Вываливается прямая кишка что делать

Выпадение прямой кишки

Прямая кишка — это окончание пищеварительного тракта и концевой отдел толстой кишки. Если ее стенки растягиваются, становятся подвижными, они могут выходить наружу через задний проход. Выпадение прямой кишки у взрослых обычно развивается постепенно и часто связано со слабостью мышц таза.

Что такое ректальный пролапс?

При ректальном пролапсе через анальное отверстие выпадает часть прямой кишки (рис. 1). Это происходит из-за того, что ее стенки постепенно растягиваются. Состояние развивается постепенно. Сначала частичное выпадение происходит только во время дефекации, и сразу после нее выпавший участок возвращается на место. Возможно внутреннее выпадение, при котором вышележащие участки стенки кишки смещаются вниз, но не выходят за пределы заднего прохода. Без лечения пролапс постепенно прогрессирует, причиняет все больше неудобств, а риск осложнений увеличивается.

Рисунок 1. Выпадение прямой кишки. Источник: ResearchGate

Причины

Прямая кишка выпадает из заднего прохода, если ее стенки растягиваются, а мышцы и связки, удерживающие ее, слабеют. Это может происходить из-за слабости мышц тазового дна или из-за повышения внутрибрюшного давления. У женщин ректальный пролапс часто связан с родами, среди основных «мужских» причин — поднятие тяжестей.

Состояние могут вызывать разные причины:

Кто в группе риска?

Для некоторых групп людей риск выпадения прямой кишки особенно высок:

Классификация

Ректальный пролапс прогрессирует постепенно. Всего выделяют три стадии такого состояния (разделены по условиям, при которых происходит выпадение):

Мышцы тазового дна при этом могут находиться в состоянии компенсации (выпавший участок вправляется сам, когда они сокращаются) или декомпенсации (участок нужно вправлять).

На стадию ректального пролапса может влиять недостаточность сфинктера и степень этой недостаточности. При первой степени недостаточности он не способен удерживать кишечные газы, при второй — жидкую часть каловых масс, при третьей — твердый кал.

Осложнения

Выпадение прямой кишки будет постепенно увеличиваться, прогрессировать, если его не лечить. Это приведет к появлению осложнений:

Симптомы выпадения кишки

Симптомов может почти не быть на начальной стадии болезни, но если не проводить лечение, состояние и самочувствие будет постепенно ухудшаться. При ректальном пролапсе могут появляться следующие симптомы:

Когда идти к врачу?

На начальной стадии состояние не требует срочной медицинской помощи, но лучше обращаться к врачу сразу после появления симптомов ректального пролапса. Это состояние причиняет физический дискомфорт, влияет на психологическое состояние человека. Оно может прогрессировать без лечения. Чем раньше человек получит медицинскую помощь, тем проще будет восстановить нормальное состояние кишечника и предупредить появление осложнений. Если при опорожнении кишечника появляется дискомфорт, есть следы крови или слизи, если есть ощущение, что кишечник опорожняется не полностью, нужно записаться на прием к проктологу.

Диагностика

Проктолог может поставить диагноз, проведя осмотр и опросив пациента. Если при осмотре нет видимого выпадения, врач может попросить пациента принять коленно-локтевую позу и натужиться. По виду появившихся складок можно отличить ректальный пролапс от геморроя.

Важно! Ректальный пролапс часто принимают за геморрой и пытаются лечить самостоятельно с помощью свечей. Это опасно: из-за самолечения состояние может быстро ухудшаться, возможно появление осложнений. Проконсультироваться с проктологом и пройти у него осмотр нужно, чтобы получить точный диагноз и необходимую медицинскую помощь.

Врач может назначить дополнительные способы диагностики, чтобы оценить стадию и тяжесть состояния, определить его причины, исключить другие заболевания:

Лечение выпадения прямой кишки

Основным способом лечения является хирургическое вмешательство. Консервативные методы терапии можно использовать на начальной стадии ректального пролапса. Это поможет нормализовать стул и опорожнение кишечника. Врач может назначить диету, богатую клетчаткой, и обильное питье. Употребление 25 г растительных волокон ежедневно и увеличение объема питья до 1,5-2 л в сутки позволяет увеличивать частоту стула, если у пациента есть хронический запор. Если это не помогает, применяют слабительные препараты на растительной основе. Использовать их можно только по назначению проктолога. Самостоятельный прием слабительного может быть опасным.

Если есть признаки внутреннего выпадения, образования солитарной язвы или недостаточно эффективной работы мышц тазового дна, возможно применение БОС-терапии. Это процедуры, при которых моделируется такой режим работы мускулатуры, который обеспечит эффективную дефекацию. Для этого используется принцип биологической обратной связи. Пациенту устанавливают датчики и выводят с них информацию о состоянии мышц на экран. Выполняя упражнения, человек учится управлять работой мышц тазового дна и улучшать их функцию. Такие процедуры проводятся курсами и для 70% пациентов оказываются эффективными.

Если даже при проведении консервативного лечения состояние продолжает ухудшаться, рекомендуют хирургическое лечение. Для этого может использоваться несколько методик. Врач назначает определенный тип операции с учетом стадии ректального пролапса, вызвавших его причин, возраста пациента, состояния его здоровья и некоторых других факторов.

Трансабдоминальные вмешательства

Предполагают доступ через брюшную полость, могут выполняться открытым или лапароскопическим способом. Чаще проводятся для пациентов молодого возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. Применяется пять видов таких операций:

Промежностные операции

Они являются менее травматичными. Их чаще проводят для людей, у которых есть тяжелые сопутствующие заболевания. Существует три вида промежностных операций: ректосигмоидэктомия, операция по Делорма и по Лонго. Если выпадения являются кратковременными, проводят операцию по Делорма, удаляя только слизистый слой на выпадающем участке. При ректосигмоидэктомии пролапс устраняют, мобилизуя прямую кишку после циркулярного разреза. Проктопластику по Лонго проводят при внутреннем выпадении прямой кишки, ушивая выпадающий участок.

До и после операции

Лечение и реабилитация займут некоторое время:

В период восстановления после операции нужно будет пить больше жидкости, есть больше богатых клетчаткой продуктов, использовать слабительное, чтобы избежать рецидива.

Прогноз и профилактика

Существует несколько способов профилактики выпадения прямой кишки. Для этого нужно скорректировать образ жизни: придерживаться правильного режима питания, контролировать рацион, увеличить объем физической активности, но избегать чрезмерных нагрузок. Важно включить в рацион больше продуктов с высоким содержанием клетчатки (отруби, фрукты и овощи, бобовые) и увеличить потребление жидкости. Во время дефекации нужно избегать напряжения, не тужиться слишком сильно. Нельзя поднимать тяжести.

Если у человека уже есть выпадение прямой кишки, прогноз после лечения будет зависеть от нескольких факторов:

После операции важно соблюдать назначенную врачом диету, не поднимать тяжести и избегать чрезмерных физических нагрузок в течение минимум полугода. Важна профилактика запоров (врач может рекомендовать слабительные средства на растительной основе). Период восстановления продолжается в среднем 3-6 месяцев. После хирургического вмешательства есть вероятность развития рецидива. Она выше, если проводилась промежностная операция, но даже в этом случае большинство пациентов выздоравливает и может вести обычный образ жизни.

Умеренная физическая активность – важная часть профилактики выпадения прямой кишки. Фото: Pexels

Заключение

Выпадение прямой кишки развивается постепенно, и долгое время оно может почти не причинять дискомфорта. Тем не менее, это состояние требует лечения у проктолога, и чем раньше оно будет начато, тем меньше вероятность, что человеку понадобится операция, появятся осложнения или произойдет рецидив. При появлении признаков ректального пролапса лучше обратиться к врачу как можно быстрее.

Источник

Что такое ректоцеле? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Головина А. А., хирурга со стажем в 5 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Ректоцеле (от лат. rectum — прямая кишка + греч. kēlē — выбухание, грыжа) — это мешкообразное выбухание стенки прямой кишки.

По форме различают:

По данным литературы, ректоцеле встречается довольно часто, у 15-43% женщин, [2] [3] [4] однако в некоторых случаях может до определенной стадии развития не сопровождаться никакими симптомами и стать случайной находкой при обследовании.

В современной научной литературе ректоцеле рассматривают как изолированный, частный случай синдрома опущения тазового дна или тазового пролапса (лат. prolapsus — «выпадение»). Понятие «тазовое дно» объединяет в себе мышцы и соединительнотканные структуры, обеспечивающие физиологичное положение органов малого таза. Структуры тазового дна участвуют в фиксации органов малого таза и не позволяют им смещаться.

Тазовый пролапс, помимо ректоцеле, включает в себя опущение стенок влагалища, цистоцеле, уретроцеле, опущение и выпадение матки, энтероцеле, опущение промежности. Все эти заболевания не случайно объединены в один синдром: они имеют общие причины и общий механизм развития. [5]

Касаясь причин развития данного заболевания, необходимо пояснить, что оно является полиэтиологичным, то есть к его появлению приводит много разных причин, а чаще их сочетание.

Каждая беременность увеличивает риск развития ректоцеле на 31%. [6]

Самая часто встречающаяся причина заболевания — беременность и роды. Этот факт объясняется тем, что в процессе вынашивания беременности и родов происходит растяжение и ослабление структур тазового дна, удерживающих органы в правильном, физиологичном положении. Кроме того, риск развития ректоцеле повышают роды крупным плодом, стремительные роды, использование акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода или другого акушерского пособия.

К этой же группе причин можно отнести и травмы мышечно-связочного аппарата, разрывы и расхождения, происходящие во время родов.

Однако, не у каждой рожавшей женщины, разовьется ректоцеле! У некоторых женщин в силу генетических причин, а также тренированности мыщц таза, которую можно развить с помощью специальных упражнений (biofeedback-терапия), поддерживающий аппарат тазового дна достаточно эластичный и в то же время прочный. Он мало подвержен различным изменениям и травмам, и ректоцеле у таких женщин не развивается никогда.

Важно упомянуть, что у женщин, рожавших с помощью операции кесарева сечения, существенно меньше риск возникновения ректоцеле.

Ключевыми в развитии ректоцеле являются 2 фактора:

Симптомы ректоцеле

Основной симптом ректоцеле — запоры. Заболевание начинается постепенно, и его проявления нарастают со временем. Сначала стул перестает быть регулярным, и возникает склонность к эпизодическим запорам. Затем к запорам присоединяется чувство неполного опорожнения кишки. Оно провоцирует частые, нерезультативные позывы к дефекации. У больного постепенно возникает необходимость принимать слабительные средства или использовать клизмы, что еще больше нарушает работу кишечника, со временем появляется лаксативная болезнь, т. е. зависимость от приема слабительных. Заболевание прогрессирует, запоры усугубляются, и способность к нормальной дефекации исчезает. Больные прибегают к ручному пособию, то есть надавливанию руками на промежность, либо заднюю стенку влагалаща. [7] [8] [9] Это является характерным признаком скопления кала в «мешочке», полости ректоцеле. Длительное натуживание вызывает еще большее растяжение стенки кишки. Формируется порочный круг.

Дополнительно происходит повреждение, травма слизистой оболочки прямой кишки, что приводит к присоединению других проктологических заболеваний (хроническая анальная трещина, хронический геморрой, хронический криптит, проктит, ректосигмоидит, свищи прямой кишки и т. д.). У ряда пациенток, напротив, развивается недержание кала.

Кроме того, при данном заболевании может существенно нарушаться и интимная жизнь: появляется ощущение инородного тела во влагалище, которое усиливается в положении стоя и исчезает или уменьшается лежа, дискомфорт и боли во время полового акта (диспареуния). [10] [11]

Очень вероятно с течением времени присоединение симптомов опущения других органов малого таза: матки, мочевого пузыря, уретры. В таком случае могут возникнуть стрессовое недержание мочи, недержание стула и газов, частые мочеполовые инфекции, воспалительные заболевания женских половых органов. Опущение тазовых органов нередко сопровождается тянущими болями внизу живота. [12] [13]

Патогенез ректоцеле

В основе патогенеза ректоцеле лежат изменения соединительнотканных структур тазового дна. Снижается выработка волокон коллагена и эластина, протеогликанов, нарушается пространственная структура белково-углеводных комплексов соединительнотканного матрикса. В результате чего мышечно-связочный аппарат тазового дна, и в частности, ректовагинальная фасция не обеспечивают нормального положения органов. Данные изменения могут происходить в результате врожденной дисплазии соединительной ткани, дефицита эстрогенов и возрастных изменений.

Классификация и стадии развития ректоцеле

Классификация ректоцеле по степени тяжести:

По уровню дефекта выделяют:

Осложнения ректоцеле

В случае отсутствия своевременной диагностики ректоцеле и квалифицированного лечения заболевание неуклонно прогрессирует, что может привести к развитию следующих состояний:

Диагностика ректоцеле

Лечение ректоцеле

Консервативное лечение

При небольшой степени выраженности слабости тазового дна достаточно эффективным может стать консервативное лечение ректоцеле.

Одной из важных целей лечения является восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. Первым этапом в достижении этой задачи является подбор режима питания и применение диеты с высоким содержанием клетчатки и достаточным количеством жидкости. Употребление 25 г. клетчатки и 1,5 литров жидкости, по данным клинических исследований, нормализует частоту стула у больных, страдающих хроническими запорами. [29] [30]

Если нормализовать функцию кишечника с помощью диеты не удается, то применяются слабительные препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого и стимулирующие моторику. Необходимо также выполнение специальных упражнений для укрепления определенных групп мышц. Существуют комплексы Атарбекова, гимнастика Кегеля. Однако выполнение таких упраженений самостоятельно, без контроля специалиста, часто оказывается неэффективным, ввиду их некорректного исполнения, неумения женщины правильно сокращать необходимые мыщцы.

Значительно повысить эффективонсть и получить отличные результаты помогают специальные аппаратные методики. Например, одним из самых высокотехнологичных методов консервативного лечения ректоцеле является биофидбек-терапия (biofeedback-therapy, БОС-терапия). В ее основе лежит принцип восстановления утраченных нейромышечных связей. Методика позволяет с помощью специального оборудования и программного обеспечения преобразовывать произвольные сокращения мышц тазового дна в зрительные или акустические сигналы и таким образом дает возможность «увидеть» и «услышать», как работают мышцы. Во время терапии пациент обучается контролю над сокращением мышц, устраняется их диссинергия, повышается тонус.

Применение биофидбек-терапии у пациентов с ректоцеле позволяет:

Актуально также применение местных или системных эстрогенсодержащих препаратов. Особенно важно их использование в период перименопаузы и при эстрогеновом дефиците. Женские половые гормоны оказывают существенное влияние на обменные процессы в соединительной ткани, синтез коллагена и эластина, слизистую оболочку влагалища, замедляют процессы старения.

Сходными эффектами обладает также мезотерапия влагалища, направленная на коррекцию возрастных изменений слизистой влагалища, улучшение обменных процессов, качества интимной жизни.

Хирургическое лечение

На сегодняшний день существует более 30 методов хирургического лечения ректоцеле. Однако перед выполнением операции пациентке необходимо объяснить, что хирургическим путем устраняется анатомический дефект, восстанавливается правильное взаиморасположение органов, но прямой связи между выраженностью анатомических дефектов и выраженностью симптомов нет. Как правило, у молодых пациенток, ведущих активную половую жизнь, даже незначительные изменения могут вызывать дискомфорт и боль. Напротив, у женщин более зрелого возраста ректоцеле значительных размеров может существовать практически бессимптомно. Поэтому возраст пациентки необходимо учитывать при выборе вида оперативного вмешательства. Важно принять во внимание и гинекологический анамнез и репродуктивные планы пациентки.

Все методики хирургического лечения направлены на устранение выпячивания прямой кишки, укрепление ректовагинальной фасции и отличаются друг от друга хирургическим доступом.

Хирургическое вмешательство предполагает рассечение задней стенки влагалища, выполнение леваторопластики и восстановление ректовагинальной фасции. Затем выполняют заднюю кольпоррафию с иссечением избытка слизистой.

Также существуют модификации данной операции с применением различных синтетических и биологических сеток и имплантов.

2. Прямокишечный (трансректальный) доступ

Операция Лонго или степлерная трансанальная резекция прямой кишки (STARR) используется при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией слизистой прямой кишки и позволяет убрать избыток слизистой одновременно с реконструкцией ректовагинальной перегородки.

3. Чреспромежностный (трансперинеальный доступ)

Эффективен при низком ректоцеле, а также при сочетании ректоцеле с дефектами анального сфинктера. В ходе оперативного вмешательства выполняется также сфинктеропластика.

Кроме того, существуют методики пластики ректовагинальной фасции сетчатыми имплантами с использованием трансперинеального доступа (mesh-технологии). В частности, к такому типу вмешательств относится операция Prolift posterior. Однако необходимо отметить, что данные хирургические вмешательства могут осложняться аррозией влагалища, и у ряда молодых пациенток развивается выраженная диспареуния, поэтому в современном мире хирурги все реже и реже применяют методики с использованием сетчатых имплантов и натяжных пластик.

4. Трансабдоминальный доступ

Данные операции выполняются как с помощью чревосечения, так и лапароскопическим методом. Лапароскопические методики фиксации органов малого таза к жестким структурам таза наиболее эффективны при выраженном синдроме тазовой десценции и одновременно лишены недостатков, присущих mesh-технологиям, поэтому являются лучшим способом коррекции ректоцеле у молодых пациенток, живущих половой жизнью. Лапароскопический доступ имеет ряд широко известных преимуществ, включающих уменьшение сроков восстановления после операции, меньшую кровопотерю и операционную травму, как следствие, меньший болевой синдром. Данные вмешательства не препятствуют дальнейшему вынашиванию беременности и родоразрешению и могут успешно сочетаться с хирургической коррекцией стрессового и ургентного недержания мочи.

Несмотря на высокую эффективность и меньшее число осложнений и нежелательных последствий, выполнение лапароскопических фиксирующих операций требует наличия соответствующего оборудования и высокой квалификации врача-хирурга, и поэтому выполняются в небольшом числе лечебных учреждений.

Часто с целью достижения качественного результата применяются комбинированные методики лечения, сочетающие разные способы восстановления нормальной анатомии тазового дна, что позволяет добиться наилучших результатов в лечении синдрома тазовой десценции.

Прогноз. Профилактика

Профилактика ректоцеле сводится к устранению факторов риска его развития:

Чем раньше диагностировано заболевание и начата его терапия, тем эффективнее ее результаты и меньше риск осложнений.

Источник

Что такое выпадение прямой кишки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.

Определение болезни. Причины заболевания

Ректальный пролапс — частичное или полное выпадение прямой кишки за пределы ануса. Выпадение может быть внутренним или в виде инвагинации прямой кишки, под которой понимают внедрение вышележащего участка кишечника в нижележащий, но не выходящее через анальное отверстие. В подавляющем большинстве случаев данное заболевание является полиэтиологичным, т. е. причин возникновения несколько, и их сочетание приводит к выпадению. [1] [2] [3]

Среди причин развития принято выделять неконтролируемые:

Часто заболевание связано и с наличием длительно существующих нарушений акта дефекации, травматических или иных приобретенных нарушений иннервации кишечника, заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся кашлем в течение продолжительного времени, тяжелой физической активностью, [4] а также многоплодной беременностью и различными гинекологическими факторами.

Симптомы выпадения прямой кишки

Зачастую диагностирование данного заболевания не представляет сложностей, если речь идет о наружном ректальном пролапсе. При данном состоянии больные жалуются на чувство инородного тела и неполного опорожнения. Явным признаком является выпячивание кишки через задний проход. [5]

Также больные в некоторых случаях отмечают необходимость ручного вправления, после чего наступает облегчение. При внутренней инвагинации больные, как правило, предъявляют жалобы на затрудненную дефекацию, боли, выделение слизи и крови, необходимость введения пальцев через анальное отверстие. [6] [7] [8]

Патогенез выпадения прямой кишки

Вышеуказанные причины приводят к ослаблению мышечно-связочного аппарата прямой кишки, а также мышц тазового дна и промежности и вместе с повышением внутрибрюшного давления приводят к перемещению слоев кишечной стенки друг относительно друга, вызывая наружное или внутреннее выпадение.

Классификация и стадии развития выпадения прямой кишки

В ГНЦК создана классификация выпадения прямой кишки, используемая большинством отечественных специалистов. [7] [8] В данную классификацию входит 3 стадии в зависимости от условий, которые привели к выпадению:

1-я стадия — во время опорожнения кишечника;

2-я стадия — при физической активности;

3-я стадия — выпадение при ходьбе.

Помимо стадий, данная классификация описывает степень компенсации мышечного аппарата тазового дна:

Кроме того, данная классификация описывает степень недостаточности анального сфинктера:

1-я степень — невозможность удерживать кишечные газы;

2-я степень — невозможность удерживать жидкую часть стула

3-я степень — невозможность удерживать любые каловые массы.

Иностранные специалисты придерживаются Оксфордской классификации, основанной на результатах рентгенологического исследования. В данной классификации выделяют:

1. высокая ректальная инвагинация;

2. низкая ректальная инвагинация;

3. высокая анальная инвагинация;

4. низкая анальная инвагинация;

5. выпадение прямой кишки. [9]

Осложнения выпадения прямой кишки

Самым опасным осложнением выпадения прямой кишки является ущемление выпавшего участка кишки. Как правило, при выпадении прямой кишки ущемление происходит при несвоевременном вправлении или при попытке грубого вправления. При ущемлении отмечается наличие нарастающей ишемии, развитие отека, в связи с чем вправить выпавший участок становится всё сложнее. При несвоевременном обращении за специализированной медицинской помощью может возникнуть некроз (омертвение) ущемленного участка.

Еще одним осложнением при частом выпадении прямой кишки является образование солитарных язв, которое связано с нарушением трофики кишечной стенки. Длительно существующие язвы могут приводить к кровотечениям, перфорациям и т. д.

Диагностика выпадения прямой кишки

Как правило, диагностика ректального пролапса не составляет особых трудностей. Если при ректальном осмотре видимого выпадения не выявляется, но при этом больной настаивает на выпадении, то его располагают в коленно-локтевую позу и просят натужиться. В некоторых случаях выпадение прямой кишки можно принять за выпадение геморроидальных узлов. Наличие концентрического характера складок будет говорить о выпадении прямой кишки, тогда как при выпадении геморроидальных узлов расположение складок будет радиальным.

«Золотым стандартом» в обследовании колопроктологических больных является рентгенологическая дефекография. [10] [11] Данное исследование проводят при помощи рентген-контрастного вещества, которым заполняется просвет прямой кишки. Результаты проведенного исследования оцениваются, исходя из положения контрастированной кишки от лонно-копчиковой линии в покое и при натуживании. Выполнение дефекографии также позволяет выявить у больных ректо-, сигмо- и цистоцеле.

При внутренней инвагинации важное значение имеет ректороманоскопия, выполнение которой позволяет выявить наличие избыточных складок слизистой и заполнение просвета ректоскопа кишечной стенкой. Ректороманоскопия также позволяет выявить язвенные дефекты слизистой, отличительными особенностями которых является гиперемия участка слизистой с белым налетом. Примерно у половины больных отмечается изъязвление язвы, у четверти — полиповидные разрастания. [12] [13] Немаловажным является выполнение видеоколоноскопии или ирригоскопии для выявления опухолей толстого кишечника.

Лечение выпадения прямой кишки

При ректальном пролапсе и тем более внутренней инвагинации одним из ведущих методов лечения является хирургический, однако на начальных стадиях курс лечения нужно начинать с консервативных мероприятий. Основными направлениями терапии является нормализация стула и пассажа кишечного содержимого. С этой целью первым этапом назначаются диета, богатая клетчаткой, а также обильное питье. Следующим этапом является назначение слабительных препаратов, увеличивающих объем калового содержимого, а также усиление перистальтики кишечника. Широкое распространение получили лекарственные препараты семян подорожника, например «Мукофальк». Последний назначают по 1 пакетику или 1 чайной ложке до 5-6 раз в сутки.

К консервативным методам лечения ректального пролапса относят и методы нейростимуляции. К таким методам относится БОС-терапия и тибиальная нейромодуляция. Данная терапия направлена на нормализацию иннервации. Метод биологической обратной связи основан на моделировании нормальных режимов работы мышц промежности и тазового дна. Методика представляет собой визуализацию сигналов от датчиков, расположенных в прямой кишке и на коже промежности. Данные выводятся на монитор или в виде аудиосигнала. Пациент, в зависимости от режима или запланированной программы, волевым усилием способен контролировать сокращения мышц. Регулярные процедуры позволяют получить положительный эффект у 70% больных с нарушением иннервации мышц тазового дна. Методика тибиальной нейромодуляции заключается в стимуляции тибиального нерва с целью укрепления мышц промежности и анального сфинктера. Два электрода устанавливаются на область медиальной лодыжки. Импульсы подаются с периодами расслабления и напряжения.

Консервативные методы утрачивают свою эффективность при дальнейшем развитии заболевания. В этих случаях необходимо прибегать к хирургическим методам коррекции. Все хирургические вмешательства в зависимости от доступа подразделяются на промежностные и трансабдоминальные, которые, в свою очередь, можно разделить на открытые и лапароскопические.

Несмотря на положительный эффект консервативных методов лечения, наиболее эффективным является применение хирургических методов коррекции ректального пролапса. [14] В настоящее время в мировой практике описано множество методик оперативного лечения выпадения прямой кишки. Все описанные методики возможно разделить в зависимости от применяемого доступа через промежность или через брюшную полость. Промежностные варианты лечения более предпочтительны для больных с имеющейся тяжелой сопутствующей патологией, поскольку такие операции менее травматичны. Наряду с меньшей травматичностью, стоит отметить высокую частоту рецидивов, а также послеоперационных осложнений.

Среди промежностных вмешательств выделяют такие операции, как:

Суть операции по Делорма заключается в том, что слизистый слой рассекают по всей окружности на два сантиметра проксимальнее гребешковой линии. Далее после препаровки от подлежащего слоя иссекается выпадающий участок. На мышечный слой накладываются швы в продольном направлении для создания валика, после чего ушивается слизистый слой. Преимущества данной операции в небольшой травматичности и достоверном повышении функции анального сфинктера, что ведет к улучшению функцию удержания компонентов кала. Однако, исходя из данных различных исследований, встречаемость рецидивов выше, чем при операциях через брюшную полость, а частота осложнений, таких как острая задержка мочи, послеоперационные кровотечения и нарушение пассажа кишечного содержимого, достигают 15%.

При ректосигмоидэктомии или операции Альтмайера необходимо рассечь слизистый слой прямой кишки по всей окружности на два сантиметра выше зубчатой линии как при операции Делорма. Следующим этапом является мобилизация сигмовидной и прямой кишки и лигирование сосудов до уровня отсутствия избыточной подвижности. Далее отсекают избыточную слизистую, после чего необходимо наложить аппаратный или ручной анастомоз. Положительной стороной данного оперативного вмешательства является низкий процент кровотечений из линии анастомоза, его несостоятельностей, а также малое число гнойных осложнений в клетчатке таза. Рецидив заболевания составляет до 30%, которые, по данным исследований, уменьшаются в 3-4 раза, если дополнить данную операцию пластикой мышц леваторов.

Операция по Лонго, называемая еще трансанальной проктопластикой, подразумевает применение циркулярных сшивающих аппаратов. При данной операции на слизистую по передней и задней ее поверхности накладываются полукисетные швы. Далее поочередно на головке сшивающего аппарата затягивают сначала передний полукисетный шов с иссечением избытка слизистой, затем затягивают швы по задней полуокружности на головке сшивающего аппарата и отсекают избыток слизистой аналогично передней полуокружности. Операция по Лонго также может быть выполнена через брюшную полость, что расширяет возможности данной операции, позволяя применять ее у более широкого круга пациентов, в том числе с сопутствующей патологией. Частота послеоперационных осложнений достигает 47%.

Несмотря на минимальную травматичность промежностных вмешательств, высокий процент рецидивов обуславливает их ограниченную применимость. В последние годы все больший процент оперативных вмешательств выполняется через брюшную полость, а большинство предложенных методик являются либо модификациями описанных операций, либо представляют лишь исторический интерес и в настоящий момент не используются.

Минимальный процент рецидивов и лучшие, в сравнении с промежностными операциями, функциональные результаты обуславливают более широкое внедрение трансабдоминальных вмешательств. Стоить отметить, что из-за высокого процента послеоперационных осложнений у данного вида операций ограничивается его применение к пациентам пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Из наиболее распространенных вмешательств стоит отметить:

При ректопексии прямая кишка фиксируется выше мыса крестца. Зачастую, первым этапом выполняют резекцию прямой кишки, при этом анастомоз располагают выше мыса крестца. Данный метод отличается относительно низким процентом рецидивов, достигающим 5%, тогда как послеоперационные осложнения встречаются примерно в 20%. Также некоторые исследования указывают на улучшение транзита по кишечнику.

Ряд авторов убеждены в необходимости субтотальной резекции кишечника, однако последние исследования указывают на отказ от расширенного объема у пациентов с анальной инконтиненцией, поскольку у больных происходит ухудшение функции анального сфинктера.

Ректопромонтофиксацию начинают с мобилизации прямой кишки справа от нее по задней и боковой полуокружности вплоть до латеральной связки. У женщин при наличии пролапса ректовагинальной перегородки последнюю рассекают и мобилизуют до анального сфинктера. У мужчин мобилизация проводится до границы средней и нижней трети ампулярного отдела прямой кишки по задней полуокружности. Далее к выделенной стенке кишки фиксируется сетчатый протез. При ректоцеле дополнительно фиксируется задний свод влагалища. Другой конец протеза фиксируют к промонториуму.

Схема ректопромонториофиксации

Обзор исследований с большим количеством пациентов выявил появление рецидивов в 3,5% случаев, тогда как послеоперационные осложнения встречались в 25%. Нарушения пассажа кишечного содержимого встречалось в среднем в 15% случаев.

Оперативный метод по Уэллсу заключается в рассечении брюшины над мысом крестца вплоть до тазовой брюшины и прямой кишки с обеих ее сторон. Далее выделяют кишку до мышц леваторов по задней и боковым полуокружностям, к которым фиксируют сетчатый протез. Другой конец протеза фиксируют к мысу крестца поперек оси последнего. Частота появления рецидивов после данного вида вмешательства достигает 6%, запоры встречаются у 20%, а признаки анальной инконтиненции встречаются примерно в 40% случаев.

Оперативный метод по Зеренину-Кюммелю заключается во вскрытии брюшины до Дугласового пространства спереди от прямой кишки, последнюю выделяют до леваторов. Далее от мыса и ниже накладывают швы, включая продольную связку, и продолжают линию швов на переднюю стенку прямой кишки. При затягивании швов происходит ротация на 180 градусов, производят ликвидацию глубокого кармана Дугласа. Рецидив, по данным литературы, встречается примерно у 10% больных.

Прогноз. Профилактика

При оперативном лечении ректального пролапса рецидивы наблюдаются в среднем примерно у 30% больных, при этом большая часть таких пациентов перенесли промежностные вмешательства. [15] Нарушения транзиторной функции толстого кишечника встречаются в среднем у трети пациентов. [16] Очень часто больные обращаются в довольно поздние сроки, когда выпадение прямой кишки является очевидным и имеются выраженные нарушения функции. Чем длительнее существует заболевание, тем более неблагоприятным является дальнейший прогноз. При этом увеличивается риск развития осложнений, угрожающих жизни, таких как толстокишечная непроходимость и некроз участка кишки.

С целью профилактики данного заболевания необходимо исключить описанные предрасполагающие факторы, которые возможно корригировать.

Источник