Вульвовагинит у ребенка чем лечить
Вульвовагинит у детей: причины, профилактика, лечение.
Одной из частых причин, по которой мама с малышкой обращаются к детскому гинекологу, является вульвовагинит.
Вагинит — это воспаление влагалища, вульвит — это воспаление вульвы или наружных половых органов, то есть промежности, больших и малых половых губ. Так как эти области находятся рядом, зачастую заболевание протекает вместе, поэтому существует название «вульвовагинит».
Проявления вульвовагинита
Девочка жалуется маме на зуд, боль, жжение и неприятные ощущения, мама замечает, что ребёнок часто тянет ручки в «то самое место», на трусиках появились какие-то выделения (бели, творожистые, зелёные), и кожа стала ярко красной или розовой, появились высыпания или даже расчёсы. Других проявлений, таких как нарушение общего состояния, снижение аппетита, болей в животе или внизу живота, нет: они могут появиться только при распространении воспаления на другие органы и ткани.
Причины вульвовагинита
Возникает вопрос, откуда же он берётся, этот вагинит, у маленького ребёнка?
Причин вагинита множество, но мы приведём основные:
Лечение вульвовагинита
Лечение вагинита зависит от причин, которые его вызвали.
Если это глистная инвазия, то назначается противоглистная терапия.
При наличие сильного нестерпимого зуда в области промежности назначаются седативные (успокаивающие) и антигистаминные препараты.
Существует такое понятие, как специфический вульвовагинит, то есть вагинит, вызванный патогенными микроорганизмами (гонококки, трихомонады, хламидии). Это заболевание требует назначение антибиотиков, возможно, назначение влагалищных палочек и мазей.
Кроме лекарственной терапии, направленной на уничтожение возбудителя инфекции, стоит отметить, что в комплекс лечения обязательно входят витамины в виде синтетических форм или продуктов, обогащённых витаминами (фрукты, овощи, бобовые). Ну и, конечно же, заболевание считается излеченным при восстановлении микробиоценоза влагалища.
Восстановление микрофлоры производится при приёме пробиотиков (1-го, 2-го, 3-го, 4-го поколений), пребиотиков, эубиотиков или кисломолочных продуктов
Профилактика вульвовагинита
Для профилактики вульвовагинитов у девочек важно:
Важно помнить, что вульвовагиниты любой этиологии при отсутствии лечения или самостоятельном лечении могут стать причиной серьезного нарушения репродуктивного здоровья девочки.
Вульвит у девочек
Вульвит у девочек – острое или рецидивирующее воспаление слизистой оболочки, выстилающей наружные половые органы. Вульвит у девочек проявляется зудом и жжением в области вульвы, отечностью и гиперемией половых губ и окружающей кожи, выделениями различного характера из половых путей. Диагноз вульвита у девочек ставится на основании данных осмотра, вульво- и вагиноскопии, микроскопии мазка, бактериологического посева выделений из половых органов, ПЦР соскоба и др. Местная терапия вульвита у девочек включает сидячие ванночки, УФО вульвы, применение мазей; системная терапия определяется этиологией воспалительного процесса.
Общие сведения
Вульвит у девочек – воспалительный процесс в области наружных гениталий, в который вовлекаются половые губы, клитор, наружное отверстие уретры, преддверие влагалища. В детском возрасте нередко наблюдается сочетанное воспалительное поражение вульвы и влагалища – вульвовагинит. У девочек от 1 года до 8 лет вульвиты и вагиниты занимают первое место в структуре гинекологической патологии. Воспалительные процессы составляют 65-70% случаев всех заболеваний половых органов в детской гинекологии. Рецидивирующие вульвиты и вульвовагиниты у девочек могут послужить причиной нарушений менструальной, половой, репродуктивной функций в зрелом возрасте. Кроме этого, длительное и вялотекущее воспаление может нарушать согласованное взаимодействие гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Причины вульвита у девочек
К развитию вульвита у девочек предрасполагают анатомо-физиологические особенности половых органов в детском возрасте. Прежде всего, следует отметить, что половые пути новорожденных девочек стерильны; на 5-7 день жизни слизистая заселяется условно-патогенной микрофлорой. В первые годы жизни содержимое влагалища скудное, имеет слабощелочную или нейтральную реакцию (рН 7,0); в мазке обнаруживаются лейкоциты смешанная флора (палочковая и кокковая), отсутствуют лактобациллы. К началу полового созревания (8-9 лет) появляются лактобактерии, эпителий влагалища начинает вырабатывать гликоген, реакция влагалищной среды становится кислой (рН 4,0-4,5). И лишь с появлением менструаций микрофлора влагалища девушек-подростков приближается по количественному и качественному составу к микробиоценозу женщин репродуктивного возраста.
Проникновение инфекции облегчают снижение местной антиинфекционной защиты, находящейся в процессе становления (уровня секреторных иммуноглобулинов А, лизоцима, фагоцитоза, системы комплемента), недостаточные бактерицидные функции кожи, гормональный покой.
Непосредственной причиной вульвита у ребенка чаще всего выступает инфекция: неспецифическая (условно-патогенная аэробная и анаэробная флора, вирусы, дрожжевые грибки, простейшие) или специфическая (гонококки, хламидии, микобактерии туберкулеза, дифтерийная палочка и др.). Специфическая инфекция в детском возрасте может передаваться различными путями: в раннем возрасте преобладающим является бытовой путь (при несоблюдении гигиены, через предметы ухода и места общего пользования); у девушек, имеющих опыт сексуальных отношений – половой путь. Вульвит у новорожденных девочек может быть обусловлен трансплацентарным заражением или инфицированием в родах, при прохождении ребенка через обсемененные родовые пути.
Возникновению микотического вульвита у девочек способствует лечение антибиотиками, гиповитаминозы, иммунодефицит, эндокринные нарушения (в первую очередь, сахарный диабет). Вульва и влагалище у девочек может поражаться вирусами гриппа, герпеса, парагриппа, аденовирусом, цитомегаловирусом, папилломавирусом и др. Реже у девочек наблюдается аллергический (атопический) вульвит, как реакция на некоторые алиментарные факторы (цитрусовые, шоколад и пр.), ароматные сорта мыла или моющие средства с добавками, гигиенические прокладки. У грудничков причиной воспаления может послужить пеленочный дерматит.
Поддержание вульвита может определяться аномалиями строения гениталий девочки (низким расположением отверстия уретры, отсутствием задней спайки, зиянием половой щели, аномалиями развития наружных половых органов), а также функциональными особенностями (нейрогенным мочевым пузырем, влагалищно-уретральным рефлюксом). Свою роль в течении вульвита у девочек играет постоянное ношение подгузников, микротравмы наружных гениталий тугим бельем, несоблюдение интимной гигиены, неправильная техника подмывания ребенка.
Слизистая половых органов у девочек очень тонкая и ранимая, поэтому частое и усердное подмывание, особенно с мылом, может легко приводить к нарушению целостности эпителиальных покровов, снижению местного иммунного барьера и развитию вульвита.
Классификация вульвита у девочек
Вульвит у девочек может иметь острое (до 1 месяца), подострое (до 3 месяцев) и хроническое течение (более 3 месяцев). В зависимости от причинного фактора, вульвиты у девочек делятся на инфекционные и неинфекционные.
Инфекционные вульвиты у девочек, в свою очередь, представлены неспецифическими воспалениями (вызванными условно-патогенной флорой, в норме присутствующей на вульве ребенка) и специфическими воспалительными процессами (гонорейным, хламидийным, трихоманадным, герпетическим, уреаплазменным, дифтерийным, туберкулезным и др.).
К числу первично-неинфекционных вульвитов у девочек относят случаи заболевания, связанные с инородными телами, глистной инвазией, онанизмом, изменением реактивности организма при сахарном диабете, дисметаболической нефропатии, дисбактериозе кишечника, аллергических заболеваниях, острых вирусных и детских инфекциях.
Чаще всего у девочек дошкольного возраста встречаются неспецифические вульвиты, имеющие хроническое течение.
Симптомы
Признаки острого вульвита у ребенка характеризуются покраснением и отеком половых губ и клитора. Гиперемия и мацерация могут распространяться на кожу лобка, паховой области и бедер. При вульвите девочек беспокоят зуд и жжение в промежности, усиливающиеся при мочеиспускании, прикосновениях, движениях. Маленькие дети выражают свои физические ощущения беспокойством и плачем; девочки постарше постоянно трогают и расчесывают половые органы, жалуются на дискомфорт, зуд, болезненность. Иногда, особенно при специфических формах вульвита у девочек, на слизистой половых органов появляются эрозии и язвочки.
Характерным симптомом вульвита и вульвовагинита у девочек служит наличие выделений из половых путей (белей). Выделения могут носить различный характер: чаще они водянистые и прозрачные, но могут быть кровянистыми или гнойными. Так, при вульвите, вызванном кишечной палочкой, у девочек появляются выделения желто-зеленого цвета с неприятным фекальным запахом. При стафилококковом вульвите у девочек бели желтые и вязкие, при кандидозном вульвите – белые, густые, творожистой консистенции.
При хроническом вульвите у девочек гиперемия и отек уменьшаются; сохраняются зуд и выделения из половых путей. Рецидивирующее течение вульвита у девочек часто сопровождается осложнениями: синехиями малых половых губ, атрезией влагалища, уретритом, циститом, эрозией шейки матки, имбибицией (изменением цвета вульвы).
Диагностика вульвита у девочек
Вульвит у девочек может быть диагностирован педиатром, однако дальнейшее обследование и наблюдение ребенка должно осуществляться детским гинекологом. Для выяснения этиологии вульвита у девочек важно изучение анамнеза (сопутствующих заболеваний, провоцирующих моментов) и жалоб.
При осмотре половых органов выявляется гиперемия и отечность вульвы, мацерация слизистой, выделения из половых путей. Диагностике вульвита и вульвовагинита у девочек помогают инструментальные методы исследования – вульвоскопия и вагиноскопия. Особенно незаменима вагиноскопия для удаления инородных тел влагалища.
Для определения этиологии вульвита у девочек проводится микроскопическое исследование мазка и бактериологический посев выделений на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. При подозрении на специфическую природу вульвита у девочек выполняются исследования соскобов методом ПЦР. В обязательном порядке исследуются общий анализ мочи и крови, сахар крови, общий и аллергенспецифические IgE, бакпосев мочи, соскоб на энтеробиоз, анализ кала на яйца гельминтов, кал на дисбактериоз.
При необходимости ребенка консультируют другие детские специалисты: детский эндокринолог, детский аллерголог, детский гастроэнтеролог и др.
Лечение вульвита у девочек
Терапия вульвита у девочек направлена на купирование воспалительного процесса и устранение причины заболевания. Особенное внимание уделяется гигиене половых органов: проводятся сидячие ванночки с настоями трав (ромашки, календулы, зверобоя и др.), обмывание наружных половых органов антисептиками (р-ром марганцовки, фурациллина), санация влагалища с помощью тонкого влагалищного ирригатора. Для устранения зуда и дискомфорта рекомендуются противовоспалительные мази и свечи, седативные препараты.
Из методов физиотерапии при вульвите у девочек хорошо зарекомендовали себя УФО вульвы, ультрафонофорез с гелями, мазями и растворами антисептиков, дарсонвализация.
Профилактика вульвита у девочек
Вопросы профилактики вульвита требуют воспитания правильных гигиенических навыков у молодых родителей и самих девочек. Гигиену половых органов у девочек следует осуществлять ежедневно – обязательно после дефекации и перед сном. Уход за наружными гениталиями включает омывание вульвы, области промежности и ануса водой в направлении спереди назад. Использовать нейтральное детское мыло (рН 7,0) рекомендуется не чаще 2-3 раз в неделю. Девочки должны иметь отдельные банные принадлежности (мочалки, полотенца).
Для предупреждения вульвита у девочек и девушек следует отказаться от ношения синтетического нижнего белья, облегающей тесной одежды; своевременно заменять гигиенические прокладки, следить за полноценным питанием детей, лечить сопутствующую патологию и т. д.
Вагинит у девочек
Вагинит у девочек — это воспалительное заболевание влагалища. В детском возрасте часто сочетается с воспалением наружных половых органов (вульвы), протекая в форме вульвовагинита. Основными проявлениями являются покраснение, зуд, дискомфорт в области половых органов, наличие выделений из вагины, болезненность при мочеиспускании, выполнении гигиенических процедур. Для определения этиологии воспалительного процесса в диагностике применяются лабораторные методы, по показаниям выполняется вагиноскопия. Лечение вагинита направлено на снятие проявлений воспаления, восстановление нормального эпителия влагалища, элиминацию патогена.
МКБ-10
Общие сведения
Вагинит (кольпит) у девочек является самой частой причиной обращения к детскому гинекологу. Распространённость вульвовагинита в дошкольном возрасте составляет от 25 до 40%, заболевание занимает лидирующую позицию в структуре детской гинекологической патологии в возрасте от 1 до 8 лет. Лечение и профилактика осложнений вагинита является важной задачей педиатрии, так как длительно существующее воспаление во влагалище в дальнейшем может неблагоприятно отразиться на качестве интимной жизни, привести к нарушению менструальной и репродуктивной функций.
Причины
Во влагалище девочки до прихода менструаций создаётся благоприятная среда для колонизации патогенной микрофлорой. Ведущей причиной являются недостаточно развитые механизмы защиты вследствие гипоэстрогении. Из-за низкого уровня эстрогенов слизистая вагины тонкая, в ней отсутствует гликоген. В таких условиях лактобациллы не приживаются, не закисляют влагалищную среду.
Показатель pH влагалища девочки до пубертата остаётся в пределах нейтральных значений, биоценоз представлен условно-патогенной (кокково-бациллярной) микрофлорой (стафилококками, гарднереллами, пептострептококками), которая при снижении общего иммунитета и провоцирующих факторах склонна к патологическому росту, тем самым вызывая неспецифический вагинит.
Кроме того, развитию вагинита способствуют анатомические особенности детского возраста: отсутствие лобковых волос, небольшое содержание жира в половых губах, близкое расположение ануса к входу во влагалище. Заражение специфическими вагинитами (трихомонадным, гонорейным) у девочек возможно бытовым путём от больных родителей при пользовании общей постелью, предметами личной гигиены (полотенцами, мочалками).
Факторы риска
Провоцирующие факторы развития вагинитов у девочек снижают общий иммунитет, нарушая шаткое равновесие в вагинальном биоценозе. К факторам риска также относится создание условий для обсеменения половых путей патогенной флорой:
Патогенез
При попадании инфекции в половые пути девочки или при ослаблении иммунитета во влагалище начинается активное размножение патогена. Все другие представители микрофлоры вытесняются. При неограниченном избыточном бактериальном росте условно-патогенная флора становится агрессивной, способной выделять протеолитические ферменты, колонизировать слизистую вагины, вызывать и поддерживать воспаление.
Возбудители специфических вагинитов, как правило, тропны к эпителию мочеполового тракта, поэтому при отсутствии местного иммунитета бытовое инфицирование у детей происходит легко.
Классификация
По длительности течения выделяют острый вульвовагинит (продолжительностью до 4 недель), хронический вульвовагинит (признаки сохранятся более месяца). По характеру возникновения вагиниты у девочек подразделяются на:
3. Вторичные (развиваются на фоне изменённой реактивности организма). Фоном для вагинита являются:
Симптомы вагинита у девочек
При опросе пациентки жалуются на болезненность и красноту вульвы (если воспалительный процесс переходит на наружные половые органы), жжение, зуд, неприятный запах. При мочеиспускании наблюдается болезненность в конце процесса, поэтому маленькие дети задерживают мочу, как можно дольше откладывают поход в туалет. Из влагалища появляются выделения различной консистенции, объёма и цвета (изумрудные, желтоватые, творожистые, мутные слизистые). Бели могут содержать примесь крови.
Нередко девочки жалуются на боли в вагине, внизу живота с распространением на область крестца и поясницы. При переходе вагинита в хроническую стадию боли и дизурические явления стихают, на первый план выходят выделения из половых путей. Родители маленьких детей могут жаловаться на плохой сон, беспокойство ребёнка, запор. Дети капризничают, постоянно держат ручки в области промежности.
Осложнения
При отсутствии своевременной диагностики и лечения вагинита, длительно существующем воспалительном процессе в половых путях высок риск развития осложнений. К ним относятся сужение вагины или некроз стенок влагалища и шейки матки. Со временем хронический инфекционный процесс может распространиться на внутренние репродуктивные органы (матку и придатки), а также брюшную полость.
Мочевыделительные пути из-за близкого расположения также подвержены воспалению, переходу инфекции на мочевой пузырь (цистит), почки (пиелонефрит). В результате хронического воспаления на шейке матки образуются эрозии. В будущем нелеченый вагинит может стать причиной нарушения менструального цикла и бесплодия.
Диагностика
Диагностика вагинита у девочек начинается с осмотра, во время которого выявляется покраснение и отёчность вульвы, выделения на белье и половых органах. У детей раннего возраста отделяемое из половых органов даже при наличии воспаления может быть скудным, скапливаться за девственной плевой по утрам, поэтому родителям целесообразно приносить бельё со следами отделяемого на осмотр к детскому гинекологу. Для постановки диагноза применяются следующие методы:
Лечение вагинита у девочек
Терапию неспецифического вагинита у девочек целесообразно начинать с применения местных антисептиков. Проводится санация водными растворами (бензидамин, хлоргексидин, повидон-йод) или вагинальными свечами, предназначенными для девочек (хлоргексидин). Длительность такого лечения обычно составляет 7-10 дней. К этим назначениям могут добавляться антибактериальные препараты, подобранные по результатам бактериологического исследования.
Пороговый рост условно-патогенной микрофлоры для назначения антибиотиков должен составлять не менее 10 4 КОЕ/мл. Антибиотики при вагините могут применяться местно и системно. Кроме этого, в схемы лечения входят противовоспалительные, антигистаминные препараты. По показаниям назначаются противовирусные средства в виде мазей и гелей. Для ускорения заживления эрозий и трещин вульвы применяются регенерирующие лекарства (метилурацил, солкосерил, декспантенол).
При наличии грибкового поражения назначаются антимикотики. Выявленные специфические вагиниты лечатся вместе с врачами соответствующего профиля (дерматовенеролог, фтизиатр, инфекционист) в соответствии с утверждёнными схемами терапии и контроля излеченности. Спустя 2-3 дня после завершения лечения при отсутствии жалоб детский гинеколог берёт повторный мазок для подтверждения выздоровления.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни благоприятный. Во время лечения вагинита у девочек очень важно объяснить родителям правила интимной гигиены ребёнка. Соблюдение этих правил существенно облегчает терапию, является профилактикой рецидивов. Процедуры интимной гигиены и очищение промежности после похода в туалет девочкам до 5 лет проводят родители, далее дети выполняют самостоятельно под контролем матери.
Правила ухода касаются устранения факторов, способствующих размножению патогенной флоры. Это отказ от ношения обтягивающего синтетического белья, затрудняющего вентиляцию половых органов и способствующего перегреву промежности. Половые органы следует ежедневно подмывать тёплой водой без применения моющих средств. Использование мыла допускается 1-2 раза в неделю. Для контроля за здоровьем девочки необходимо раз в год посещать детского гинеколога.
Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек
В структуре гинекологических заболеваний девочек до 8 лет вульвиты и вульвовагиниты составляют 60-70%. Это обусловлено некоторыми особенностями физиологии детского влагалища и вульвы. Плоский эпителий, покрывающий эти органы у девочек, состоит из небольшого количества слоев (5-8), клетки его не ороговевают, почти не содержат гликогена, поэтому во влагалище девочки нет условий для существования палочки молочно-кислого брожения, создающей кислую среду у взрослой женшины. Влагалише девочки заселено условнопатогенными микроорганизмами (обычно эпидермальным стафилококком), имеет щелочную реакцию.
Основные физиологические защитные механизмы:
1) физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища;
2) неспецифические антимикробные механизмы:
Любое снижение реактивности детского организма, которое чаще всего возникает после какого-либо заболевания или у девочек с хроническим воспалительным процессом, приводит к нарушению равновесия между микрофлорой влагалища и детским организмом. При значительном снижении защитных сил организма патогенные свойства может приобретать условнопатогенная флора. В этих условиях во влагалище легко проникает и патогенная флора, нередко из рото-носо-глотки, из кишечника, с кожи. Не удивительно, что появлению выделений из влагалища, как правило, предшествует какое-либо заболевание ребенка, чаще всего простудного характера.
Детские вирусные инфекции не только снижают иммунную защиту организма, но и могут проявляться высыпаниями на коже и на слизистой вульвы и влагалища. В таких случаях на этапе шелушения появляются выделения из влагалища, гиперемия вульвы и кожи наружных половых органов.
При несоблюдении правил гигиены патогенные микроорганизмы могут заноситься во влагалище руками, одеждой, при купании в загрязненных водоемах.
Повышение секреции эстрогенов приводит к созреванию эпителия эстрогенозависимых органов, в том числе влагалища и вульвы. В зрелом эпителии достаточно гликогена для жизнедеятельности палочки молочнокислого брожения, для существования трихомонад, грибов рода Candida. Поэтому трихомонадные и грибковые вульвовагиниты чаще наблюдаются у девочек в периоде новорожденности и пубертатном возрасте.
Причиной вульвовагинитов у девочек могут быть хламидийная, микоплазменная инфекции, а также инфицирование вирусом генитального герпеса.
При вульвовагините девочек беспокоят выделения из влагалища, иногда боли и зуд в области наружных половых органов. При осмотре ребенка следует обратить внимание не только на состояние половых орунов, но и наличие хронических инфекций рото-носо-глотки, бронхов, органов желудочно-кишечного тракта, кожи, для выявления хронических очагов воспаления, пиодермии, проявлений экссудативного диатеза и т.п.
При гинекологическом осмотре отмечается наличие гиперемии и отечности вульвы, слизистой влагалища, иногда истончение кожи промежности. Следует также оценивать состояние кожи перианальной области, описывать выделения из влагалища, отметить наличие высыпаний на слизистой влагалища и коже половых губ.
Ректоабдоминальное исследование нередко позволяет через переднюю стенку прямой кишки пропальпировать инородное тело влагалища.
Степень поражения влагалища определяют с помощью вагиноскопии или (осмотра влагалища в детских влагалищных зеркалах с освещением. У больных обнаруживается гиперемия стенок нижнего отдела или всего влагалища, иногда петехиальные высыпания на его стенках или творожистые налеты, выделения. Важно осмотреть не только стенки влагалища, но и шейку матки, определить состояние ее эпителиального покрова.
Вагиноскопия позволяет увидеть инородное тело мягкой консистенции (вату, кусочки ткани, нитки, бумагу и т.п.), не определяемое ректоабдоминальным исследованием, взять материал для микроскопии и других видов исследования из заднего свода влагалища или из цервикального канала.
Такие дополнительные методы исследования, как ультразвуковое сканирование, могут быть применены при подозрении на инородное тело.
Данные анамнеза и гинекологического осмотра далеко не всегда позволяют уточнить причину вульвовагинита. С этой целью используют дополнительные методы исследования: микроскопию влагалищных мазков, микробиологическое исследование с определением аэробов и анаэробов и количества их колоний, иммунологическое исследование и др.
В мазках из влагалища обнаруживают лейкоциты и большое количество микрофлоры, чаще всего кокковои. Признаком воспалительного процесса мы считаем наличие 20 и более лейкоцитов в поле зрения. Мы полностью согласны с мнением А.С. Анкирской о том, что признаком воспаления является значительное повышение числа колоний микроорганизмов в посевах отделяемого из влагалища. Именно таким образом и определяют условно-патогенных возбудителей вульвовагинита у девочек.
Кроме того, для диагностики вульвовагинитов важна степень устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. Чем выше устойчивость, тем обычно выше патогенность возбудителя.
Микробиологическое исследование отделяемого из влагалища при вульвовагините у девочек является необходимым методом исследования. В зависимости от предполагаемого возбудителя воспалительного процесса используются и другие методы исследования: иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция и др.
Для оценки степени аллергизации организма определяют спонтанную дегрануляцию базофилов периферической крови и подсчитывают число тучных клеток в смыве из влагалища.
Бактериальный (неспецифический) вульвовагинит
Бактериальный (неспецифический) вульвовагинит чаще всегo вызывается кокковой флорой, кишечной палочкой, протеем; может иметь более или менее острое начало или протекать торпидно с периодами обострения или без них. При бактериальном вульвовагините отмечаются гиперемия вульвы, кожи промежности, половых губ, умеренные выделения из влагалища желтоватого цвета. Могут быть элементы пиодермии на коже бедер и вокруг половых губ. На стенках влагалища могут быть очаги гиперемии.
После вагиноскопии и взятия мазков целесообразно промыть влагалище слабо-дезинфицирующим раствором (растворами перманганата калия, риванола, хлоргексидина биглюконата и т.п.) или просто физиологическим раствором, ввести свечу с сульфаниламидами или антибиотиком широкого спектра действия, а кожу половых губ смазать цинковой мазью или (при пиодермии) ртутной мазью, кремом «Бактробан» или мазью с антибиотиком. Такое лечение можно проводить ежедневно до получения результатов микробиологического и иммунологического исследования. Иногда уже до получения окончательных результатов лабораторного обследования эта терапия дает положительный эффект.
Этиотропным и патогенетически обоснованный средством для лечения являются препараты интерферона (реаферон, виферон), которые вводятся интравагинально и ректально.
По данным, полученным в МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, перспективным методом лечения вагинитов и вульвовэгинитов независимо от их причины в большом количестве случаев может быть интравагинальное введение в течение 10-20 дней по 2,5-5 доз препаратов, содержащих живые бифидобактерии и ацидофильные лактобактерии (последние не рекомендуется применять при кандидозном вульвовагините). Эти препараты назначаются как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими методами лечения. Их эффективность значительно повышается при использовании растворов и мягких лекарственных форм, содержащих рекомбинантный а2-интерферон и КИП, которые можно вводить во влагалише или в прямую кишку по описанным схемам.
Одновременно с местным лечением необходимо проводить санацию очагов хронической инфекции, лечение заболеваний кожи и назначать антиаллергические препараты.
После получения лабораторных данных уточняются диагноз и схема лечения.
Влагалищные процедуры продолжаются ежедневно в течение 7-10 дней. Затем переходят на гигиенические ванночки.
Общеукрепляющая терапия должна продолжаться более длительно, сочетаясь с закаливающими процедурами и занятиями физкультурой.
Вульвовагинит на почве энтеробиоза
Уточнению диагноза помогает тщательный опрос родителей, которые отмечают беспокойный сон ребенка, его жалобы на зуд кожи промежности и наружных половых органов. Иногда девочка просыпается с плачем и криком от боли в области наружных половых органов. Внимательные родители могут увидеть острицу на коже или испражнениях ребенка.
При осмотре наружных половых органов обращают на себя внимание утолщение анальных складок, их гиперемия. В посевах отделяемого из влагалища обнаруживаются кишечная палочка, энтерококк и другие разновидности кишечной флоры. В таких случаях целесообразно взять соскоб с перианальных складок на яйца остриц.
При лечении вульвовагинита, обусловленного энтеробиозом, в течение 7 дней ежедневно промывают влагалище, проводят туалет наружных половых органов в области ануса и вводят свечи с канамицином или другим антибиотиком, к которому чувствительна патогенная флора. Одновременно необходимо провести терапию энтеробиоза. С этой целью назначают пирантел, пиперазина адипинат и другие препараты, уничтожающие остриц. Антигельминтную терапию необходимо повторить через месяц. Следует обратить внимание родителей на дефекты гигиены ребенка, на возможность поражения энтеробиозом всей семьи и настоятельно рекомендовать ежедневный туалет наружных половых органов ребенка.
Вульвовагинит на почве инородного тела влагалища
С жалобами на кровянисто-гнойные обильные выделения обращаются родители девочек с вульвовагинитом на почве инородного тела влагалища. Это может быть песчинка, нитки от одежды, кусочек туалетной бумаги. Иногда дети, играя в «доктора», вводят друг другу в ухо, нос, иногда во влагалище мелкие предметы, например, мозаику, булавки. При зуде вульвы, вызванном острицами, почесывая половые органы, дети могут ввести во влагалище булавку, заколку, колпачок от авторучки и пр. Факт введения инородного тела обычно скрывается, возможно, дети забывают об этом, и лишь появление обильных гнилостных выделений, нередко сукровичного характера, приводит ребенка к врачу. Обильные выделения вызывают явления мацерации кожи промежности и пиодермию. Ректоабдоминальное исследование девочки и вагиноскопия позволяют обнаружить инородное тело влагалища, обычно распадающимися грануляциями. Характерно усиление выделений во время исследования в связи с нарушением целостности грануляции и травмы их плотным инородным предметом при его пальпации. Очень важна вагиноскопия или осмотр в детских влагалищных зеркалах для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с гроздевидной саркомой влагалища, которая чаще наблюдается у девочек 2-4 лет и может проявляться кровянисто-гнойными выделениями. При этом тяжелом злокачественном заболевании во влагалище видны виноградоподобные разрастания, распад которых вызывает сукровичные выделения.
Основное лечение вульвовагинита, вызванного инородным телом влагалища, заключается в удалении инородного тела. Во многих случаях удалить инородное тело можно пальцем, введенным в ампулу прямой кишки. Осторожное подталкивание кончиком пальца предмета, пальпируемого во влагалище, нередко позволяет продвинуть инородное тело ко входу во влагалище, где оно становится более доступным. Здесь удается захватить его зажимом, раздробить, если оно велико, или согнуть и извлечь. Следует помнить, что такие предметы, как заколки и булавки, могут глубоко внедряться в стенку влагалища, и извлечь их бывает довольно трудно. Песчинки, кусочки ваты и ткань можно вымыть током жидкости под давлением. Во влагалише вводится резиновый катетер, на конец которого надевается шприц на 20 мл. В шприц вливается слабо дезинфицирующая жидкость или физиологический раствор, которые под давлением вводятся во влагалище. При этом полезно слегка двигать копчик катетера, введенный во влагалище, чтобы ток жидкости попадал во все его отделы. Инородное тело может быть вымыто током жидкости.
После извлечения инородного тела влагалише промывается дезинфицирующим раствором. Проведение в течение двух-трех дней туалета влагалища обычно излечивает воспалительный процесс.
Атопические вульвовагиниты
Исследование иммунного статуса ребенка, страдающего аллергией, представляет определенные трудности. Изменения иммунологических показателей при аллергическом заболевании не являются однонаправленными. Они могут варьировать как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения в зависимости от стадии заболевания, например наличия инфекционного процесса и других причин.
Основными факторами, обеспечивающими эффективность лечения атопического вульвовагинита, являются прекращение контакта с аллергеном и устранение причин, способствующих усилению проявлений аллергии. Необходимо отрегулировать питание ребенка, исключить продукты, содержащие облигатные аллергены (например, рыба, яйца, цитрусовые, шоколад, мед, клубника и др.), гистаминолибераторы (мясные и рыбные бульоны, жареные, копченые, острые блюда, сыр, яйца, бобовые, квашеные, моченые, маринованные продукты, шоколад) и гистаминоподобные вещества (томаты, грецкие орехи).
Сочетание аллергического заболевания, инфекции мочеполовых органов и снижения показателей иммунограммы является показаниям к назначению иммунокорректоров.
Следует проводить лечение дисбактериоза кишечника, который усиливает проявления аллергии в связи с усилением всасывания аллергенов воспаленной слизистой оболочкой кишечника, нарушением превращения продуктов, повышенным образованием гистамина из гистидина пищевого субстрата под действием условно-патогенной флоры и т.п. Профилактику дисбактериоза и кандидоза кишечника во время курса антибиотикотерапии можно проводить бифидум-бактерином, который принимают внутрь по 3-5 доз 2-3 раза в день во время курса антибиотикотерапии и в течение 10 дней после ее окончания.
Назначают антигистаминные препараты в возрастных дозировках.
Rp.: Ac.ascorbinici 0,5
Diazolini 1,0
Folliculini 10 000 ED
Vismuthi subnitrici 5,0
Zinci oxydy 5,0
Lanolini 50,0
Vaselini 50,0
M.f.ung.
D.S. Наружное.
Микотический вульвовагинит
Больные жалуются на творожистого характера беловатые выделения, жжение и зуд в области наружных половых органов. При гинекологическом осмотре видны белые, творожистого характера налеты на коже вульвы и стенках влагалища. При микроскопии окрашенных мазков соскобного материала со слизистой влагалища обнаруживают большое количество спор и псевдомицелий.
Лечение кандидоза вульвы и влагалища проводят препаратами, содержащими антибиотики полиеновой группы (нистатин, леворин, амфотерицин-В, пимафуцин), производные имидазола (клотримазол, кетоконазол, миконазол, бифоназол, изоконазол), триазола (флуконазол), батрафеном. (Прилепская В.Н., 1999 г.)
У девочек при кандидозных вульвовагинитах часто используют клотримазол в виде крема, мази, вагинальных таблеток, мазь «Макмирор комплекс».
Пимафуцин применяют интравагинально в виде раствopa или вагинальных таблеток 1-2 раза в день 6-10 дней. При недостаточной эффективности лечения дополняют пероральным приемом 50 мг пимафуиина 2-4 раза в день.
Для лечения девочек-подростков удобно использовать дифлюкан (флуконазол), который применяется внутрь однократно в дозе 150 мг.
Особое внимание при лечении упорно протекающего кандидоза следует уделять выявлению и устранению перечисленных выше факторов риска, способствующих его развитию.
Трихомонадный вульвовагинит
Трихомонадный вульвовагинит у девочек пубертатного возраста протекает так же, как и у взрослых. Гораздо реже трихомонады обнаруживают у девочек до пубертатного возраста (от 0 до 8 лет). Возможно заражение новорожденных во время родов с сохранением трихомонад в уретре. Половой путь заражения типичен для девочек-подростков. В препубертатном возрасте трихомонадный вульвовагинит может спонтанно излечиваться (Rein M.F., Muller М., 1884).
Большое значение в диагностике детского трихомониаза имеет двух-трехкратное обследование ребенка с использованием культурального метода, а также выявление и обследование возможных источников заражения.
Тиберал (орнидазол) также эффективен при лечении трихомонадного вульвовагинита. Лечение проводится пятидненным курсом приема таблеток по 500 мг 2 раза в день.
Одновременно с приемом антипротозойных препаратов внутрь производится туалет влагалища с использованием слабодезинфицирующих средств, назначаются вагинальные препараты, содержащие метронидазол, нифурантел (макмирор), хлорхинальдол и другие противотрихомонадные средства. Вагинальные таблетки «Тержинан» содержат тернидазол, неомицин, нистатин и преднизолон. Действие препарата обусловлено свойствами входящих в него компонентов и направлено на вагиниты, вызванные трихомонадами, гарднереллами, пиогенными бактериями и кандидами.
В комплексной терапии вульвовагинитов широко используют так называемые местные комбинированные препараты. В частности, в научно-поликлиническом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имеется достаточно большой опыт применения препарата Тержинан (фирма «Лаб. Доктора Э. Бушара», Франция). В состав препарата входят:
Эффективность терапии оценивали на основании клинических данных, динамического кольпоскопического исследования и подтверждали результатами микробиологического исследования.
Результаты клинико-лабораторного исследования показали, что эффективность терапии тержинаном составила 92,6%. Это проявлялось нормализацией степени чистоты влагалищного содержимого, значительным снижением рН среды влагалища (4,3-4,7), субъективным и обьективным улучшением, исчезновением симптомов цервицита и вагинита.
Следует отметить, что улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 2-3-й день от начала применения препарата: снизилось количество выделений, уменьшились или совсем прекратились зуд, жжение в области гениталей.
Препарат хорошо переносился больными, лишь 1 пациентка пожаловалась на зуд в области вульвы и влагалища, по-видимому, ввиду индивидуальной чувствительности к препарату.
Таким образом, по данным В.Н. Прилепской, Г.Р. Байрамовой (1999), препарат тержинан обладает высокой эффективностью, не оказывает системного влияния на организм, не требует с целью профилактики вагинального кандидоза дополнительных антимикотических средств, и, кроме того, весьма удобен в применении.
Контроль излеченности воспалительного заболевания вульвы и влагалища проводится непосредственно после окончания лечения и ежемесячно в течение последующих тpex месяцев.