Вставочная желудочковая экстрасистолия на экг что это

Вставочная желудочковая экстрасистолия на экг что это

Желудочковый эктопический импульс проводится по желудочкам не через систему Гиса-Пуркинье, а по относительно медленно проводящему миокарду. Изменение последовательности и замедление активации желудочков приводит к тому, что формирующиеся желудочковые комплексы становятся деформированными и уширенными.

Комплексы являются преждевременными, широкими ( 0,12с)
Изменен по форме (деформирован)
Ему не предшествует преждевременный зубец Р
Для описания локализации источника, времени возникновения и количества желудочковых экстрасистол используют несколько терминов.

Желудочковая экстрасистолия. Схема.
а Левожелудочковая экстрасистола с компенсаторной паузой (картина блокады ПНПГ).
b Правожелудочковая экстрасистола с компенсаторной паузой (картина блокады ЛНПГ).

1. Характеристика источника (фокуса) желудочковой экстрасистолии

Эктопические комплексы одинаковой формы, следующие с одинаковыми интервалами сцепления, возникают в одном и том же фокусе. Их называют «монофокусными», «мономорфными», «монотопными». Разные по форме и интервалам сцепления желудочковые комплексы заставляют предположить наличие более чем одного фокуса.
Такие экстрасистолы называют «многофокусными», «политопными», «полиморфными».

2. Момент времени возникновения желудочковых экстрасистол

Желудочковые эктопические комплексы, которые возникают очень рано в сердечном цикле, могут накладываться на зубец Т предыдущего сокращения и обозначаются как экстрасистолы «R на Т». Большинство эпизодов фибрилляции желудочков (ФЖ) и многие эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ) инициируются экстрасистолами «R на Т», хотя это не означает, что экстрасистолы «R на Т» всегда вызывают эти формы аритмии.

Желудочковые экстрасистолы, возникающие в сердечном цикле лишь немного преждевременно, случайно могут возникать сразу после зубца Р, вызванного нормальной активностью синусового узла: зубец Р, таким образом, в отличие от предсердной экстрасистолы, не будет преждевременным. Такие желудочковые экстрасистолы называют конечно-диа-столическими.

Обычно после желудочковой экстрасистолы возникает пауза. Когда такая пауза отсутствует и экстрасистола, таким образом, выглядит «зажатой» между двумя нормальными комплексами, экстрасистолу называют интерполированной.

3. Частота желудочковых экстрасистол

Когда экстрасистолы следуют после каждого синусового комплекса, применяется термин «бигеминия». Если экстрасистолы следуют после пары нормальных комплексов, это «тригеминия». Когда подряд следуют два эктопических комплекса, они обозначаются термином «парная экстрасистолия», или «куплет». «Залпом» именуются более двух следующих друг за другом эктопических комплексов.

4. Предсердная активность желудочковых экстрасистол

Проявление предсердной активности после желудочковой экстрасистолы зависит от того, проводится ли желудочковый импульс в ретроградном направлении, т.е. через АВ-соединение к предсердиям. Если это происходит, образуется инвертированный зубец Р, который часто накладывается на сам желудочковый эктопический комплекс и может быть им скрыт.

В тех случаях, когда АВ-соединение не проводит импульс желудочков на предсердия, предсердная активность продолжается независимо от активности желудочков; только в этих случаях после желудочковой экстрасистолы можно видеть полную компенсаторную паузу (когда интервал между пред- и постэкстрасистолическим синусовыми комплексами равен удвоенной продолжительности синусового цикла).

Иногда желудочковый импульс может «проникнуть» в АВ-соединение лишь частично. В этой ситуации следующий синусовый импульс может достичь АВ-соединения, когда оно еще остается частично рефрактерным, что приведет к замедлению проведения и удлинению интервала PR. Этот феномен «скрытого ретроградного проведения» нередко возникает после интерполированных желудочковых экстрасистол.

5. Причины желудочковой экстрасистолии и ее значимость

Одиночные желудочковые экстрасистолы, зарегистрированные на обычной ЭКГ, и даже сложные формы экстрасистолии (т.е. экстрасистолия частая, многофокусная, «R на Т» или залповая), зафиксированные во время амбулаторного мониторирования ЭКГ, могут случайно обнаруживаться у лиц со здоровым сердцем и не обязательно являются патологией или обладают какой-либо прогностической значимостью.

С другой стороны, в некоторых наблюдательных исследованиях с участием взрослых лиц (преимущественно мужчин), которым проводилась проба с дозированной физической нагрузкой, было показано, что появление частой желудочковой экстрасистолии во время нагрузки и особенно сразу после ее прекращения ассоциировано с увеличением смертности (примерно в 3 раза) в течение последующих 5-15 лет.

У пациентов с необратимым структурным повреждением миокарда вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) существует корреляция между тяжестью повреждения и частотой желудочковых экстрасистол. По последним данным, желудочковую экстрасистолию следует рассматривать в качестве дополнительного и независимого фактора риска, однако нет никаких доказательств того, что ее подавление при помощи антиаритмической терапии улучшает прогноз.

Действительно, было показано, что некоторые антиаритмические препараты увеличивают смертность у пациентов с желудочковой экстрасистолией после ИМ.

Обычно экстрасистолы являются бессимптомными. Тем не менее некоторые пациенты все же испытывают неприятные ощущения. Они могут быть обеспокоены ощущением перебоев в работе сердца вследствие его преждевременного сокращения или последующей компенсаторной паузы, а также ощущением «тяжелых ударов», вызванных повышением силы постэкстрасистолического сокращения.

В ряде случаев пациентам со структурно здоровым сердцем, испытывающим неприятные ощущения вследствие желудочковой экстрасистолии, сложно разъяснить ситуацию и успокоить их. В таких ситуациях для уменьшения симптоматики может потребоваться назначение терапии. Могут быть эффективны БАБ, особенно при лечении больных, у которых симптомы связаны с физической нагрузкой.

Для пациентов со структурно нормальным сердцем и отсутствием признаков ИБС может оказаться полезным назначение флекаинида. Как правило, рекомендуется избегать употребления кофеина, однако это редко оказывается эффективным.

Значимость желудочковой экстрасистолии при остром инфаркте миокарде (ИМ) обсуждается в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).

Учебное видео ЭКГ при экстрасистолии и ее типы

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Другая и неуточненная преждевременная деполяризация (I49.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

I49.4 Другая и неуточненная преждевременная деполяризация
Эктопические систолы. Экстрасистолы. Экстрасистолическая аритмия
Преждевременные:
• сокращения БДУ
• сжатия

Экстрасистола — это преждевременное сокращение сердца или некоторых его отделов, вызванное гетеротропным импульсом, то есть импульсом, возникающим на различных уровнях вне нормального места его появления

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

— Предсердные экстрасистолии.
— Экстрасистолии из АВ соединения.
— Желудочковые экстрасистолии.

Предсердные экстрасистолы могут формироваться в СА узле (редко), в правом или левом предсердии. Атриовентрикулярные экстрасистолы возникают в верхней, средней или нижней части АВ соединения. Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) могут исходить из правого или левого желудочка.

— Ранние экстрасистолии.
— Средние экстрасистолии.
— Поздние экстрасистолии.

по скрытому характеру экстрасистолии

— Явные экстрасистолы.
— Скрытые экстрасистолы. Скрытые экстрасистолы из АВ соединения не проводятся ни к предсердиям, ни к желудочкам. Их воздействие проявляется замедленным проведением через АВ соединение очередного синусового комплекса с имитацией АВ блокады.

по проведению экстрасистол

— Блокада проведения (антеро- и ретроградная).
— «Щель» в проведении.
— Сверхнормальное проведение.

по очагу возбуждения:

— Монотопная экстрасистолия подразумевает общий источник внеочередных сокращений. Экстрасистолию считают монотопной при наличии постоянного интервала сцепления (предэктопического интервала) с предшествующим синусовым комплексом.
— политопная экстрасистолия.

Этиология и патогенез

Для объяснения механизма развития экстрасистолии, а также пароксизмальных нарушений ритма предложен ряд теорий, из которых, на основании анализа литературы, заслуживают внимания следующие:

В настоящее время наиболее общепринятой является теория «повторного входа».

Возникновение сердечных аритмий в большой степени связано с нарушением электролитного обмена, а также с гипокалиемией. Все большее значение в возникновений аритмий придается нарушению микроциркуляции в миокарде и метаболическим нарушениям. О том, что нарушения микроциркуляции и метаболизма, не связанные с изменением сосудистого русла, играют большую роль в патогенезе аритмий, свидетельствует тот факт, что более чем в 30 % случаев мерцательной аритмии и в 20 % случаев экстрасистолии при коронарографии не обнаруживаются изменения коронарного русла.

Эпидемиология

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Жалобы больных с экстрасистолией зависят от состояния нервной системы. При высоком пороге раздражения больные не ощущают экстрасистол, которые случайно обнаруживаются при врачебном осмотре.Многие больные чувствуют перебои в работе сердца в первые дни и недели после их появления, а затем привыкают к ним.

Ощущение сильного удара или толчка в области сердца вызывается энергичным, с большим ударным объемом, первым сокращением после экстрасистолы и гораздо реже является результатом самой экстрасистолы. При этом чувство кратковременной остановки сердца вызывается длительной компенсаторной паузой. Эти ощущения могут сочетаться, и больные описывают их как перескакивание, переворачивание и замирание сердца. При бигеминии и частых групповых экстрасистолах больные чаще всего ощущают непродолжительное сердцебиение, сжатие, тупые удары или трепетание в области сердца. Боли в области сердца встречается редко и бывают коротким прободающего типа или в виде неопределенной болезненности, связанной с раздражением интерорецепторов вследствие переполнения кровью желудочков во время постэкстрасистолической паузы. Появлению болевых ощущений способствует резкое расширение предсердий вследствие одновременного или почти одновременного сокращения предсердий и желудочков.

Ощущение волны, идущей от сердца к шее или голове, чувство сжатия или прилива крови к шее совпадают с преждевременным сокращением сердца. Они вызваны обратным кровотоком из правого предсердия к шейным венам вследствие одновременного сокращения предсердий и желудочков при закрытом трехстворчатом клапане.

Иногда при экстрасистолии появляются симптомы, связанные с ишемией головного мозга – головокружение, чувство дурноты и другие. Не всегда легко отличить, в какой степени эти симптомы обусловлены невротическими, и в какой – гемодинамическими факторами. Наиболее часто общая симптоматика при экстрасистолической аритмии является выражением вегетативных нарушений.

Объективные симптомы при экстрасистолии

Важным и четким аускультативным признаком является преждевременное появление сердечных сокращений. Они слышны раньше, чем ожидается регулярное сокращение сердца.

Второй тон, как правило, слабый, потому что малый ударный объем во время экстрасистолии приводит к незначительному повышению давления в аорте и легочной артерии. Расщепленный второй тон объясняют неодновременным захлопыванием полулунных клапанов вследствие изменения соотношения между давлением в аорте и легочной артерии.

Регулярная экстрасистолия, получившая название аллоритмии, имеет свои аускультативные особенности. В аллоритмической группе каждое второе сокращение при бигеминии и третье при тригеминии представляет собой экстрасистолу. Во время экстрасистолического сокращения почти всегда наблюдается резкая акцентуация первого тона. Это позволяет отличить экстрасистолическую аллоритмию от аллоритмии при частичной атриовентрикулярной блокаде с соотношением 3:2 или 4:3, при которой сила сердечных тонов не изменяется, и преждевременные сокращения отсутствуют.

Залповые (групповые) экстрасистолы вызывают несколько громких и быстро следующих друг за другом хлопающих тонов, причем после последнего из них наблюдается длительная постэкстрасистолическая пауза. Частые экстрасистолы при выслушивании напоминают аритмию при мерцании предсердий.

Если у больного имеется систолический шум, то он слышен менее отчетливо во время экстрасистол относительно нормальных сокращений. Во время первого после экстрасистолы синусового сокращения выслушивается усиление систолических шумов выброса (стеноз аортального клапана) и ослабление пансистолических шумов регургитации (недостаточность митрального клапана). Исключение из этого правила составляют шумы регургитации при недостаточности трехстворчатого или двухстворчатого клапана при ИБС, сопровождающейся дисфункцией соответствующих папиллярных мышц.

При исследовании пульса определяются длительные постэкстрасистолические паузы, появляется дефицит пульса. При бигеминии с выпадением экстрасистолической пульсовой волны образуется так называемая ложная брадикардия. Пульс остается правильным и замедленным.

При осмотре шейных вен обнаруживают систолическую пульсацию, характерную для желудочковых и особенно узловых экстрасистол, когда предсердия и желудочки сокращаются одновременно. В этот момент трехстворчатый клапан закрыт, и кровь возвращается из правого предсердия к шейным венам.

Блокированные предсердные экстрасистолы представляют собой изолированные внеочередные сокращения предсердий с последующей блокадой проведения импульса на уровне АВ соединения. Аускультативно они не обнаруживаются, думать об их наличии можно только при сочетании положительного венного пульса с длительной паузой артериального пульса.

Отличительные особенности экстрасистолической аритмии при наличии органического заболевания сердца и при его отсутствии.

Диагностика

Основным электрокардиографическим признаком экстрасистолии является преждевременность возникновения желудочкового комплекса QRST и/или зубца Р, то есть укорочение интервала сцепления.

Измерение интервала сцепления и длительности компенсаторной паузы при: а — Предсердной экстрасистолии. б — Желудочковой экстрасистолии.

ЭКГ признаки наджелудочковой ЭКС:
— Преждевременное появление зубца Р с комплексом QRS.
— Деформация и изменение полярности зубца Р экстрасистолы.
— Наличие неполной компенсаторной паузы: сумма временного интервала до экстрасистолы и после нее меньше двух нормальных интервалов до экстрасистолы.
— Наличие мало измененного экстрасистолического комплекса QRS. Аберрантный комплекс при наджелудочковой ЭКС может напоминать уширенный и деформированный желудочковый, но при этом перед ЭКС есть деформированный зубец Р, а компенсаторная пауза неполная

Если форма зубца Р меняется от комплекса к комплексу, такие ЭКС называются полиморфными наджелудочковыми.

ЭКГ при предсердной экстрасистолии.
а — из верхних отделов предсердий (зубец РII положительный);
б — из средних отделов пред­сердий (зубец РII дефор­мирован, двухфаз­ный или снижен);
в — из ни­жних отделов предсер­дий (зубец РII отрица­тельный);
г — блокиро­ванная предсердная экстрасистола

В некоторых случаях при предсердной экстрасистолии наблюдаются так называемые аберрантные (т. е. измененной формы) преждевременные комплексы, напоминающие по виду желудочковые экстрасистолы. Это явление объясняется функциональным нарушением внутрижелудочковой проводимости. Аберрантные комплексы чаще изменены по типу блокады правой ножки пучка Гиса, значительно реже – по типу блокады левой ножки.

На рисунке приведена ЭКГ больного 54 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, где зарегистрированы аберрантные предсердные экстрасистолы измененные по типу полной (второй комплекс) и неполной (предпоследний комплекс) блокады правой ножки.

ЭКГ признаки узловой экстрасистолии

Экстрасистолы с зубцами Р, предшествующими комплексам QRS, отрицательными в отведениях II, III, aVF, которые раньше называли верхнеузловыми, могут исходить не только из атриовентрикулярного соединения, но и из нижних отделов предсердий.

— укорочение интервала P-Q, но по поверхностной ЭКГ не всегда удается точно определить локализацию эктопического очага в таких случаях. Если в экстрасистолических комплексах зубцы Р не выявляются, то говорят об атриовентрикулярной экстрасистолии с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (возбуждение предсердий может вообще отсутствовать вследствие ретроградной блокады импульса).
Если зубцы Р выявляются после зубцов R экстрасистолы и имеют инвертированную форму в отведениях II, III и aVF, то говорят об атриовентрикулярных экстрасистолах с последующим возбуждением предсердий. Проведение экстрасистолического импульса может быть полностью блокировано в антеградном направлении, и тогда на ЭКГ зарегистрируется только преждевременный зубец Р указанной выше формы, т. е. возникнет картина блокированной предсердной экстрасистолы. Различать эти виды экстрасистол можно только с помощью электрограммы пучка Гиса.

— Возможна полная блокада экстрасистолического атриовентрикулярного импульса как в антеградном, так и ретроградном направлении, что носит название скрытой, или «спрятанной», экстрасистолии. Эта аритмия может проявляться на ЭКГ в виде спорадической ложной атриовентрикулярной блокады I или II степени типа Мобитца-II вследствие того, что такая экстрасистола нарушает проведение следующего очередного импульса через атриовентрикулярный узел.

— Желудочковый комплекс при атриовентрикулярной экстрасистолии чаще бывает неизмененным, но может деформироваться вследствие аберрантного внутрижелудочкового проведения. Такие экстрасистолы отличаются от желудочковых по тем же признакам, что и аберрантные предсердные экстрасистолы. Если аберрантные комплексы имеют форму полной блокады одной из ножек, то отличить их от желудочковых экстрасистол можно только с помощью электрограммы пучка Гиса.

— Компенсаторная пауза после атриовентрикулярных экстрасистол бывает как полной, так и неполной. Продолжительность компенсаторной паузы не позволяет отличить атриовентрикулярные экстрасистолы от предсердных или желудочковых. Бывают вставочные атриовентрикулярные экстрасистолы.

ЭКГ признаки желудочковой тахикардии

В практической электрокардиографии желудочковой называют экстрасистолию, при которой эктопический очаг локализуется париетально, в разветвлениях пучка Гиса.

— Комплекс QRS такой экстрасистолы обычно расширен более 0,12 с
— укороченный сегмент ST и зубец Т располагаются дискордантно по отношению к главному зубцу комплекса QRS.
— Перед экстрасистолическим желудочковым комплексом нет преждевременного зубца Р, хотя поздним желудочковым экстрасистолам иногда может предшествовать очередной предсердный зубец.
— Компенсаторные паузы после желудочковых экстрасистол, как правило, полные, но если эктопический импульс провелся ретроградно на предсердия (тогда за эктопическим комплексом QRS выявляется «ретроградный» зубец Р), то компенсаторная пауза может быть неполной. Нередко встречаются интерполированные желудочковые экстрасистолы.

Локализацию эктопического очага определяют на основании формы желудочкового комплекса в различных отведениях ЭКГ, причем главную роль играют грудные отведения.

В правожелудочковых экстрасистолических комплексах выявляется расширение зубца R с увеличением времени внутреннего отклонения в отведениях V5 и V6. При этом в отведениях V1 и V2 регистрируется комплекс типа rS или QS, время внутреннего отклонения там не увеличено. Такая форма желудочкового комплекса напоминает картину блокады левой ножки. Форма желудочкового комплекса в отведениях от конечностей при этом не имеет существенного значения, так как зависит не только от локализации эктопического очага, но и от положения электрической оси сердца, внутрижелудочковой проводимости и других факторов.

На рисунке представлена ЭКГ больной 34 лет с диагнозом: системная красная волчанка, желудочковая экстрасистолия. На ЭКГ можно видеть желудочковые экстрасистолы. Форма комплекса QRS в грудных отведениях позволяет определить их правожелудочковое происхождение, несмотря на резкую экстрасистолическую правограмму в отведениях от конечностей, которая считается более характерной для левожелудочковых экстрасистол.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Мониторирование ЭКГ по Холтеру представляет собой длительную регистрацию (до 48 часов) ЭКГ. Для этого используют миниатюрное регистрирующее устройства с отведениями, которые закрепляют на теле пациента. При регистрации показателей, в ходе своей повседневной активности, пациент записывает в специальный дневник все появляющиеся симптомы и характер деятельности. Затем полученные результаты анализируют.

Холтеровское мониторирование ЭКГ показано не только при наличии желудочковой экстрасистолии на ЭКГ или в анамнезе, но и всем больным с органическими заболеваниями сердца независимо от наличия клинической картины желудочковых аритмий и выявления их на стандартных ЭКГ.

Холтеровское мониторирование ЭКГ должно проводиться до начала лечения, а в дальнейшем для оценки адекватности проводимой терапии.

При наличии экстрасистолии холтеровское мониторирование дает возможность оценить следующие параметры:

— Частоту экстрасистолии.
— Длительность экстрасистолии.
— Моно-/политопность желудочковой экстрасистолы.
— Зависимость экстрасистолии от времени суток.
— Зависимость экстрасистолии от физической нагрузки.
— Связь экстрасистолии с изменениями сегмента ST.
— Связь экстрасистолии с частотой ритма.

Тредмил-тест не используется специально для провокации желудочковых аритмий (за исключением случаев, когда больной сам отмечает связь возникновения нарушений ритма исключительно с нагрузкой). В случаях, когда больной отмечает связь возникновения нарушений ритма с нагрузкой, при проведении тредмил-теста должны быть созданы условия для проведения реанимации. Связь желуд очковой экстрасистолы с нагрузкой с большой вероятностью указывает на их ишемическую этиологию. Идиопатическая желудочковая экстрасистолия может подавляться при физической нагрузке.

Дифференциальный диагноз

Функциональные экстрасистолы возникают обычно у молодых практически здоровых людей. Им часто сопутствует наличие общих невротических и вегетативных проявлений. Обычно они появляются в состоянии покоя и после эмоциональных нагрузок и исчезают во время физических усилий. Функциональные экстрасистолы часто сочетаются с брадикардией, могут вызывать сильные неприятные ощущения. Такие экстрасистолы, как правило, редкие, монотопные, имеют постоянный интервал сцепления.

Органические экстрасистолы возникают на фоне поражения сердца, чаще у лиц старше 50 лет. Экстрасистолия появляется или усиливается после физической нагрузки, нередко сочетается с тахикардией и не ощущается больными. Органические экстрасистолы значительно чаще, чем функциональные, бывают политопными, ранними, групповыми. Интервал сцепления таких экстрасистол может меняться. Органические экстрасистолы могут быть желудочковыми, предсердными или узловыми. Одновременное наличие желудочковых и наджелудочковых экстрасистол более характерно для органического поражения сердца.

Проба с нагрузкой (велоэргометрия) играет важную роль в оценке экстрасистолической аритмии. Частые политопные желудочковые экстрасистолы во время велоэргометрии у больных ИБС, особенно после перенесенного ИМ, имеют неблагоприятный прогноз и требуют лечения антиаритмическими средствами.

Осложнения

Групповые экстрасистолии могут трансформироваться в более опасные нарушения ритма: предсердные – в трепетание предсердий, желудочковые – в пароксизмальную тахикардию. У пациентов с перегрузкой или дилатацией предсердий экстрасистолия может перейти в мерцательную аритмию.
Частые экстрасистолии вызывают хроническую недостаточность коронарного, церебрального, почечного кровообращения.
Наиболее опасными являются желудочковые экстрасистолии ввиду возможного развития мерцания желудочков и внезапной смерти.

Лечение

— Избегать переутомления и нервно-психического перенапряжения.
— Употреблять смешанную пищу с преобладанием молочно-растительных продуктов.
— Бороться с метеоризмом, запорами и ожирением.
— Достаточно спать и правильно чередовать отдых с физическими усилиями.
— Использовать психотерапию.
— Применять седативную терапию.

Показания для проведения антиаритмической терапии
— Экстрасистолы, сопровождаемые значительными субъективными ощущениями, нарушением сна и самочувствия больного.
— Частые экстрасистолы и экстрасистолическая аллоритмия.
— Экстрасистолы, угрожающие возникновением мерцания предсердий или желудочков.
— Экстрасистолы, вызывающие выраженное расстройство гемодинамики.
— Желудочковые экстрасистолы высоких градаций у больных, перенесших ИМ.

Более осм лечение сделать ссылки на лечение I49.1 I49.2 I49.3

Прогноз

Прогностическая оценка экстрасистолии зависит от наличия органического поражения сердца и степени дисфункции желудочков. Наиболее серьезные опасения вызывают экстрасистолии, развившиеся на фоне острого инфаркта миокарда, кардиомиопатии, миокардита. При выраженных морфологических изменениях миокарда экстрасистолы могут перейти в мерцание предсердий или желудочков. При отсутствии структурного поражения сердца экстрасистолия существенно не влияет на прогноз.

Источник