цитология поджелудочной железы что такое

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы

Введение

Подробнее о строении и функциях поджелудочной железы см. в материале «Панкреатит»

Прежде всего, вспомним основные различия между доброкачественными и злокачественными, раковыми опухолями. Доброкачественные неоплазии (новообразования) и гиперплазии (разрастания) сохраняют определенное гистологическое сродство с тканью, в которой начинается аномальный рост; увеличиваются в размерах сравнительно медленно, иногда десятками лет; не обнаруживают тенденций к метастазированию и прорастанию в окружающие ткани; в большинстве случаев рост доброкачественной опухоли не сопровождается неоваскуляризацией (образованием собственной системы кровоснабжения). Злокачественные неоплазии, соответственно, характеризуются противоположным набором свойств.

К сожалению, в гастроэнтерологической, эндокринологической, онкологической практике рак поджелудочной железы встречается на порядки чаще, чем доброкачественные опухоли той же локализации; в общем объеме учитываемой онкопатологии поджелудочной железы доля доброкачественных неоплазий не превышает одной десятой процента (по другим оценкам, еще меньше). Однако такие опухоли составляют значимую проблему, – не только потому, что наблюдаются достаточно редко, но и вследствие весьма своеобразной, в некоторых случаях, симптоматики (см. ниже), что в совокупности может приводить к диагностическим затруднениям и ошибкам.

Причины

Этиопатогенез доброкачественных панкреатических неоплазий на сегодняшний день неизвестен. Насколько можно судить по имеющейся статистике, от пола заболеваемость не зависит. Подтвержденными факторами риска выступают табакокурение и систематическое употребление спиртосодержащих напитков; наличие хронического панкреатита и метаболических расстройств; увлечение жирными, пряными, острыми блюдами с преобладанием мяса и дефицитом богатой витаминами растительной пищи; иррегулярность питания; вредоносные экологические факторы.

Активно изучается степень значимости наследственного фактора в структуре возможных причин и провокаторов.

Симптоматика

Поджелудочная железа относится к железам смешанной секреции. Экзокринные ткани находятся в области более объемной головки, прилегающей к двенадцатиперстной кишке, – куда через специальные протоки и выводятся панкреатические пищеварительные ферменты. Эндокринные островки Лангерганса сосредоточены преимущественно в хвостовой части железы; поджелудочная железа секретирует в системный кровоток инсулин, глюкагон, грелин, панкреатический пептид, соматостатин, гастрин и, возможно, некоторые другие биоактивные вещества-регуляторы. В целом, этот орган играет одну из ключевых ролей в жизнедеятельности организма и выполняет множество функций, любая из которых может пострадать в зависимости от локализации и характера неоплазии.

Опухоли в экзокринных отделах, вспомогательных тканях или строме (ткани-каркасе для функциональных клеток) обычно развиваются бессимптомно, – по крайней мере, до тех пор, пока не достигнут достаточно больших размеров и не начнут оказывать ощутимое, а иногда и весьма болезненное механическое давление на смежные структуры и органы. К такого рода неоплазиям относятся гемангиомы, липомы, невриномы, лейомиомы, фибромы, – растущие, соответственно, из сосудистых стенок, жировой ткани, оболочек нейронов, мышечных волокон, соединительной ткани.

Крупная (свыше пяти сантиметров) доброкачественная опухоль поджелудочной железы может вызывать неспецифические боли опоясывающего или иррадиирующего характера; в редких случаях механическое сдавление желчевыводящих протоков или других просветов ЖКТ может стать причиной желтушности, диспепсии или даже кишечной непроходимости.

Иная картина наблюдается в тех случаях, когда доброкачественная опухоль развивается в эндокринных структурах железы и вырабатывает гормоны. Такая гормонпродуцирующая нейроэндокринная неоплазия называется в зависимости от того, какие именно клетки составляют ее основу и какой гормон они секретируют. В частности, встречаются инсуломы, глюкагономы, гастриномы и пр. Около трех четвертей всех подобных случаев приходится на инсуломы и сопровождается повышенной секрецией инсулина, – что вызывает каскадный гормональный дисбаланс с преобладающей симптоматикой гипогликемии: гипергидроз, тотальная слабость, тахикардия, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, чувства голода, тревоги, страха. Для пациентов с такими опухолями характерно быстрое «беспричинное» нарастание массы тела. В наиболее тяжелых случаях гипогликемия может вылиться в коматозное состояние.

Соответственно, при глюкагономе наблюдается обратная, гипергликемическая симптоматика: больные худеют, на шелушащейся коже появляется эритематозная сыпь, воспаляются слизистые, – в целом, развивается клиника сахарного диабета.

Гастриномы форсируют секреторную активность желудка и характеризуются терапевтически резистентными изъязвлениями тонкого кишечника, болевым синдромом, диспепсией, нарушениями кишечной перистальтики и всасывающей функции.

Диагностика

Бессимптомные опухоли поджелудочной железы обычно обнаруживаются случайно (например, при профилактическом УЗИ органов брюшной полости) и требуют уточняющей диагностики. Гормонпродуцирующие неоплазии, как показано выше, могут вызывать весьма специфические симптомокомплексы, что зачастую становится поводом для консультаций у различных профильных специалистов, прежде чем будет идентифицирована истинная причина.

Обязательно назначаются клинический и биохимический анализы крови, анализ на онкомаркеры, анализ концентрации гормонов и т.д.

Из инструментальных методов наиболее информативны томографические исследования (КТ и МРТ). Ультразвуковое исследование безопасней, но и разрешающая способность существенно ниже, что делает УЗИ практически бесполезным в диагностике опухолей малого или микроскопического размера. В некоторых случаях назначается сцинтиграфия или ангиография, ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), диагностическая лапароскопия. В целях дифференциации со злокачественной аденокарциномой может быть отобран биоптат для гистологического анализа.

Лечение

Случайно обнаруженная небольшая доброкачественная опухоль поджелудочной железы может и не потребовать никакого медицинского вмешательства, – если она не является гормонпродуцирующей и растет очень медленно, не вызывая ни субъективного дискомфорта, ни физиологических расстройств. В этих случаях ограничиваются периодическим наблюдением и визуальным контролем (УЗИ или томография). Злокачественное перерождение (малигнизация) для таких новообразований является скорее исключением, чем распространенной тенденцией.

В более сложных и тяжелых ситуациях (например, множественные гормонально активные неоплазии, крупные опухоли с механическим нарушением циркуляции желчи и ферментов, угроза малигнизации) производится то или иное хирургическое вмешательство: частичная резекция поджелудочной железы (в отдельных случаях – вместе с двенадцатиперстной кишкой), вылущивание опухоли (энуклеация), селективная эмболизация, деструкция с помощью киберножа и т.д. Если операция по каким-либо причинам противопоказана, подбирается и назначается паллиативное лечение с целью поддержания нормального гормонального и ферментного баланса.
Прогноз, как правило, благоприятный.

Источник

Рак поджелудочной железы

Общая информация

Краткое описание

Рак поджелудочной железы – злокачественное новообразование поджелудочной железы.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Группировка по стадиям

Диагностика

Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в дожелтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.

Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи.

Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную вену. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи.

Желчная гипертензия является тяжелым патологическим состоянием, определяющим дальнейшую судьбу больного. Она приводит к нарушениям функции печени, сердечно-сосудистой и нервной систем, обмена веществ, вызывает брадикардию, головную боль, апатию, повышенную раздражительность. Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения. Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непроходимости, напоминающей по клинике стеноз привратника.

Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом:

Источник

Ликбез: диагностика панкреатита

Поделиться:

Панкреатит был и остается одним из самых грозных врагов в гастроэнтерологии — 20 % больных погибают в течение 10 лет после постановки диагноза. При этом распространенность заболевания составляет до 50 случаев на 100 тыс. населения. Такая статистика поистине пугает.

Современная медицина шагнула далеко вперед в отношении не только лечения, но и диагностики заболеваний, врачебными сообществами выработаны алгоритмы и рекомендации по тому, как все же найти, поймать и уничтожить «врага здоровья» как можно скорее.

Только спросить

Первый и самый очевидный метод — это опрос. Что заставляет обратить внимание на поджелудочную? Тут все достаточно просто: опоясывающие боли, преимущественно слева, возникающие после нарушений в питании (горькая цена за обильные застолья). А также тошнота, иногда до рвоты, вздутие живота, нарушение стула — он обильный, блестящий, с неприятным запахом.

Эти симптомы могут быть не очень ярко выражены, но, громко или тихо, они говорят о том, что в поджелудочной далеко не все в порядке и она не справляется с тем, чтобы успешно компенсировать свои «слабые» места.

Первые анализы

На врачебном приеме вам, скорее всего, предложат сдать биохимический анализ крови, общий анализ крови и общий анализ мочи, а также определить уровень глюкозы и гликированного гемоглобина. Все это необходимо для оценки состояния:

Большое значение в диагностике именно хронического панкреатита имеет определение активности эластазы-1 в кале. Этот фермент вырабатывается в поджелудочной железе и сохраняется, проходя через ЖКТ, поэтому его активность отражает функциональные возможности поджелудочной. Низкий уровень эластазы является показанием к пожизненному приему ферментных препаратов.

Немаловажным будет исследовать и сам кал. Поскольку пища обрабатывается ферментами, их недостаток приведет к нарушенному перевариванию нутриентов, что и будет проявляться различными патологическими составляющими — жиром, мышечными волокнами, крахмалом. Соответственно увеличится и сам объем каловых масс, ведь нарушены и переваривание, и всасывание.

Сложные методы

Самым известным и популярным методом исследования поджелудочной на предмет панкреатита является УЗИ. УЗИ позволяет выявить явные органические изменения вроде кист, кальцинатов, расширения главного протока поджелудочной и исключить хирургическую или гинекологическую патологию.

Однако ранние изменения ультразвук может не заметить. Поэтому чаще всего для первичной диагностики панкреатита выбирают мультиспиральную компьютерную томограмму — МСКТ. Послойные срезы обладают большей диагностической ценностью, да и бóльшим «разрешением», что позволит лучше разглядеть структуру поджелудочной на предмет конкрементов (камешков), расширения протоков, а также отека и некроза.

По данным УЗИ и КТ можно поставить диагноз, основываясь на Кембриджской классификации, где выделены три степени тяжести, а также норма и сомнительный диагноз. Таким образом, оба этих метода неплохо дополняют друг друга, но логично идти от более простого метода к более сложному, исходя из результатов.

Еще более сложный, но точный метод — это МРТ поджелудочной с контрастированием (МРПХГ) и стимуляцией секретином. Секретин заставляет поджелудочную более активно работать, а контрастирование, т. е. заполнение поджелудочной контрастным веществом, формирует диагностическую картину. Если есть какие-то минимальные неполадки, это будет на ней «отображено». Безусловно, данный метод один из самых передовых, но в России, к сожалению, пока такая диагностика не проводится и не лицензирована. Следует отметить, что само по себе МРТ (без стимуляции секретином) не имеет особых преимуществ в диагностике перед МСКТ.

В некоторых случаях проводится эндоскопическое ультразвуковое исследование — эндоУЗИ или ЭУЗИ. Принцип исследования такой же, как и на обычном УЗИ, но вот эндоскопический подход позволяет увидеть «больше и лучше». При этом можно обнаружить конкременты даже меньше 3 мм, что дает этому методу преимущество при диагностике ранних форм панкреатита. Единственный минус — это все же эндоскопическая процедура, что вызывает дискомфорт. Мало кто любит «глотать трубку».

Большое разнообразие методов диагностики не должно вызывать ощущение хаоса — все построено очень логично. На первом этапе предлагается сдать анализы, провести УЗИ. При сомнительных результатах рационально пройти и более сложные процедуры, такие как МСКТ или ЭУЗИ. Возможно также и МРТ поджелудочной. Обязательным является исследование кала и определение активности эластазы-1 в кале, что при любом диагнозе поможет определить направление лечения и повысит точность диагностики.

Источник

Сложности и ошибки диагностики кистозных неоплазий поджелудочной железы

Шаповальянц С. Г., Зобнина М. В., Галкова З. В., Федоров Е. Д.
НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н. И. Пирогова (зав. — проф. С. Г. Шаповальянц) ГКБ № 31 (гл. врач — Р. А. Маслова)
Москва, Россия

В связи с широким использованием в диагностике заболеваний пищеварительной системы УЗИ, КТ и МРТ, отмечается рост выявления различных кистозных образований поджелудочной железы (ПЖ). Наиболее часто среди них встречаются псевдокисты, возникающие в результате острого и хронического панкреатита и не имеющие внутренней эпителиальной выстилки. Лишь 5–10 % случаев представлены кистозными опухолевыми процессами (неоплазиями) железы, которые имеют характерную внутреннюю эпителиальную выстилку и в отличие от псевдокист могут быть злокачественными, либо имеют значительный потенциал малигнизации. К кистозным неоплазиям относят следующие основные группы: серозная кистозная неоплазия (СКН/SCN), муцинозная кистозная неоплазия (МКН/MCN), внутрипротоковые папиллярные муцинозные неоплазии (ВПМН/IPMN), солидная псевдопапиллярная неоплазия, кистозная эндокринная опухоль и другие, гораздо более редкие формы.

Кистозные неоплазии ПЖ нередко, особенно на начальных стадиях, протекают бессимптомно, имеют разный потенциал злокачественности, могут сочетаться с опухолями других локализаций, что определяет объём обследования и тактику ведения данной категории больных (оперативное лечение или динамическое наблюдение) и требует тщательного дооперационного обследования для постановки точного диагноза. Большинство исследователей признают, что, несмотря на имеющиеся в литературе данные, прецизионная оценка кистозных образований ПЖ до сих пор сложна и запутана.

Для их точной детальной диагностики рекомендуется оценивать совокупность клинико-анамнестических данных и результатов различных диагностических методик, среди которых эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является наиболее важным и предпочтительным уточняющим методом.

Цель исследования
Ретроспективно проанализировать результаты диагностики кистозных неоплазий ПЖ на основании результатов ЭУС, выявить диагностические ошибки на всех этапах обследования и определить пути их преодоления.

Материалы и методы
В период с I.2002 по XII.2012 года диагноз кистозной опухоли ПЖ был поставлен 86 пациентам, находившимся в клинике на обследовании и лечении.

Среди этих пациентов было 25 (29 %) мужчин и 61 (71 %) женщина, в возрасте от 17 до 91 года (средний возраст составил 58,8 ± 15,7). Большей части пациентов на начальном этапе диагностики в различных клиниках было выполнено УЗИ и/или КТ брюшной полости с различной величиной шага сканирования, с контрастированием, либо без него. Эндосонографию в нашей клинике за указанный период времени выполняли четверо эндоскопистов с разным опытом проведения данного исследования. ЭУС выполняли с помощью механических и электронных эхоэндоскопов GF-UM20, GF-UM160, GF-UE160-AL5; и ЭУС центров EU-M20, EU-M60, EU-ME1 (Olympus, Japan).

Результаты УЗИ брюшной полости было выполнено всем 86 пациентам, КТ брюшной полости — 65 (75,6 %) пациентам. Ни в одном случае не было высказано предположение о конкретном типе кистозной неоплазии ПЖ. Обнаруженные образования были интерпретированы в широком диапазоне патологических состояний ПЖ и других органов панкреато-билиарной зоны, а в ряде случаев они вообще не были обнаружены (табл.1).

При эндосонографии диагноз кистозной неоплазии был поставлен 85 пациентам (98,8 %): при этом у 76 пациентов (88,4 %) диагностированы различные виды кистозных неоплазий ПЖ (МКН/MCN — 19 пациентов (22 %), ВПМН/IPMN — 40 пациентов (47 %), СКН/ SCN — 17 (20 %), кистозная неоплазия без указания ее типа — у 5 пациентов, дифференциальный диагноз между различными видами кистозной неоплазий, а также с псевдокистой — у 4 пациентов. В одном случае был поставлен диагноз хронического панкреатита с формированием псевдокисты (табл. 2). У одного пожилого пациента астенического телосложения с поликистозом обеих почек по данным ЭУС невозможно было исключить наличие кист характерных для IPMN в проекции тела ПЖ. При КТ брюшной полости наличие кист в ПЖ было отвергнуто и определено прилегание к ПЖ множественных кист почек.

На основании результатов ЭУС показания для оперативного вмешательства были установлены у 44 пациентов, однако оперированы были лишь 24. Радикальные резецирующие операции на ПЖ были выполнены у 20 пациентов, паллиативные — у 4 (наложение дигестивных анастомозов — 3; эксплоративная лапаротомия — 1).

Из 20 радикально оперированных пациентов у 12 (60 %) ЭУС диагноз совпал с результатами гистологического исследования операционного материала; у 2 (10 %) подтвердилась MCN (до операции MCN дифференцировали с псевдокистой); у оставшихся 6 (30 %) пациентов ЭУСдиагноз не подтвердился (табл. 3). Следует подчеркнуть, что у 4 пациентов окончательный морфологический диагноз MCN был поставлен после совместного консилиума патоморфологов, хирургов и эндоскопистов.

Не диагностированные киста брыжейки и ГИСО малого сальника, возможно, связаны с редкой встречаемостью данных образований в этой зоне и недостаточным опытом диагностики внутренней структуры ГИСО. Ошибка ЭУС диагностики сложного клинического случая у пациентки с псевдокистой ПЖ, диагностированной при ЭУС как MCN, на наш взгляд связана с тем, что длительно существующий хронический панкреатит с частыми обострениями привёл к формированию множественных перегородок внутри крупного кистозного образования, занимающего большую часть ПЖ. У данной пациентки выполнялась и пункционная биопсия под ЭУС контролем, при которой было получено желеобразное густое содержимое, напоминающее муцин, что также привело к ошибочной интерпретации данных ЭУС, несмотря на отрицательные результаты цитологического исследования. В двух случаях, причиной сложностей дифференциальной диагностики псевдокисты от МКН, явилась редкая форма МКН/MCN в виде единичной кисты без типичных внутренних кистозных полостей. В остальных трех случаях ошибки интерпретации ЭУС данных связываем с недостаточным опытом начинающих эндосонографистов в оценке тонких морфологических признаков различных видов кистозных неоплазий.

Обсуждение
Сложности и ошибки диагностики кистозных неоплазий ПЖ встретились на всех этапах обследования пациентов, включая и патоморфологическое исследование биопсийного и/или операционного материала. Основной причиной этого является относительно редкая встречаемость данной патологии при большом разнообразии вариантов течения внутри одной и той же группы кистозных неоплазий, а также отсутствие опыта интерпретации тонкостей и деталей морфологической структуры кистозных неоплазий. Эндосонография превосходит УЗИ и КТ в определении морфологии кистозного образования (локулярность, перегородки, внутрикистозные тканевые разрастания, связь с панкреатическим протоком), а также изменений паренхимы ПЖ вне зоны кистозного поражения. Это позволяет существенно улучшить диагностику кистозных неоплазий и определить их различные варианты, что крайне важно в определении дальнейшей тактики ведения данной категории пациентов. Однако, это требует как высокого уровня оснащения клиники современным оборудованием, так и высококвалифицированного кадрового обеспечения. Большие надежды в настоящее время возлагаются на новые методы визуализации патологии ПЖ при эндосонографии, к которым относятся эластография, контрастное усиление, конфокальная лазерная эндомикроскопия.

ЭУС с контрастным усилением с большей точностью позволяет визуализировать минимальные очаговые изменения ПЖ, а также проводить дифференциальную диагностику между кистозными образованиями, солидными опухолями и различными типами кистозных неоплазий поджелудочной железы, основываясь на оценке их макро- и микроциркуляции. Использование данной методики позволяет более четко определить границы патологического образования, наличие перегородок, микрокист, папиллярных разрастаний, очагов склероза и фиброза.

Конфокальная лазерная эндомикроскопия позволяет проводить дифференциальную диагностику патологических образований поджелудочной железы на микроскопическом уровне.

С помощью этой методики в режиме реального времени возможно оценить микроскопическое строение стенки кистозного образования, а также выполнить прицельную аспирационную биопсию во время эндосонографии. Окончательным методом верификации диагноза у оперированных пациентов является патоморфологическое исследование. При этом важную роль для правильной интерпретации результатов морфологических исследований играет квалификация специалиста и знание тонкостей отличительных признаков данной патологии.

Поэтому, для более точной комплексной диагностики кистозных неоплазий необходима совместная работа эндоскопистов-гастроэнтерологов, хирургов и патоморфологов.

Заключение
Обнаружение кистозного образования ПЖ является поводом к более углублённому обследованию пациента, в первую очередь для исключения кистозной неоплазии ПЖ и для точной диагностики её типа. Своевременно диагностировать кистозную неоплазию ПЖ и определить показания к оперативному лечению позволяет комплекс клинико-анамнестических данных, лучевых, эндоскопических и морфологических методов обследования, дополняющих и уточняющих друг друга.

При этом эндосонография по результатам данного ретроспективного анализа является наиболее точным дополняющим методом диагностики. Новые методики, дополняющие стандартное ЭУС исследование, вероятно позволят более точно предсказывать гистологическую структуру неоплазии, риск злокачественности, а, соответственно, и повысить диагностическую точность ЭУС, которая должна стать методикой, менее зависимой от субъективных факторов. Таким образом, комплексное обследование пациентов с обязательным выполнением ЭУС, внедрение новых эндоскопических методов, обучение специалистов скрупулёзной интерпретации полученных данных, накопление опыта при мультицентровых исследованиях с учетом редкой встречаемости данной патологии будет способствовать улучшению результатов диагностики и лечения пациентов с кистозными неоплазиями поджелудочной железы.

Источник