Втэ медицина что такое

Тромбоэмболия легочной артерии возникает в том случае, если сгусток крови или его часть отрывается от участка формирования и попадает в одно из легких, где он может заблокировать ток крови. Это серьезное прогрессирующее состояние. Тромбоэмболия легочной артерии возникает внезапно, часто без какого-либо предупреждения, и может привести к смерти в 40% случаев в течение трех месяцев. 11 Она считается основной причиной предотвратимой госпитальной смерти. 12 У выживших пациентов может развиться необратимое повреждение пораженного легкого и других жизненно важных органов по причине отсутствия циркуляции обогащенной кислородом крови. 13 Кроме того, тромбоэмболия легочной артерии может приводить к таким осложнениям, как хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ). 14

Каковы симптомы?

Бoльшая часть людей с тромбозом глубоких вен не испытывают каких-либо симптомов. Если симптомы и возникают, обычно это происходит только в одной ноге. У людей с тромбозом глубоких вен могут наблюдаться отечность, боль и болезненность, выступающие вены и повышенная температура кожи. 15 Люди с тромбоэмболией легочной артерии могут испытывать острую нехватку воздуха, боль в груди, повышенное потоотделение и учащенное сердцебиение. 15, 16

Каковы факторы риска?

Многие пациенты полностью восстанавливаются после тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, однако у данных состояний существует несколько отдаленных осложнений, которые могут привести к серьезному заболеванию и представляют собой тяжелое экономическое бремя для общества.

Повторное формирование сгустков крови
После того как пациент перенес первый эпизод ВТЭ, он всегда будет подвержен риску рецидива. 11 До четверти пациентов с тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии сталкиваются с рецидивами ВТЭ в течение пяти лет. Данные показывают, что риск рецидива ВТЭ может нарастать у пациентов, которые не получают стандартного лечения, с 11% спустя год после первого эпизода до 40% спустя 10 лет. 19

Посттромботический синдром
Посттромботический синдром является распространенным осложнением тромбоза глубоких вен. Он возникает как результат повреждения клапанов глубоких вен, что приводит к появлению боли, покраснений и истончению кожи. Состояние может протекать очень тяжело и приводить к появлению хронических язв на ногах. Посттромботический синдром развивается у 60% пациентов с тромбозом глубоких вен, часто это происходит в течение двух лет после первого эпизода заболевания. 20 Для уменьшения риска посттромботического синдрома после тромбоза глубоких вен часто применяются эластические компрессионные чулки разной степени плотности или пневматическая компрессионная обувь, а также антикоагулянтная терапия. 21

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия является серьезным осложнением среди пациентов, которые перенесли тромбоэмболию легочной артерии. 14 Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия представляет собой один из вариантов высокого кровяного давления в кровеносных сосудах легких. Ее причиной могут быть старые сгустки крови, блокирующие ток крови в легких, или прогрессирующее сужение здоровых кровеносных сосудов. 22 Примерно 4% пациентов могут столкнуться с этим состоянием в течение двух лет после перенесенной легочной эмболии. 14

Стоимость лечения венозной тромбоэмболии

Последствия ВТЭ для человечества являются неизмеримыми. Заболевание оказывает значительное влияние на жизнь пациентов, членов их семей, системы здравоохранения и общество в целом.

Учитывая распространенность заболевания и связанные с ней показатели заболеваемости, смертности и хронических осложнений, ВТЭ представляет собой высокозатратное состояние, которые является значительным бременем для систем здравоохранения разных стран мира. Согласно оценкам, годовые прямые расходы, связанные с ВТЭ, превышают 3,07 миллиарда евро в Европе8, а годовые затраты на диагностику и лечение ВТЭ в США достигают 15,5 миллиардов долларов. 23

Лечение венозной тробмоэмболии

Первичная профилактика ВТЭ – предотвращение первого эпизода В последних клинических руководствах Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины (American College of Chest Physicians, ACCP) даны подробные рекомендации по первичной профилактике ВТЭ у нескольких групп пациентов, включая: 5,24

Рекомендации по лечению других пациентов зависят от их состояния, типов хирургической операции и наличия факторов риска развития тромбоза и кровотечений. Методы лечения включают в себя антикоагулянтную терапию, например, низкомолекулярный гепарин (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ) в малых дозах или фондапаринукс, эластические компрессионные чулки или устройства для пневматической компрессии. Некоторые пациенты могут не получать никакого лечения. 24

Неотложное лечение ВТЭ

Данные показывают, что до 30% людей, которые сталкиваются с эпизодом венозной тромбоэмболии (тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии), умирают в течение трех месяцев. 11
Поэтому неотложное лечение острой ВТЭ, особенно в тех случаях, когда заболевание возникает быстро и в тяжелой форме, представляется жизненно важной задачей. Цели лечения острых эпизодов ВТЭ включают в себя рассасывание тромба и последующую терапию для профилактики рецидивов ВТЭ.

Существуют различные методы лечения острой ВТЭ. Обычно первая линия терапии подразумевает применение быстродействующих инъекционных антикоагулянтов, после чего назначается пероральный антикоагулянт. В случае острой и тяжелой тромбоэмболии легочной артерии может использоваться системный тромболизис.

Клиническое руководство CHEST Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины рекомендует применение антикоагулянтной терапии НМГ, фондапаринуксом или нефракционированным гепарином. Помимо этого, пероральный АВК должен назначаться в первый день лечения. Комбинированная терапия должна проводиться в течение, по крайней мере, пяти дней и до тех пор, пока показатели крови пациента не достигнут подходящих терапевтических значений для назначения МНО (международное нормализованное отношение между 2 и 3).

Факторы, оказывающие влияние на лечение острой ВТЭ и продолжительность лечения, включают в себя:

Вторичная профилактика ВТЭ – предотвращение рецидивов посредством длительного лечения

Данные показывают, что риск рецидива ВТЭ может расти в совокупности у пациентов, которые не проходят стандартного лечения, с 11% спустя год после первого эпизода и до 40% спустя 10 лет. 19 Риск рецидива является наивысшим в течение первых двух лет. 11 Однако не существует четких рекомендаций по оптимальной продолжительности лечения для уменьшения риска рецидива ВТЭ. Поэтому лишь небольшое количество пациентов проходит адекватную непрерывную тромбопрофилактику. 12

Выбор терапии для снижения риска рецидива ВТЭ должен осуществляться индивидуально для каждого пациента с учетом имеющихся факторов риска, и врачи должны регулярно соотносить профиль риск-польза длительного лечения с потенциальным риском кровотечений. Из-за высокой вероятности рецидива ВТЭ для пациентов из группы риска целесообразно проводить длительную антикоагулянтную терапию в течение более трех месяцев.

Факторы риска включают в себя:

Источник

Международные клинические рекомендации по лечению и профилактике венозной тромбоэмболии у пациентов с онкологическими заболеваниями

Рак – независимый значимый фактор риска тромбоэмболических осложнений. Венозной тромбоэмболией (ВТЭ) (состояниями, включающими тромбоз глубоких вен и/или ТЭЛА) страдают до 20% онкологических больных. Ассоциация между раком и тромботическими осложнениями впервые была описана Trousseau. Частота тромботических осложнений у онкологических больных продолжает нарастать (согласно анализу более чем миллиона госпитализированных пациентов с раком, частота ВТЭ увеличилась с 1995 г. по 2003 г. на 28%, р Лечение подтвержденной ВТЭ

У онкологических пациентов отмечается высокая частота рецидива ВТЭ и больших кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии. Проспективные исследования показали, что риск рецидива ВТЭ на фоне рака в 2-5 раз выше в сравнении с такими же пациентами без рака, а риск больших кровотечений повышен в 2-6 раз. По-видимому, риск рецидива ВТЭ и кровотечений коррелирует со стадией онкологического заболевания.

Начальное лечение подтвержденной ВТЭ (первые 10 дней антикоагулянтной терапии).

Краткосрочная терапия нефракционированным гепарином (НФГ) с последующим переходом на антагонисты витамина К (АВК) ассоциируется с высоким риском рецидива ВТЭ (10-17,2% за 3 месяца) и больших кровотечений (6,3-7% за 3 мес) (по данным анализа подгрупп пациентов с онкологическими заболеваниями в 2 рандомизированных исследованиях).
Краткосрочная терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) с последующим переходом на АВК также характеризуется высоким риском рецидива ВТЭ (6,7-16,9% за 6 месяцев) и больших кровотечений (2,9-16% за 6 мес) (по данным рандомизированных исследований, суммарно включивших 628 пациентов с раком).
НФГ против НМГ с последующим переходом на АВК. Данные режимы антикоагулянтной терапии сравнивались в 8 мета-анализах, в которые были включены пациенты с онкологическими заболеваниями (5-23% всей популяции). Во всей популяции НМГ имели преимущества над НФГ (в 3 мета-анализах) или были сопоставимы по эффективности (в 5 мета-анализах). В 5 мета-анализах было показано, что НМГ значительно реже вызывают кровотечения. По данным 6 мета-анализов (в которых были представлены данные о смерти) НМГ значительно уменьшали смертность от всех причин.
В 2 мета-анализах, специально посвященных онкологическим пациентам, частота рецидивов ВТЭ не различалась на фоне терапии НМГ или НФГ, относительна частота кровотечений не была доложена. Однако при этом на фоне терапии НМГ отмечалась меньшая смертность (так, в последнем мета-анализе, включившем 801 пациента с раком, частота смерти составила 18,9% на фоне терапии НФГ и 13,1% на фоне НМГ (ОШ 0,71; 95% ДИ 0,52-0,98)).
Краткосрочная терапия фондапаринуксом против НМГ или НФГ с последующим переходом на АВК. По данным post-hoc анализа подгрупп пациентов с онкологическими заболеваниями из 2 рандомизированных исследований, сравнивавших фондапаринукс с НМГ (лечение ТГВ, n=237) и с НФГ (лечение ТЭЛА, n=240) частота рецидивов ВТЭ в течение 3 месяцев была выше на фоне НФГ, чем фондапаринукса, а эноксапарин оказался эффективнее фондапаринукса. Частота кровотечений и смерти в обоих исследованиях не различалась.
Тромболизис у пациентов с ВТЭ на фоне рака изучался только в одном ретроспективном когортном многоцентровом исследовании, включившем данные из 5 рандомизированных исследований. 57 пациентов с ТЭЛА получали сначала тканевой активатор плазминогена или урокиназу, затем – в/в инфузию НФГ. Частота рецидива ВТЭ в течение 14 дней составила 6%, частота больших кровотечений в течение 72 часов – 12%.
Имплантация кава-фильтров у онкологических пациентов изучалась в 14 ретроспективных исследования, результаты которых были крайне разнородными.

Рабочая группа уверена, что желательные эффекты в случае следования рекомендациям превысят нежелательные

Рабочая группа полагает, что желательные эффекты в случае следования рекомендациям превысят нежелательные, однако не уверена в этом полностью

«Best clinical practice» («лучшая клиническая практика»)

По причине отсутствия отчетливых научных доказательств и не известном соотношении между желательными и нежелательными эффектами, решение было основано на профессиональном опыте и соглашении экспертов международной рабочей группы.

Уровни доказанности в соответствии со шкалой GRADE

Маловероятно, что дополнительные исследования изменят уверенность экспертов в оценке эффекта

Дополнительные исследования, вероятно, могут иметь существенное влияние на уверенность экспертов в оценке эффекта и могут изменить эту оценку

Дополнительные исследования, вероятно, могут иметь существенное влияние на уверенность экспертов в оценке эффекта и могут, вероятно, изменить эту оценку

Доказанность эффекта крайне сомнительна.

Раннее ведение пациентов и длительная терапия подтвержденной ВТЭ.

Лечение рецидивов ВТЭ у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию.

В источниках литературы доступна 1 работа (ретроспективное когортное исследование), специально спланированная для изучения терапии рецидивов ВТЭ на фоне антикоагулянтов у онкологических больных (n=70, 67% получали НМГ, 33% АВК). У пациентов на НМГ рецидив ВТЭ лечили с помощью повышения доз этих препаратов (повышение рассчитанной по весу дозы на 20-25%по крайней мере на 4 недели или до терапевтического уровня), пациентам на АВК эти препараты заменяли на НМГ в терапевтической дозе. Длительность наблюдения составила как минимум 3 месяца. Повторный рецидив ВТЭ был зарегистрирован у 6 пациентов (8,6%), у 3 пациентов (4,3%) произошло кровотечение. Медиана времени между рецидивом ВТЭ и смертью пациентов составила 11,4 месяца. Исходя из этого, авторы заключили, что пациенты с рецидивами ВТЭ имеют малую продолжительность жизни, и что повышенная доза НМГ может быть эффективнее в сравнении со стандартной дозой НМГ, рассчитанной по весу, а также в сравнении с АВК.

Профилактика ВТЭ у онкологических пациентов.

Профилактика ВТЭ у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству.

Лечение подтвержденной ВТЭ у пациентов с опухолью мозга изучалось в 4 не рандомизированных исследованиях (1 проспективное, 3 ретроспективных), которые включили очень малое количество пациентов (от 11 до 51), назначаемая антикоагулянтная терапия была очень гетерогенна (НФГ + АВК, тинзапарин, установка кава-фильтров). На фоне терапии антикоагулянтами частота рецидива ВТЭ варьировала от 0 до 12%, частота кровотечений от 0 до 17% (внутричерепные кровотечения от 0 до 7%). В случае имплантации кава-фильтров частота рецидива ВТЭ составила порядка 40%.
Профилактика ВТЭ у онкологических пациентов, которым проводится нейрохирургическая операция изучалась в 8 проспективных исследованиях, 4 из которых были двойными слепыми. В основном нейрохирургическое вмешательство проводилось по поводу опухоли головного мозга. В целом применение НМГ в сравнении с плацебо или отсутствием терапии снижало частоту послеоперационных ВТЭ на 50% без увеличения частоты больших кровотечений, но сопровождалось увеличением частоты малых кровотечений в 2 раза. НМГ и НФГ (5 тыс Ед 2 раза в сутки) не различались по показателям эффективности и безопасности. Применение механических методик профилактики снижало частоту ВТЭ на 60%, при этом эффективность изолированного применения компрессионного трикотажа была сопоставима с эффективностью комбинации трикотажа и перемежающейся пневматической компрессии. НМГ эффективнее механических методов профилактики (на 20-40%), при этом не происходит увеличения частоты больших и интракраниальных кровотечений.
Иные особые ситуации. К сожалению специальных исследований, посвященных лечению и профилактике ВТЭ у онкологических пациентов с тромбоцитопенией, нарушением функции почек, беременных женщин авторами в доступной литературе обнаружено не было. Как основа для суждений по этому вопросу в рамках данных рекомендаций использовались критерии исключений из различных клинических испытаний.

По материалам: FARGE, D., DEBOURDEAU, P., BECKERS, M. et al. International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 56–70. doi: 10.1111/jth.12070
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.12070/pdf