Воспаление легких в пожилом возрасте чем опасно
Пневмония в пожилом возрасте
Двухстороннее воспаление легких — это воспалительное заболевание, которое представляет особую опасность для пожилых людей. Пенсионеры особенно тяжело переносят болезнь за счет того, что в силу старения их иммунитет существенно снижен, а системы организма не функционируют полноценно. Развитие и течение воспалительного процесса имеет характерные особенности, которые мы детально рассмотрим ниже.
Как протекает воспаление легких у пенсионеров
В пожилом возрасте двухсторонняя пневмония не только негативно влияет на качество жизни, но и в некоторых случаях существенно сокращает ее длительность. И если молодые люди зачастую сталкиваются с крупозной пневмонией, отлично поддающейся медикаментозному лечению, то в преклонном возрасте болезнь сопровождается рядом осложнений. Кроме этого у пенсионеров существенно нарушена выработка антител, способных бороться с аутоинфекцией. Дыхательная система старых людей уязвима перед патогенной микрофлорой за счет нарушения дренажных функций, что чревато воспалением. Слизь, продуцируемая бронхами пенсионеров, имеет более густую структуру. У людей молодого возраста выделяющаяся при кашле мокрота имеет желтый цвет, в то время как у старых пациентов слизь состоит из гноя из кровянистых прожилок. Поэтому лечение пневмонии у молодого и пожилого человека существенно отличается.
Проявления заболевания
Особенно страдают от двухсторонних пневмоний лежачие люди. При нарушении паренхимы легких, лежачий человек может жаловаться на появление пролежней в области груди, а также характерных отеков. Среди основных симптомов болезни наиболее ярким является непрекращающийся мокрый кашель. Но некоторые больные пневмонией (к примеру, те, кто страдает болезнью Альцгеймера) могут не страдать кашлевым рефлексом вовсе.
Также симптомы недуга у больных пожилого возраста проявляются в виде:
При двустороннем воспалении больной может жаловаться на отдышку, ощущение тяжести и боли в области груди. Довольно часто картина заболевания смазана из-за наличия различных сопутствующих заболеваний, перешедших в хроническую форму. Поэтому диагностировать болезнь правильно у пациентов преклонного возраста удается не сразу.
Причины недуга
Методика лечения пациента, заболевшего двусторонней пневмонией, напрямую зависит от факторов, спровоцировавших болезнь.
Причины развития недуга могут быть следующими:
Диагностика и лечение
Как показывает практика, довольно часто двустороннее воспаление у пожилых пациентов никак себя не проявляет. Поэтому, если имеет место хотя бы один симптом из вышеописанных, необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и самостоятельно назначать антибиотики, ведь пожилой возраст — не время ставить эксперименты над здоровьем.
Для грамотного подбора лекарственных препаратов больному необходимо пройти ряд обследований, включая общий анализ крови и рентгенографию. Для успешного лечения пациенту потребуется выполнять все предписания врача и придерживаться режима дня и питания. При лечении заболевания потребуется принимать сильные препараты, которые помогут ослабленному иммунитету побороть инфекцию.
Питание при воспалении легких должно быть дробным — больного нужно кормить каждые два часа маленькими порциями. Важно, чтобы питание было правильным. В рацион питания должны входить молочные и кисломолочные продукты, овощи, мягкие фрукты, ягоды, а также цитрусовые. Необходимо пить как можно больше жидкости — чай, компоты, соки, минеральную негазированную воду. Также важно соблюдать постельный режим, но при этом для лежачих больных рекомендовано менять позу, чтобы не образовывались пролежни.
Прогноз заболевания в преклонном возрасте
Прогнозировать исход болезни у таких больных достаточно сложно. Зачастую, течение болезни осложняется различными сопутствующими заболеваниями, такими как:
Прогноз воспаления легких у пожилых людей напрямую зависит от их состояния здоровья, а также чувствительности инфекции к назначенным врачом препаратам. Важно, чтобы был проведен тщательный анализ проявлений недуга, особенно, если пневмонией заболел лежачий человек. К сожалению, прогнозы неутешительные, если заболевание было диагностировано слишком поздно. Зачастую, специалисты назначают несколько лекарств, которые охватывают широкий спектр возбудителей болезни. Но такой подход имеет и недостаток — большое употребление лекарственных средств провоцирует интоксикацию организма, что пагубно сказывается на иммунитете.
Этот недуг приводит не только к потере трудоспособности, но и в редких случаях становится причиной летального исхода. Поэтому помните, что своевременное обращение к специалистам увеличивает шансы на благоприятность прогноза. Квалифицированная медицинская помощь, надлежащий уход, правильное питание и соблюдение всех рекомендаций врача — гарантия выздоровления.
Воспаление лёгких у пожилых людей
Пневмония у пожилых людей – это острое инфекционное заболевание, которое вызывают различные микроорганизмы. Патологический процесс развивается в респираторных отделах лёгких. Заболевание протекает со скудной клинической симптоматикой, поздно диагностируется и часто приводит к осложнениям. В Юсуповской больнице созданы комфортные условия для лечения пациентов пожилого возраста: уютные палаты со всеми удобствами, оснащённые кондиционерами, внимательное отношение персонала, диетическое питание, учитывающее возрастные особенности организма.
Обследование и лечения пожилых людей с пневмонией проводят кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. В клинике терапии пациенты имеют возможность пройти все исследования. Пульмонологи применяют индивидуальные схемы лечения, учитывающие европейские рекомендации по лечению пневмонии у лиц пожилого возраста.
При состояниях, угрожающих жизни, пациентов переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, где врачи круглосуточно оценивают их состояние с помощью современных кардиомониторов. Всем пациентам пожилого возраста с пневмонией проводят кислородотерапию. При наличии показаний выполняют искусственную вентиляцию лёгких. С этой целью используют переносные и стационарные аппараты ИВЛ экспертного класса.
Симптомы
Пневмония у пожилых людей проявляется легочными и внелегочными симптомами. Заболевание начинается с подъёма температуры до субфебрильных цифр. У большинства пациентов пожилого возраста, страдающих воспалением лёгких, не бывает лихорадки. Кашель вначале сухой, затем становится влажным, с выделением небольшого количества мокроты. У пожилых людей после инсульта или страдающих болезнью Альцгеймера угнетается кашлевой рефлекс и кашля может не быть вовсе. Одышка иногда является единственным проявлением пневмонии у пациентов пожилого возраста. При развитии плеврита пациентов беспокоит боль и ощущение тяжести в грудной клетке.
Грудная клетка с поражённой стороны отстаёт в акте дыхания. Во время пальпации определяется бронхофония. При перкуссии отмечается укорочение легочного звука над очагом поражения. Аускультативная картина пневмонии зависит от распространённости и стадии патологического процесса. Может выслушиваться ослабленное везикулярное дыхание, разнокалиберные хрипы, крепитация. При плеврите слышен шум трения плевры. У пожилых людей признаки пневмонии, определяемые во время физикального обследования, могут быть не выраженными или отсутствовать.
Трудность клинической диагностики пневмонии у пожилых людей заключается в том, что у них в большинстве случаев имеет место фоновая патология: сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхоэктатическая болезнь. Бронхиальное дыхание с хрипами может говорить не о пневмонии, а о пневмосклерозе. При левожелудочковой недостаточности, как и при пневмонии, могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы.
На первых стадиях воспалительного процесса у пациентов пожилого возраста может наблюдаться нарушение сознания, нервозность, раздражительность. Воспаление лёгких у пожилых людей проявляется следующими внелегочными симптомами:
При пневмонии у пожилых людей могут лидировать проявления декомпенсации фоновых заболеваний. У пациентов с хронической болезнью лёгких может усилиться кашель, появиться дыхательная недостаточность. Если фоновым заболеванием является застойная сердечная недостаточность, её симптомы могут стать более выраженными. При наличии сахарного диабета у больных пневмонией может развиться ацидоз, а при хроническом пиелонефрите – развиваться или прогрессировать почечная недостаточность.
Острая форма пневмонии у большинства больных пожилого возраста сопровождается посинением губ и кончиков пальцев. Хроническое воспаление легких у пожилых проявляется сильнейшим кашлем и приступами удушья.
Особенности развития
Наиболее тяжелое течение пневмонии отмечается у людей преклонного возраста, перенесших инфаркт или инсульт и вынужденных вести малоподвижный образ жизни. Именно отсутствие двигательной активности, приводящее к застойным процессам в легких, зачастую и является причиной развития пневмонии у пожилых.
Воспаление легких у лежачего больного пожилого возраста может стать причиной стремительного ухудшения общего состояния и даже привести к летальному исходу. Как показывает статистика, уровень смертности от воспаления легких у пожилых пациентов в 10 раз выше по сравнению с людьми, не достигшими 60-летнего возраста.
Если лица молодого и среднего возраста подвержены преимущественно развитию крупозного воспаления легких, с довольно выраженными симптоматическими проявлениями и хорошим ответом на антибактериальную терапию, то у пожилых людей чаще развивается очаговая форма пневмонии, характеризующаяся более тяжелым течением и сложным лечением, что связано с ослаблением организма процессами старения.
Причины развития воспаления легких у стариков такие же, как и у людей более молодого возраста. Однако характер патогенной микрофлоры, провоцирующей развитие тяжелой пневмонии у стариков, часто является аутоинфекционным. Кроме того, течение воспалительного процесса у пожилых обусловлено не только основным возбудителем, но и качественными нарушениями выработки антител для борьбы с инфекцией, вызванными возрастными изменениями.
Ввиду старения нарушаются функциональные способности большинства органов и тканей, вследствие чего увеличивается уязвимость дыхательной системы перед различными бактериями. Развитие пневмонии обусловлено также нарушением дренажной функции, сгущением слизи, которую продуцируют бронхи, и другими процессами, протекающими в организме.
Данные нарушения особенно заметны у лежачих больных, предрасположенных к образованию пролежней и отеков. Если у пожилого человека, прикованного к постели, отеки или пролежни образуются в верхней части грудной клетки, чаще всего, нарушается кровоснабжение паренхимы легких, и, как следствие, развивается воспаление легких. Пневмония у стариков может быть также вызвана интоксикацией, возникающей на фоне приема некоторых медикаментозных препаратов, при попадании в легкие кусочков пищи из рвотных масс.
Диагностика
Основным диагностическим критерием, позволяющим установить пневмонию у пожилых людей, являются рентгенологические признаки воспаления лёгких. В Юсуповской больнице пожилым пациентам с пневмоний выполняют крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. Достоверным признаком воспаления лёгких является очаговое или распространённое затемнение с нечёткими размытыми контурами, обусловленное инфильтрацией ткани лёгкого.
Рентгенологические симптомы пневмонии у пожилых людей изменяются в зависимости от стадии болезни. В период разгара в поражённом участке легочной ткани на рентгеновском снимке можно увидеть лёгкое неинтенсивное затемнение в виде дымки. Со временем появляется участок более интенсивного затемнения с нечёткими контурами. По мере разрешения воспаления участок инфильтрации в лёгких становится всё более неоднородным, уменьшается в размерах и исчезает. На рентгеновских снимках у пожилых пациентов можно увидеть участки склероза, спайки, соединительнотканные тяжи, деформацию легочного рисунка, которые могут быть признаком перенесенной ранее пневмонии.
В общем анализе крови у пожилых людей, страдающих пневмонией, может не быть изменений, характерных для воспаления лёгких. Уменьшение лейкоцитов является неблагоприятным прогностическим признаком. При биохимическом исследовании крови можно обнаружить С-реактивный белок.
Мазок мокроты весьма информативен, если на нем обнаружено много клеток, принимающих участие в воспалительном процессе и однотипная микрофлора. Но у пожилых людей могут высеваться анаэробные кокки, палочки, пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка, которые обитают в верхних дыхательных путях. Идентифицировать возбудителей пневмонии можно при окраске по Граму. Сложность заключается в том, что пожилые люди часто не могут собрать мокроту для бактериологического исследования, а бронхоскопия у них сопряжена с риском осложнений.
Лечение
Пациентов пожилого возраста с пневмонией госпитализируют в клинику терапии Юсуповской больницы. Не дожидаясь результатов микроскопического исследования мокроты, им назначают стартовую антибактериальную терапию. Пациентам старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями назначают макролидные антибиотики в сочетании с цефалоспоринами ІІ–IV поколения, β-лактамные антибиотики (имипенем + циластатин натрия, амоксициллин + клавулановая кислота), или левофлоксацин. Пожилых пациентов с тяжёлым течением пневмонии госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Им назначают макролиды в сочетании с цефалоспоринами ІІ–IV поколения, фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) или аминогликозиды.
Быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в лёгких способствует восстановление дренажной функции бронхов. С этой целью врачи Юсуповской больницы назначают отхаркивающие и муколитические средства. Хорошим эффектом обладают раствор калия йодида, корень алтея, мукалтин, бромгексин, ацетилцистеин. При выраженном бронхоспазме назначают бронходилататоры. Внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина, внутрь пациенты принимают препараты теофиллина продлённого действия. Приступы удушья прерывают с помощью селективных стимуляторов бета2-адренорецепторов в виде дозированных аэрозолей (сальбутамола, беротека, вентолина).
Поскольку пневмония у пожилых людей протекает на фоне выраженного иммунодефицита, им назначают иммунокорригирующие средства: продигиозан, Т-активин, тимоптин и другие иммуномодуляторы. Пациентам пожилого возраста обязательно делают инъекции кордиамина, сульфокаина, коргликона. С первых дней пребывания пациента в клинике терапии ему проводят дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру, делают массаж. Ускоряют разрешении пневмонии физиотерапевтические процедуры: органный электрофорез, импульсная УВЧ-терапия, магнитофорез антибактериальных препаратов в дыхательную систему, ультрафиолетовое облучение грудной клетки.
Осложнения
Воспаление легких является довольно опасным заболеванием, нередко протекающим с явными осложнениями, которые могут привести к летальному исходу. Наиболее часто пневмония у стариков сопровождается развитием следующих осложнений:
Основной проблемой является наличие признаков сразу нескольких осложнений, что существенно усугубляет течение заболевания. Иногда быстрое прогрессирование заболевания сопровождается легочными кровотечениями с различной степенью интенсивности.
Прогноз
Своевременное обнаружение и эффективное лечение пневмонии обеспечивают благоприятный прогноз заболевания. Прогноз и степень вероятности развития осложнений зависят также от общего состояния больного, вида возбудителя инфекции и восприимчивости пациента к препаратам антибактериального действия. При отсутствии эффективности лечения, воспалительный процесс может захватить второе легкое (может развиться двустороннее воспаление легких у пожилых) либо стать хроническим. Наиболее печальным последствием неадекватной терапии может стать летальный исход, поэтому лечение пневмонии у пожилых следует доверить настоящим профессионалам.
В Юсуповской больнице работают опытные пульмонологи, которые добиваются высоких результатов в лечении пневмонии у пожилых пациентов. Для точного выявления источника и первопричины заболевания в клинике проводится полное обследование с применением новейшей диагностической аппаратуры. В случае необходимости госпитализации в Юсуповской больнице имеются все условия для комфортного пребывания больного в условиях стационара. Врачи индивидуально подходят к лечению каждого больного, учитывают возрастные изменения, сопутствующую патологию, тяжесть течения пневмонии.
Воспаление легких у лежачих больных и пожилых людей
Пневмония или воспаление легких часто встречается у больных пожилого возраста, особенно нуждающихся в длительном постельном режиме. Заболевание в преклонном возрасте протекает более тяжело, чем у молодых пациентов. Патология в силу незначительных клинических проявлений или нетипичных симптомов маскируется под другие хронические заболевания, которыми часто страдают пожилые люди. Вследствие этого диагностику пневмонии проводят на поздних стадиях болезни при развитии осложнений. Позднее выявление воспаления легких и несвоевременная терапия повышают риск летального исхода.
Особенности течения пневмонии у пожилых людей
В пожилом возрасте снижаются компенсаторные силы организма в силу старения всех органов и систем. К 60 годам организм ослаблен хроническими заболеваниями, иммунная система недостаточно функционирует, нарушается кровоток головного мозга. Неврологические болезни, травмы, истощение организма вынуждают пациентов находиться длительное время в лежачем положении, что приводит к застойным явлениям в легких.
Продолжительный постельный режим способствует развитию застойной пневмонии, которая возникает при нарушении кровоснабжения легочной ткани. Воспаление легких инфекционной природы имеет латентное затяжное течение с высоким риском появления осложнений и обострения сопутствующей хронической патологии.
Особенности пневмонии у пожилых пациентов:
Стертая клиническая повышает риск постановки неправильного диагноза.
Лечение и прогноз
Лечебные мероприятия должны начинаться как можно раньше от начала заболевания. Несмотря на малосимптомное течение, пневмония быстро прогрессирует, поражает большой объем легких и вызывает интоксикацию организма. Назначают терапию 2 антибиотиками широкого спектра действия. Первые 2-3 дня лекарственные препараты вводят внутримышечно или внутривенно-капельно, затем переходят на таблетированные формы лекарственных веществ. Назначают антибиотики из группы цефалоспоринов, фторхинолонов, пенициллинов.
Симптоматическое лечение включает отхаркивающие, противовоспалительные, иммуностимулирующие препараты. Для предупреждения застойных явлений в легких необходимо менять положение больного в кровати каждые 2-3 часа, рекомендуют дыхательную гимнастику и ЛФК.
Прогноз заболевания может быть благоприятным только при своевременной терапии. В случае развития осложнений и прогрессирования сопутствующей хронической патологии высок риск смертельного исхода.
Внебольничная пневмония у лиц старших возрастных групп
Вероятно, первым ученым, наиболее полно описавшим своеобразие клинического течения пневмонии у пожилых людей, был William Osler [1]. Именно ему принадлежит философская и не лишенная известного сарказма характеристика пневмонии как «. друга
Вероятно, первым ученым, наиболее полно описавшим своеобразие клинического течения пневмонии у пожилых людей, был William Osler [1]. Именно ему принадлежит философская и не лишенная известного сарказма характеристика пневмонии как «. друга стариков». И в настоящее время проблема диагностики, лечения и профилактики пневмонии у пожилых не утратила своей актуальности, поскольку в этой возрастной группе заболевание нередко протекает более тяжело, нежели у лиц молодого и среднего возраста, существенно чаще обусловливает необходимость госпитализации и большую продолжительность пребывания пациента в стационаре и, наконец, характеризуется высокими показателями летальности [2].
С учетом окружающих условий, в которых развилось заболевание у пожилых людей, принято выделять внебольничную пневмонию, пневмонию у лиц, находящихся в домах престарелых, и нозокомиальную пневмонию.
Эпидемиология
Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу распространенных инфекционных заболеваний. При этом если заболеваемость ВП среди всех возрастных групп в развитых странах составляет 3—6% [3], то у лиц пожилого и старческого возраста этот показатель возрастает до 25—40% [4] и даже до 51,1—55,6% [5].
Летальность при ВП у лиц старших возрастных групп колеблется от 10% до 26—33% и выше [6—8]. Примечательны результаты ретроспективного исследования 38 тыс. пациентов, госпитализированных по поводу ВП, в ходе которого изучались возможные факторы риска летального исхода с суммарной балльной оценкой таких параметров, как возраст, пол, лабораторные данные, результаты физического обследования (на момент госпитализации), наличие сопутствующих заболеваний [9]. При проведении мультивариантного анализа были установлены пять основных факторов риска осложненного/фатального течения ВП, в том числе и возраст старше 65 лет. Впрочем, по мнению других авторов, сам по себе возраст не является значимым фактором риска неблагоприятного исхода заболевания — за последний в большей степени оказываются ответственными сопутствующие заболевания [2].
Факторы риска
В ряду известных факторов риска развития пневмонии выделяют: а) возраст старше 65 лет; б) наличие сопутствующих заболеваний; в) изменение видового состава микробной флоры, колонизирующей ротоглотку; г) макро- или микроаспирация; д) нарушения мукоцилиарного транспорта; е) дефекты неспецифической противоинфекционной защиты макроорганизма; ж) недостаточное питание; з) госпитализация; и) эндотрахеальная/назогастральная интубация и др. [2]. Показано, в частности, что пожилой возраст и низкие значения показателей бронхиальной проходимости (объем форсированного выдоха за 1 с) являются важнейшими факторами риска развития тяжелой пневмонии [10]. I. Koivula соавт. считают, что помимо преклонного возраста (>70 лет) к пневмонии предрасполагают алкоголизм, бронхиальная астма, другие хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистые заболевания, проводимая иммуносупрессивная терапия и проч. [11].
Хотя пожилой и старческий возраст традиционно рассматривается как фактор, предрасполагающий к развитию инфекций нижних дыхательных путей, однако патогенез последних применительно к данной клинической ситуации до сих пор не вполне установлен, равно как нет полных сведений о влиянии процесса старения на механизмы неспецифической противоинфекционной защиты человека.
Общепризнано, что орофарингеальная колонизация является начальной ступенью патогенеза абсолютного большинства случаев пневмонии, в том числе и ВП. У лиц пожилого возраста наблюдается закономерное изменение видового состава микробной флоры ротоглотки с увеличением «представительства» таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus и аэробные грамотрицательные энтеробактерии (например, Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli) [12]. Впрочем, истинные причины подобной метаморфозы пока неизвестны.
Инаппарантная аспирация секрета верхних дыхательных путей с колонизирующими ротоглотку микроорганизмами — основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм ВП. К аспирации предрасполагают нарушения перистальтики пищевода, неэффективный кашлевой рефлекс, расстройства сознания, назогастральная или эндотрахеальная интубация и проч. [13]. Очевидно, что у лиц пожилого возраста вероятность аспирации возрастает.
Хотя верхние дыхательные пути, как правило, колонизируются микроорганизмами, дистальные отделы трахеобронхиального дерева остаются стерильными. Одна из причин этого — слаженная работа мукоцилиарного эскалатора, представляющего собой первую линию защиты нижних дыхательных путей и удаляющего из них микроорганизмы и другие ингалируемые частицы. У лиц пожилого возраста, ранее никогда не куривших, мукоцилиарный транспорт оказывается существенно замедленным по сравнению c молодыми людьми [14]. В еще большей степени этот механизм неспецифической противоинфекционной защиты оказывается нарушен у пожилых больных, страдающих хроническим бронхитом.
С возрастом наблюдается снижение силы сокращения дыхательных мышц и эластичности легочной ткани, а также увеличение переднезаднего размера грудной клетки (вследствие кальцификации ребер и позвоночника). Эти инволютивные процессы обусловливают уменьшение функциональной остаточной емкости легких [12].
Альвеолярные макрофаги играют очень важную роль в защите нижних дыхательных путей: это первые клетки, с которыми вступают в контакт оказывающиеся в респираторных отделах легких микроорганизмы. И хотя о влиянии процессов старения на функциональное состояние макрофагов практически ничего не известно, тем не менее ряд заболеваний и патологических состояний, привычно ассоциируемых с пожилым возрастом, — гипоксемия, уремия, метаболические расстройства, лекарственные воздействия — оказывает негативное воздействие на эти клетки [13].
При изучении субпопуляции Т-лимфоцитов у пожилых наблюдается увеличение числа незрелых клеток. С возрастом происходит ослабление митогенного ответа Т-лимфоцитов на антигенное воздействие, а также уменьшение продукции цитокинов, в частности интерлейкина-2. Данные изменения усугубляются у лиц с недостаточным питанием. В противоположность этому, функциональное состояние В-лимфоцитов по мере старения остается практически неизменным [13].
Уровень антител в сыворотке крови у пожилых, как правило, остается нормальным, превышая титры антител, вероятно, необходимые для осуществления эффективной противоинфекционной защиты. Однако ряд исследователей подтверждают плохую корреляцию между актуальными титрами сывороточных антител и способностью макроорганизма противостоять инфекционной агрессии [13].
Ключевым в процессе эрадикации бактерий из нижних дыхательных путей является эффективный воспалительный ответ, предполагающий слаженное функционирование гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Большую роль в генерации воспаления в легочной ткани в ответ на проникновение бактерий играют полиморфно-ядерные лейкоциты (ПМЯЛ) и система комплемента. И хотя количество ПМЯЛ у пожилых существенно не изменяется, резервы этого клеточного пула оказываются ограниченными [15]. Между тем, согласно экспериментальным исследованиям, снижение числа и пролиферативной активности клеток-предшественников может стать причиной неэффективного воспалительного ответа [16]. По мере старения человека наблюдаются нарушения хемотаксиса, фагоцитоза и бактерицидной активности нейтрофилов [17].
Этиология
В силу известных объективных и субъективных ограничений клинической микробиологии этиология ВП устанавливается, как правило, не более чем в 50% случаев. При этом у пожилых людей соответствующих микробиологических «находок» оказывается еще меньше, что нередко объясняется отсутствием эффективного кашля, а также контаминацией получаемых образцов мокроты микроорганизмами, колонизирующими ротоглотку у данной категории пациентов. В ходе многочисленных исследований по изучению этиологии ВП у больных пожилого и старческого возраста был установлен спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания, к числу которых, прежде всего, относятся Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, грамотрицательные энтеробактерии и золотистый стафилококк (см. таблицу 1). В отличие от пациентов молодого и среднего возраста, такие «атипичные» возбудители, как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, в этиологической структуре ВП у пожилых людей встречаются относительно редко.
 |
| Таблица 1. Этиология внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста [18—20]. |
Диагностика
Традиционно принято считать, что клинические проявления ВП у пожилых характеризуется известным «атипизмом» и порой существенно отличаются от таковых у пациентов молодого и среднего возраста [2]. Необходимо учитывать также и тот факт, что нередко в картине заболевания на первый план выходят симптомы и признаки обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний/патологических состояний [21].
Так, исследование C. Harper и P. Newton показало, что классическая клиническая констелляция, на которую полагаются при диагностике пневмонии, — кашель, лихорадка, одышка — не выявлялась у 56% больных ВП пожилого и старческого возраста [22]. Вместе с тем, полное отсутствие симптоматики наблюдалось только в 10% случаев [22].
Сходные данные были продемонстрированы и P. J. Venkatesan соавт., подтвердившие наличие по крайней мере одного из возможных респираторных симптомов (кашель, одышка, боли в груди, отделение мокроты) у 96% пациентов в возрасте старше 65 лет [23]. При этом авторы подчеркивали, что самым частым признаком ВП у пожилых являлся лейкоцитоз. Эта закономерность была подтверждена и более поздними исследованиями. В частности, R. Riquelme соавт. сделали вывод, что у пожилых пациентов, переносящих ВП, в 69% случаев отсутствовала такая «стандартная» клиническая комбинация, как кашель, лихорадка и одышка; при этом у 76% обследованных имел место лейкоцитоз [21].
Лихорадка при развитии ВП встречается у 33—60 и даже 76% пожилых пациентов [19, 22–24]. Подобные различия могут быть обусловлены вариабельностью состояния иммунной системы, частотой и тяжестью сопутствующих заболеваний и др. Неадекватный «лихорадочный ответ», связываемый со снижением выброса интерлейкина-1, можно объяснить и низкой сывороточной концентрацией альбуминов, что нередко наблюдается у пожилых людей при недостаточном питании [25].
Учитывая то обстоятельство, что нередко у пожилых пациентов ВП отсутствуют «типичные» симптомы, необходимо с особым вниманием относится к таким возможным проявлениям заболевания, как расстройства сознания (заторможенность, дезориентация, делирий, сопор и др.), слабость, недомогание. Пренебрежение этими симптомами становится причиной недостаточно оперативной диагностики, позднего начала лечения и, очевидно, ухудшает прогноз заболевания. Так, согласно данным R. Riquelme соавт., поздняя диагностика ВП (спустя 72 ч и более от момента появления симптомов заболевания) у пациентов в возрасте старше 65 лет имела место в 62% случаев [21].
Не будет преувеличением сказать, что практически всегда для диагностики пневмонии требуется рентгенологическая визуализация очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей. И хотя распространено мнение, что статоакустические признаки очаговой инфильтрации в большинстве случаев совпадают с данными рентгенографии, многочисленными исследованиями показана невысокая чувствительность и специфичность выслушиваемой инспираторной крепитации и перкуторно определяемого уплотнения легочной ткани в диагностике пневмонии. Учитывая то, что примерно у 25% пожилых больных, переносящих ВП, отсутствует лихорадка, лейкоцитоз регистрируется лишь в 50—70% случаев, а клиническая симптоматика нередко представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, интеллектуально-мнестическими расстройствами, значение полноценного рентгенологического обследования еще более возрастает. Здесь важно подчеркнуть, что у части пациентов на начальном этапе развития заболевания рентгенограмма органов дыхания может оказаться интактной (в данной ситуации при сохраняющейся «настроенности» врача на соответствующий диагноз целесообразно повторить рентгенологическое исследование через 24–48 ч). Порой затруднена визуализация очагово-инфильтративных изменений в легких у пациентов с сопутствующим хроническим бронхитом и эмфиземой легких, а также в случаях дифференциации пневмонической инфильтрации с очаговым пневмо-плеврофиброзом, тромбоэмболией ветвей легочной артерии, осложненной инфарктом легкого, бронхогенной карциномой, туберкулезом легких и проч. [26, 27].
Известные ограничения в этиологической диагностике ВП у пожилых имеют бактериоскопия и посев мокроты (отсутствие у значительного числа пациентов продуктивного кашля, контаминация получаемых образцов мокроты микроорганизмами, колонизирующими ротоглотку и проч.). Таким образом, очевидна низкая диагностическая результативность этих методов микробиологической диагностики. Однако, несмотря на низкую специфичность и чувствительность бактериологических исследований мокроты, большинство экспертов считают весьма желательным их выполнение у пациентов пожилого и старческого возраста. Это важно не только с позиции выделения возможного возбудителя ВП и назначения адекватной антибактериальной терапии (пусть у ограниченного числа больных). Не менее важно и получение соответствующих данных о резистентности потенциальных возбудителей заболевания, тем более что пожилой и старческий возраст, а также наличие сопутствующих сердечно-сосудистых и(или) бронхолегочных заболеваний рассматриваются как самостоятельные факторы риска лекарственной устойчивости S. pneumoniae 28, 29].
Согласно мнению международных и национальных экспертов, при развитии ВП в возрасте старше 60—65 лет, независимо от степени тяжести заболевания, предпочтительно проводить лечение в условиях стационара [28—30]. Гораздо сложнее обстоит дело с выбором антимикробной химиотерапии. Формально этот выбор не должен был бы встречать сколько-нибудь серьезных затруднений, поскольку известны и вероятные возбудители ВП, и перечень потенциально активных антибиотиков. На практике же врачу необходимо учитывать клиническую фармакологию антибиотиков у лиц пожилого и старческого возраста, а также возможные лекарственные взаимодействия (принимая во внимание многообразие сопутствующих заболеваний) — см. таблицу 2. Так, в связи с возрастными изменениями функции почек (см. ниже) может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования антибиотиков; в первую очередь это касается аминогликозидов и ко-тримоксазола. А при имеющейся патологии печени и желчевыводящих путей возможны изменения кинетики антибиотиков, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью, — линкосамидов, метронидазола, макролидов. У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон (риск развития псевдохолелитиаза!).
С возрастом в желудке закономерно уменьшается образование соляной кислоты и, как следствие, наблюдается повышение рН желудочного содержимого. Помимо того, снижаются скорость опорожнения желудка и кровоснабжение тонкой кишки. Однако, несмотря на эти инволютивные изменения, гастроинтестинальная абсорбция принимаемых внутрь лекарственных средств существенно не страдает [31].
По мере старения уменьшается число функционирующих нефронов и соответственно снижается функция почек. Нередко встречающиеся в пожилом возрасте заболевания — сахарный диабет, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность — также негативно влияют на функциональное состояние почек [32].
При назначении антимикробной химиотерапии следует также учитывать потенциальные возможности взаимодействия антибиотиков с различными группами других лекарственных средств, которые нередко принимают пациенты старшего возраста.
Огромное число исследований посвящены изучению эффективности различных антибиотиков при ВП, но лишь в немногих из них обсуждаются возможные негативные последствия позднего начала лечения. Этому вопросу, в частности, было посвящено исследование T. P. Meehan соавт., которые провели ретроспективный анализ более 65 тыс. историй болезни пациентов в возрасте старше 65 лет, госпитализированных по поводу ВП [33]. Это исследование продемонстрировало существенный рост летальности; подобный показатель напрямую зависит от увеличения времени, прошедшего с момента обращения больного за медицинской помощью и до введения первой дозы антибиотика. Различия в показателях летальности становились достоверными при задержке начала лечения, превышающей 8 ч. Отсюда первый и чрезвычайно важный вывод — благоприятный исход ВП (в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста) определяется не только правильным выбором антибиотика, но и сроками начала терапии. Это положение зафиксировано на страницах современных рекомендаций по ведению взрослых больных ВП. Так, в частности, в рекомендациях Американского торакального общества [28] и Британского торакального общества [29] определен максимально возможный интервал от клинической манифестации заболевания до введения первой дозы антибиотика — 8 ч.
При выборе антибактериальной терапии ВП у пожилых предпочтение отдается препаратам, активным в отношении ключевых возбудителей заболевания — прежде всего, S. pneumoniae и H. influenzae. Впрочем, определяя «происхождение» заболевания у обсуждаемого контингента пациентов, необходимо учитывать и «атипичные» возбудители. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты масштабного ретроспективного исследования по изучению возможной связи характера проводимой антибактериальной терапии и вероятности летального исхода среди пожилых больных ВП (см. таблицу 3). Оказалось, что наименьшая частота летальных исходов имела место у пациентов, получавших либо комбинированную терапию — цефалоспорины II-III поколения + макролиды, либо монотерапию фторхинолонами, т. е. терапию, активную в отношении всех потенциальных возбудителей ВП, как типичных, так и «атипичных» [34].
И, наконец, следует принимать во внимание то обстоятельство, что, наряду с предшествующей в течение последних трех месяцев терапией b-лактамами, хроническим алкоголизмом, иммунодефицитными состояниями (в том числе обусловленными длительным приемом системных глюкокортикоидов), пожилой возраст и нередко сопутствующие ему заболевания внутренних органов (прежде всего, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания) рассматриваются как факторы риска лекарственной устойчивости Streptococcus pneumoniae [28].
В связи с вышеизложенным, эмпирическая антибактериальная терапия ВП у пациентов пожилого и старческого возраста может быть представлена следующим образом (см. таблицу 4).
Говоря об оценке эффективности проводимой антибактериальной терапии, важно подчеркнуть, что у пожилых пациентов сроки рентгенологического «выздоровления» существенно отстают от таковых у больных ВП молодого и среднего возраста. Так, например, при пневмококковой пневмонии у пациентов моложе 50 лет полное разрешение очагово-инфильтративных изменений в легких в течение четырех недель наблюдается в 82—93%, а у пациентов старше 50 лет — только в 43—75% случаев [36—38].
Впрочем, в этом нет ничего удивительного, поскольку старение сопровождается такими нарушениями, как снижение эластичности легочной ткани, мукоцилиарного клиренса, увеличение функциональной остаточной емкости легких и уплощение диафрагмы, каждое из которых приводит к неэффективному кашлю. Одновременно происходит угнетение и таких неспецифических звеньев противоинфекционной защиты, как, например, Т-лимфоцитов, интерлейкинов, иммуноглобулинов (особенно IgM). Здесь же следует упомянуть и сопутствующие заболевания, в ряду которых особое место занимает застойная сердечная недостаточность («застой» сурфактанта и нарушения лимфатического оттока создают благоприятные условия для роста микроорганизмов).
И, конечно же, вновь следует обратиться к особенностям клинического течения ВП у лиц старческого возраста (возможное отсутствие озноба, лихорадки, болей в груди), которыми нередко объясняются поздняя диагностика заболевания и, соответственно, задержка с назначением антибактериальной терапии. Эти обстоятельства могут обуславливать как более тяжелое течение пневмонии, так и более медленное ее обратное развитие.
Несмотря на очевидный прогресс, достигнутый в последние годы в оптимизации антибактериальной терапии ВП, проблема профилактики заболевания по-прежнему стоит весьма остро, особенно среди групп «высокого риска», к числу которых относятся и лица старческого возраста. В настоящее время с этой целью используются пневмококковая и гриппозная вакцины.
Целесообразность применения 23-валентной пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня Streptococcus pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у пожилых и, несмотря на доступность эффективной антибактериальной терапии, обусловливает значительную заболеваемость и летальность. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике, лиц в возрасте Ё65 лет без иммунодефицита предпочтительнее применение поливалентной пневмококковой вакцины (вторая доза вводится в тех случаях, если первая доза вводилась более пяти лет назад и в тот период пациенту было менее 65 лет) [39].
Среди многочисленных осложнений гриппа особое клиническое и прогностическое значение имеет пневмония. Так, течение гриппа А осложняется пневмонией в 5—38% случаев, а гриппа В — в 10% случаев. Эффективность гриппозной вакцины у лиц в возрасте старше 65 лет оценивается как умеренная, но при этом вакцинация дает возможность минимизировать частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, развития пневмонии, госпитализации и летальных исходов. Вот почему, согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике, в целевые группы, в которых целесообразно проведение вакцинации, входят и люди старше 50 лет [40].
Особое отношение к проблемам развития внебольничной пневмонии у пожилых обусловлено следующими факторами.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
А. И. Синопальников, доктор медицинских наук, профессор
ГИУВ МО РФ, г. Москва