человек на диализе что значит

Гемодиализ

Гемодиализ — это один из методов внепочечного очищения крови. Он основан на принципе проникновения веществ через полупроницаемую мембрану, что позволяет удалить из крови токсические вещества и продукты метаболизма. Необходимость в гемодиализе возникает при тяжелых заболеваниях почек или при поступлении в кровь большего количества токсинов, чем здоровые почки могут вывести (например, в случае отравлений).

Показания к применению

Необходимость проведения гемодиализа устанавливается врачами в зависимости от диагноза и состояния пациента.

Основные показания к проведению гемодиализа следующие:

Следует понимать, что при хронических заболеваниях почек проводить гемодиализ начинают, когда почечная недостаточность уже не поддается консервативной терапии и переходит в терминальную стадию. Гемодиализ в такой ситуации является методом поддерживающей терапии.

Принцип действия

Аппараты для гемодиализа состоят из трех компонентов: устройства для подачи крови, устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора и диализатора. Диализатор — основная часть аппарата. Важнейшим функциональным элементом его является полупроницаемая мембрана, которую изготовляют из естественных материалов на основе целлюлозы, или из синтетических материалов. Забираемая из артерии больного кровь пропускается через диализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу аналогичный циркулирующей крови, накапливается с другой стороны от нее. Вода и содержащиеся в крови ненужные продукты жизнедеятельности организма и токсины фильтруются через эту мембрану. Белки, форменные элементы крови, бактерии и вещества с молекулярной массой более 30000 через мембрану не проходят. Очищенная кровь затем возвращается в организм больного через вену

Процедура гемодиализа

Перед началом процедуры диализа пациента осматривает врач, измеряет артериальное давление, пульс и температуру. Затем пациенту ставят сосудистый доступ и подключают к диализному аппарату. В ходе процедуры ведут постоянное наблюдение за состоянием больного. По окончании гемодиализа на область установки катетера накладывают асептическую повязку. Продолжительность и частоту сеансов врач определяет индивидуально для каждого пациента.

Источник

Осложнения на процедурах гемодиализа

Средняя продолжительность жизни больных, находящихся на программном гемодиализе составляет более 10−15 лет. Имеются случаи, когда пациенты проживали более 20-ти лет. В любом случае, проведение гемодиализа представляет собой серьезную процедуру и сопряжено с развитием ряда осложнений. Все они условно разделяются на ранние и поздние. Первые связанны с самой процедурой гемодиализа. Вторая группа осложнений является результатом течения хронической почечной недостаточности. Так же к последней категории можно отнести осложнения, возникающие после нескольких лет проведения процедур.

Снижение артериального давления или гипотензия. Возникает у каждого третьего пациента на первом году проведения процедур. Возникает в результате снижения объема циркулирующей крови по причине быстрого удаления жидкости из крови, что приводит к понижению АД.

Лихорадка и озноб. Могут возникать вследствии бактериальных инфекций у диализных больных, наблюдаются чаще, чем в общей популяции, прогрессируют быстрее, разрешаются медленнее.

Бактериальные инфекции могут быть связаны с сосудистым доступом. Источником бактериемии в 50-80% случаев являются инфекции временного сосудистого доступа (имеет значение время использования катетера). Могут быть инфекции постоянных сосудистых доступов (частота инфицирования AV-фистул ниже, чем AV-протеза).

Также лихорадка может быть обусловлена пирогенными реакциями.

Неврологические расстройства: нарушение равновесия, головокружения вплоть до тошноты и рвоты. Возникают как результат колебаний артериального давления.

Синдром водно-электролитных нарушений: слабость, головные боли, тошнота, судороги.

Аллергические реакции на диализирующий раствор и применяемые во время процедуры антикоагулянты.

Острый гемолиз и развитие анемии.

У больных на гемодиализе (ГД) имеется множество причин возникновения кожного зуда. Накопление в крови уремических токсинов, контакт с синтетическими материалами во время процедуры ГД, использование значительного количества медикаментов, кожные изменения, склонность к инфекциям, частые психические нарушения создают фон для появления уремического зуда.

Кожный зуд является частым осложнением течения хронической почечной недостаточности и диализной терапии. Существует множество возможных причин развития зуда. Вследствие этого зачастую невозможно определить, какой фактор или группа факторов являются пусковыми.

2.Реакция на диализатор

3.Уремическая (смешанная) полинейропатия

5.Аллергия на медикаменты(гепарин)

6.Хронический гепатит с холестатическим компонентом

Основой лечения кожного зуда является моделирование адекватной диализной программы, строгое соблюдение гипофосфатной диеты и рекомендаций по медикаментозной коррекции нарушений кальций-фосфорного обмена, исключение из терапии медикаментов, являющихся возможной причиной лекарственной аллергии. Кроме того, нельзя забывать о лечении сопутствующей соматической патологии и кожных заболеваний различной этиологии.

Патогенез развития связан с дисфункцией субкортикальных областей мозга, с нарушением обмена железа и дофамина. Также могут играть роль анемия,гиперфосфатемия и психологические факторы.

Все эпизоды синдрома «беспокойных ног» делятся на две группы, в зависимости от причины возникновения. Соответственно им выделяют:

первичный (идиопатический) синдром беспокойных ног;

вторичный (симптоматический) синдром беспокойных ног.

Вторичный синдром «беспокойных ног» является следствием ряда соматических и неврологических заболеваний, устранение которых ведет к исчезновению симптомов. Среди таких состояний чаще встречаются:хроническая почечная недостаточность (до 50% всех ее случаев сопровождаются синдромом беспокойных ног);анемия из-за дефицита железа в организме; сахарный диабет; недостаточность некоторых витаминов (В1, В12, фолиевой кислоты) и микроэлементов (магния); амилоидоз; ревматоидный артрит; криоглобулинемия; болезни щитовидной железы;алкоголизм;нарушение кровоснабжения нижних конечностей (как артериальные, так и венозные проблемы); радикулопатии; рассеянный склероз; опухоли и травмы спинного мозга.

Терапия вторичного СБН базируется на лечении причинного заболевания.

Инфекционные. Гепатиты и некоторые другие неспецифические инфекции.

Обменные нарушения. Среди них на первом месте стоит развитие амилоидоза почек.

Анемия. Как результат отсутствия в крови эритропоэтина, который в норме вырабатывается почками.

Развитие артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия у диализных больных наблюдается очень часто: более чем у 80% перед началом терапии диализом, у 60% больных, длительно находящихся на гемодиализе, у 30% больных на перитонеальном диализе. Причины АГ при этом следующие:

задержка натрия и воды вследствие снижения почечной экскреции;

наличие артериовенозной фистулы у больных на гемодиализе и обусловленное этим состояние гиперциркуляции;

анемия и связанное с этим повышение сердечного выброса;

активация симпатоадреналовой системы;

повышение уровня эндогенных вазоконстрикторных факторов (эндотелина-1, адреномедуллина, ингибиторов Nа+K+-АТФазы) и снижение уровня вазодилататоров (NO, сосудорасширяющих простагландинов);

увеличение содержания внутриклеточного кальция вследствие избытка паратиреоидного гормона;

ночная гипоксемия, апноэ во сне.

Вместе с тем, это не означает, что все перечисленные осложнения должны в обязательном порядке быть у каждого пациента. Современные аппараты «искусственная почка», квалифицированный персонал позволяют проводить процедуры гемодиализа наиболее физиологично и с минимальными осложнениями.

Источник

Гемодиализ: показания и особенности проведения процедуры

Нефролог, Терапевт, Ревматолог, Кардиолог

Врач-нефролог медцентра «Надежда», Родин Игорь Николаевич, рассказывает об особенностях проведения гемодиализа.

Гемодиализ — это метод заместительной почечной терапии, основанный на законах физики обратного осмоса. Суть метода заключается в том, что из организма больного удаляется до 5000 различных токсических веществ, которые накапливаются в крови при почечной недостаточности. В норме, если почки здоровы, вся эта гамма веществ выводится с мочой.

Нормальные показателя креатинина крови — от 60 до 100 мкмоль/л. Этот показатель является универсальным маркером функционального состояния почек. При таком уровне креатинина считается, что почки абсолютно здоровы. Когда в силу ряда заболеваний, нефроны повреждаются (всего в организме человека до 2 млн нефронов), из общего количества остается всего 250000 функционирующих нефронов. Врачи-нефрологи говорят, что наступает дебют почечной недостаточности, уровень креатинина повышается выше 110-120 мкмоль/л.

— Когда применять гемодиализ?

Гемодиализ применяют, когда уровень креатинина повышается до 500-600 мкмоль/л. В организме происходят существенные гомеостатические изменения, накапливается калий, возникает гиперкалиемия, накапливается в избытке жидкость, возникает метаболический ацидоз. В норме с мочой выводятся ионы водорода. В этой ситуации они перестают выводиться, возникает серьезное закисление организма, накапливается весь спектр уремических токсинов (их до 5000 различных наименований). Среди них различают низкомолекулярные токсины с молекулярной массой до 1000 и менее 1000 Da — вода, калий, магний, натрий, хлор и другие ионы, такие как мочевина, креатинин, индолы, скатолы и прочее.

Среднемолекулярная группа веществ — до 2000-2500 Da; высокомолекулярные — это осколки белков, состоящие из аминокислот, осколки гормонов, которые тоже выводятся почками из нашего организма. Высокомолекулярные — с молекулярной массой до 3000 Da и выше. Все эти вещества, комбинированно накапливаясь в организме, вызывают клинические проявления почечной недостаточности. На сегодняшний день универсального уремического токсина не найдено, то есть ученые различных специальностей до сих пор не определили, какое же вещество вызывает клинические проявления почечной недостаточности. На эту роль, по данным американских и английских исследователей, претендует в большей степени паратгормон (паратиреоидный), который также накапливается в крови больных. Его уровень можно отслеживать в зависимости от величины, при почечной недостаточности он начинает повышаться.

— Какие клинические проявления почечной недостаточности?

Наиболее ранние — слабость, вялость, быстрая утомляемость, нарушения сна (бессонница), у ряда больных возможна тошнота, в более тяжелых случаях — рвота. По мере нарастания интоксикации у ряда больных в 1 стадии анемии нет, а во 2-ой стадии у 20 % пациентов возникает анемия, снижается уровень гемоглобина и число эритроцитов в единице объема крови. В более тяжелой стадии почечной недостаточности в 3-ю и в 4-ю, терминальную, у всех больных поголовно имеет место анемия, высокое артериальное давление и возможны признаки нарушения функций жизненно важных органов.

Наблюдается расширение камер сердца, так называемая дилатационная уремическая кардиомиопатия со снижением сократимости миокарда, снижением фракции выброса и развитием достаточно тяжелой сердечной недостаточности, от которой больные могут погибать. Нарушается работа нервной системы — возникает энцефалопатия, уремическая полинейроэнцефалопатия, которая проявляется нарушением координации движений, возникают парестезии — необычные ощущения в виде зуда, мурашек, онемения конечностей, так называемые беспокойные ноги.

Наблюдаются тяжелые повреждения желудочно-кишечного тракта, которые сводятся к появлению эрозий на поверхности желудка и 12-перстной кишки, слизистая желудочно-кишечного тракта компенсаторно пытается вывести все эти токсины, которые не выводятся почками и при этом возникают некрозы слизистой, десквамация эпителия и эрозивные кровотечения, поэтому очень грозный симптом в терминальной стадии — это желудочно-кишечные кровотечения, от которых пациенты могут погибнуть. Страдает печень как паренхиматозный орган, может развиваться так называемая уремическая гепатопатия, которая может сопровождаться повышением уровня трансаминаз.

В некоторых случаях может повышаться даже билирубин — клиническая картина напоминает паренхиматозную желтуху, но это в тяжелых случаях. Гемодиализ — один из основных методов заместительной почечной терапии. Он позволяет убрать все токсины, которые накапливаются в крови у больного с почечной недостаточностью, скоррегировать водно-электролитный, кислотный обмен, таким образом привести больного в состояние так называемой субуремии. В качестве почечной заместительной терапии применяются еще такие методы, как перитонеальный диализ и трансплантация почки. Они не менее эффективны, но гемодиализ наиболее просто организовать в начале лечения. Все вышеназванные методы заместительной терапии взаимозаменяемые. Если невозможно провести гемодиализ, больному организуют перитонеальный диализ. У ряда больных, если это возможно, выполняется трансплантация трупной почки или трансплантация родственной почки.

Ваш запит успішно відправлено!

У найближчий час з Вами зв’яжеться специаліст
call-центра і уточнить всі питання.

— Вы говорите, если невозможно. А когда невозможно провести гемодиализ?

Гемодиализ — это метод, который требует свободный доступ крови. Для проведения гемодиализа надо обеспечить сосудистый доступ, в остром случае, если нужно сегодня провести диализ больному, ставится специальный гемодиализный сет, подключичный катетер или яремный катетер, через который врач берет кровь для проведения диализа. За сеанс диализа через аппарат искусственной почки прокачивается масса крови, сопоставимая с весом тела пациента (если человек весит 70 кг., значит, 70 л крови, если 100 кг., то 100 л крови). Скорость кровотока в диализном катетере — 300-400 мл крови в минуту. Если вы не обеспечите такой доступ для забора крови, значит, диализ будет неэффективным, и состояние больного будет продолжать ухудшаться.

Доступ крови для проведения диализа — это подключичный диализный катетер или яремный диализный катетер (временный доступ). Такой катетер может функционировать месяц, максимум полтора-два. Потом его надо удалять, поскольку туннель, в котором стоит катетер инфицируется. На коже обитают сапрофитные бактерии, патогенные бактерии. Попадая в этот тоннель, они вызывают воспаление и нагноение. При несвоевременном удалении такого инфицированного катетера у больного может развиться сепсис, и это может привести к гибели больного. Поэтому долго катетер выдерживать нельзя.

Современная медицина нашла выход, как преодолеть эти осложнения, поэтому был предложен другой сосудистый постоянный доступ —так называемая фистула. Она накладывается на предплечье левой или правой руки, обычно используется рука менее функциональная. Если сосуды не повреждены, между лучевой артерией руки и одной из вен предплечья в анатомической табакерке делается анастомоз между лучевой артерией и веной предплечья. Благодаря этому соустью или анастомозу артериальная кровь из лучевой артерии попадает в вены предплечья, вены предплечья расширяются, поскольку в артериях скорость кровотока огромная, гораздо больше, чем в венах. Вены расширяются и становятся для пункции доступны толстой иглой. Диаметр иглы, так называемой фистульной иглы, которая используется для этих целей — 1,5-1,8 мм. Вот такая игла позволяет забирать кровь со скоростью до 500 мл в минуту. После наложения анастомоза рана зашивается наглухо, проходит где-то месяц для формирования фистулы, набухания вен, и только после этого надо пунктировать сосуд и брать кровь для проведения диализа. Пока созревает фистула, врачи-нефрологи используют временный доступ с помощью диализного сета подключичного или яремного.

— А могут быть какие-то последствия после проведения диализа?

После проведения диализа последствия сводятся к улучшению состояния больного. В процессе диализа врач решает вопрос забора избыточной жидкости. Из организма больного можно забирать 2-3-4, по показаниям 6 литров жидкости. Все пациенты после проведенного гемодиализа худеют на 5-6 кг. Многие больные, которые лечатся диализом, не справляют нужду, то есть воду не выводят. В междиализный период они пьют воду чай и кушают первое блюдо, водосодержащие продукты, овощи, фрукты, поэтому вода накапливается в организме. Все больные взвешиваются, определяется сухой вес (вес больного без жидкости), затем на диализе больной приводится к сухому весу.

Кроме того, периодически контролируются показатели уремической интоксикации по уровню креатинина, ведя диализ, врач снижает креатинин после диализа до субуремических цифр (до 300мкмоль/л). До нормы не снижаем, потому что длительность диализа в таком случае должна быть увеличена до 5 и более часов. Но все-равно это бессмысленно, поскольку буквально через какой-то час после диализа начинается выброс тех токсинов, которые остались в клетках, в общий кровоток, уровень токсинов в крови тут же возрастает. То есть суть диализа заключается в том, что токсины выбираются все из крови, но они равномерно распределены между кровью и цитозолем, содержимым клетки. В целом уровень интоксикации конечно уменьшается. Для проведения диализа используется примерно 150-180 л диализного раствора, мало того, что 70-80 л и более крови прокачивается, используется диализный раствор.

— В чем заключается суть метода?

Суть метода заключается в том, что кровь течет по специальному диализатору, состоящему из пучка капилляров, а по периферии этого пучка капилляров течет диализный раствор. Поскольку капилляры имеют полупроницаемые поры, все токсины и лишняя вода выходят в диализный раствор. Таким образом, эти токсины уходят в диализный раствор и удаляются безвозвратно из организма, а кровь циркулирует по замкнутому контуру.

— А детям можно проводить процедуру?

Детям по показаниям — да, но для детей, поскольку у них очень тонкие сосуды, в большей степени применяют перитонеальный диализ. Дети лучше переносят эту процедуру, поскольку укол иглой и формирование самой фистулы у них крайне затруднительно из-за особенностей сосудов.

— То есть только по крайним показаниям будут проводить гемодиализ?

Вследствие длительного использования перитонеального диализа возникает фиброз брюшины, ее утолщение, тогда брюшина теряет диффузабельные свойства, то есть способность пропускать уремические токсины, и метод перестает работать. Суть перитонеального диализа заключается в том, что в брюшную полость вливают специальный диализный раствор в объеме 2 л, а поскольку в растворе токсинов нет, через брюшину идет диффузия в этот раствор всех токсинов, потом раствор сливают и заливают свежую порцию.

— Сливают как?

Сливают в окружающую среду. Специальный пакет. Суть метода заключается в том, что используется два пакета: один сливной, один заливной. Сливной позволяет слить содержащийся перитонеальный раствор, уже насыщенный уремическими токсинами в пакет и после промывания заливается свежая порция на 4-6 часов. В некоторых случаях используются специальные циклеры, которые в ночной период времени самостоятельно заливают в брюшную полость раствор и сливают. И заливается в брюшную полость спящего больного до 10-12 л за ночь раствора, который потом сливается и уже с сухой брюшной полостью, так называемой, больной идет на работу или занимается своими повседневными обязанностями.

— Я так понимаю, трансплантация почки применяется в более серьезных ситуациях?

Трансплантация почки в настоящее время является на самом деле рутинным методом лечения. Единственная проблема в трансплантации — это отсутствие трансплантата. Задача — найти подходящий трансплантат и пересадить. Сама методика трансплантации она уже отработана до мелочей, и хирург средней руки легко может ее провести. Задача в нашей стране — отсутствие адекватного закона, регулирующего вопросы донорства, поэтому в настоящее время выполняется исключительно родственная трансплантация.

— Если почку забирают, через какое время ее нужно пересадить?

Почка может быть законсервирована в специальных растворах до 3-х суток. В настоящее время в силу появления эффективных иммуносупресивных препаратов, которые подавляют иммунитет и не позволяют почке отторгнуться, спектр показателей, ограничивающих трансплантацию, сузился. Важны только группа крови и Cross-Match (кросс-матч) тест. Раньше занимались нефрологи типированием по HLA системе, подбирался наиболее благоприятный фенотип. Сейчас этим нигде в мире не занимаются, подбирают по группе крови и по кросс-матч тесту.

Источник

Как работает диализ

Диализ удаляет из организма продукты обмена веществ и жидкости, которые ваши почки не в состоянии удалить. Целью диализа также является поддержание баланса организма путем корректировки уровней различных токсических веществ в крови. Без диализа все пациенты с неработающими почками умерли бы от скопления токсинов в организме.

Принципы диализа

Существует два типа диализа: перитонеальный диализ и гемодиализ. Какой бы вариант лечения не был выбран, цели диализа очень похожи: диализ предназначен для замены основных почечных функций. Цели терапии: удаление продуктов обмена веществ, удаление лишней жидкости и поддержание сбалансированного количества химических соединений (электролитов) и других веществ в организме. Для эффективного диализа требуется: полупроницаемая мембрана, подача крови, диализный раствор и метод удаления лишней жидкости.

Полупроницаемая мембрана

В процессе диализа полупроницаемая мембрана отделяет кровь от диализного раствора. Эта мембрана пропускает через себя только определенные вещества. Она позволяет удалить продукты обмена веществ, воду, электролиты и другие вещества из крови в диализный раствор (и иногда в другом направлении) посредством процесса, называемого диффузией. Перемещение продуктов жизнедеятельности и других веществ зависит от проницаемости мембраны, размера и структуры различных веществ, состава диализного раствора и подачи крови к мембране.

Кровоснабжение

Чем эффективнее подача крови к мембране, тем выше качество диализной терапии. При гемодиализе подача крови может контролироваться диализным аппаратом.

Диализирующий раствор

В случае применения любого из двух методов диализа диализирующий раствор обеспечивает удаление из крови продуктов обмена веществ. Кроме этого, он содержит определенные вещества, помогающие корректировать дисбаланс, являющийся результатом почечной недостаточности.

Удаление жидкости

Удаление жидкости при гемодиализе достигается путем очень разных процессов (в отличие от перитонеального диализа). При гемодиализе диализный аппарат использует разницу давлений, чтобы спровоцировать жидкость выходить из крови через мембрану в диализирующий раствор. При перитонеальном диализе в диализном растворе используется глюкоза. Это дает эффект стимулирования перемещения избыточной жидкости из крови в диализный раствор, который периодически сливают.

Цель диализа

Какой бы метод диализа не использовался, он преследует следующие цели: удаление продуктов обмена веществ, удаление лишней жидкости, корректировка электролитного дисбаланса и корректировка уровня pH организма.

Источник

Диализное лечение пациентов при остром повреждении почек, программный гемодиализ пациентов при хронической болезни почек, перитонеальный диализ пациентов при хронической болезни почек

Общая информация

Краткое описание

Приложение к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь 18.07.2013 №806

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
диализного лечения пациентов при остром повреждении почек,
программного гемодиализа пациентов при хронической болезни почек
перитонеального диализа пациентов при хронической болезни почек

1. Настоящие клинические протоколы диализного лечения пациентов при острой и хронической почечной недостаточности определяют требования к процессу оказания медицинской помощи населению в амбулаторных и стационарных условиях районных (далее- РУ), межрайонных (далее-МУ), городских (далее- ГУ), областных (далее- ОУ) и республиканских (далее-Респ.У) организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Пациенты с острым изолированным повреждением почек, стабильной гемодинамикой при отсутствии системных осложнений получают диализную терапию в типовых отделениях гемодиализа. Лица с комбинированными формами острой почечной недостаточности должны сразу направляться в отделения реанимации всех уровней, где имеется специальная аппаратура, в том числе и для проведения диализотерапии в медленно поточном варианте и продленных/непрерывных режимах. После стабилизации их клинического статуса и необходимости продолжения стандартных прерывистых сеансов гемодиализа пациенты продолжают лечение в отделениях гемодиализа.
Пациенты с хронической почечной недостаточностью получают лечение методами диализотерапии в амбулаторных условиях и госпитализируются в специализированный стационар только для диагностики и лечения возникших осложнений.

Лечение

3.Показания для диализотерапии при ОПП
При определении показаний к прекращению консервативного лечения и начала диализотерапии у пациентов с острыми повреждениями почек любого происхождения следует пользоваться критериями современной международной классификации RIFLE, представленной в таблице 1.

Стратификация стадий 01111 по классификации RIFLE

Показания к проведению методов почечно-заместительной терапии при 01111

9. Выбор диализирующего раствора
У большинства «стабильных» пациентов с 01111, требующих заместительной почечной терапии, применяется диализирующий раствор стандартного состава, который готовится из концентрата промышленного или собственного производства. В зависимости от складывающейся конкретной ситуации этот стандартный состав может быть изменен. В таблице 4 приведены некоторые варианты композиции диализирующего раствора для лечения ОПП.

10. Лабораторный контроль течения ОПП при гемодиализе

Сроки начала восстановления деятельности почек непредсказуемы и зависят от причины ОПП, интенсивности и адекватности проведенного лечения. Существуют некоторые лабораторные и клинические предикторы, указывающие на хорошую перспективу полного или даже частичного улучшения как парциальных, так и суммарных функций почек. В этой связи важное значение отводится данным биохимического исследования, частота определения которых приведена в таблице 5.
Таблица ориентирует на ежедневную оценку клинико-лабораторных показателей у пациентов с ОПП, получающих стандартный гемодиализ. Некоторые из этих показателей могут исследоваться чаще (например, до и после диализа), хотя особой необходимости в этом нет и достаточно иметь данные результатов анализа утром или утром и вечером, но не сразу после процедуры диализа.
Для правильной оценки эффективности сеанса гемодиализа забор крови для анализа необходимо делать через 10-15 минут после отключения аппаратуры. В этот промежуток времени произойдет выравнивание концентрации метаболитов в циркулирующей крови и тканях, что свидетельствует об истинном эффекте элиминации.

11. Применение перитонеального диализа при Olili
Брюшина является биологической полупроницаемой мембраной и создание условий для диффузии метаболитов и ультрафильтрации жидкости (движение молекул из крови в брюшную полость и наоборот) используется для интракорпорального искусственного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Для проведения перитонеального диализа у больного с ОПП требуется:
наличие катетера (дренажа) в полости брюшины для заливания и сливания диализирующего раствора;
наличие стерильных диализирующих растворов промышленного производства различного состава вместе с магистралями;
наличие аппарата-циклера, осуществляющего заполнение и дренаж брюшной по заданной программе полости (не обязательно!);
наличие персонала, владеющего методикой ручного и автоматического (на циклере)перитонеального диализа.

14. Кратность заливки и время экспозиции
Частота замены раствора в брюшной полости является важной составляющей метода перитонеального диализа, т.к. обеспечивает постоянный градиент концентрации метаболитов и токсинов между кровью в капиллярах брюшины и диализатом. Оптимальным временем нахождения диализа в брюшной полости, обеспечивающим максимальный эффект при ОПП, является период 1 час. При этом раствор в объеме 2 л
заливается в течение 10 минут, а сливается за 20 минут. Таким образом, процесс диализа в каждом цикле (экспозиция) продолжается 30 минут, а общий расход диализирующего раствора в сутки составляет 48 л.
Такой режим обмена должен применяться у наиболее тяжелой категории пациентов с гиперазотемией или большой массой тела. У более стабильных пациентов время экспозиции можно увеличивать до 1,5-2 часов с уменьшением расхода диализирующего раствора.
У пациентов с анурией и высоким ЦВД, отеком легких и/или головного мозга необходимо для первых нескольких обменов использовать растворы с высоким содержанием глюкозы, которые обладают максимальной осмолярностью. Следует помнить, что низкий уровень альбумина и глюкозы в крови реанимационных пациентов опасен угрозой гиповолемии вследствие быстрого удаления жидкости из русла циркуляции в брюшную полость.
Кроме того, высокое содержание глюкозы в растворах неблагоприятно отражается на морфологическом состоянии брюшины, т.к. продукты ее деградации нарушают механизмы проницаемости, вызывая фиброз ее стенок. Отрицательной стороной растворов с большим содержанием глюкозы является быстрая ее реабсорбция, что приводит к гипергликемии и ухудшению состояния пациентов, особенно при наличии септицемии. Поэтому через 15-30 минут экспозиции гиперосмолярные растворы требуют слива из брюшной полости и замены на новый объем.

16. Показания для перитонеального диализа при ОПП
Перитонеальный диализ при ОПП является не только альтернативным методом гемодиализу, но иногда и единственной возможностью спасения жизни человека. В этой связи прямыми показаниями для острого перитонеального диализа служат:
пациенты с ОПН при тяжелых травмах внутренних органов; пациенты с внутренними и внутричерепными кровотечениями; послеоперационные пациенты;
пациенты, у которых по любым причинам невозможен сосудистый доступ для гемодиализа;
лица с выраженной сердечной недостаточностью; пациенты с низким и нестабильным артериальным давлением; дети и люди преклонного возраста.

17. Противопоказания для перитонеального диализа при ОПП
Абсолютных противопоказаний для проведения перитонеального диализа у пациентов с ОПН немного, у большинства они носят относительный характер, но, тем не менее, к ним следует отнести:
полостные операции с оставлением дренажей (плевральная и брюшная полости);
динамическая непроходимость или атония кишечника; профузные кровотечения любого происхождения, требующие хирургической остановки;
тяжелая дыхательная недостаточность; массивные спайки брюшной полости; вторая половина беременности;
грыжи передней брюшной стенки или паховых каналов.
Некоторые из указанных противопоказаний устранимы и такие пациенты должны предварительно оцениваться в отношении возможности применения всех методик коррекции с последующим началом перитонеального диализа.

20. Способ введения реинфузата
Замещающий раствор – обязательный компонент гомофильтрации и гемодиафильтрации – представляет собой комбинацию солей, компенсирующий их потерю через полупроницаемую мембрану. Он вводится или из пластиковых контейнеров (ex line) или путем дополнительной очистки диализирующего раствора (on line). Существует две основные точки введения этого раствора. Если он вводится перед гемофильтром (гемодиафильтром), то способ называется предилюцией, а если после него – постдилюцией, которая применяется чаще.
В таблице 7 представлены положительные и отрицальные стороны обоих способов замещения.

Особенности методов введения замещающего раствора

Постдилюция является наиболее распространенным методом замещения, однако, при этом следует помнить, что удаление большого объема жидкости из организма повышает вязкость крови и создает условия для тромбоза капилляров гемофильтра. Для профилактики этого требуется увеличение дозы антикоагулянтов и /или увеличение скорости кровотока до 150-200 мл/мин.
Основным недостатком предилюции является разбавление крови в гемофильтре и клиренс токсических продуктов снижается. Предилюция показана при необходимости удаления большого количества фильтрата (более 25 л/сутки), при исходной гиперкоагуляции или сгущении крови любого происхождения. Предилюция требует увеличения расхода субституата, что экономически невыгодно.

21. Доза медленно поточных процедур при ОПП
Доза или адекватность диализа – тот индивидуально подобранный режим диализотерапии, позволяющий обеспечить медицинскую реабилитацию и физическую активность пациента. Она включает несколько компонентов работы технических средств искусственного очищения крови – характеристику депурационных свойств диализаторов (фильтров) скорость потоков крови и диализирующего раствора, продолжительность процедуры и объем крови, прошедший обработку в массообменных устройствах. На сегодняшний день дозы каждой из медленно поточных процедур для пациентов с ОПП четко не определены, что связавается с индивидуальными особенностями течения почечной недостаточности. Если у больного с ОПП и нестабильной гемодинамикой, но невысоким уровнем катаболизма применяется продленный гемодиализ, то продолжительность сеанса может составлять 6-8 часов при скорости кровотока 100 мл/мин, а диализирующего раствора 1,5-2 л/час.
Если для удаления молекул более крупных, чем мочевина, применяется продленная гемодиафильтрация, то ее продолжительность может составлять 12-24 часа, с удалением до 36 л ультрафильтрата и соответствующим замещением, учитывающим потребление жидкости.
При проведении гемофильтрации с режимом постдилюции у пациентов как с изолированной ОПН, так и при сепсисе наиболее оптимальной рекомендуемой дозой служит 45 мл/кг/час или 68 л/сутки. Проведение гемодиафильтрации в течение 16 часов в сутки со средней дозой 1,5 л/час требуется у более стабильных пациентов весь период анурии. При этом оставшиеся 8 часов отводятся на диагностические процедуры и лечение других осложнений.

22. Преимущества и недостатки медленно поточных процедур при лечении ОПП
Вопросы преимуществ и недостатков продленных и непрерывных методов очищения крови при лечении пациентов с ОПП четко не определены, а результаты лечения зависят от технических возможностей отделения и опыта медицинского персонала. Среди явных положительных сторон выявлены следующие:
благодаря реинфузату (субституату) снижения ОЦП не происходит, и центральная гемодинамика остается стабильной весь срок проведения процедуры;
компенсация минимальных потерь Na сохраняет осмотическое давление крови и поддерживает тонус сосудов;
устойчивость осмотического давления крови и межклеточной жидкости предотвращает отек нервных клеток и сохраняет мозговое кровообращение
постоянство осмоляльности крови уменьшает стимуляцию РАА системы и снижает потребность во введении как вазопрессоров, так и гипотензивных средств.
К недостаткам медленно поточных методов относят:
ниличие специальной аппаратуры и расходных материалов;
проблемы с сосудистым доступом;
высокий риск системных кровотечений;
длительная иммобилизация;
частые проблемы с фильтрами (тромбозы, разрывы мембран);
дорого.

23. Результаты запланированного лечения
Результат лечения пациентов с ОПП зависит от сроков диагностики и времени начала заместительной почечной терапии. При этом следует знать:
при правильной методике и опыте прерывистый гемодиализ, не требующий специальной дорогостоящей аппаратуры, может с успехом применяться и у гемодинамически нестабильных пациентов;
доза диализа несомненно влияет на результат, в связи с чем следует ее максимально увеличить;
медленно поточный ежедневный длительный, но прерывистый гемодиализ на высоко поточных мембранах, является методом выбора у пациентов с ОПН, т.к. включает преимущества медленного потока и переносится лучше, стоимость его ниже, но время для диагностики причин и проведения лечебных вмешательств удлиняется;
методы внепочечного очищения крови, основанные на конвекционном транспорта токсинов, должны широко применяться в реанимационных отделениях для лечения наиболее сложных пациентов с комбинированными формами ОПП.
Исходами лечения ОПП при использовании современных методов диализотерапии могут быть как полное восстановление здоровья, так и восстановление здоровья с частичным улучшением функции почек и переходом нефропатии в хроническую болезнь почек, что в соответствии с классификатором исходов заболеваний относится к кодам 1, 3,4, 8 и 9.

Источник