Встала фистула что делать
Тромбоз артерио-венозной фистулы: тромбэктомия или реконструкция?
Авторы
Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А., Климентова Э.А.
ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, Рязань
Аннотация
Программный гемодиализ, на сегодняшний день, является основным методом в лечении пациентов с терминальной хронической болезнью почек. Для проведения адекватного гемодиализа необходимо формирование постоянного сосудистого доступа (как правило, это артерио-венозная фистула). Одной из основных причин прекращения его функционирования является тромбоз.
Цель исследования: выявление причин тромбоза артерио-венозных фистул и выбор оптимального способа диагностики и хирургической коррекции.
Материалы и методы. В данное исследование включено 70 пациентов, с тромбозом нативных артерио-венозных фистул. Всем пациентам в качестве диагностики выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование, ангиография по показаниям. Проводилось гистологическое исследование стенозов фистульных вен и анастомозов. Все пациенты подвергались хирургическому лечению в объеме тромбэктомии, реконструкции артерио-венозные фистулы, либо формирования нового доступа.
Результаты. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от вероятной причины тромбоза и вида операции: тромбоз на неизмененных сосудах — 5 пациентов (7%); тромбоз, вследствие гиперплазии неоинтимы, в местах пункций фистульной вены — 25 пациентов (43%); тромбоз, вследствие гиперплазии неоинтимы артериовенозного анастомоза — 35 пациентов (50%).
Данные причины были выявлены с помощью ультразвукового дуплексного сканирования и периферической ангиографии. Всем больным проводилось оперативное лечение, направленное на восстановление постоянного сосудистого доступа. Участки тромбированных вен и анастомозов подвергались гистологическому исследованию, где наблюдалась гиперплазия неоинтимы, которая гемодинамически значимо суживала просвет сосуда и служила причиной тромбоза.
Заключение. В ходе проведенного исследования клинически и гистологически было подтверждено, что основной причиной тромбоза нативной артерио-венозной фистулы является гиперплазия неоинтимы анастомоза, либо фистульной вены, которая требует обязательного хирургического вмешательства.
Ключевые слова: постоянный сосудистый доступ, артерио-венозная фистула, гемодиализ, неоинтима, тромбоз.
Список литературы
1. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А. Возможности рентгенэндоваскулярной и гибридной коррекции постоянного сосудистого доступа у диализных пациентов // Наука молодых (Eruditio Juvenium). — 2018. — Т.6. — №4 — С. 561–568. [Kalinin RE, Suchkov IA, Egorov AA. Possibilities of roentgen-endovascular and hybrid correction of permanent vascular access in dialysis-dependent patients. Science of the young (Eruditio Juvenium). 2018;6(4):561–568. (In Russ).] Doi: 10.23888/HMJ201864561-568.
2. Gottmann U, Sadick M, Kleinhuber K. Central vein stenosis in a dialysis patient: a case report. J Med Case Rep. 2012;6:189. Doi: 10.1186/1752-1947-6-189.
3. Leivaditis K, Panagoutsos S, Roumeliotis A, et al. Vascular access for hemodialysis: postoperative evaluation and function monitoring. Int Urol Nephrol. 2014;46(2):403–409. Doi: 10.1007/s11255-013-0564-2.
4. Oleśkowska-Florek W, Połubinska A, Baum E, et al. Hemodialysis-induced changes in the blood composition affect function of the endothelium. Hemodial Int. 2014;18(3):650–656. Doi: 10.1111/hdi.12148.
5. Arnold WP. Improvement in hemodialysis vascular access outcomes in a dedicated access center. Semin Dial. 2000;13(6):359–363. Doi: 10.1046/j.1525-139x.2000.00106.x.
6. Higuchi T, Okuda N, Aoki K. Intravascular ultrasound imaging before and after angioplasty for stenosis of arteriovenous fistula in hemodialysis is patients. Nephrol Dial Transplant. 2001;16(1):151–155. Doi: 10.1093/ndt/16.1.151.
7. Paun M, Beach K, Ahmad S, et al. New ultrasound approaches to dialysis access monitoring. Am J Kidney Dis. 2000;35(3):477–481. Doi: 10.1016/s0272-6386(00)70201-0.
8. Rodriguez JA, Armadans L, Ferer E, et al. The function of permanent vascular access. Nephrol Dial Transplant. 2000;15(3):402–408. Doi: 10.1093/ndt/15.3.402.
9. Roy-Chaudhury P, Kelly BS, Miller MA, et al. Venous neointimal hyperplasia in polytetrafluoroethylene dialysis grafts. Kidney Int. 2001;59(6):2325–2334. Doi: 10.1046/j.1523-1755.2001.00750.x.
10. Heikkinen M, Salenius JP, Auvmen O. Projected workload for a vascular service in 2020. Fur J Vase Endovasc Surg. 2000;19(4):351–355. Doi: 10.1053/ejvs.2000.1074.
11. Stehman-Breen CO, Sherrard DJ, Gillen D, Caps M. Determinants of type and timing of initial permanent hemodialysis vascular access. Kidney Int. 2000;57(2):639–645. Doi: 10.1046/j.1523-1755.2000.00885.x.
Встала фистула что делать
На сегодняшний день остается актуальной проблема сосудистого доступа для гемодиализа у пациентов, страдающих хронической болезнью почек, терминальной стадии. Из года в год этих пациентов становится больше. Это связано не только с улучшением возможности проведения процедуры программного гемодиализа (ГД), но и с расширением доступности его проведения для пациентов. В Республике Башкортостан в 2018 году насчитывался 31 центр амбулаторного гемодиализа, где 894 пациента получали ГД. Обеспеченность заместительной почечной терапией (ЗПТ) в Республике Башкортостан (РБ) составляет 315 пациентов на 1 000 000 населения (население в РБ 4051000). В 2018 г. в России 34716 пациентов находились в листе ожидания трансплантации почки, из них 94,8% получают заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа. На данный момент необходимость в проведении ГД составляет в развитых странах в среднем 70-120 случаев на 100 000 человек в год. В Российской Федерации в 2018 г. – 32915 пациентов получали ГД, что примерно составляет 26 пациентов на 100 000 человек. В среднем по РФ 84,3% больных в качестве сосудистого доступа имели нативную артериовенозную фистулу (АФВ).
Качество жизни пациентов, находящихся на ЗПТ, зависит от множества факторов, но определяющими, помимо причин, влияющих на снижение самооценки пациентами их состояния, обусловленных собственно процедурами программного ГД, являются осложнения [1]. Выявление осложнений постоянного сосудистого доступа (ПСД) для гемодиализа является важной задачей поддержания его функционирования. В случае несвоевременной хирургической коррекции осложнений ПСД, может привести к его утрате.
Важным условием успешности лечения больных на гемодиализе является выбор оптимального ПСД и поддержание адекватно функционирующего доступа к кровотоку на протяжении всей жизни больного. Правильное использование, уход и современная хирургия позволяют сохранять ПСД длительное время, снижая число осложнений и способствуя повышению выживаемости данной категории больных [2]. При выявлении осложнения сосудистого доступа требуется госпитализация пациентов для возможного восстановления доступа, а это зачастую связано с тем, что пациенту приходится пропускать плановые циклы ГД или требуется установка временного катетера в центральные вены для его проведения. При подготовке дизайна использованы рекомендации для наблюдательных исследований STROBE [3; 4].
Цель исследования: изучить эпидемиологию развития осложнений постоянного сосудистого доступа для гемодиализа и определить возможные пути их предотвращения у пациентов с хронической болезнью почек, терминальной стадии на программном гемодиализе.
Материалы и методы исследования
Проведено поперечное (одномоментное) исследование (cross-sectionalstudies) обсервационного типа.
Критерии включения: пациенты, находящиеся на заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа и имеющие сосудистый доступ на верхней конечности в виде нативной артериовенозной фистулы с развившимся осложнением (кровотечение, инфекция, синдром венозной гипертензии, синдром обкрадывания, локальные неврологические нарушения, тромбоз, стеноз, ложная или истинная аневризма постоянного сосудистого доступа для гемодиализа).
Критерии исключения: пациенты, имеющие сосудистый доступ для гемодиализа в виде синтетического протеза, у которых процедура гемодиализа проводится через туннельный перманентный катетер или не туннелированный центральный венозный катетер; возраст менее 18 лет.
Исследование проводилось на базе отделения кардиохирургии ГБУЗ «ГКБ № 21» г. Уфы, ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», амбулаторного центра гемодиализа ООО «Агидель» Республики Башкортостан.
Основой для составления базы данных была систематизированная информация об оперативных вмешательствах, полученная из региональной информационно-аналитической медицинской системы (РИАМС) «ПроМед». Генеральная совокупность 894 пациента (в РБ на 2018 г. получают ЗПТ).
Методы регистрации исходов
При комплексном обследовании проводили сбор жалоб, анамнеза заболевания, анализ выполненных оперативных вмешательств по поводу сосудистого доступа для гемодиализа, определяли длительность функционирования ПСД (до первой повторной госпитализации), фиксировали основное заболевание, ставшее причиной ХБП терминальной стадии, какое осложнение развивалось при повторной госпитализации.
Размер выборки включал пациентов из генеральной совокупности с учетом обеспечения репрезентативности. Отбор пациентов был произведен из случаев повторной госпитализации за период с 2016 по 2020 г. в отделение кардиохирургии ГКБ № 21 г. Уфа.
Результаты исследования и их обсуждение
Объекты (участники) исследования
Всем 215 (100%) пациентам была ранее сформирована нативная артериовенозная фистула на предплечье.
Все пациенты в послеоперационном периоде на этапе госпитализации получали профилактическую дозировку Гепарина п/к (5000 ЕД 3 раза в сутки). После выписки, на амбулаторном этапе был рекомендован прием пероральных антикоагулянтов (ПОАК) в профилактической дозировке (Апиксабан – 2,5 мг 2 раза в сутки, Ривароксобан – 10 мг 1 раз в сутки) с целью предупреждения раннего тромбоза АВФ в течение 1 месяца или до начала использования доступа для гемодиализа. В случае невозможности приема ПОАК рекомендован прием антиагрегантов в дозировке 75 мг в сутки однократно.
Основными причинами хронической почечной недостаточности терминальной стадии являлись сахарный диабет (28,4%), хронический гломерулонефрит (21,9%), пиелонефрит (15,3%) и поликистозная болезнь почек (12,6%) (табл. 1).
Распределение пациентов по основному заболеванию, которое стало причиной ХБП терминальной стадии
Число пациентов (n=215)
Поликистозная болезнь почек
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Основные результаты исследования
Основные причины осложнений, явившиеся основанием для повторной госпитализации, и клинические проявления представлены в таблице 2.
Частота выявления осложнений ПСД и их клинические проявления
Болезненное уплотнение в области тромбоза, отсутствие «сосудистой трели» доступа
Определения слабой «сосудистой трели», низкая скорость кровотока по ПСД
Диффузное увеличение ПСД в местах постоянных пункций, возможны признаки кровотечения, изъязвления, инфекции
Бледная/синяя кисть, боли при проведении гемодиализа, изъязвления, некроз
Местные признаки инфекции
Основной причиной повторной госпитализации пациентов явилось развитие тромбоза ПСД, выявлен в 87,4% случаев (у 188 пациентов).
Всем пациентам проведена операция по восстановлению ПСД, структура оперативных вмешательств представлена в таблице 3.
Структура оперативных вмешательств при осложнении ПСД
Формирование АВФ в нижней трети предплечья
Формирование АВФ в средней трети предплечья
Формирование АВФ в верхней трети предплечья
Другое оперативное вмешательство
В результате проведенного сравнительного анализа выявлено, что в случае развития осложнения, со стороны постоянного сосудистого доступа, при проведении оперативного вмешательства, отмечалась постепенная проксимализация уровня формирования АВФ с нижней трети (35,4%) к верхней трети (6,5%). При осложнении ПСД среди повторных оперативных вмешательств имелся относительно высокий уровень проведения тромбэктомий (15,3%) и реконструкций ПСД (15,8%).
Для определения зависимости осложнения от основного заболевания, ставшего причиной ХБП терминальной стадии, взят тромбоз ПСД (87,4%) как основное осложнение гемодиализного доступа.
Распространенность тромбоза среди осложнений у пациентов при повторной госпитализации составила 87,4% (95% CI: 82,3-91,2%).
Оценка возможной связи возникновения тромбоза в зависимости от основного заболевания представлена в таблице 4.
Частота развития тромбоза при определенном основном заболевании
Поликистозная болезнь почек
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
В литературе приводятся данные о частоте тромбозов АВФ, о т 4 до 16% ежегодно [5; 6]. Тромбоз – самое частое осложнение, нарушающее работу сосудистого доступа, возникающее как в раннем, так и отдаленном периоде. Ретроспективное исследование А. Korn с соавт. у 291 пациента с АВФ с 5 (1,7%) случаями тромбоза в раннем и позднем послеоперационном периоде выявило как достоверный фактор риска развития тромбоза предшествующую операцию и интраоперационные осложнения [7]. Проспективное когортное исследование D.G. McGrogan включало 86 пациентов. Одна операция по формированию фистулы была выполнена 62 пациентам, из них 24 пациента после первой операции в раннем послеоперационном периоде нуждались в повторной операции. Значимым фактором риска был малый диаметр отводящей вены. Ретроспективное исследование Y. Kinoshita (n = 91) 8 больных с сопутствующим онкологическим заболеванием и 83 пациентов контрольной группы выявило высокий риск тромбоза АВФ у онкологических больных (50% против 10,8%) в течение 30 дней после операции. Р. Ravani и соавт. выявлены неинфекционные осложнения сосудистого доступа, представленные в основном тромбозом (n = 1 772; 85%), тогда как инфекционные осложнения у 8,9 (54,2%) пациентов состояли из инфекций местного доступа (n = 331; 61%) и сепсиса или бактериемии (n = 211; 39%) [8].
Заключение
Частой причиной ранней дисфункции сосудистого доступа для гемодиализа является ее тромбоз. Вне зависимости от техники формирования анастомоза используемых сосудов, анатомической зоны, использования протезов, вариантов контроля за состоянием работы фистулы, процент тромбозов остается на уровне 30% в течение первого года (от 1,7% до 56,1% при наличии факторов риска), по данным различных авторов. Считаем, что приоритет за формированием нативных артериовенозных фистул на не доминантном предплечье пациента.
Важным остается обучение среднего медицинского персонала раннему выявлению проблем сосудистого доступа. Использование классических методов пункции сосудистого доступа по типу: модель «веревочной лестницы» и метод чередующих участков [11]. Контроль за методом пункции остается за врачом амбулаторного центра гемодиализа [12].
Наш опыт показывает применение пероральных антикоагулянтов у пациентов на заместительной почечной терапии для профилактики развития венозных тромбоэмболических осложнений как безопасный и эффективный метод. Применение пероральных антикоагулянтов у пациентов после проведения реконструктивных операций на сосудистый доступ возможно, эффективно (отсутствие раннего тромбоза сосудистого доступа) [13]. Но обязателен контроль риска кровотечения и обязательно соотношение риска и пользы при применении.
Проведение тромбэктомии из сосудистого доступа и возможная реконструкция в раннем периоде развития осложнения (1-2 сутки) показывает положительные результаты [14]. Предоставляет возможность пациентам продолжать гемодиализ через сосудистый доступ, в течение суток после восстановления, без необходимости установки катетера в центральные вены. С целью ранней профилактики тромбоза постоянного сосудистого доступа возможно применение пероральных антикоагулянтов в профилактических дозировках [15], но необходимо вести контроль риска кровотечения и убедиться в безопасности применения для конкретного пациента.
На сегодняшний день остаются не решенными до конца вопросы о способах ранней профилактики осложнений сосудистого доступа для гемодиализа как на этапе первичного формирования артериовенозной фистулы, так и при ее использовании уже в амбулаторных центрах при проведении процедуры программного гемодиализа.
Диагностика и лечение артериовенозной фистулы
Автор материала
Профессор Капранов С.А. — Доктор медицинских наук, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине, за 30 лет личного опыта провел более чем 10 000 различных эндоваскулярных операций
Как уже отмечалось, врожденные фистулы в основном имеют свойства проявляться ярко выраженными косметическими изъянами (багровые кожные покровы и непрезентабельный внешний вид).
При этом, если артериовенозную фистулу значительного размера своевременно не излечить, возникает варикозное расширение вен и тромбоз. В некоторых случаях развивается сердечная недостаточность. Как правило, диагноз определяется в ходе осмотра врачом и проведения ряда дополнительных методов обследования. Обязательно осуществляется проведение ультразвукового дуплексного сканирования. В случае, когда артериовенозная фистула сформировалась между сосудами, расположенными глубоко, определить ее возможно только при осуществлении ангиографии или МР-ангиографии.
Удаление небольших врожденных артериовенозных фистул осуществляется с помощью методики лазерной коагуляции. Данное сосудистое вмешательство проводят только эндоваскулярные хирурги, обладающие высокой квалификацией. Крайне сложные операции по удалению артериовенозных фистул, расположенных в области глаз, головного мозга или других жизненно важных органов. Как правило, все эти вмешательства заранее планируются.
Диагностика приобретенных артериовенозных фистул должна быть проведена немедленно. Лечение этой патологии обычно проводится в экстренном порядке. Перед началом оперативного вмешательства обязательно осуществление ангиографического исследования, при котором просматривается степень поражения сосудов. Исходя из полученных исследований и определяется тактика лечения.
При этом артериовенозная фистула может быть устранена эндоваскулярным путем. На данном этапе одним из самых популярных методов сосудистого лечения фистул является эмболизация (закупорка) кровеносных сосудов.
В данном случае при проведении этой малоинвазивной процедуры в пораженный сосуд под контролем новейшего рентгеноборудования вводят специальное вещество, закупоривающее патологическое артериовенозное сообщение.
В особо сложных случаях специалисты считают целесообразным осуществление хирургической операции. В некоторых случаях проводят открытые микрохирургические вмешательства, при которых закрывают артериовенозную фистулу после осуществления небольшого разреза. Если у пациента поражен мозг, необходима трепанация черепа. В ряде случаев, когда травмированы легкие, параллельно с закрытием фистулы, проводят удаление прилегающей легочной ткани.
гемодиализ Экстракорпоральное очищение крови
Выбрать категорию или подкатегорию
Гемодиализ
В процессе гемодиализа происходит очищение крови вне организма с использованием специального фильтра, который называется диализатором. При проведении процедуры гемодиализа требуется очистить от токсинов большой объем крови за относительно короткий период времени. Обычные кровеносные сосуды не могут обеспечить достаточный поток крови, поэтому требуется формирование специального сосудистого доступа, так называемой АВ (артериовенозной) фистулы или АВ протеза. Формируется такой сосудистый доступ хирургическим путем. Пациенту выполняют небольшую операцию (как правило, под местной анестезией). После такой операции требуется, как правило, 2–3 недели, чтобы ткань зажила, и АВ-фистула была готова функционировать в полном объеме. Сосудистый доступ является единственным способом обеспечения достаточного кровотока для выполнения процедуры гемодиализа: прохождение крови через диализатор и возврат обратно в сосудистое русло пациента через систему трубочек (магистралей).
Во время процедуры, кровь очищается проходя через специальный фильтр — диализатор. При этом пациент, как правило, не испытывает неприятных ощущений. Однако, если они появились, необходимо сразу же сообщить об этом медсестре или врачу. Как правило, режим диализа — это три процедуры гемодиализа в неделю, каждая из которых длится примерно 4–5 часов. Иногда требуется увеличение частоты или длительности диализа. Более редкие или короткие процедуры диализа могут пагубно отразится на самочувствии пациента и общем состоянии его организма.
Гемодиализ — это наиболее распространенный метод при лечении хронической болезни почек. Процедуры гемодиализа проводятся в нефрологических, или диализных, центрах под контролем опытных врачей и медсестер.
Преимущества
Гемодиализ: часто задаваемые вопросы
Как выполняется гемодиализ?
Во время гемодиализа кровь выводится из вашего тела, фильтруется через диализатор и возвращается в организм. Диализ также называют экстракорпоральным очищением крови, поскольку очищение проводится вне организма человека с помощью специального аппарата «искусственная почка». В диализаторе кровь проходит через сотни маленьких трубочек. Эти трубочки сделаны из специальных мембран с тысячами маленьких отверстий, которые позволяют определённым токсинам и химическим веществам проходить через них и удаляться из вашей крови. Затем эти химические вещества и токсины удаляются диализным аппаратом. На другом конце трубочек находится специально обработанная вода, называемая диализатом. Это очень чистая вода, которая прошла в диализном центре специальный процесс очистки, то есть удаления из неё всех химических веществ, которые могли бы причинить вред вашему организму во время процедуры. После очистки эта вода смешивается по специальной рецептуре с концентратом диализата в диализном аппарате и уже затем проходит через диализатор.
Как диализатор очищает мою кровь?
У диализатора есть две основные части: одна часть — для крови, а вторая часть — для диализата. Обе эти части отделены друг от друга мембраной диализатора. Кровь и диализат никогда не смешиваются и всегда остаются изолированными друг от друга. Эритроциты, протеины и другие нужные составляющие остаются в крови, потому что они слишком велики, чтобы пройти через мембрану. Продукты жизнедеятельности меньшего размера, такие как мочевина, натрий и калий, а также лишняя жидкость, проходят через мембрану и удаляются. В жидкость диализата можно вносить изменения в соответствии с вашими специфическими потребностями. Эти изменения определяются вашим назначением на диализ.
Что происходит в процессе диализа?
Во время диализа удаляется множество веществ, поэтому мы рассмотрим только самые распространённые из них. В нормальном состоянии за удаление и регулировку содержания этих химических веществ отвечают почки, но теперь эту работу выполняет диализ. Мочевина является результатом метаболизма протеина в вашем организме. Поскольку теперь ваши почки работают не очень хорошо, это вещество накапливается в вашем организме и может провоцировать плохое самочувствие. Поэтому для удаления этого токсина очень важен диализ. Креатинин также является химическим веществом, получающимся в результате нормального метаболизма в организме, и тоже удаляется и контролируется диализом. Во время еды вы поглощаете такие электролиты, как натрий и калий. Избыток натрия может вызывать жажду, что заставит вас пить слишком много жидкости. Это также отрицательно повлияет на ваше кровяное давление. Вы уже будете знать, что вы находитесь на низкокалиевой диете, а избыток калия в вашем организме может спровоцировать чувство слабости, а также отрицательно повлиять на работу сердца. Поэтому во время диализа важно удалить лишний калий. Между сеансами диализа по мере потребления питья будет накапливаться жидкость, которая будет задерживаться в вашем организме. Диализ удалит эту лишнюю жидкость.
Как моя кровь выводится из организма и возвращается обратно?
Эффективность диализа зависит от возможности взять у вас кровь и пропустить её через диализатор. Это достигается путём использования сосудистого доступа. К доступу прикрепляются трубки для крови, и насос диализного аппарата выкачивает кровь из вашего организма, пропускает её через диализатор и возвращает обратно. Вы заметите, что ваша кровь циркулирует по непрерывному контуру: из вашего организма в диализатор и обратно. Это означает, что в каждый момент времени только небольшое количество крови находится вне вашего организма.
Что делает гемодиализный аппарат?
Гемодиализный аппарат выполняет ряд различных функций, каждая из которых предназначена для того, чтобы сделать ваше лечение как можно более эффективным и безопасным. Он подобен большому компьютеру и насосу. Помимо забора крови в диализатор, он также отслеживает:
Гемодиализный аппарат также отвечает за смешивание концентрата диализата с чистой водой. Правильная дозировка концентрата помогает выводить токсины через мембрану диализатора.
Что мне можно делать во время диализа?
После того, как вас «подключат», и начнётся процедура диализа, вы можете делать всё, что угодно, не забывая, однако, о том, что вы ограничены нахождением в кресле для диализа. Во время процедуры вы можете делать множество вещей:
Сестра также будет проверять ваше артериальное давление и пульс не реже одного раза в час и смотреть настройки установки, чтобы обеспечить правильное прохождение процедуры. У вас также будет время задать вопросы о диализе.
Почему диализный аппарат подаёт сигнал тревоги?
Одной из функций диализного аппарата является контроль процедуры и обеспечение вашей безопасности во время процедуры диализа. В течение всей процедуры диализа он измеряет давление внутри магистралей и внутри диализатора. Диализный аппарат также измеряет кровоток, температуру и правильность смешивания диализата. Когда начнётся ваша процедура, медицинская сестра установит пределы для всех этих давлений. Если измерения установки покажут выход одного из этих давлений за установленные пределы, аппарат подаст сигнал тревоги, чтобы сообщить о проблеме медицинской сестре. При некоторых сигналах тревоги аппарат также выключит насос, качающий кровь, или подачу диализата. Это нужно для обеспечения вашей безопасности, пока проблема не будет устранена. Кроме того, установка подаёт сигнал, когда пора идти домой!
Что может произойти во время диализа?
Обычно случаются судороги в ногах, которые могут быть неприятны. Судороги возникают по ряду индивидуальных для каждого пациента причин. Наиболее распространённая причина связана с удалением во время диализа больших объёмов жидкости. Как только начнутся судороги, обязательно сообщите об этом персоналу, чтобы они могли оказать помощь и избежать ухудшения вашего самочувствия.
Во время диализа, вследствие характера процедуры, сохраняется риск инфицирования. Выполняющий диализ персонал обучен методам снижения риска инфицирования, но и вы играете в этом свою роль. Когда вы входите в зал для проведения процедуры диализа и выходите из него, обязательно мойте руки. Если вы предполагаете у себя какую-либо форму инфекции, обязательно сообщите об этом сестринскому персоналу перед началом диализа.
Что нужно делать в процессе диализа?
В диализном центре:
Что происходит по окончании диализной процедуры?
По окончании процедуры гемодиализа ваша кровь будет возвращена в организм очищенной, и вас «отключат» от диализного аппарата. При использовании центрального венозного катетера, он будет закупорен до следующей процедуры. Если у вас фистула или протез, то прежде, чем выйти из диализного центра, медицинская сестра должна проверить прекратилось ли у вас кровотечение из места пункции сосудистого доступа. Медсестра также измерит ваше артериальное давление, чтобы убедиться, что вам не опасно вставать с кресла. Иногда вы можете чувствовать слабость, когда в первый раз встаёте после процедуры. Будет снова проверен и записан ваш вес. В любое время в течении процедуры и перед уходом из диализного центра обязательно сообщите медицинской сестре или врачу, если вы почувствуете себя плохо.
Сколько времени длится процедура диализа?
Большинство людей проходит процедуру диализа три раза в неделю, и каждая процедура длится около четырёх часов. Однако по мере продолжения диализных процедур может возникнуть необходимость в изменении их длительности для обеспечения получения достаточной дозы диализа. Чем дольше вы находитесь на диализе, тем больше удаляется продуктов жизнедеятельности и жидкости.
Длительность диализной процедуры зависит от того:
Ваш лечащий врач выдаст вам направление на диализ, в котором будет подробно описано, в каком объёме диализа вы нуждаетесь, указан размер диализатора и тип концентрата диализата. Исследования показали, что получение диализа в нужном объёме улучшают здоровье и самочувствие пациентов, позволяют избежать госпитализации и прожить дольше.
Сосудистый доступ
Для эффективного выполнения гемодиализа необходимо создать сосудистый доступ, через который кровь будет перемещаться в диализный аппарат, проходить очищение в диализаторе и безопасным образом возвращаться обратно в организм пациента. Перед началом первой процедуры гемодиализа необходимо подготовить доступ к кровотоку. Этот сосудистый доступ позволяет легко забирать кровь из вены, направлять ее через магистрали в диализатор и затем обратно в организма. Такой доступ создается хирургическим путем на руке, ноге или около ключицы. Существуют три основных типа сосудистого доступа при гемодиализе: АВ фистула, сосудистый протез и центральный венозный катетер.
Внимательно следите за своим состоянием, которое может говорить о заражении инфекцией: покраснение, отек, боль, высокая частота пульса и жар. Если вы почувствуете проявление этих признаков, немедленно свяжитесь с врачом диализного центра.
Сосудистый доступ для гемодиализа (ГД)
АВ фистула
Хороший сосудистый доступ имеет решающее значение для проведения полноценной диализной терапии. Артерио-венозная фистула является наиболее распространенным типом сосудистого доступа. Создание фистулы — это небольшая операция, в результате которой проводят соединение артерии и вены, как правило, на предплечье. Как правило, такая операция проходит под местной анестезией.
Пункция АВ фистулы
Поскольку пункция АВ фистулы — это вмешательство в организм и, по сути, маленькая операция, следует придерживаться обычных предоперационных мер гигиены. За этим внимательно следят врачи и медицинские сестры. Диализные пациенты также должны уделять пристальное внимание гигиене сосудистого доступа, так как они особенно уязвимы в результате своего заболевания и сниженной сопротивляемости организма. Перед началом процедуры диализа руку с АВ фистулой следует вымыть с мылом и вытереть насухо одноразовыми салфетками. Медицинский персонал во время работы с любым сосудистым доступом использует медицинские перчатки, процедура проводится согласно строгим правилам инфекционного контроля.
Уход за АВ фистулой
После создания АВ фистулы вас могут попросить выполнять некоторые упражнения для наилучшего развития и «созревания» фистулы. Процесс «созревания» фистулы занимает примерно от 3 до 8 недель. Этому процессу способствуют упражнения с кистевым эспандером. Для этого нужно взять эспандер в руку, на которой расположена фистула, и выполнять сжимания, предварительно пережав руку выше фистулы. Пережать руку можно другой рукой, жгутом или накаченной воздухом манжетой, которая используется для измерения артериального давления. Каков оптимальный способ разработки фистулы для вас, следует уточнить у своего лечащего врача. Для того чтобы избежать повреждения сосудистого доступа, никогда не совершайте никаких действий, способных нанести вред фистуле. Любые сомнения обсуждайте с вашим лечащим врачом, уточняйте то, что вам непонятно, и всегда советуйтесь, если не уверены в правильности своих действий.
Вам также необходимо научиться наблюдать за ощущениями, возникающими в результате функционирования АВ фистулы. Пульсация и ощущение шума являются признаками того, что в фистуле происходит процесс кровообращения. Некоторые пациенты используют стетоскоп, чтобы слышать так называемый сосудистый шум, другим достаточно просто положить руку на кожу над фистулой, чтобы почувствовать ее функционирование. Уход за раной в течение 2-х первых недель после формирования фистулы и регулярная смена повязок являются самым важным в процессе ухода за фистулой. Руку с фистулой обычно можно мыть через 24–48 часов (уточните у врача-хирурга). Для предотвращения возможных осложнений (например, инфекций) очень важно следить за тем, чтобы не повредить кожу над фистулой.
АВ протез
Протез — это искусственный сосуд, который соединяет артерию и вену на руке или бедре. Если вены пациента слишком малы или слабы для создания АВ фистулы, для создания сосудистого доступа может быть использован синтетический протез (сделанный из синтетического материала). Его располагают, как и собственные сосуды, под кожей. По сравнению с АВ фистулой риски осложнений, развивающиеся в процессе с функционирования протеза, существенно выше и связанны с развитием сужения в месте соединения протеза с собственными сосудами, образованием тромбов и инфекциями. В связи с этим, необходимость замены протеза появляется чаще, чем потребность в формировании новой фистулы. Однако если за протезом аккуратно ухаживать, он может служить годами. Поинтересуйтесь у вашего лечащего врача правилами ухода за протезом. Выполнение этих несложных правил поможет вам надолго сохранить сосудистый доступ в рабочем состоянии.
Центральный венозный катетер
Центральный венозный катетер представляет собой гибкую пластиковую трубку, которая устанавливается врачом в центральную вену на шее или груди. Иногда нет возможности ждать, пока АВ фистула будет готова для диализа, в таком случае необходим центральный венозный катетер. Временные катетеры удерживаются на месте с помощью хирургических ниток. Постоянные катетеры, предназначенные для длительного использования, крепятся под кожей с помощью специальной манжеты. При использовании катетера возможно развитие ряд проблем: катетер может затромбироваться (закупориться), инфицироваться или привести к сужению вен, в которых установлен, поэтому требуется тщательный уход за катетером. Катетер является единственным доступом на то время, пока ваша фистула или протез заживают, и дает возможность получать диализ в то время, когда другие формы сосудистого доступа для вас невозможны.
Поскольку использование катетеров может сопровождаться инфицированием, настоятельно рекомендуется тщательно соблюдать все рекомендации медицинского персонала по уходу за катетером. Такие явления как покраснение, отек, боль, учащенный пульс или жар/повышение температуры тела или вокруг катетера, должны вызвать у вас настороженность, и в такой ситуации необходимо немедленно связаться с вашим диализным центром.
Категорически запрещается использовать ножницы или другие острые предметы для удаления пластыря, бинта или других средств, защищающих катетер от окружающей среды.