Врач паллиативной помощи что это за врач
Когда нельзя вылечить:
7 вопросов о паллиативной помощи
Когда люди слышат вердикт «неизлечим», им становится страшно. Пугает все: и близость финала, и возможные физические страдания, но главное — непонимание, что же теперь делать. Как избежать боли, как сохранить достоинство, как не остаться один на один со своей бедой, как наполнить жизнью дни до конца жизни.
Тогда на смену куративной (лечащей) медицине приходит паллиативная помощь — она включает в себя медицинскую, социальную и психологическую поддержку. А иногда паллиатив подключают еще на стадии лечения.
Мы собрали семь самых острых, самых болезненных вопросов, которые возникают у людей, когда речь заходит о паллиативной помощи. Ответы на них подготовили специалисты Фонда помощи хосписам «Вера» и нашего портала, а также Ольга Васильевна Осетрова, главный врач Самарского хосписа.
Нет, это не всегда так. Когда болезнь вылечить невозможно, врач ставит другие цели: уменьшить боль, увеличить продолжительность жизни, сохранить или улучшить ее качество. А еще, бывает, что продолжение лечения опасно для жизни (например, появились признаки остановки работы печени или почек), тогда отмена агрессивного лечения — это возможность продления жизни.
Да, могут. Но только в случае, если продолжение лечения несет фатальные риски, и это подтверждают результаты анализов. Или если оно неэффективно, но агрессивно.
Если же речь о лечебных мероприятиях, которые улучшают качество жизни человека и пусть не излечивают, но замедляют течение заболевания, то их следует продолжать.
Признание пациента нуждающимся в паллиативной помощи — это фиксация его состояния в медицинской документации. Непризнание этого факта ничего не меняет в назначениях, но ограничивает получение паллиативной помощи, в том числе, медицинских изделий — например, кресла-коляски или кислородного концентратора.
Своевременное подключение паллиативной помощи значительно улучшает эффект лечения, повышает качество жизни и достоверно продлевает жизнь. Особенно при неблагоприятном прогнозе. Например, в онкологии поддерживающая терапия использует принципы и методы паллиативной помощи для всех категорий пациентов.
Вас может удивить, но в хосписах зачастую в буквальном смысле кипит жизнь — по крайней мере до пандемии там почти каждый день проходили концерты, мастер-классы, вечера чтения и настольных игр. И конечно же, происходят всякие истории. Координаторы фонда «Вера» (сотрудники, которые занимаются всей немедицинской помощью в хосписах) иногда их записывают.
Пожалуйста, почитайте наши небольшие зарисовки из хосписов : короткие и длинные, грустные и смешные, личные и «подслушанные», но всегда очень трогательные.
Людям с онкологическими заболеваниями такое заключение дает врач-онколог (при наличии гистологически верифицированного диагноза). В других случаях взрослым пациентам — врачебная комиссия или врачебный консилиум медицинского учреждения, где наблюдается пациент. А детям — только врачебная комиссия.
Паллиативная помощь: суть, виды, способы организации
Паллиативная помощь приходит на выручку, когда средства современной медицины оказываются бессильны, чтобы вылечить человека. В таком случае на первый план выходит нужда в облегчении его страданий, обеспечении медицинского и социального ухода за больным.
1. Суть паллиативной помощи
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает такое определение:
Паллиативная помощь — это подход, имеющий своей целью улучшение качества жизни пациента и членов его семьи, оказавшихся перед лицом заболевания, угрожающего жизни.
Федеральный закон от 6 марта 2019 г. N 18-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи” говорит немного по-другому:
Паллиативная медицинская помощь — комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания.
Паллиативная помощь состоит из двух компонентов:
— облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (наряду с радикальным лечением);
— медицинская помощь в последние месяцы, дни и часы жизни.
Задача паллиативной помощи — обеспечение лучшего, насколько это возможно, качества жизни пациента. Она не ограничивается перечнем определенных диагнозов. К тому же важной частью помощи является работа с близкими пациента во время его болезни и их психологическая поддержка.
Ст. 36 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
2. Виды и способы организации паллиативной помощи
Существует три вида паллиативной помощи:
— хосписная, главная цель которой — это всесторонняя забота о пациенте;
В хосписе решаются все проблемы неизлечимого больного, включая предоставление места для проживания в последние дни жизни и купирование приступов боли. Сотрудники хосписа обеспечивают и все прочие потребности пациента: физические, духовные, эмоциональные и социальные. Попасть в хоспис можно по направлению врача. Основаниями для этого являются неизлечимое заболевание в тяжелой стадии, болевой синдром, который невозможно купировать в домашних условиях, невозможность ухода со стороны членов семьи и прочее.
— терминальная — это всесторонняя паллиативная помощь пациенту в последние дни его жизни;
Под помощью в конце жизни может пониматься как паллиативный уход в последние двое или трое суток перед смертью, так и помощь пациентам, умирающим в неспециализированных клиниках. В некоторых странах в это понятие также входит последняя медицинская помощь больным, не нуждающимся в паллиативном уходе.
— помощь выходного дня оказывается в выделенные для этого дни, чтобы родственники, которые постоянно заняты уходом за больным, могли отдохнуть.
Этим занимаются специалисты в дневных стационарах, отделениях при хосписах или выездные патронажные службы на дому у больного.
Паллиативная медицинская помощь подразделяется на:
— паллиативную первичную медицинскую помощь:
— паллиативную специализированную медицинскую помощь.
Паллиативная помощь больным может быть организована тремя способами:
— в домашних условиях;
Паллиативная помощь на дому может быть организована только если в кабинете противоболевой терапии, к которому относится больной, есть собственный транспорт. Уход на дому включает в себя обезболивание, уход, социальную, психологическую поддержку. Поскольку хосписов и отделений по уходу в нашей стране мало, многие больные вынуждены после лечения выписываться домой, где за ними ухаживают только родственники. Поэтому кроме государственных организаций на дом иногда выезжают волонтеры и частные хосписы. Такой способ не предполагает нахождения рядом с больным специалиста круглые сутки. Большая часть забот все равно ложится на родственников, которые иногда вынуждены оставлять работу, чтобы ухаживать за больным.
— в условиях дневного стационара;
Медицинский персонал ведет прием больных, лечит их в дневном стационаре, дает необходимые консультации. Если дневной стационар отсутствует, то возможно закрепление за противоболевым кабинетом нескольких коек в обычной больнице. Такая форма приемлема только для тех пациентов, кто по состоянию здоровья может сам посещать кабинет противоболевой терапии, однако в тяжелых случаях это невозможно.
Оказание паллиативной помощи предусмотрено и в условиях стационара — в специализированных отделениях и отделениях сестринского ухода при больницах, в хосписах и домах сестринского ухода. Стационарная помощь оказывается круглосуточно медицинским персоналом, прошедшим специальную подготовку. В нее входят медицинские вмешательства для купирования боли, пребывание в стационаре, питание, психологическая поддержка больного и его семьи и т.д. Стационарная паллиативная помощь рекомендуется в большинстве случаях, но многие больные предпочитают провести последние дни дома, в привычной обстановке.
3. Подходы при паллиативной помощи
Паллиативная помощь совмещает три подхода:
— Купирование боли и болевых ощущений.
Для этого проводится симптоматическая терапия, снимающая болевые приступы, вызванные болезнью. Она имеет цель обеспечить максимально удовлетворительное качество жизни при минимальном благоприятном прогнозе.
Для эффективного купирования болевых ощущений нужно точно оценить их характер, создать тактику борьбы и обеспечить надлежащий уход за больным. Например, при ежедневных тяжелых головных болях, вызванных мигренью, самостоятельный прием обезболивающих может только спровоцировать новые приступы. Специалист паллиативной медицины, в частности невролог, назначит пациенту правильное лечение, посоветует комплекс мероприятий по физической реабилитации, составит правильный режим дня. Наиболее доступным и простым в купировании боли способом является фармакотерапия.
Тяжелая болезнь, госпитализация, операции, изменение образа жизни, возможная инвалидность и угроза смерти действуют на психологическое состояние больного отрицательно. Больной не способен адаптироваться к новым условиям существования, он постоянно испытывает чувство страха, обреченности, что неблагоприятно влияет на общее состояние.
Родственники обычно также не могут поддержать больного психологически, поскольку и сами испытывают стресс. Паллиативная помощь предполагает работу психологов как с больным, так и с его близкими. Иногда в этой работе участвуют волонтеры. По желанию больного могут быть проведены религиозные обряды.
Паллиативная помощь включает социальную поддержку семьи больного и его самого. Ведь психологические проблемы усиливаются еще и от осознания социальных трудностей, вызванных расходами на уход и лечение. У многих больных возникают материальные проблемы, кому-то необходимо улучшение жилищных условий, но совсем немногие осведомлены о доступных для них социальных льготах.
Специалисты соцслужбы обязаны провести изучение социальных проблем пациента, разработать вместе с врачами план социальной реабилитации, проинформировать больного о его правах и возможных льготах и помочь их получить.
4. Учреждения, оказывающие паллиативную помощь
Паллиативная помощь может быть оказана как в специализированных, так и в неспециализированных медицинских учреждениях. Поскольку количество узкопрофильных клиник еще слишком невелико, их обязанности вынуждены выполнять обычные больницы.
— Неспециализированные учреждения паллиативной помощи:
— районные службы сестринского ухода;
— врачи общей практики;
— амбулаторные службы сестринского ухода;
— отделения больниц общего профиля;
— дома для престарелых.
Персонал в этих учреждениях не всегда имеет специализированную подготовку, поэтому клиники проводят консультации со специалистами. Работа служб в неспециализированных учреждениях налаживается так, чтобы неизлечимо больной пациент мог получить необходимую помощь вне очереди и максимально быстро.
— Специализированные учреждения и центры:
— стационарные отделения паллиативной помощи;
— команды паллиативной помощи в больницах;
— патронажные бригады паллиативной помощи на дому;
— стационары на дому;
Оказание профессиональной паллиативной помощи требует взаимодействия команды специалистов разного профиля. Среди крупных центров и отделений паллиативной медицины можно выделить:
— 1-й Центр паллиативной медицины в Москве, открытый на базе городской больницы № 11.
— специализированные отделения Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена,
— специализированные отделения ГКБ № 51,
— специализированные отделения Морозовской и Юсуповской больниц,
— клиника Экстрамед г. Москвы,
— государственные и частные хосписы.
Ежегодно в разных регионах страны открываются платные хосписы и отделения паллиативного ухода, что в какой-то степени снимает остроту проблемы недостатка мест в государственных клиниках.
5. Как получить паллиативную помощь
Претендовать на получение паллиативной помощи могут пациенты, у которых диагностировано неизлечимое прогрессирующее заболевание.
Общие медицинские показания к оказанию взрослым паллиативной медицинской помощи:
— ухудшение общего состояния, физической или когнитивной функции на фоне прогрессирования неизлечимого заболевания и неблагоприятный прогноз развития заболевания, несмотря на оптимально проводимое специализированное лечение;
— снижение функциональной активности пациента, определенной с использованием унифицированных систем оценки функциональной активности;
— потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 мес.
При выявлении двух и более общих медицинских показаний у одного пациента оцениваются медицинские показания по группам заболеваний или состояний.
Перечень таких показаний:
— различные формы злокачественных новообразований;
— органная недостаточность в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;
— хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии развития;
— тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
— тяжелые необратимые последствия травм, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
— дегенеративные заболевания нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;
— различные формы деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания;
— социально значимые инфекционные заболевания в терминальной стадии развития, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи.
Паллиативная медицинская помощь оказывается детям с неизлечимыми заболеваниями или состояниями, угрожающими жизни или сокращающими ее продолжительность, в стадии, когда отсутствуют возможности лечения, по медицинским показаниям, в том числе:
— распространенные и метастатические формы злокачественных новообразований, при невозможности достичь клинико-лабораторной ремиссии;
— поражение нервной системы врожденного или приобретенного характера;
— неоперабельные врожденные пороки развития;
— поздние стадии неизлечимых хронических прогрессирующих соматических заболеваний, в стадии субкомпенсации и декомпенсации жизненно важных систем, нуждающиеся в симптоматическом лечении и уходе;
— последствия травм и социально значимых заболеваний, сопровождающиеся снижением функции органов и систем, с неблагоприятным прогнозом.
Что касается медработников, то отдельной нормы, регламентирующей оказание паллиативной помощи, нет. Основное требование — прохождение специального обучения.
См. также: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России), Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (Минтруд России) от 31 мая 2019 г. N 345н/372н г. Москва «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья»
Государственная паллиативная помощь является бесплатной.
Как начать получать паллиативную помощь:
1. Обратиться к своему лечащему врачу;
2. Получить медицинское заключение о наличии медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи от врачебной комиссии или консилиума врачей;
3. Узнать способ получения помощи, предназначенный в вашей ситуации — дома, в дневном стационаре или стационарно;
4. Обратиться в учреждение, предоставляющее паллиативную помощь.
В медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства пациента и медицинскую организацию, оказывающую паллиативную первичную, доврачебную и врачебную, медицинскую помощь направляется копия медицинского заключения.
При оказании паллиативной медицинской помощи пациенту предоставляются для использования на дому медицинские изделия, предназначенные для поддержания функций органов и систем организма человека.
См. также: Постановление Правительства РФ от 10 декабря 2018 года «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»
6. Подытожим
Паллиативная помощь предназначается неизлечимо больным людям для облегчения боли и других тяжелых проявлений заболевания, чтобы обеспечить им насколько возможно лучшее качество жизни.
Получить паллиативную помощь можно стационарно, в дневном стационаре или на дому. Способ помощи назначается в зависимости от тяжести состояния человека.
Созданы неспециализированные и специализированные учреждения паллиативной помощи разных видов.
Чтобы получить государственную паллиативную помощь, нужно обратиться с заявлением к своему лечащему врачу.
Хорошая паллиативная помощь: мнение британского врача
Почему важно распознать начало последнего этапа жизни человека и как это сделать? В каких случаях обследования нужны паллиативному больному, а в каких они бесполезны? Как реагировать на экзистенциальные вопросы родственников пациента, на которые не может быть ответов? О разных аспектах паллиативной помощи рассказал на конференции «Паллиативная помощь в регионах заботы» в Ростове британский врач Брюс Клеминсон. Публикуем его доклад.
Активная жизнь, насколько это возможно
И здесь встает вопрос: каким образом, как мы можем обеспечить паллиативную помощь? Всемирная Организация Здравоохранения предлагает следующее определение паллиативной помощи, оно было принято в 2002 году:
Давайте разбираться с этим понятием по порядку.
Три категории специалистов паллиативной помощи
Кто занимается оказанием паллиативной помощи?
В первую очередь, это врачи общей практики, терапевты, которые не являются частью специализированной паллиативной помощи. 3/4 причин всех смертей – хронические заболевания, то есть это не внезапные смерти. И такое количество умирающих людей, конечно, не сможет получить помощь в хосписах и в отделениях паллиативной помощи. Поэтому эти специалисты и медицинские сестры должны обладать знаниями паллиативной медицины.
Далее, специализированную паллиативную помощь обеспечивают хосписы и отделения паллиативной помощи. Работающие там специалисты получили образование в данной области, и они имеют дело с пациентами, которые испытывают более серьезные проблемы. Для таких пациентов недостаточно медицинской помощи, которую оказывают в первичном медицинском звене – в поликлинике, они нуждаются в хосписах и в отделениях паллиативной помощи.
Итак, какова же роль врачей первичного звена в оказании паллиативной помощи?
Что же включает в себя хорошая паллиативная помощь?
Как же мы распознаем начало заболевания, угрожающего жизни? И зачем это нужно?
Распознавание терминального периода заболевания
Итак, мы можем начать оказывать адекватную помощь пациенту и его семье только в том случае, если вовремя распознали смертельное заболевание. И важно понять, когда наступает терминальный период.
График «Распознавание терминального периода» / BMJ
Третья, зеленая, линия имеет отношение к неврологическим заболеваниям, в данном случае речь о пожилых людях с деменцией. И при наличии такого диагноза распознать приближение смерти гораздо труднее: длительность угасания при неврологических заболеваниях доходит до десяти лет. В Британии у нас такой индикатор. Приходит семья и говорит: «Нам нужна помощь, нашей маме необходимо больше времени и ухода, мы не справляемся». Когда приходит такой родственник, мы понимаем: да, человек приближается к финальному этапу жизни.
Общение с семьей и взаимодействие в команде
Также необходимо правильно общаться с пациентом и его семьей, наладить эффективную коммуникацию. В определенные моменты пациент испытывает большую потребность в разговоре с врачом. Такое общение ему нужно в момент постановки диагноза, при планировании следующего этапа лечения, при рецидиве опухоли, при окончании радикального лечения, переходе на паллиатив, нарастании тяжелой симптоматики. Это время тяжелых переживаний для пациента: что же будет со мной дальше? В этот момент он нуждается в том, чтобы его кто-то выслушал. И мы должны заметить, расслышать за словами пациента его переживания и страхи. Со своей стороны, мы должны говорить ему правду, причем, на том языке, который ему доступен и понятен.
Photo: Matheus Ferrero / Unsplash
Симптоматическое лечение: при чем здесь эмпатия?
Итак, мы поняли механизм возникновения симптомов у пациента, назначили правильное симптоматическое лечение. Также очень важно, чтобы пациент, его семья и команда паллиативной помощи имели необходимое оборудование, необходимые медикаменты для обеспечения такой помощи. Это, конечно, вопрос из финансовой сферы, и в каждом регионе он так или иначе должен решаться медицинскими и социальными учреждениями.
Для медицинского персонала очень важно постараться поставить себя на место пациента, понять его чувства, ожидания и нужды: «А если бы на этом месте оказался мой отец, или мать, или моя сестра, что я хотел бы сделать для него, в чем бы он нуждался? Если бы я сам стал терминальным пациентом, что бы я хотел для себя самого в этот момент?»
Духовные вопросы
Теперь поговорим о духовных вопросах. Когда пациент переживает тяжелое заболевание и приближается к смерти, он и его семья нуждаются в особой поддержке. У них возникают вопросы – такие, на которые мы не сможем ответить, однако мы можем помочь им получить ответ. На многие вопросы простых ответов просто не существует: «Почему со мной это произошло? Это несправедливо! Это Бог меня наказывает?» В это время очень важно просто уделить человеку время: сесть рядом и выслушать пациента, его семью, задать правильные вопросы. Это гораздо правильнее, чем сказать: «Не переживай, тебе станет лучше!» или «Держись!». В этих вопросах может помочь священник, или другой религиозный служитель, или просто друг. И надо помнить, что сложные вопросы возникают не только у самого пациента, но и у его родственников.
Планирование будущего
Мы должны быть внимательными, чтобы суметь оказать как пациенту, так и его семье необходимую помощь на этом этапе. Например, пациент может сказать: «Моя дочь получает диплом в Москве, и мы планируем поехать туда через пару дней». И если пациент на уровне плато, его функциональные способности нормальные, то – все хорошо, это прекрасная идея – поехать в Москву. Помните график? На стадии плато человек чувствует себя нормально, может водить машину, обслуживать себя, работать. Но потом следует резкое ухудшение. Что это означает? Человек не может выйти в магазин, не может покидать дом. Его жизнь ограничивается его спальней, и, в конце концов, он оказывается прикован к постели, не может вставать. Обычно такой человек умирает в течение трех месяцев. Поэтому если мы видим, что пациент находится на последней стадии, не на плато, что он ухудшается, то план путешествия в Москву неприемлем. И приходится говорить семье: «Вы знаете, ситуация меняется достаточно быстро, так что никуда уезжать не стоит». То есть семье необходимо скорректировать планы.
Агональный период: как распознать приближение смерти
Итак, теперь мы подошли к моменту распознавания агонального периода, момента приближения к самой смерти. Не сделав этого, мы не сможем оказать соответствующую помощь, необходимую пациенту.
В марте 2008 года во Франции было проведено исследование на примере 4000 смертей в 1033 отделениях 200 госпиталей. Вывод оказался следующим: более 50% процентов смертей, как ни странно, были неожиданными, внезапными. И только менее чем в четверти случаев в момент смерти рядом с пациентом находилась его семья. Мы очень признательны французам за публикацию этого исследования, результаты которого заставили нас встрепенуться.
Так как мы можем распознать период приближения смерти?
Нужно смотреть латентные изменения в функциональном статусе человека.
Роберт Твайкросс, который обучал сотрудников первых хосписов в России, вывел для себя практическую формулу, помогающую выявить момент приближения смерти (особенно точно она работает для пациентов на терминальной стадии онкологического заболевания). Если мы видим, что функциональный статус пациента от месяца к месяцу стабильно ухудшается, это значит, что счет идет на месяцы. Если его состояние, функциональный статус меняется от недели к неделе, мы можем прогнозировать, что продолжительность жизни будет измеряться в неделях. А если наблюдаются ежедневные ухудшения, мы можем ожидать, что в течение нескольких дней человек умрет. Если это – часы, можно говорить о том, что пациенту остается один-два дня жизни.
Что мы должны предпринять, когда видим это? Если человеку остались последние сутки?
Мы должны обратить внимание на уровень сознания в этот день. Я пришел к пациенту утром, он меня приветствует: «Здравствуйте, доктор!». В обед я вижу, что он сонлив, вял, уже не может разговаривать, просто стонет или хрипит, а к вечеру он уже без сознания. То есть уровень сознания постепенно падает. Происходит также изменение характера дыхания: утром он дышит нормально, к обеду у него поверхностное и учащенное дыхание, а к вечеру это уже дыхание Чейна-Стокса. Происходят изменения циркуляции крови: утром человек розовенький, теплый, а к обеду у него уже холодные стопы, синеватые ногти, вечером теплым остается только туловище.
Мы знаем также, что в течение последних суток жизни обязательно будут иметь место некоторые процессы. Так, пациент потеряет способность глотать. И если он принимает внутрь обезболивающие, психотропные или иные жизненно необходимые медикаменты, то врачам необходимо найти альтернативный способ введения этих препаратов (наиболее оптимальный из всех доступных): ректальным путем, путем инъекций и т.д.
Поддержка в ситуации постепенной утраты функций
Помимо выбора мы должны предоставить и поддержку, как пациенту, так и его семье. На протяжении болезни человек остро переживает серию потерь, одну за другой: сначала он теряет возможность работать, прекращает водить машину и ходить в магазин. И с каждой новой потерей в душе пациента нарастает печаль. Ему необходимо постоянно приспосабливаться к этим изменениям, и семья переживает потери вместе с пациентом.
Подведем итоги. Хорошая паллиативная помощь ведет к значительным положительным переменам в жизни пациента и его родных – она направлена на улучшение качества жизни пациентов и их семей. Это нелегкий труд, но усилия не напрасны.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.