое оперативное вмешательство идут редко и только после стабилизации состояния больного.

Прогноз и профилактика

Прогноз при остром холангите во многом зависит от его стадии и степени закупорки желчевыводящих путей. Если закупорка незначительная и ее вовремя удалось устранить, течение холангита благоприятное. При затяжном холангите, поздней диагностике, после развития инфекционно-токсического шока прогноз значительно ухудшается. На перспективы лечения также влияет вид возбудителя. Плохо поддаются лечению острые холангиты, вызванные пневмококком и мультирезистентной флорой. Ухудшается прогноз у онкологических больных, пациентов старше 50 лет.

Профилактика острого холангита – это лечение основного заболевания (желчнокаменной болезни, дискинезии желчных путей и т. д.). Пациентам, которые находятся в группе риска, гастроэнтерологи советуют правильно питаться, следить за массой тела, вовремя проходить плановые медицинские осмотры.

Источник

Холангит (K83.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечания

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Четкой всеобъемлющей классификации холангита в настоящее время не существует. Ориентировочно выделяют перечисленные ниже типы холангита. Некоторые формы холангитов (холангит с ЖКБ, ишемические холангиты и другие) классифицируются в других рубриках.

I. По клиническому течению: острый и хронический холангиты (некоторые авторы также выделяют рецидивирующий холангит).

II. Первичные и вторичные (как осложнения заболеваний, манипуляций).

III. По характеру процесса:

1. Гнойные (бактериальные). Некоторые авторы считают, что разделение этой формы дополнительно по этиологическому признаку на бактериальные и паразитарные не вполне корректно, поскольку паразитарная инвазия, приводящая к дилатации желчных ходов и нарушению пассажа, выступает в роли разрешающего фактора, способствующего развитию бактериальной флоры.

2. Склерозирующие:

2.1 Первичный склерозирующий холангит (ПСХ):
— в сочетании с неспецифическим язвенным колитом (НЯК);
— без НЯК.

2.2 Вторичный склерозирующий холангит:

2.2.1 Токсическое повреждение:
— при введении формальдегида и абсолютного спирта в эхинококковые кисты;
— прием тиобендазола.

2.2.2 Ишемическое повреждение:
— при тромбозе печеночной артерии после трансплантации печени;
— при реакции отторжения трансплантата;
— при введении в печеночную артерию 5-фторурацила при химиотерапии опухоли;
— при операциях на желчных протоках.

2.2.4 Врожденные аномалии желчных протоков:
— киста холедоха;
— болезнь Кароли.

2.2.5 Цитомегаловирусная инфекция или криптоспоридиоз при СПИДе.

Этиология и патогенез

Бактериальный холангит

Этиология

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

Эпидемиология

Первичный склерозирующий холангит

Распространенность оценивается в среднем как 6,3 случая на 100 000 населения.

Факторы и группы риска

Первичный склерозирующий холангит:
— мужчины молодого возраста (25-45 лет);
— пациенты с неспецифическим язвенным колитом любого возраста и пола;
— пациенты с аутоиммунным тиреоидитом и сахарным диабетом первого типа;
— пациенты с отягощенным семейным анамнезом.

Инфекционный (в т.ч. бактериальный) холангит:
— любые инвазивные вмешательства на желчном пузыре, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке;
— врожденные или приобретенные морфологические изменения (стриктуры, кисты, опухоли и пр.) желчевыводящих путей и поджелудочной железы;
— инфекции и паразитарные инвазии желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Первичный склерозирующий холангит

У больных первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) выявляют многие клинические признаки, характерные для первичного билиарного цирроза (ПБЦ). Заболевание обычно начинается незаметно и ретроспективно сложно зафиксировать временной интервал дебюта болезни.
Отдельные признаки болезни могут появляться у 75% больных ПСХ в течение 1-2 лет до постановки диагноза.

Начальные симптомы у 29 больных с ПСХ (по Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999)

Источник

Что включает в себя триада шарко

Экстренная операция очень редко показана при остром холангите, но это не значит, что она не показана никогда.

Острый восходящий холангит является инфекдионно-воспалительным осложнением обструкции желчных путей. Холестаз приводит к распространению микрофлоры и возникновению каскада проблем, которые при отсутствии соответствующего лечения могут закончиться смертью больного.

Холангит может распространяться на внутрипеченочные желчные ходы, «восходя» из внепеченочного желчного дерева. Именно это осложнение мы, хирурги, должны лечить. Наиболее часто встречаются две причины внепеченочной обструкции желчных путей: камни общего желчного протока и панкреатическая (или периампулярная) кацинома, причем первая причина — более частая. Реже дистальный отдел холедоха может быть рубцово сужен вследствие хронического панкреатита.

В участившихся послеоперационных стриктурах желчных путей повинна лапароскопическая хирургия с присущим ей риском повреждения желчных протоков. Для восходящего холангита на почве холедохолитиаза характерна предшествующая «перемежающаяся» желтуха. Пациент может также поступить с уже установленным диагнозом холелитиаза и даже с холецистэктомией в анамнезе.

Степень риска острого холангита

Вы должны знать каким образом вести больного через различные подразделения больницы, избегая маршрута, на котором конечный пункт — морг, поэтому должны хорошо представлять себе степень риска для жизни вашего большого с острым холангитом.

Как и при любом остром заболевании, преклонный возраст в сочетании с кардиореспираторной патологией, обострившейся при текущем процессе, а также предшествующие заболевания вносят свой вклад в исходы острого холангита.

Источник