Вторичная инсомния что это

Инсомния ( бессонница )

Инсомния – патологическое состояние, при котором нарушается процесс наступления и поддержания сна. В зависимости от той или иной клинической формы инсомнии наблюдаются затруднения засыпания (пресомническая форма), нарушения в периоде сна (инстрасомническая) и после пробуждения (постсомническая форма); также отмечается снижение эффективности сна, ночные пробуждения. Диагноз устанавливается на основании физикального обследования, сбора анамнеза, полисомнографии. Лечение инсомнии включает в себя соблюдение гигиены сна, назначение медикаментозной терапии, физиолечения, психотерапии.

МКБ-10

Общие сведения

Инсомния представляет собой нарушение цикла «сон-бодрствование». Патология определяется дефицитом качества и количества сна, которые являются необходимыми для нормальной жизнедеятельности человека. Заболевание встречается у 30-45% населения планеты. Для некоторых из них (10-15%) инсомния представляет серьезную проблему, требующую приема лекарственных препаратов. Следует отметить, что с возрастом проблемы с засыпанием и поддержанием физиологически полноценного сна возникают все чаще, поэтому пожилые люди сталкиваются с инсомнией чаще, чем молодые.

Причины инсомнии

В основе инсомнии может лежать физиологическая предрасположенность, психогенные расстройства, заболевания нервной системы и внутренних органов. Часто инсомния возникает у лиц, страдающих неврозами и неврозоподобными состояниями: психозами, депрессией, паническими расстройствами и пр. На трудности засыпания и качество сна обычно жалуются пациенты с соматическими заболеваниями, вызывающими ночную боль, одышку, боль в сердце, нарушения дыхания (артериальной гипертензией, атеросклерозом, плевритом, пневмонией, хроническими болями и пр.). Расстройства сна могут сопутствовать органическим поражениям центральной нервной системы (инсульту, шизофрении, опухолям мозга, паркинсонизму, эпилепсии, гиперкинетическим синдромам); патологии периферической нервной системы.

Свое влияние на развитие нарушений сна также оказывают предрасполагающие факторы, а именно: жизнь в мегаполисе; частая смена часовых поясов; длительный прием психотропных препаратов; прием алкоголя; постоянный прием кофеинсодержащих напитков; сменная работа и другие профессиональные вредности (шум, вибрация, токсические соединения); нарушение гигиены сна.

Патогенез инсомнии считается не до конца изученным, однако научные исследования и опыты в области неврологии показали, что у больных отмечается такая же повышенная активность мозга во сне, как и при бодрствовании (об этом говорит высокий уровень бета-волн); повышенный уровень гормонов в ночное время суток (кортизола, адренокортикотропного гормона) и высокий уровень метаболизма.

Классификация инсомнии

По длительности протекания инсомния делится на:

Также выделяют инсомнию физиологическую (ситуационную) и постоянную (имеющую постоянный характер). По происхождению различают первичную инсомнию, возникающую в результате личностных или идиопатических (невыясненных) причин, и вторичную, возникающую на фоне или в результате психологических, соматических и других патологий.

По степени выраженности клинических симптомов инсомния бывает:

Симптомы инсомнии

Клинические признаки инсомнии, в зависимости от времени их проявления, разделяют на группы: пресомнические, интрасомнические и постсомнические нарушения. Нарушения до, после и во время сна могут проявляться по отдельности и в совокупности. Все 3 вида нарушений наблюдаются лишь у 20% пациентов среднего возраста и у 36% пожилых больных инсомнией.

Инсомния приводит к снижению дневной активности, нарушению памяти и внимательности. У пациентов с психической патологией и соматическими заболеваниями усугубляется течение основной болезни. Инсомния может стать причиной замедленной реакции, что особенно опасно для водителей и работников, обслуживающих промышленные станки.

Пресомнические нарушения

Пациенты жалуются на проблемы с наступлением сна. Обычно стадия засыпания продолжается 3-10 минут. Человек, страдающий инсомнией, может потратить на засыпание от 30 до 120 минут и более.

Увеличение периода наступления сна может быть следствием недостаточной утомленности организма при позднем подъеме или раннем укладывании спать; болевой реакции и зуда соматического характера; приема препаратов, возбуждающих нервную систему; возникшей в течение дня тревоги и страха.

Как только человек оказывается в постели, желание уснуть мгновенно исчезает, возникают тяжелые мысли, в памяти всплывают тягостные воспоминания. При этом наблюдается некоторая двигательная активность: человек не может найти удобную позу. Порой возникает беспричинный зуд, неприятные ощущения на коже. Иногда засыпание происходит столь незаметно, что человек воспринимает его как бодрствование.

Проблемы с засыпанием могут сформировать странные ритуалы перед сном, несвойственные здоровым людям. Возможно появление страха от ненаступления сна и боязни постели.

Интрасомнические нарушения

Пациент жалуется на отсутствие глубокого сна, даже минимальный раздражитель вызывает пробуждение с последующим длительным засыпанием. Малейший звук, включенный свет и другие внешние факторы воспринимаются особенно остро.

Причиной спонтанного пробуждения могут стать страшные сны и кошмары, чувство наполнения мочевого пузыря (повторяющиеся позывы к мочеиспусканию), вегетативное нарушение дыхания, учащенное сердцебиение. Здоровый человек, не страдающий инсомнией, также может просыпаться, однако порог пробуждения у него заметно выше, последующее засыпание не проблематично, качество сна не страдает.

К интрасомническим нарушениям также относится повышенная двигательная активность, проявляющаяся синдромом «беспокойных ног», когда человек во сне совершает потряхивающие движения ногами. Причиной синдрома «апноэ во сне», который зачастую наблюдается при инсомнии, является включение произвольного механизма регуляции дыхания. Возникает чаще всего при ожирении и сопровождается храпом.

Постсомнические нарушения

Инсомния проявляется и в бодрствующем состоянии после пробуждения. Человеку трудно рано проснуться, он чувствует разбитость во всем теле. Сонливость и сниженная работоспособность может сопровождать больного весь день. Зачастую наблюдается неимперативная дневная сонливость: даже при наличии всех условий для хорошего сна человек не может уснуть.

Отмечаются резкие перепады настроения, что неблагоприятным образом отражается на общении с другими людьми, зачастую усугубляя психологический дискомфорт. Некоторое время после пробуждения человек жалуется на головные боли, возможен подъем давления (гипертензия). При этом характерно более выраженное повышение диастолического давления.

Диагностика инсомнии

Инсомния диагностируется на основании жалоб пациента и его физического состояния. При этом собственно длительность сна не имеет решающего значения; 5-часовой рубеж является своеобразным минимумом: менее длительный сон на протяжении 3 суток равноценен одной ночи без сна.

Существует 2 четких диагностических критерия инсомнии: это задержка засыпания более чем на 30 минут и снижение эффективности сна до 85% и ниже (отношение времени собственно сна ко времени, которое пациент провел в постели).

Нарушение циркадного ритма (раннее засыпание и ранний подъем — человек-«жаворонок» или позднее засыпание и поздний подъем — человек-«сова») диагностируются как патология, если человек испытывает постсомнические расстройства и не имеет возможности подольше поспать или пораньше уснуть.

Иногда страдающему хронической инсомнией предлагают в течение месяца вести дневник, в котором фиксируются периоды бодрствования и сна. В случаях, когда инсомния сопровождается нарушением дыхания (обструктивное апноэ) и двигательной активностью, а также при неэффективности медикаментозной терапии, назначают консультацию сомнолога и полисомнографию. Компьютерное исследование дает полную картину сна, определяет длительность его фаз и оценивает работу всего организма во время сна.

Диагностика инсомнии не вызывает затруднений, чаще сложнее определить истинную причину или совокупность факторов, вызвавших бессонницу. Зачастую требуются консультации узких специалистов, дабы выявить соматическую патологию.

Лечение инсомнии

Транзиторная инсомния обычно проходит самостоятельно или после устранения причин ее возникновения. Подострая и тем более хроническая инсомния требуют более внимательного подхода, хотя лечение первопричины является основополагающим фактором.

Успешное избавление от инсомнии предусматривает соблюдение гигиены сна. Ежедневное засыпание в одно и то же время, исключение дневного сна, активное дневное бодрствование может полностью избавить от бессонницы пожилых людей без применения медикаментозных препаратов.

Психотерапия позволяет устранить психологический дискомфорт и восстановить сон. Хорошие результаты в лечении инсомнии показали иглоукалывание и фототерапия (лечение белым светом высокой интенсивности).

Применение снотворных препаратов способствует быстрому засыпанию и предотвращает частые пробуждения, однако гипнотики обладают рядом неблагоприятных воздействий, начиная от привыкания и заканчивая зависимостью и эффектом отдачи. Именно поэтому медикаментозное лечение инсомнии начинают с растительных препаратов (пустырник, мята, душица, пион и др. лекарственные травы, обладающие седативным эффектом) и средств, содержащих мелатонин. Препараты с седативным эффектом (нейролептики, антидепрессанты, антигистаминные), назначаются с целью увеличения длительности сна и снижения двигательной активности.

Правила приема медикаментов при инсомнии включают в себя: соблюдение продолжительности лечения снотворными — в среднем 10-14 дней (не более 1 месяца); препараты могут назначаться в комплексе с учетом их совместимости; тот или иной препарат выбирается в зависимости от сопутствующей соматической патологии и минимального набора побочных воздействий. С профилактической целью снотворные назначаются 1-2 раза в неделю. Важно понимать, что применение снотворных является исключительно симптоматическим лечением. Этот факт и масса нежелательных последствий вынуждают максимально ограничить их прием.

Прогноз и профилактика инсомнии

Для полного избавления от бессонницы следует придерживаться следующих правил: не затягивать визит к неврологу при явных признаках инсомнии; не принимать препараты без назначения врача. Необходимо обязательное соблюдение режима дня (соразмерные нагрузки, прогулки и достаточное время для сна) и формирование собственной стрессоустойчивости; следует делать упор на психологические методики и минимальное использование медикаментов.

Прогноз при острой и подострой инсомнии благоприятен, ее лечение в большинстве случаев не требует приема гипнотиков и транквилизаторов. Лечение запущенной хронической бессонницы — процесс длительный; только тесное взаимодействие пациента с врачом позволит выбрать эффективную схему лечения и достичь положительного результата.

Источник

Инсомния (бессонница)

Инсомния (бессонница) — это расстройство сна, которому свойственно нарушение засыпания, процесса сна, неудовлетворенность продолжительностью или качеством сна, ранние пробуждения, дневная сонливость из-за недосыпа. При этом длительность сна не играет значительной роли, поскольку у разных людей продолжительность сна варьируется. Эта проблема беспокоит людей разного возраста, однако чаще всего на бессонницу жалуются пожилые люди.

Причины инсомнии

Классификация инсомнии

В зависимости от продолжительности сна выделяют четыре типа бессонницы:

В зависимости от этиологии заболевания принято выделять первичную инсомнию, которая возникла из-за личных или невыясненных причин, а также вторичную, возникшую вследствие соматических, психологических и других причин. По степени тяжести выделяют инсомнию легкой, средней и тяжелой степени. Для легкой степени заболевания характерны редкие эпизоды расстройств сна, для средней — умеренно выраженные, для тяжелой — ежедневные нарушения сна.

Симптомы инсомнии

К общим клиническим признакам заболевания, на основании которых ставят диагноз, относятся жалобы больного на сложности с засыпанием и плохое качество сна, эпизоды расстройства сна не меньше трех раз в неделю, обеспокоенность ухудшением самочувствия после бессонной ночи. Хронический недостаток сна может негативно сказываться на процессе обучения и запоминания. Все признаки инсомнии можно разделить на три большие группы: пресомнические, интрасомнические, постсомнические. Обычно у пациентов диагностируют признаки только одной либо двух групп. Одновременное проявление симптомов из всех групп диагностируют только у 20% пациентов.

Пресомнические нарушения

Основная жалоба пациентов — проблемы с засыпанием. В норме стадия засыпания длится около 3-10 минут. Однако человеку, страдающему бессонницей, для засыпания может потребоваться от получаса до двух часов. Увеличение продолжительности засыпания может быть спровоцировано тревогами и страхами, приемом медикаментов, поздним подъемом, болевой реакцией.

После того, как больной ложится в кровать, у него тут же пропадает желание спать. Его начинают тяготить тяжелые мысли, он долго не может выбрать удобную для себя позу, чувствует беспричинный зуд. Подобные проблемы, вызванные расстройством сна, могут сопровождаться странными ритуалами, которые свойственны только заболевшим людям. Например, у больного может возникать страх перед засыпанием, вплоть до опасений ложиться в кровать.

Интрасомнические нарушения

В этом случае основная жалоба пациента — отсутствие глубокого сна. Даже самые незначительные раздражители могут становиться причиной внезапного пробуждения. Особенно остро воспринимается свет и звук. Проснуться человек может из-за кошмара, учащенного сердцебиения, наполнения мочевого пузыря, нарушений дыхания.

Конечно, здоровый человек в случае таких раздражителей также может проснуться. Однако после пробуждения он легко и быстро способен уснуть. К тому же, после подобных эпизодов качество его сна не страдает. В эту группу нарушений также входит существенное повышение двигательной активности, которое проявляется тем, что человек во сне начинает потряхивать ногами.

Постсомнические нарушения

У некоторых больных инсомния может проявляться и после пробуждения — они чувствуют разбитость в теле, не могут рано проснуться, в течение дня чувствуют сонливость, у них снижается работоспособность. Сразу после пробуждения возможно появление сильной головной боли или подъем давления. Больные также могут жаловаться на частые перепады настроения, что только усугубляет психологический дискомфорт и сказывается на качестве сна.

Диагностика инсомнии

Врач может поставить диагноз на основании физического состояния пациента и его жалоб. Существует два основных критерия, которые позволяют точно диагностировать заболевание: значительное снижение качества сна и длительный процесс засыпания, продолжительность которого составляет более получаса. Для точной оценки нарушения сна больному могут предложить вести в течение месяца дневник сна.

По показаниям могут быть назначены консультации других специалистов, лабораторные исследования, полисомнография. Последняя методика предусматривает изучение сна пациента с помощью специального компьютерного оборудования. Обычно полисомнографию назначают при неэффективности медикаментозного лечения, а также наличии двигательной активности и дыхательных нарушений во время сна. С помощью данного исследования можно оценить работу организма во время сна, получить полную картину сна и узнать длительность его фаз.

Лечение инсомнии

Лечение бессонницы обязательно должно включать в себя сразу несколько разноплановых методик. Особое внимание при этом уделяется устранению причин, вызвавших патологию. В зависимости от этиологии болезни, ее формы и тяжести течения могут использоваться следующие методики ее лечения:

Многие люди, которых беспокоит нарушение сна, принимают снотворные препараты. Однако принимать препараты можно исключительно после назначения врача. Они имеют немало противопоказаний. В частности, снотворное нельзя принимать кормящим мамам, беременным, больным с нарушениями дыхания. К лекарствам против бессонницы, которые продаются в аптеках без рецепта, относятся адаптогенные средства (мелатонин, мелатонекс), препараты, улучшающие мозговое кровообращение (мемоплант, танакан), успокаивающие (валокордин, корвалол).

При тяжелом течении заболевания врачи могут назначать сильнодействующие лекарства, которые кроме положительного эффекта, могут вызывать побочные явления вроде ухудшения реакции и сонливости днем, а также временную амнезию. К таким препаратам относятся:

Свою эффективность в лечении инсомнии показали также физиотерапевтические методики:

Большое значение в лечении и профилактике инсомнии отводится соблюдению гигиены сна. Для этого необходимо:

Прогноз и профилактика инсомнии

Избавиться от инсомнии вполне реально. Однако, чтобы лечение закончилось быстро и оказалось эффективным, нужно как можно раньше обратиться к врачу за консультацией. В этом случае можно надеяться на то, что правильная гигиена сна, медикаментозное лечение и физиотерапия позволят быстро и легко избавиться от нарушения сна. Однако в случае тяжелого хронического течения болезни процесс ее лечения может оказаться длительным.

Предотвратить появление заболевания можно, если соблюдать правильный режим труда и отдыха, избегать стрессов и эмоциональных перегрузок, заниматься спортом. Желательно не наедаться перед сном и последний раз ужинать за три часа до засыпания. Перед сном стоит хорошо проветрить комнату и принять теплую ванну.

Источник

Инсомния: диагностика и возможности коррекции

В Международной классификации расстройств сна 2005 года выделяют 6 категорий нарушений сна: инсомнии, расстройства дыхания во сне, гиперсомнии, расстройства циркадианного ритма сна, парасомнии и расстройства движений во сне. Наиболее распространенными в п

В Международной классификации расстройств сна 2005 года выделяют 6 категорий нарушений сна: инсомнии, расстройства дыхания во сне, гиперсомнии, расстройства циркадианного ритма сна, парасомнии и расстройства движений во сне [2]. Наиболее распространенными в популяции и клинически значимыми из них являются инсомнии и расстройства дыхания во сне.

Инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся нарушениями сна и бодрствования различного вида, возникающими при наличии достаточного количества времени для сна. Нарушения сна могут иметь различный вид и комбинироваться. Пациент может предъявлять жалобы на трудности засыпания вечером, частые ночные пробуждения, трудности засыпания после ночного пробуждения, раннее утреннее пробуждение с невозможностью заснуть, отсутствие освежающего эффекта ночного сна. Дневные симптомы инсомнии могут быть представлены следующими проявлениями: усталость, нарушение внимания, сосредоточения или запоминания, социальная дисфункция, расстройство настроения, раздражительность, дневная сонливость, снижение мотивации и инициативности, склонность к ошибкам за рулем и на работе, мышечное напряжение, головная боль, гастроинтестинальные нарушения, постоянная обеспокоенность состоянием своего сна.

Термин «бессонница» также может быть использован как синоним термина «инсомния», по крайней мере в официальном переводе МКБ-10. Исторически складывается, что бессонницей обычно называют нарушения сна на бытовом уровне, игнорируя возникновение семантического несоответствия — полного отсутствия сна в течение нескольких ночей подряд практически невозможно достичь (за исключением некоторых периодов психических заболеваний или употребления специальных препаратов), поэтому более корректно было бы называть это нарушение сна «малосонницей». Ранее как синоним инсомнии использовался термин «агрипния», чаще в психиатрической практике, которым обозначали особо упорную и болезненную для пациента инсомнию. В настоящее время этот термин не используется.

Значения распространенности инсомнии могут варьировать в широких пределах, так как сильно зависят от методологического аппарата проведения опроса — какие именно вопросы задавались пациенту [3]. Отдельные симптомы инсомнии встречаются у 33–50% популяции. Сочетание симптомов нарушения сна и проявлений дневных нарушений и дистресса — в 10–15% общей популяции. Суммарная распространенность специфических нозологических форм инсомнии оценивается в 5–10%. В отечественном исследовании распространенности инсомнии, проводившемся среди городского и сельского населения Чувашской республики, 20% респондентов ответили утвердительно на вопрос о наличии у них нарушений сна.

Больше подвержены развитию инсомнии определенные категории лиц: лица старшего возраста, женщины, люди с наличием коморбидных заболеваний и состояний (соматической, психической или неврологической патологии, склонности к злоупотреблению), работающие по сменному графику, неработающие и люди с низким социоэкономическим статусом. Выше всего вероятность наличия инсомнии у лиц с коморбидными расстройствами, психическими заболеваниями или хроническими болевыми синдромами — от 50% до 75% [3, 4].

Диагностика синдрома инсомнии чаще основывается на клиническом суждении врача, учитывающем упомянутые выше проявления нарушения сна и бодрствования. Принципиально важным для назначения лечения является определение инсомнии как острой или хронической, а также как первичной или вторичной.

В настоящей классификации расстройств сна не приводятся критерии для определения степени хронификации инсомнии, в клинической практике часто используются критерии предыдущей международной классификации [1]. Для психофизиологической инсомнии, например, острый период длится до 4 недель, хронический начинается после 6 месяцев болезни. Важным здесь является определение возможности назначения снотворных препаратов — при хронической инсомнии оно не оправдано.

Определение первичного или вторичного характера инсомнии является принципиальным, так как может потребоваться в первую очередь коррекция основного заболевания или состояния (например, болевого синдрома). Следует учитывать возможность развития нарушения сна при употреблении различных лекарственных средств, назначаемых при коморбидных заболеваниях, особенно у людей старшего возраста.

Нарушения сна по типу инсомнии могут развиваться при приеме антидепрессантов (ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина), психостимулянтов (кофеина, препаратов эфедры), деконгестантов (псевдоэфедрина, фенилэфрина), бета-блокаторов, агонистов и антагонистов альфа-рецепторов, диуретиков, гиполипидемических средств, бронходилятаторов (теофиллина, альбутерола). Не следует забывать о возможности развития нарушений сна при хроническом приеме даже небольших доз алкоголя.

Для более точной оценки состояния сна пациента желательно получить информацию от его родственников или близких. Для подтверждения жалоб от пациента можно потребовать ведение дневника сна в течение двух недель. В дневнике сна каждый день следует отмечать: время укладывания, продолжительность засыпания, количество ночных пробуждений и предположительную их продолжительность, общее время без сна за ночь, время подъема, предположительное время сна в эту ночь (время пребывания в постели минус время бодрствования), число эпизодов дневной дремоты. При изменении режима приема медикаментов или употреблении алкоголя также следует отмечать это в дневнике сна.

Более качественной оценки степени нарушений сна можно добиться при использовании объективных методов оценки. Актиграфия — регистрация двигательной активности человека с помощью датчика в форме наручных часов, закрепляемого на запястье. Этот метод позволяет регистрировать двигательную активность пациента в течение длительного времени (1–2 недели), программное обеспечение позволяет выделять периоды низкой активности, соответствующие времени сна. Полисомнография — наиболее точный метод оценки состояния организма во время сна, когда в течение ночного времени происходит регистрация электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы мышц подбородка, дыхания и движений ног. В международных рекомендациях этот метод не рекомендуется к рутинному использованию при инсомнии ввиду его сложности и высокой стоимости, однако возможно назначение полисомнографии в сложных, резистентных случаях хронической инсомнии.

Далее следует определить конкретный нозологический вид синдрома инсомнии. Краткая характеристика отдельных видов инсомнии представлена в таблице.

В лечении инсомнии в первую очередь следует учитывать следующие факторы: соблюдение правил гигиены сна (!), нозологическую форму, длительность течения, преобладающий характер жалоб (трудности засыпания вечером или поддержания сна ночью), вид коморбидного состояния, сопутствующую терапию.

При любой форме инсомнии следует в первую очередь стараться обеспечить соблюдение пациентами правил гигиены сна, которые сводятся к несложным рекомендациям (которые никогда не выполняются больными в полной мере до визита к врачу): обеспечить комфортное окружение для сна (не слишком мягкая или жесткая постель, комфортная температура воздуха в спальне, низкий уровень шума, низкая освещенность), в период перед сном избегать активирующей умственной или физической деятельности, не употреблять перед сном активирующие субстанции (кофе, чай, кола, никотин), ложиться и вставать в одно и то же время, исключить периоды сна днем, не использовать постель для других форм деятельности, кроме сна и секса.

Независимо от нозологической формы методом выбора в лечении инсомнии является поведенческая терапия, т. е. определенная модификация поведения, связанного со сном (режима сна и бодрствования). Наиболее известными формами поведенческой терапии являются релаксационные тренинги (аутотренинг, обучение дыханию животом), терапия контроля стимулов (ложиться спать, только когда чувствуется сонливость, если в течение 20 минут пребывания в постели вечером или ночью пациент не заснул — вставать, заниматься чем-то успокаивающим, затем возвращаться в постель, когда появляется ощущение сонливости) и терапия ограничением сна (ограничить время пребывания в постели тем временем, в течение которого, по мнению больного, он спит, затем, если субъективно он начинает ощущать, что не менее 85% этого времени он действительно проводит во сне, дать ему возможность увеличить время пребывания в постели на 10 минут). В любом случае используются методы когнитивной поведенческой терапии, направленные на то, чтобы скорректировать искаженные или завышенные ожидания пациента о своем сне (например, «мне нужно спать 9 часов, чтобы хорошо чувствовать себя»), используя знания врача о природе и основных нормативных показателях сна.

Представление о «таблетке», которую нужно принимать при бессоннице, давно «кануло в лету» в связи с открытием нозологической гетерогенности инсомний. При некоторых формах инсомнии применение снотворных препаратов совершенно неоправданно и довольно быстро приводит к развитию стойкой зависимости.

Снотворные препараты эффективны: при кратковременных инсомниях (адаптационная инсомния), инсомнии, связанной с ухудшением основного заболевания (психического, неврологического или соматического), периоде отмены лекарственных препаратов или других субстанций (для облегчения синдрома абстиненции).

Показано, что в период стрессового воздействия применение снотворных препаратов обладает протективным эффектом в отношении структуры сна и вегетативных функций у здоровых людей (К. Н. Стрыгин, 2007) [5].

Значительную роль играет продолжительность действия снотворного лекарственного препарата (период полувыведения). Снотворные средства с коротким периодом полувыведения используются при инсомнии с трудностями инициации сна (пресомническое расстройство) или же при трудностях засыпания после ночного пробуждения (интрасомническое расстройство), с возможностью применения и в ночное время, если до момента желаемого пробуждения утром остается не менее 4 часов. К этой группе препаратов относится Залеплон (производное пиразолопиримидина) с периодом полувыведения 1 час.

Препараты со средним и длительным периодом полувыведения (2,5 часа у золпидема, который относится к имидазопиридинам, и 5 часов у зопиклона, относящегося к циклопирролонам) могут быть использованы как при трудностях вечернего засыпания, так и при проблемах с засыпанием после ночного пробуждения (пре- и интрасомническое расстройство). Упомянутые препараты относят к так называемой Z-группе типичных снотворных средств, они пришли на смену широко употреблявшимся бензодиазепиновым снотворным препаратам. Преимуществом их перед большинством бензодиазепиновых снотворных является более короткое время полувыведения и отсутствие негативных эффектов, связанных со стимуляцией спектра безодиазепиновых рецепторов ГАМКергического рецепторного комплекса — когнитивной и поведенческой токсичности. Потенциал развития привыкания и зависимости у Z-препаратов значительно ниже, чем у бензодиазепиновых снотворных. Очень важным аспектом, ограничивающим применение бензодиазепиновых производных в качестве снотворных, является опасность утяжеления расстройств дыхания во сне при наличии синдрома апноэ во сне (обструктивных или центральных). Некоторые Z-препараты ограниченно допустимы к применению в этих случаях (Залеплон противопоказан).

Другим подходом к лекарственному лечению инсомнии является использование некоторых побочных свойств лекарственных препаратов, не влияющих непосредственно на ГАМКергическую трансмиссию. Наиболее удачным в этом плане оказался опыт использования блокаторов центральных H1-гистаминовых рецепторов из группы этаноламинов. В детской практике активно применялся дифенилгидрамин c широкой гаммой периферических и центральных антигистаминовых эффектов. Препарат Донормил (доксиламин) в меньшей степени влияет на периферические гистаминовые рецепторы и обладает отчетливым снотворным действием. Период его полувыведения составляет 10 часов, что позволяет применять Донормил при расстройствах инициации и поддержания сна. Препарат может приниматься в дозе 7,5–30 мг за 15–30 минут до сна. Он назначается в качестве седативно-снотворного средства с возраста 15 лет [6]. Донормил является единственным препаратом с достаточно сильным снотворным действием, который разрешен к применению у больных синдромом апноэ во сне.

Значительное число пациентов обращаются в сомнологические центры с инсомнией, развившейся на фоне хронического приема снотворных или седативных препаратов (чаще всего это бензодиазепиновые производные или комбинированные бензодиазепиновые и барбитуровые препараты). Переход на постоянный прием другого вида снотворного препарата, даже современного, в данном случае неуместен, так как все равно риск развития привыкания и зависимости остается высоким. Однако современные снотворные препараты здесь могут быть использованы для того, чтобы избежать развития синдрома абстиненции на фоне отмены «старых» снотворных или облегчить болезненное состояние пациентов на этот период. Этому способствует большая рецепторная избирательность группы Z-препаратов.

В дальнейшем происходит перевод пациента на препараты других химических групп, имеющих снотворное действие в качестве снотворного эффекта. Наиболее востребованы в данном случае антидепрессанты с седативным действием (тразодон, миансерин, амитриптилин). При их применении минимален риск развития привыкания и зависимости, в то же время очень полезным оказывается их основное антидепрессивное и противотревожное действие. В дальнейшем в план лечения входит использование средств с более легким снотворным действием (препараты мелатонина, сборы и настойки седативных трав) и активное применение методик поведенческой терапии инсомний. Следует отметить, что положительного эффекта достичь удается не всегда в связи со специфическими особенностями данной группы пациентов — чаще всего это пожилые люди с длительным анамнезом приема разнообразных снотворных, коморбидными состояниями и устоявшимися негативными представлениями о своей бессоннице.

При парадоксальной инсомнии снотворные препараты малоэффективны. Главную роль в лечении играет объективизация картины ночного сна при помощи полисомнографии и основанная на ней когнитивная поведенческая терапия с использованием элементов и других методик поведенческой терапии.

Терапия поведенческой инсомнии детского возраста также требует специфического плана лечения, основанного на изменении существующих «неправильных» ассоциаций засыпания и установок сна. При этом главная роль отводится методам поведенческой терапии (тактика проверки и выдержки, постепенного оставления и др.). Седативные препараты назначаются лишь на период изменения режима.

В лечении психофизиологической инсомнии и инсомнии вследствие нарушения гигиены сна главная роль также отводится не лекарственным препаратам, а поведенческим методикам коррекции и соблюдению правил гигиены сна, что описано выше. Именно пациенты с психофизиологической инсомнией, не получая адекватной медицинской помощи, чаще всего переходят в группу больных с лекарственной зависимостью, начиная бесконтрольно принимать снотворные препараты.

Таким образом, инсомния представляет собой клиническую проблему, сложность которой определяется высокой распространенностью и неочевидностью диагноза, диктующейся многообразием ее форм. Поставить синдромальный диагноз инсомнии несложно, однако эффективность лечения напрямую зависит от выбора нозологической формы. При этом может потребоваться не только клиническое суждение врача, но и результаты специфических методов исследования (дневник сна и полисомнография). Применение снотворных препаратов эффективно и оправдано при некоторых формах инсомнии, которыми представлены большинство пациентов у практического врача, однако в первую очередь следует обсуждать мероприятия по коррекции гигиены сна и поведенческую терапию.

Литература

М. Г. Полуэктов, кандидат медицинских наук, доцент

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Источник