Выраженная экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона эндометрия что это значит
Выраженная экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона эндометрия что это значит
Исследование гистологических препаратов биопсии эндометрия, проводимое с использованием меченных флюоресцирующими веществами антител, которое позволяет выявить наличие в нем некоторых необходимых для успешной имплантации эмбриона молекул, а также маркеров определенных иммунокомпетентных клеток, присутствие которых свидетельствует о хроническом воспалительном процессе.
Иммуногистохимическое исследование определения рецептивности эндометрия «окна имплантации» (количество ER, PGR, СD56, CD138, LIF); ИГХ рецепторного статуса эндометрия, расширенное (фаза секреции (ER/PR/CD138/CD56/LIF).
Immunohistochemical test of endometrial receptivity (advanced).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Образец ткани (в парафиновом блоке).
Как правильно подготовиться к исследованию?
Общая информация об исследовании
Эндометрий – это внутренняя часть слизистой оболочки матки, обращенная к ее полости. Его основная функция состоит в создании оптимальных условий для имплантации эмбриона в матку и успешного наступления беременности. Ведущее значение в процессе имплантации имеет рецептивность эндометрия – способность воспринимать оплодотворенную яйцеклетку и обеспечивать ее прикрепление и внедрение в полость матки. На рецептивность оказывают влияние изменения эндометрия на тканевом, клеточном и молекулярном уровне.
Соответственно стадиям менструального цикла, эндометрий претерпевает ряд структурных изменений, которые посредством гормональной регуляции синхронизированы с процессами созревания яйцеклетки. Так, к началу лютеиновой фазы, наступающей после овуляции (высвобождения зрелой яйцеклетки), ткань эндометрия значительно утолщается, становится более богатой железами и обильнее кровоснабжается. Структурная перестройка эндометрия контролируется стероидными гормонами яичников – эстрогеном и прогестероном, влияние которых опосредуется через соответствующие рецепторы, располагающиеся на поверхности клеток эндометрия. Достаточный уровень и правильное соотношение рецепторов каждого гормона необходимо для подготовки эндометрия к имплантации эмбриона.
Период, когда эндометрий максимально восприимчив к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, называется имплантационным окном. Наиболее часто имплантационное окно наступает с 5-го по 10-й дни после овуляции (соответственно, 20-24-й дни 28-дневного менструального цикла), а его продолжительность составляет не более 48 часов. В этот период происходит взаимодействие эндометрия и эмбриона, которое приводит к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и наступлению беременности, в любое другое время эндометрий является нерецептивным и успешная имплантация эмбриона в него невозможна.
Наступление окна имплантации сопровождается изменениями наружного слоя эндометрия – покровного эпителия, в котором образуются мельчайшие выпячивания (пиноподии). Их образование соответствует периоду максимальной рецептивной активности эндометрия. Именно на поверхности пиноподий происходят начальные этапы присоединения оплодотворенной яйцеклетки к эндометрию. Для данного процесса исключительное значение имеет вырабатываемый пиноподиями цитокин – LIF (Leukemia inhibitory factor, лейкемия-ингибирующий фактор), продукция которого достигает пика именно в период окна имплантации, что позволяет отнести его к молекулярным маркерам рецептивности эндометрия. Эмбрион представляет на своих клетках рецепторы к LIF и присоединяется к участкам эндометрия с большим количеством пиноподий.
Нарушение рецептивности эндометрия в период окна имплантации, а также его взаимодействия с оплодотворенной яйцеклеткой является причиной бесплодия, невынашивания беременности и неудач схем вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения, при котором, по некоторым данным, более половины неудачных попыток связаны именно с патологией эндометрия.
Значительная роль в генезе эндометриальной дисфункции, сопровождающейся нарушением рецептивности эндометрия, принадлежит хроническому эндометриту. Длительное течение воспалительного процесса в слизистой оболочке тела матки приводит к структурным нарушениям эндометрия и снижению или практически полному отсутствию на его клетках эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Морфологическим субстратом хронического эндометрита являются лимфоидные инфильтраты в слое эндометрия, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток. В последнее время в связи с широким применением противомикробной и противовоспалительной терапии классические гистологические признаки хронического эндометрита выявляются все реже, что может требовать проведения дополнительных методов диагностики, включая иммуногистохимическое исследование.
При адекватном лечении возможно восстановление физиологического состояния эндометрия и успешное наступление беременности. В связи с этим диагностика рецептивного статуса эндометрия и причин его нарушения занимает важное место в определении причин бесплодия и неудачных попыток вспомогательных репродуктивных технологий. Данное исследование включает определение на клетках эндометрия следующих маркеров:
Указанные маркеры выявляются посредством иммуногистохимического исследования биоптата эндометрия. Для анализа из готового парафинового блока с помощью специального микроножа нарезают тончайшие срезы, которые затем прикрепляют к предметным стеклам и красят рутинными красителями, чтобы было возможно отличить клетки друг от друга и от межклеточного вещества. Затем срезы на стеклах окрашиваются растворами антител, меченных флюоресцирующими метками, специфичными к одному из исследуемых маркеров. Если на клетках эндометрия присутствует искомый рецептор, антитела связываются с ним и при просмотре стекла под специальным микроскопом можно увидеть флюоресценцию, что будет свидетельствовать о положительном результате теста. Количество применяемых растворов с антителами соответствует количеству маркеров, которые исследуются в образце. Степень флюоресценции и процент клеток, в которых она есть, лежат в основе интерпретации результатов иммуногистохимического анализа.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
При интерпретации результатов иммуногистохимического определения экспрессии ER и PR следует оценивать не только процент окрашенных антителами клеток, но и интенсивность окрашивания. Оба эти параметра учитываются в шкале Allred, где процент позитивных клеток оценивается от 0 до 5 баллов, а интенсивность окрашивания от 0 до 3. Сумма двух показателей является итоговым баллом. В заключении также указывается процент клеток, в которых выявлена экспрессия рецепторов к эстрогену и прогестерону, и соотношение количества рецепторов друг к другу.
Экспрессия LIF оценивается полуколичественным методом в баллах по общепринятой методике:
0 баллов – (–) отсутствие окрашенных клеток;
0,5 балла – (±) менее 5% окрашенных клеток;
2 балла – (+) менее 20% окрашенных клеток;
4 балла – (++) от 20 до 40% окрашенных клеток;
6 баллов – (+++) более 40% окрашенных клеток.
Степень выраженности хронического эндометрита по маркерам иммунокомпетентных клеток CD138 и CD56 оценивают по количеству позитивных клеток в поле зрения:
для CD138: 0 клеток – норма, единичные клетки – слабо выраженный, 2-3 – умеренно выраженный, более 5 – выраженный;
для CD56: до 10 клеток – норма, повышены в два раза – слабо выраженный, повышены в три раза – умеренно выраженный, повышены более чем в 4-5 раз – выраженный.
Результат исследования обязательно содержит интерпретацию полученных данных врачом-патоморфологом. Клиническая интерпретация результатов исследования должна проводиться исключительно врачом соответствующей специальности.
Что может влиять на результат?
Качество предоставленных парафиновых блоков, опыт и квалификация врача-патоморфолога, так как иммуногистохимический метод не в полной мере стандартизирован и оценка его результатов в некоторой степени субъективна.
Согласно отдельным рекомендациям, для диагностики хронического эндометрита предлагается выполнять биопсию в первую фазу менструального цикла – на 8-11-й дни, когда в эндометрии отмечается наименьшее количество иммунокомпетентных клеток. Однако диагностика рецептивности эндометрия в первую фазу нецелесообразна, поэтому для данного комплексного исследования на рецептивный статус эндометрия и хронический эндометрит биопсию желательно проводить в сроки, указанные в рекомендациях по подготовке к исследованию.
Для проведения иммуногистохимического исследования необходимо предоставить результат гистологического заключения по предоставленному биологическому материалу, если оно уже выполнялось в другой лаборатории.
Противопоказанием к любому виду биопсии эндометрия являются беременность и острые инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.
Кто назначает исследование?
Выраженная экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона эндометрия что это значит
ИГХ рецепторы к эстрогену и прогестерону.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
1. Образец ткани (биоптат) опухолевого образования молочной железы; 2. Образец ткани (биоптат) опухолевого образования тела матки; 3. Образец ткани (биоптат) из полости матки.
Общая информация об исследовании
Клеточные маркеры, исследование которых стало использоваться в практической медицине в числе первых, были рецепторы к стероидным гормонам – эстрогенам (РЭ) и прогестерону (РП), роль которых в генезе гормонозависимых опухолей доказана большим количеством исследований. Определение РЭ и РП в ткани опухоли сейчас рассматривается как обязательное условие для успешного гормонального лечения РМЖ.
Рецепторы стероидных гормонов представляют собой белки, специфически и избирательно связывающие соответствующие стероиды после их проникновения в клетку и опосредующие их биологические эффекты.
Рецепторы стероидных гормонов присутствуют в различных тканях-мишенях, в том числе в молочных железах и матке. Гормоны вовлечены в механизмы развития и метастазирования опухолей. Комплексное гистологическое и иммуногистохимическое исследование с определением рецепторного статуса прогестерона и эстрогена входит в стандарт обследования больных раком молочной железы, так как позволяет определить гормональную чувствительность опухоли, тактику и методику лечения. Также его используют в диагностике бесплодия, нарушении женской репродуктивной функции, гиперплазии эндометрия, миомы матки.
Присутствие РЭ в первичной опухоли свидетельствует о ее потенциальной чувствительности к лечебным мероприятиям, направленным на противодействие эффектам эстрогенов. Считается, что наличие в опухоли рецепторов к РЭ и РП свидетельствует о ее чувствительности к экзогенным гормонам и является благоприятным фактором. так как РП синтезируются в клетке под влиянием эстрогенов и, следовательно, являются показателем функциональной активности РЭ. Содержание рецепторов эстрогена и прогестерона всегда выше в высокодифференцированных опухолях, а также у больных, находящихся в постменопаузе, по сравнению с женщинами репродуктивного и пременопаузального возраста. Известно, что при отсутствии гормонорецепторов в опухоли прогноз менее благоприятен и риск возникновения рецидивов выше. Показано, что в рецептор-негативных опухолях пролиферация опухолевых клеток в 10 раз активнее. В рецептор-положительных опухолях эстрогены тоже стимулируют процессы пролиферации, однако они не достигают уровня, свойственного рецептор-негативным опухолям.
Гормонозависимые опухоли, содержащие оба или хотя бы один из рецепторов, имеют более благоприятное течение и лучший прогноз, независимо от проводимого адъювантного лечения, чем больные с рецептор-отрицательными опухолями. Опухоли, содержащие более 10% окрашенных на рецепторы к эстрогенам или прогестерону клеток, оказываются чувствительными к гормонотерапии. Больные, у которых опухоль не содержит рецепторов к стероидным гормонам, только в 5-10% случаев отвечают на гормональную терапию. У этих пациентов можно получить более выраженный лечебный эффект от цитостатической терапии.
К настоящему моменту сообщается более чем о ста факторах прогноза, дающих представление о биологическом поведении опухоли, но для предсказания клинического течения опухолевого процесса и исхода заболевания большое значение придается маркерам, выявляемым иммуногистохимическим методом. Иммуногистохимия (ИГХ) – метод выявления точной локализации клеточного или тканевого компонента (антигена) с помощью иммунологических и гистохимических реакций; при этом иммунологический анализ срезов тканей или цитологического материала проводится в условиях сохранения морфологии клеток. В диагностической практике можно выделить несколько основных областей применения ИГХ: во-первых, при исследовании опухолей человека в целях определения гистогенеза недифференцированных опухолевых образований, отдаленных метастазов, для дифференцировки различных тканевых компонентов, составляющих комплексные опухоли; во-вторых, в целях прогностической оценки дальнейшего течения заболевания при назначении терапии.
Есть сведения о существовании различных форм рецепторов к эстрогенам и прогестерону: РЭ-альфа, РЭ-бета, РП-А и РП-B. Оба вида РЭ обладают практически одинаковым сродством к эстрадиолу. С присутствием РЭ-альфа в опухолях молочной железы связана чувствительность к тамоксифену. Рецепторы прогестерона, представленные изоформами А и В, играют различные роли в проникновении стероидов внутрь клетки. При наличии в опухоли рецепторов двух видов (РЭ и РП) эффективность метода гормонотерапии составляет 50–70%. Если присутствуют только рецепторы одного вида (РЭ или РП), то эффективность снижается до 33–39%. Использование иммуногистохимического метода позволяет выявить факторы, определяющие ответ опухоли на лечение. Исследование рецепторов РЭ и РП позволяет проводить эффективную целенаправленную таргетную терапию.
При бесплодии стероидная рецепция эндометрия меняется. Данное исследование позволяет оценить потенциальную способность эндометрия к нидации плодного яйца и состояние эндометрия перед назначением высоких доз гормональных препаратов в программах ЭКО. Уровень экспрессии ЭР и ПР при простой железистой гиперплазии эндометрия без атипии не зависит ни от возраста женщины, ни от наличия неопухолевой гинекологической патологии (хронического эндометрита, полипов эндометрия, фолликулярных кист яичников). Это позволяет сделать вывод, что женщин постменопаузального возраста следует лечить консервативно.
Однако не следует и преувеличивать возможности данного метода. Данный вид обследования является только дополнительной методикой, и его результаты должны быть интерпретированы в контексте с другими данными обследования, включая клинические.
Когда назначается исследование?
Для чего используется исследование?
Что означают результаты?
При использовании данного метода визуализации антигенов должно получиться интенсивное четко выявляемое окрашивание тканевых антигенов в исследуемом образце и позитивном контроле. Окрашивание негативного контроля также необходимо принимать во внимание при оценке специфичного расположения исследуемых антигенов. Интерпретация полученных результатов ИГХ реакции включает такие термины, как «выраженная позитивная реакция», «ложнопозитивная реакция», «негативная реакция», «ложно-негативное окрашивание».
Кто назначает исследование?
Гинеколог, онколог, маммолог.
Выраженная экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона эндометрия что это значит
Исследование проводится в целях диагностики патологии репродуктивной функции, а также для оценки тяжести гиперпластического процесса. Определение уровня рецепторов эстрогена и рецепторов прогестерона в среднюю стадию фазы секреции позволяет оценить степень эндометриальной дисфункции. Ki-67 – индекс пролиферативной активности – белок, который синтезируется в ядрах клеток, находящихся в процессе деления. Является одним из специфических маркеров хронического эндометрита. Исследование экспрессии Ki-67 маркера позволяет подтвердить наличие диспластических процессов, выявить поражения шейки матки с высоким риском дальнейшей прогрессии.
Метод исследования
Жидкостная цитология + иммуноцитохимическое исследование.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Аспират из полости матки.
Общая информация об исследовании
Стандартное морфологическое исследование эндометрия включает определение клеточного состава, соотношения клеток, фазы менструального цикла, патологических изменений – признаков атипии, инфильтрации воспалительными клетками при световой микроскопии. Материалом для исследования является эндометрий, полученный методом аспирационной биопсии эндометрия или при гистероскопии с биопсией эндометрия, после выскабливания (кюретаж полости матки).
Иммуноцитохимия – это метод исследования клеток, основанный на обнаружении специфических антигенов с помощью присоединения к ним антител, меченных флюорохромом или ферментом. Антигены – молекулы белков или углеводов, имеющие уникальную трёхмерную структуру, способные индуцировать образование антител. Антитела – иммуноглобулины, распознающие антигены и присоединяющиеся к ним во время реакции «антиген-антитело». Антигены и антитела неразличимы при исследовании методом световой и электронной микроскопии. Для обнаружения специфических антигенов к образцу клеток добавляют реагент, содержащий меченные флюорохромом или ферментом антитела, в результате чего образуется иммунный комплекс «антиген-антитело». Комплексы формируют специфическое окрашивание клеток и их внутренних структур, обеспечивая детекцию патологических изменений на молекулярном уровне. Иммуноцитохимическое исследование позволяет верифицировать онкологические заболевания, метастатические поражения, определить их гистологическую принадлежность, оценить экспрессию маркеров, влияющих на прогноз заболевания и подбор схемы эффективной химиотерапии.
Иммуноцитохимическое исследование образца, содержащего клетки эндометрия, позволяет определить выраженность экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону и определить их соотношение. В нормальном эндометрии происходит циклическое изменение баланса рецепторов женских половых гормонов в зависимости от фазы менструального цикла.
В стадию ранней пролиферации после пятого дня цикла начинается прогрессивное увеличение рецепторов к эстрогену (ER) в строме и эпителии желёз, продолжающееся в позднюю пролиферативную фазу с максимальным пиком экспрессии в предовуляторном периоде и во время овуляции. После овуляции отмечается постепенное снижение уровня рецепторов к эстрогену, обусловленное действием прогестерона.
Увеличение рецепторов к прогестерону начинается в позднюю пролифертивную фазу, достигая максимальной экспрессии в предовуляторном период, во время овуляции. В секреторную фазу железистый эпителий постепенно уменьшает экспрессию рецепторов к прогестерону, в то время как экспрессия рецепторов на стромальных клетках продолжает увеличиваться.
Максимальное количество клеток эндометрия, экспрессирующих рецепторы к женским половым гормонам, отмечается в конце поздней пролиферативной фазы и предовуляторный период, со смещением соотношения в сторону рецепторов к эстрогену (референтный интервал ER/PR составляет от 2-4:1). В секреторную фазу соотношение ER/PR смещается в сторону рецепторов к прогестерону и составляет 1:2, в стромальных клетках до 1:3 к концу менструального цикла.
К концу менструального цикла количество рецепторов к женским половым гормонам снижается до минимальных значений.
Одной из причин бесплодия может быть повышение экспрессии эстрогеновых рецепторов с одновременным снижением экспрессии прогестиновых рецепторов в клетках эндометрия в раннюю секреторную фазу, что нарушает способность эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
При хроническом эндометрите отмечается смещение максимального пика экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в сторону пролиферативной фазы, уменьшение количества клеток, экспрессирующих рецепторы, более раннее истощение рецепторного аппарата с резким снижением эстрогеновых рецепторов в раннюю секреторную фазу. Аналогичные изменения характерны и для рецепторов к прогестерону в клетках эпителия желез.
Для неопластической трансформации эндометрия характерно снижение рецепторов к эстрогену и прогестерону. До 80% опухолей эндометрия экспрессируют рецепторы к эстрогену. Высокая экспрессия рецепторов женских половых гормонов с сохранением соотношения ER/PR свидетельствует о высокой дифференцировке клеток опухоли, что связано с более благоприятным прогнозом в отношении выживаемости. Низкое содержание рецепторов прогестерона позволяет прогнозировать лучший ответ на химиотерапию гормональными препаратами (прогестинами).
Определение экспрессии Ki-67 проводится методом иммуноцитохимии. К образцу, содержащему клетки эндометрия, добавляют меченый антиген к белку Ki-67. В результате реакции «антиген-антитело» формируется специфическое окрашивание ядер клеток. Для анализа выполняется подсчет позитивно меченных клеток, оценка интенсивности окрашивания ядра.
Экспрессия Ki-67 значительно повышается при атипической гиперплазии, раке эндометрия.
При всех типах гиперплазии эндометрия отмечается снижение экспрессии ER, PR и Ki-67 по сравнению с нормальным эндометрием в фазу пролиферации. При сравнении результата иммуноцитохимии с нормальным эндометрием в секреторную фазу наблюдается обратная картина: экспрессия ER, PR и Ki-67 значительно выше при гиперплазии эндометрия.
При раке эндометрия экспрессия ER и PR снижается с одновременным увеличением Ki-67. Чем выше экспрессия Ki-67, тем более низкая дифференцировка клеток опухоли, что свидетельствует о менее благоприятном прогнозе для жизни.
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
Соотношение рецепторов эстрогена к рецепторам прогестерона (ЕR/PR) в строме составляет 4:1.
При хроническом эндометрите отмечается смещение пика уровня экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в сторону средней и поздней стадий фазы пролиферации, в то время как в нормальном эндометрии пик экспрессии приходится на овуляцию.
Нарушение экспрессии рецепторов половых гормонов связано с формированием гиперплазии эндометрия и определяет форму и тяжесть гиперпластического процесса.
При простой железистой гиперплазии без атипии наблюдается повышение рецепторов ER и PR в эпителии желез и стромальных элементах с одновременно высокими показателями экспрессии маркера пролиферации Ki-67.
При неопластической трансформации клетки эндометрия частично или полностью утрачивают рецепторы к эстрогенам и прогестерону. Соотношение рецепторов ER/PR в клетках различных аденокарцином различается и связано со степенью морфологической дифференцировки опухоли.
Степень экспрессии белка Ki-67 увеличивается по мере нарастания неопластических изменений эпителия шейки матки и достигает максимума при цервикальной плоскоклеточной карциноме. Его величина прямо коррелирует со степенью гистологической злокачественности.
Степень экспрессии Ki-67 выражается в процентах.
84 Диагностика хронического эндометрита: CD20+, CD56+, CD138+, HLA-DR
36 Гистологическое исследование биопсийного материала
17 Антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA)
Кто назначает исследование?
Гинеколог, эмбриолог, онколог, эндокринолог, цитолог.
1) Techniques of immunohistochemistry: principles, pitfalls, and standardization. Richard W. Cartun, Clive R. Taylor and David J. Dabbs. Diagnostic Immunohistochemistry, Chapter 1, 1-46.
2) Benign Endometrium. David W Kindelberger and Marisa R Nucci. Gynecologic Pathology: A Volume in the Series: Foundations in Diagnostic Pathology, Chapter 6, 197-232.
3) The Female Genital Tract. Lora Hedrick Ellenson and Edyta C. PirogRobbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Chapter 22, 991-1042.
Выраженная экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона эндометрия что это значит
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, Москва
Кафедра патологической анатомии им. И.М. Струкова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, Москва
Рецептивность эндометрия в программах ЭКО при высоких преовуляторных уровнях прогестерона
Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(4): 52-57
Виноградова Л. В., Мишиева Н. Г., Демура Т. А., Абубакиров А. Н. Рецептивность эндометрия в программах ЭКО при высоких преовуляторных уровнях прогестерона. Проблемы репродукции. 2014;(4):52-57.
Vinogradova L V, Mishieva N G, Demura T A, Abubakirov A N. Endometrial receptivity in IVF programs with high preovulatory progesterone levels. Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(4):52-57.
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, Москва
Кафедра патологической анатомии им. И.М. Струкова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, Москва
Эндометрий рецептивен во II фазу менструального цикла, при этом может находиться в различных функциональных состояниях, которые включают нейтральную, рецептивную и нерецептивную, или рефрактерную фазы [1, 4, 7]. Именно способность эндометрия адекватно реагировать на циклические колебания уровня стероидных гормонов крови приводит к формированию необходимых ультраструктурных изменений в эндометрии для возникновения «окна имплантации» и в конечном результате обеспечивает имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, наступление и развитие беременности. Специфическим морфологическим маркером полноценной рецептивности эндометрия служит появление пиноподий в покровном эпителии [4-6, 18].
A. Psychoyos и соавт. [19, 21] высказали предположение, а позднее подобные исследования были проведены и другими авторами, что появление пиноподий совпадало с непродолжительным «окном имплантации». Пиноподии активно изучаются как маркер рецептивности эндометрия [21]. В 2004 г. K. Pantos и соавт. [22] была предпринята попытка внедрить в клиническую практику определения пиноподий для улучшения исходов программ ВРТ.
Однако следует отметить, что в мировой литературе имеется достаточно много публикаций, подвергающих сомнению ценность пиноподий как маркера «окна имплантации» [14, 15].
Другим направлением, оценивающим функциональную полноценность эндометрия, являются исследования прогестероновых и эстрогеновых рецепторов (ПР и ЭР соответственно) в слизистой тела матки. На протяжении всего менструального цикла уровень гормонов изменяется, что приводит к развитию овуляции, при которой абсолютное содержание стероидных гормонов в плазме крови не является столь важным, сколько количество и соотношение полноценных рецепторов в эндометрии [3, 4, 8, 20]. Таким образом, определение ПР и ЭР методом иммуногистохимического окрашивания биоптатов в среднесекреторную фазу позволяет уточнить и дополнить патоморфологическое исследование и может стать одним из ценных диагностических маркеров восприимчивости эндометрия к эмбриону 3.
Стероидные гормоны оказывают влияние не только на появление и созревание пиноподий, но и на экспрессию большинства идентифицированных молекул, вовлеченных в процесс имплантации эмбриона. Наиболее широко в литературе обсуждается фактор, ингибирующий лейкемию (ЛИФ), и его влияние на рецептивность эндометрия и процесс имплантации [2, 9].
Определение ЛИФ в эндометрии является важным прогностическим фактором у пациенток с бесплодием, особенно имеющих в анамнезе повторяющиеся неудачные попытки ЭКО. Для данного контингента больных характерно нарушение экспрессии ЛИФ, что также подтверждает важную роль этого фактора в процессе имплантации [9].
Популярной гипотезой, объясняющей снижение частоты наступления беременности в программах ЭКО с антагонистами ГнРГ, является преждевременная лютеинизация фолликулов, клинически выражающаяся в повышении концентрации прогестерона в сыворотке крови более 1,5-1,6 нг/мл в день введения триггера овуляции. Наблюдения E. Papanikolau и соавт. [20] свидетельствуют, что даже небольшое превышение этого пограничного уровня концентрации прогестерона оказывает крайне неблагоприятное влияние на потенциал имплантации эмбрионов хорошего качества при их переносе в полость матки, что неминуемо сказывается на частоте наступления беременности. В то же время другие авторы [13, 23] не находят взаимосвязи преждевременной лютеинизации фолликулов и вероятности наступления беременности.
Материал и методы
Исследованы Pipelle биоптаты эндометрия у 42 женщин репродуктивного возраста.
Критериями исключения пациенток из исследования явились: применение оральных или внутриматочных средств контрацепции в течение последних 6 мес и наличие признаков органической патологии эндометрия (хронического эндометрита и гиперпластических процессов).
Пациенткам, включенным в исследование, проводились морфологическое и иммуногистохимическое исследования биоптатов функционального слоя эндометрия с определением количества клеток поверхностного эпителия с наличием зрелых пиноподий, изучением характера экспрессии рецепторов к стероидным гормонам и ЛИФ. Также произведен забор крови в день введения триггера овуляции с целью определения уровня прогестерона.
Биопсию эндометрия проводили в асептических условиях без предварительной анестезии из области дна матки с помощью аспирационной кюретки на 5-й день после трансвагинальной пункции и 6-8-й день после овуляции. Овуляция отслеживалась совместно двумя методами: ультразвуковым мониторингом цикла, а также определением пика ЛГ в моче. Полученные биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. Проводилось гистологическое датирование эндометрия, оценка процента клеток поверхностного эпителия с наличием зрелых пиноподий с помощью светового микроскопа при увеличении 400 в 5 полях зрения. Иммуногистохимические реакции проводили на депарафинированных срезах толщиной 4-5 мкм по общепринятым протоколам.
В качестве первых антител использовали моноклональные антитела к ЭРα («DAKO», Дания; Ready-to-use), ПР («DAKO», Дания; Ready-to-use) и ЛИФ («R@D Systems», США) 1:100.
Для автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет Statistica 10 («StatSoft Inc.», США).
Результаты
Из 36 пациенток стимулированной группы исследования у 17 был зарегистрирован повышенный уровень преовуляторного прогестерона (>4,7 нмоль/л), у 19 пациенток показатели прогестерона соответствовали норме.
В группе исследования из 36 пациенток у 4 был выявлен очаговый склероз стромы.
Параметры фолликуло-, оо- и эмбриогенеза были адекватными. Динамика роста и структурной трансформации эндометрия в ходе программ соответствовала адекватной ультразвуковой картине.
При иммуногистохимическом исследовании в группе пациенток с нормальным уровнем прогестерона (19 женщин) выявлено высокое и умеренное содержание ПР в железах и строме. Уровень экспрессии ПР колебался от 10 до 220% по системе оценки HISTO Score, что в среднем составило 127±75 и 174±32% соответственно. При оценке иммуноокрашивания ЭР эндометрия у пациенток основной группы исследования была отмечена умеренная и низкая экспрессия ЭР. В железах и строме уровень ЭР колебался от 10 до 180% и составил в среднем 83,5±47 и 49±28% соответственно.
Отношение ПР/ЭР в эндометрии, в строме, по данным литературы [4], в норме составляет от 2 до 4. У пациенток основной группы отношение ПР/ЭР колебалось от 2,8 до 17 и в среднем составило 6,3 и 8,9 у женщин с высоким уровнем прогестерона на день введения триггера овуляции, что отражает снижение количества ЭР (рис. 1). 
Рисунок 1. Распределение величин отношения ПР/ЭР у пациенток групп исследования и контроля.
В основной группе пациенток с высоким уровнем прогестерона количество пиноподий в эндометрии было на 4% меньше, чем у пациенток с нормальным его уровнем. Количество ЭР как в строме, так и железах было существенно ниже у пациенток с высоким уровнем прогестерона в сравнении с пациентками с уровнем прогестерона менее 4,7 нмоль/л (р