Что включает паспортная часть диагностического комплекса
Функциональная диагностика сердечно-сосудистой системы в амбулаторной практике
Основными методами функциональной диагностики в амбулаторной практике являются стандартные исследования функций сердечно-сосудистой системы, одинаково необходимые как для первичной диагностики, так и для дальнейшего отслеживания состояния сердца и сосудов. К этим методам относятся:
Электрокардиография (ЭКГ)
Первичным, самым распространенным и часто назначаемым методом исследования функции сердца является электрокардиография (ЭКГ).
ЭКГ – это запись электрической активности сердца в покое, в данный момент времени, на бумагу или электронный носитель.
ЭКГ является основным методом диагностики патологии сердца в амбулаторно-поликлинической практике и позволяет диагностировать:
Следует отметить, что электрокардиография даже в норме отличается вариабельностью, что зависит от возраста, пола, анатомических и конституциональных особенностей человека и других факторов. И именно правильная интерпретация графического отображения деятельности сердца, проводимая врачом функциональной диагностики, анализ зубцов, интервалов ЭКГ, позволяет проводить правильную клиническую оценку и дифференциальную диагностику.
ЭКГ часто используется и при неотложных клинических ситуациях, требующих экстренного лечения:
ЭКГ включена практически во все терапевтические программы диспансерного наблюдения, предварительные, периодические и профилактические медицинские осмотры.
С ЭКГ начинается обследование всех пациентов, предъявляющих жалобы на повышение артериального давления, имеющих указание в истории жизни (анамнезе) на наличие хронического или перенесенного острого заболевания сердца.
ЭХО-кардиографию (ЭХО-КГ)
При выявлении у пациента в ходе осмотра повышенных цифр артериального давления, расширения границ сердца, шумов при выслушивании сердца, выявлении на ЭКГ патологических изменений, а также, если на рентгенограмме органов грудной клетки видны изменения размера и формы сердца, нетипичное его расположение, или же определяются видоизмененные аорта и легочная артерия, врач назначает ультразвуковое исследование сердца: трансторакальную ЭХО-кардиографию.
ЭХО-кардиография (ЭХО-КГ, УЗИ сердца) это ультразвуковой метод исследования строения и функции сердца. Метод основан на улавливании датчиком отраженных от структур сердца ультразвуковых сигналов и преобразовании их в изображение на экране монитора. При выполнении ЭХО-КГ врач оценивает:
ЭХО-КГ является основным методом диагностики острых и хронических заболеваний сердца: пороков, воспалительных заболеваний клапанного аппарата сердца и его оболочек (эндокардит, перикардит). При данном исследовании также проводится оценка и уточняется степень гипертрофии миокарда, наличие дисфункции работы сердечной мышцы при ее поражении (инфаркт, миокардит), наличие тромбов в полостях сердца. Врач-кардиолог или терапевт, соотнося данные, полученные при ЭХО-КГ с клинической картиной, решают вопрос о тактике дальнейшего ведения пациента.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
В зависимости от характера течения патологического процесса, клиническая картина в текущий момент времени может не давать четких критериев для установки клинического диагноза. В этом случае врач назначает диагностические исследования, проводимые в более широком временном диапазоне, в режиме повседневной деятельности пациента, позволяющие не только провести мониторинг деятельности сердечно сосудистой системы, но и выявить те триггерные факторы, которые приводят к патологическим сдвигам. К данной группе исследований, применяемых в амбулаторной практике, относятся суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМЭКГ по Холтеру) и суточное мониторирование артериального давления (СМАД).
Система суточного мониторирования ЭКГ состоит из регистратора ЭКГ (который пациент обычно носит на поясе в предлагающемся футляре) и системы электродов (проводов), присоединяющихся к телу пациента. По окончании исследования врач переносит ЭКГ данные в компьютерную программу, и после выполнения цифрового анализа, интерпретирует результаты и составляет врачебное заключение.
Показаниями для проведения суточного мониторирования ЭКГ являются:
Для проведения исследования важна правильная подготовка кожи к постановке электродов: волосы в местах присоединения проводов сбриваются, кожа обезжиривается. Пациенту желательно надеть свободную удобную одежду на время обследования. Водные процедуры (принятие ванны, душа) на время СМЭКГ исключаются.
Во время исследования пациент ведет обычный образ жизни (работает, занимается спортом, гуляет), записывая все возникающие в процессе мониторинга жалобы в специальный дневник. Кроме того, в дневнике указывается возможный прием лекарств, смена видов физической активности.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)
Помимо суточного мониторирования ЭКГ в амбулаторной практике часто используется суточное мониторирование артериального давления (СМАД).
Этот вид исследования первично назначается пациентам, у которых были выявлены повышенные цифры артериального давления (самостоятельно пациентом или на приеме у врача). Исследование позволяет исключить феномен «белого халата», когда повышение давления происходит только во время приема врача. При СМАД уточняется:
Все эти факторы влияют на прогноз риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациента с гипертонией (инфаркт миокарда, инсульт и др.).
Пациентам, с уже установленным диагнозом и принимающим лекарственные препараты, суточное мониторирование АД назначается для оценки эффективности проводимой терапии.
Исследование проводится в течение 24 часов. Пациенту на руку одевают манжету, сравнимую с манжетой стандартного тонометра, к которой присоединяется регистратор (принцип тот же, что и при мониторировании ЭКГ). Один раз в 15 минут в дневное время и один раз в 30 минут в ночные часы аппарат надувает манжету, проводит измерение артериального давления пациенту и записывает данные на электронный носитель внутри прибора. Пациент так же, как и при мониторировании ЭКГ, ведет дневник жалоб, приема медикаментов и физической активности. По истечении 24 часов врач переносит данные исследования в компьютер, интерпретирует результаты и выдает заключение.
Часто суточное мониторирование ЭКГ и АД проводят одновременно. Существуют современные приборы бифункционального мониторирования ЭКГ и АД, позволяющие вести одновременную запись АД и ЭКГ на один аппарат. В практическом смысле это оправдано тем, что чаще всего у пациентов нарушения деятельности сердца совпадают по времени с патологией артериального давления (например, ишемические приступы на фоне повышения АД).
Исследование СМАД не требует специфической подготовки. Для удобства пациенту рекомендуется приходить на исследование в свободной одежде. Во время мониторирования пациент ведет привычный для себя образ жизни.
В заключении следует отметить, что приведенные методы функциональных исследований являются рутинными, используемыми в амбулаторной практике для первичной диагностики патологии сердечно сосудистой системы. Дальнейшее ведение пациента определяется индивидуально, в соответствии с характером выявленных нарушений.
Информацию для Вас подготовила:
Конюхова Мария Юрьевна, терапевт, врач функциональной диагностики. Ведет прием в корпусе клиники на Бауманской.
Диагностические методы исследования
Для того, чтобы поставить правильный диагноз и назначить необходимое лечение, в современной медицине используются различные методы распознавания заболеваний. Диагностика, как наука, появилась сотни лет назад и развивалась одновременно с химией, биологией, микробиологией и другими.
В наше время у медицинской науки имеются огромные возможности, чтобы детально изучить строение и работу органов и систем человеческого тела, быстро и точно диагностировать любые нарушения или болезни. Некоторые диагностические методы позволяют обнаружить только определенные патологии. Однако большинство исследований универсально и применяется врачами разных специальностей.
Традиционно диагностические методы подразделяют на лабораторную диагностику, отражающую изменения в клеточном и химическом составе биожидкостей и других биоматериалов, и инструментальную диагностику, позволяющую наглядно определить то, что происходит в конкретном органе.
Инструментальные методы диагностики, в свою очередь делятся на:
Популярные инструментальные методы определения заболеваний:
Широчайший спектр применения и высокий уровень ответственности современной медицины делают инструментальную диагностику необходимым средством изучения внутренних органов и их функциональных отклонений. Методы инструментального и лабораторного диагностирования активно применяются в нашей клинике для постановки точного диагноза заболевания и дальнейшего контроля лечения.
Что такое комплексное обследование?
Рассказываем, что такое комплексное обследование (или «чек-ап»), и почему его проходят те, кто уже чем-то болеет или находится в зоне риска, так и как здоровые люди.
Комплексное обследование, которое также называют модным словом «чек-ап» — набор исследований лабораторной, инструментальной и функциональной диагностики, который проходят как здоровые люди, так и те, кто уже чем-то болеет или находится в группе риска.
Для здоровых людей цель — удостовериться, что они действительно здоровы. Даже если вы хорошо себя чувствуете, правильно питаетесь и посещаете спортзал, вы не можете быть уверены, что со здоровьем у вас всё в порядке. С одной стороны, могут быть предрасположенности к какому-то заболеванию. С другой, многие болезни развиваются скрытно и не проявляют себя до определённого времени. Например, онкологические заболевания, сахарный диабет, болезни почек и сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому ранняя диагностика так важна — предотвратить болезнь легче, чем её вылечить.
Для тех, кто уже болеет, цель — контролировать и корректировать лечение.
Это не диспансеризация
Хотя, по описанию, так может показаться.
Диспансеризация — это медицинский осмотр, который проходят по ОМС в государственных поликлиниках. Шансов выявить какие-то «непопулярные» заболевания с помощью диспансеризации не много. Вас посмотрят несколько врачей-специалистов, возьмут ряд анализов, проведут некоторые обследования и всё. Плюс нужно помнить, что это государственная программа, а значит подход к диагностике довольно экономный и затяжной.
Комплексное обследование, напротив, проходят в частных клиниках и диагностических центрах. Во-первых, сам набор исследований в этом случае более полный — ваше тело исследуют вдоль и поперёк, поэтому, если в организме что-то не так, это обязательно найдут. А во-вторых, комплексные обследования в частных медицинских учреждениях можно пройти с считанные часы. Это особенно важно для людей, у которых нет времени проходить государственную диспансеризацию.
Поскольку во время комплексного обследования пациенту нужно пройти много разных процедур, клиники и диагностические центры стараются сделать весь процесс быстрым и удобным. В диагностических центрах «Рэмси Диагностика» можно пройти комплексное обследование Total Body Scan всего за 3 часа.
Что входит в комплексное обследование?
В зависимости от ситуации, состав и продолжительность комплексного обследования могут быть разными. Часто это зависит от пола и возраста человека, а также от места проведения обследования — в клиниках вас осмотрят врачи, а в диагностических центрах сделают упор на сами исследования. Какие-то чек-апы проходят за несколько часов, другие длятся более суток.
Обычно в комплексное обследование входят:
В диагностических центрах врачей нет, поэтому врачебные осмотры компенсируют глубокими исследованиями с помощью МРТ и КТ.
Бывают и специализированные комплексные обследования, которые направлены на одну область и включают расширенный спектр исследований:
Что даёт комплексное обследование?
За короткий промежуток времени вы узнаете, есть ли у вас онкологические заболевания, сосудистые патологии, заболевания внутренних органов и позвоночника. Получите исчерпывающие сведения о своём здоровье и рекомендации по его поддержанию. При необходимости, после комплексного обследования вас могут направить на лечение или дополнительные обследования.
Общие рекомендации по описанию первичных и повторных КТ, МРТ, рентгенологических исследований
Дата публикации – 03.04.2017
Формат и размер – PDF/1,6 МБ
О-28 Гомболевский В.А., Харламов К.А., Масри А.Г., Ким С.Ю., Морозов С.П.
Рецензенты: Николай Васильевич Нуднов – заместитель директора по научной работе ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, д.м.н., профессор
Предназначение: данное методическое пособие предназначено для врачей-рентгенологов, а также специалистов по организации здравоохранения в медицинских учреждениях с целью унификации методов описания рентгенологических, компьютерно-томографических и магнитно-резонансных исследований. Протокол описания и заключение врача-рентгенолога являются венцом большой цепочки действий, начиная от направления пациента на конкретное исследование врачом-клиницистом и заканчивая длительной и дорогостоящей работой оборудования и персонала диагностического кабинета. Поэтому важно подготовить качественный документ, отвечающий определённым требованиям, и несущий в себе упорядоченный максимум значимой диагностической информации в сжатой, но простой для восприятия форме. Целью подготовки данного учебно-методического пособия является изложение определенных стандартов действий, позволяющих врачу-рентгенологу выполнять поставленные выше задачи.
Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения
© Департамент здравоохранения города Москвы, 2017
© ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии
Департамента здравоохранения города Москвы», 2017
© Коллектив авторов, 2017
СОДЕРЖАНИЕ
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем документе использованы ссылки на следующие нормативные документы (стандарты):
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
В настоящем документе применены следующие термины с соответствующими определениями:
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
С5-С6 – 5 и 6 шейные позвонки
США – Соединённые Штаты Америки
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФИО – фамилия, имя, отчество
AJR – American Journal of Roentgenology
Baseline – сопоставление с исследованием до начала химиотерапии
Follow-up – сопоставление с данными предыдущего исследования
PD (Progressive Disease) – прогрессирование заболевания
Per os – пероральный приём лекарственных средств
S3 – 3-й сегмент лёгкого
SLD (Sum of large diameter) – сумма наибольших диаметров
ВВЕДЕНИЕ
За последние годы в отечественной лучевой диагностике был сделан существенный количественный скачок – установлены сотни единиц «тяжёлого» диагностического оборудования, подготовлено большое количество специалистов для работы на этой аппаратуре. Однако теперь на первый план выходит проблема качества проводимых исследований и их описания.
Одной из важных нерешенных проблем на момент подготовки данного учебно-методического пособия является отсутствие единых стандартов анализа выполненных исследований, что приводит к диагностическим ошибкам, терминологической путанице, недопониманию между врачами-рентгенологами, что в конечном итоге ухудшает восприятие деятельности служб лучевой диагностики как коллегами-клиницистами, так и пациентами.
Олицетворением данных проблем является следующая ситуация: в учреждении «А» пациенту было выполнено первое исследование и подготовлен протокол по «собственным» правилам; в учреждении «Б» было сделано то же самое, но уже по «своим» правилам, при этом часть значимой диагностической информации из протокола учреждения «А» была упущена вследствие отсутствия определённых пунктов в протоколах учреждения «Б». Далее пациенту было сделано исследование в учреждении «В» по «внутренним» правилам и цикл замкнулся. В итоге качество полученных результатов работы диагностических подразделений ставится, зачастую оправданно, под большое сомнение клиницистами и пациентами, что не позволяет раскрыть имеющийся потенциал врачей-рентгенологов и парка диагностического оборудования.
Данное руководство создано с целью разработки единой последовательности действий, руководствуясь которой врач-рентгенолог любой квалификации сможет сформировать унифицированный протокол исследования, понимаемый и, при необходимости, воспроизводимый его коллегами-рентгенологами.
В руководстве в качестве практических рекомендаций представлены правила составления описательных протоколов и заключений врачами-рентгенологами. Использование единых стандартов формирования протоколов поможет повысить качество работы врачей-рентгенологов, избежать терминологических расхождений, ошибок интерпретации и повысит авторитет и согласованность действий служб лучевой диагностики, следующих единым принципам интерпретации изображений.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Основные аспекты качественной работы врача-рентгенолога
Необходимо уточнить анамнез заболевания, показания и цель исследования, наличие результатов (дисков, снимков) ранее выполненных исследований:
По всем возникающим вопросам необходимо консультироваться с коллегами!
Наша задача – прийти к единому мнению, для этого необходимо обсуждать пациентов с коллегами, желательно очно.
Недопустимо отправлять на консультацию исследование с неизмененным стандартным текстом шаблона.
При конфликте мнений врача, описывающего исследование, и врача-консультанта – привлекайте третьего специалиста – необходимо прийти к единому мнению.
Залог создания хорошего протокола
Рекомендации к формулировкам
Избегайте начала строки с «Имеется …» и знаков «?» в протоколах и заключениях – лучше начинать строку с анатомической локализации находки.
Не разрешается использовать фразу «не может быть исключен» и «нельзя исключить».
Не разрешается использовать фразу «без существенной динамики» (означает, что какая-либо динамика есть; не стоит вводить клинициста в заблуждение) – используйте «без динамики».
Не разрешается использовать фразу «нет убедительных данных за наличие злокачественного образования».
Не разрешается использовать фразу «…не отмечалось ранее» или«…не выявлялось при предыдущем исследовании», так как это может означать, что образование присутствовало при предыдущем исследовании, но не было описано, иличто образование не было выявлено вовсе. С клинической точки зрения важно максимально точно указать, было ли ранее образование и просто не было зафиксировано в предыдущем протоколе: «Новые очаги в …».
Не разрешается использовать фразу «по данным КТ компрессия нервных корешков», так как достоверная оценка воздействия на корешки невозможна (исключение – массивная костная деструкция).
Не разрешается использовать фразу «Клиническая картина наводит на мысль…» (рентгенолог не должен выполнять обязанности клинициста), лучше писать: «Рекомендуется сопоставление с клинической картиной».
Необходимо избегать двусмысленных терминов, например: «лимфоузлы небольшого размера» или «незначительная лимфаденопатия»: размер бывает или увеличенный, или в пределах нормы, а термин «аденопатия» указывает на наличие патологии, поэтому она не может быть незначительной.
Некоторые термины интерпретируются по-разному у клиницистов и радиологов. Например, врачи-клиницисты могут понимать под термином «жидкостной коллектор» абсцесс. Поэтому следует использовать «жидкостное скопление».
Для находок, которые не могут быть измерены, допустимо использование полуколичественного описания объема «небольшой/ умеренный/ значительный асцит».
Давая рекомендации в заключении о необходимости дополнительных методов диагностики, используйте фразу «если это клинически необходимо», что дает врачу-клиницисту большую свободу в принятии решения о следовании вашей рекомендации.
Необходимо избегать ложных заверений. Например, в протоколе КТ брюшной полости указано: «Выявленные метастазы в спинном мозге без признаков эпидурального распространения опухоли», но не учтено, что рутинная КТ может не выявить эпидуральное распространение опухоли при ее наличии. Таким образом, заключение может произвести ложное впечатление на клинициста.
Необходимо избегать использования аббревиатур.
Структура протокола
1. Паспортная часть
В паспортную часть входит название учреждения, от лица которого выполняется медицинская деятельность, ФИО, пол, дата рождения, дата исследования (если даты исследования и описания протокола различаются, необходимо указать обе). Эти данные в системе прописываются автоматически.
2. Направляющий диагноз + диагностическая задача
Эта информация предоставляется направляющим врачом.
3. Методика исследования
Название выполненного исследования (согласно номенклатуре).
При оценке исследований, выполненных в сторонних ЛПУ, следует отразить этот факт в названии: «Консультация КТ грудной клетки».
4. Информация от лаборанта
Лаборантом КТ заполняется доза лучевой нагрузки в мЗв, полученная произведением Total DPL (автоматически предоставляется томографом в отдельной серии после завершения исследования), возраста (таблица 6.2 из MУ 2.6.1.2944-11) и коэффициента (Таблица 6.1 из MУ 2.6.1.2944-11 исходя из анатомической области).
Также лаборантом заполняется информация о введении контрастного препарата (наименование, объем, скорость введения).
Отдельно описывается пероральное контрастирование (водой, раствором контрастного препарата). «Per os – вода».
Название аппарата, на котором выполнено исследование (при наличии нескольких установок).
Отдельное поле «Комментарий» заполняется лаборантом, если во время исследования лаборантом были отмечены особенности, которые (по его мнению) могут быть значимы для врача-рентгенолога (например: «пациент не может задержать дыхание», «исследование выполнено в вынужденном положении», «пациент отказался от внутривенного контрастирования» и т.п.).
5. Структура описания
Основная часть описания:
Если составляется описание исследования в динамике, то основная часть описания строится следующим образом (таблица 1).
Таблица 1. Основная часть описания исследования в динамике