цитограмма щитовидной железы что это
Опухоли щитовидной железы
Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи человека и состоит из двух долей – правой и левой, соединённых узким перешейком, также довольно часто встречается пирамидальная доля. Вес железы у взрослого человека составляет 12—25 г. Нормальный объем железы у женщин до 18 мл, у мужчин до 25 мл.
Необходимо отметить, что рядом с щитовидной железой расположены такие жизненно важные органы, как: пищевод, сонные артерии, яремные вены, трахея, которые могут быть повреждены во время операции. Позади железы, с обеих сторон от трахеи расположены возвратные гортанные нервы, регулирующие подвижность голосовых складок, которые в свою очередь отвечают за дыхание у человека. Также, по задней поверхности щитовидной железы расположены околощитовидные железы, вырабатывающие паратгормон, отвечающий за обмен кальция и фосфора. Их размер обычно 3-5 мм. Иногда околощитовидные железы бывает сложно обнаружить и можно их случайно удалить во время операции на щитовидной железе.
Щитовидная железа относится к эндокринным органам (она вырабатывает гормоны Т4, Т3, кальцитонин). Выработка этих гормонов контролируется гипофизом по типу обратной связи – когда уровень тиреоидных гормонов (Т4, Т3) в крови становится достаточно высоким, количество выделяемого гипофизом ТТГ уменьшается, что сокращает выработку Т4 и Т3, и наоборот, при снижении концентрации Т4 и Т3 в крови количество выделяемого ТТГ увеличивается, стимулируя секрецию Т4 и Т3.
Кальцитонин: в отличие от других гормонов он не является йодсодержащим. От количества кальцитонина зависит уровень фосфора и кальция в крови.
Тироксин: является тиреоидным гормоном. Тироксин влияет на процессы обмена веществ, особенности роста и развития в организме человека. Клетки мозга подвержены окислительным реакциям, проходящим с участием вещества. Недостаток или избыток этого гормона способен вызывать различные осложнения. А также, данное вещество находится в тесной связи с выработкой белка.
Трийодтиронин:когда дейодируется тироксин, высвобождается этот гормон. Но его образование таким образом происходит в печени и почках. Щитовидной железой трийодтиронин выделяется в меньших объемах.
Эти вырабатываемые гормоны принимают участие в процессе обмена веществ в организме. А также, они влияют на работу других систем, в том числе нервной системы.
Каким образом выявляются опухоли щитовидной железы?
Вы можете самостоятельно обратить внимание на то, что на шее появилась припухлость или врач эндокринолог при осмотре выявит узлы в щитовидной железе. Далее необходимо выполнить УЗИ шеи, для подтверждения, что опухоль расположена именно в щитовидной железе. Также необходимо сдать анализ крови на гормоны щитовидной железы, для оценки функции исследуемого органа.
Если при УЗИ выявляется узловое образование менее 1 см и признаков злокачественности не выявлено, то такой узел динамически наблюдается, но при изменении узла с наличием признаков злокачественности, требуется выполнить пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию (ПТАБ) узла под контролем УЗИ. При обнаружении узлового образования более 1 см, для подтверждения диагноза необходимо выполнить ПТАБ. Далее полученный материал исследуется в лаборатории под микроскопом, на основании чего определяется дальнейшая тактика лечения пациента.
Если же у пациента выявлена повышенная функция щитовидной железы, то дополнительным методом исследования будет сцинтиграфия. А при недостаточной визуализации железы (особенно при загрудинном расположении узла), методом выбора является компьютерная томография.
Опухоли щитовидной железы:
В щитовидной железе могут встречаться как доброкачественные так и злокачественные опухоли. На сегодняшний день во всем мире при цитологическом исследовании щитовидной железы используется классификация по Bethesda (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology), которая была принята на конференции Национального Института Рака, в октябре 2007 в г. Бетесда (США, Мэриланд). В соответствии с этой терминологией описание каждой ПТАБ начинают с основных диагностических категорий, каждая из которых имеет определенный риск злокачественности и в зависимости от степени риска каждая категория связана с дальнейшей клинически обоснованной тактикой:
I. Недиагностический или неудовлетворительный материал.
Необходимо повторить ПТАБ.
II. Доброкачественные изменения.
Риск злокачественности не более 3%.
III. Атипия неясного значения или фолликулярные поражения неясного значения.
Необходимо повторить ПТАБ.
IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль.
Риск злокачественности 20-30%.
V. Подозрение на злокачественную опухоль.
Риск злокачественности 98%.
VI. Злокачественная опухоль.
При получении полноценного материала, можно ожидать от врача-цитолога более точное заключение в уверенной или предположительной форме в соответствии с цитологическими и гистологическими классификациями новообразования в щитовидной железе можно разделить на четыре большие группы:
Также возможны заключения от цитолога “материал получен из участка кистозной дегенерации” или “лимфоидной инфильтрации” обычно связаны с доброкачественными поражениями (зоб с кистозной дегенерацией, лимфоматозный тиреоидит и др.).
Таким образом коллоидный зоб – наиболее часто встречаемые опухоли щитовидной железы. Он всегда является доброкачественным и риск его перерождения в рак составляет менее 3%.
В зависимости от морфологического строения различают фолликулярную, папиллярную, оксифильную, функционирующую, светлоклеточную и др. виды аденомы щитовидной железы. Источником развития аденом служат А- и В-фолликулярные клетки щитовидной железы.
Фолликулярные аденомы представляют собой округлые инкапсулированные узлы, плотноэластической консистенции, обладающие достаточной подвижностью. Среди эутиреоидных узловых образований железы они составляют 15-20%. К фолликулярным образованиям относятся такие разновидности, как коллоидная (или макрофолликулярная), микрофолликулярная, фетальная, трабекулярная (или эмбриональная) аденома щитовидной железы.
Папиллярные аденомы щитовидной железы имеют кистозное строение; внутри кист выявляются сосочковидные разрастания, окруженные коричневатой жидкостью. Функционирующие (токсические) аденомы щитовидной железы. Аденома, развивающаяся из В-клеток (оксифильная аденома из клеток Гюртле-Асканази, опухоль Лангханса, онкоцитарная аденома), имеет наиболее агрессивное течение и в 10-35% случаев при гистологическом исследовании оказывается злокачественной.
Рак щитовидной железы разделяют на 5 групп и используют TNM классификацию, где T – размер опухоли, N – метастазы в регионарные лимфатические лимфоузлы, M – отдаленные метастазы.
Папиллярный или фолликулярный рак у пациента младше 45 лет имеет только две стадии заболевания:
I Стадия– Любая T Любая N M0.
II Стадия– Любая T Любая N M1.
У пациентов старше 45 лет с этими же видами рака выделяют четыре стадии заболевания:
II Стадия (T2 N0 M0).
III Стадия (T3 N0 M0), (T1–3 N1a M0).
IVa Стадия (T4a N0–1a M0), (T1–4a N1b M0).
IVb Стадия (T4b ЛюбаяN M0).
IVc Стадия (Любая T Любая N M1).
Медуллярный рак имеет следующие стадии:
Стадия II T2–3 N0 M0.
Стадия III T1–3 N1a M0.
Стадия IVb T4b Любая N M0.
Стадия IVс Любая T Любая N M1.
Недифференцированный рак щитовидной железы стразу же считают, как IV стадию заболевания со следующими подстадиями:
IVa Стадия (T4a ЛюбаяN M0)
IVb Стадия (T4b ЛюбаяN M0)
IVc Стадия (Любая T Любая N M1)
Прогноз при раке щитовидной железы, обнаруженном на ранних стадиях, достаточно благоприятный.
При папиллярной форме рака щитовидной железы пятилетняя выживаемость может достигать 100%.
У пациентов с четвертой стадией фолликулярной карциномы выживаемость не более 50%.
При медуллярном раке щитовидной железы и своевременной операции показатель выживаемости очень высок и составляет около 98%.
Анапластическая форма заболевания характеризуется неблагоприятным прогнозом, даже после проведения операции продолжительность жизни таких пациентов, как правило, не превышает одного года. Но к счастью анапластический рак щитовидной железы бывает достаточно редко.
Таким образом, основным методом лечения при опухолевых поражениях щитовидной железы является комплексное лечение, состоящее из операции на щитовидной железе, с последующим лечением радиоактивным йодом. Только при комплексном лечении возможно добиться хорошего результата.
В настоящее время существует 3 вида объема операций на щитовидной железе:
Как и при любых операциях, после операций на щитовидной железе бывают как общехирургические осложнения, так и специфические.
К общехирургическим относятся такие осложнения как:
К специфическим относятся осложнения такие, как:
Коллоидный зоб
Коллоидный (эутиреоидный) узловой зоб объединяет сразу несколько патологий щитовидной железы, в числе которых многоузловая форма заболевания. Ее характерное отличие – отсутствие видимых признаков избыточной выработки гормонов или снижения функций щитовидной железы. Согласно статистическим данным признаки коллоидного зоба присутствуют у 200 миллионов пациентов с соотношением 1:8 среди мужского и женского населения планеты.
Причина развития
Структура щитовидной железы состоит из многочисленных фолликулов с жидким содержимым, в котором в больших количествах содержатся тиреоидные гормоны. Разрастание фолликулов и их увеличение в размерах вызывает появление плотных узлов, заметных на поверхности кожи шеи. В числе основных факторов, провоцирующих развитие заболевания, отмечают:
Формы коллоидного зоба – диффузная, узловая и смешанная. Первый вариант чаще встречается у подростков в период гормонального созревания и у беременных, когда заболевание развивается на фоне гормональных изменений. Узловую форму чаще диагностируют пациентам зрелого возраста.
Симптомы
В числе основных признаков коллоидного зоба:
Если новообразования имеют небольшие размеры, видимая симптоматика отсутствует. При наличии у пациента признаков коллоидного зоба становятся заметны признаки тиреотоксикоза, вызванного избыточной выработкой гормонов. Это нервозность, тремор конечностей, сбои в работе сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения, ухудшение сна. Если разросшиеся фолликулы вытесняют функциональные клетки щитовидной железы, выработка гормонов замедляется, и у пациента наблюдаются симптомы гипотиреоза. Если разрастание образований вызвало сжимание дыхательных путей и пищевода, пациенты жалуются на хриплость голоса, затрудненное глотание, одышку.
Методы диагностики коллоидного зоба щитовидной железы
Поставить предварительный диагноз на стадиях интенсивного роста узлов удается при визуальном осмотре и пальпации щитовидной железы. Для более ранней диагностики проводятся:
Диагностикой коллоидного зоба занимается врач-эндокринолог. Возможно подключение к исследованиям профильных специалистов, если заболевание затронуло или повлияло на функционирование внутренних органов. Коллегиально назначенный курс лечения позволит добиться видимых результатов в сжатые сроки.
Лечение
Если заболевание не оказало негативного влияния на состояние и работоспособность щитовидной железы, размеры узлов невелики, а гормональный фон находится в норме, лечение не назначается. Пациент ставится на медицинский учет и периодически направляется на мониторинг, позволяющий отследить патологию в динамике.
Необходимость оперативного вмешательства 
Показаниями для хирургического лечения коллоидного зоба щитовидной железы выступают:
Необходимость оперативного вмешательства оценивается индивидуально в каждом конкретном случае. Одновременно выбирается метод проведения хирургических манипуляций: стандартное, видеоассистированное вмешательство или эндоскопический способ без выполнения надрезов на шее пациента. Оптимальным объемом операции считается:
Для удаления небольшого узла осуществляется его прокол с пункцией содержимого и последующим склерозированием стенок с использованием этилового спирта. Более масштабная операция проводится под общим или местным наркозом, ее продолжительность составляет не более часа. Результат проведенного хирургического лечения – нормализация функций железы и устранение эффекта компрессии гортани и пищевода. Реабилитационный период непродолжителен.
Вопросы и ответы
Существуют ли меры профилактики коллоидного зоба?
Основная мера, позволяющая избежать образования множественных узлов в структуре щитовидной железы, – употребление продуктов с содержанием йода. Йодированная соль, рыба, морепродукты должны быть включены в рацион хотя бы несколько раз в неделю. Кроме того, рекомендуется прием витаминных комплексов с содержанием йода, снижающих риск развития заболеваний щитовидной железы и последующих гормональных нарушений.
Проводится ли операция по удалению щитовидки, если коллоидный зоб вызвал видимое искривление шеи?
Косметический дефект при коллоидном зобе – одно из прямых показаний к проведению операции. Удалению подлежит одна доля или вся железа, если патологические изменения распространились по всей поверхности органа. Хирургическое вмешательство с применением стандартного разреза или эндоскопического метода подразумевает накладывание тонкого косметического шва, который быстро рассасывается и не оставляет на коже видимых следов.
В каком возрасте следует лечить коллоидный зоб?
На фоне неблагоприятной экологической обстановки и йододефицита заболевание все чаще обнаруживается у детей и подростков. Чем раньше начать лечение и скорректировать рацион, тем быстрее удастся добиться видимых результатов и справиться с заболеванием без последствий для организма. Конкретные рекомендации по лечению и необходимости хирургического вмешательства даст детский эндокринолог или специалист обычной клиники для взрослых пациентов.
Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы
Полный текст:
Аннотация
Цитологическая диагностика различных заболеваний человека широко применяется в современной медицине, особенно для ранней дооперационной диагностики новообразований разных органов и тканей. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим микроскопическим исследованием ее цитограммы — одна из интегральных частей диагностической цитологии, в том числе при диагностике заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Методы, используемые для верификации различных вариантов тиреоидной патологии (пальпация, ультразвуковое исследование — УЗИ, сцинтиграфия, биохимические и иммунологические тесты и др.), далеко не всегда позволяют уточнить характер патологических изменений в ЩЖ. Например, холодные узлы (по данным сканирования) лишь в части случаев оказываются злокачественными новообразованиями ЩЖ, как и основная масса узловых зобов у больных из регионов, эндемичных по зобу; в большинстве случаев нет нужды в их оперативном удалении. И только микроскопическое исследование пунктатов ЩЖ, особенно ее узловых образований, позволяет уточнить диагноз и принять адекватное решение о характере лечебных мер. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ЩЖ относится к неинвазивным морфологическим диагностическим средствам, позволяющим практически со 100 % долей вероятности поставить правильный диагноз. Вместе с тем, поскольку ЩЖ является эпителиальным органом, в структурах которого клетки тесно «спаяны» между собой, клеточные связи рвутся с трудом, что крайне затрудняет получение информативного материала для последующего микроскопического исследования. Для облегчения процесса получения материала на иглу, которой производят пункционную биопсию, в Эндокринологическом научном центре РАМН стали наносить насечки на расстоянии примерно 0,5—0,7 см от острого конца иглы (канд. мед. наук А. В. Антонов), что позволяет брать материал, как гарпуном, без аспирации и получать обильный пунктат. При ишемизации пунктируемого участка железы удается получить обильный пунктат практически без примеси периферической крови (канд. мед. наук И. В. Пантелеев). Полученный таким образом материал наносят на обезжиренное предметное стекло и с помощью шлифованного предметного стекла получают мазок (аналогично мазку крови). Высушенные на воздухе мазки окрашивают по Маю—Грюнвальду— Гимзе. Ежегодно мы исследуем от 1,5 до 2,5 тыс. пункционных биопсий от больных с различной патологией. Информативность полученного материала во многом зависит от опыта и умения хирурга. Скудные пунктаты, как правило, малоинформативны и позволяют лишь описать пунктат без заключения о характере патологических изменений в ЩЖ. Обильные клеточные пунктаты из разных точек железы, особенно при подозрении на диффузную и (или) сочетанную патологию, дают возможность поставить окончательный диагноз.
Ключевые слова
Для цитирования:
Бронштейн M.Э. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Проблемы Эндокринологии. 1997;43(3):30-38.
For citation:
Bronstein M.E. Cytological diagnosis of thyroid disease. Problems of Endocrinology. 1997;43(3):30-38. (In Russ.)
Цитологическая диагностика различных заболеваний человека широко применяется в современной медицине, особенно для ранней дооперационной диагностики новообразований разных органов и тканей. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим микроскопическим исследованием ее цитограммы — одна из интегральных частей диагностической цитологии, в том числе при диагностике заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Методы, используемые для верификации различных вариантов тиреоидной патологии (пальпация, ультразвуковое исследование — УЗИ, сцинтиграфия, биохимические и иммунологические тесты и др.), далеко не всегда позволяют уточнить характер патологических изменений в ЩЖ. Например, холодные узлы (по данным сканирования) лишь в части случаев оказываются злокачественными новообразованиями ЩЖ, как и основная масса узловых зобов у больных из регионов, эндемичных по зобу; в большинстве случаев нет нужды в их оперативном удалении. И только микроскопическое исследование пунктатов ЩЖ, особенно ее узловых образований, позволяет уточнить диагноз и принять адекватное решение о характере лечебных мер. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ЩЖ относится к неинвазивным морфологическим диагностическим средствам, позволяющим практически со 100 % долей вероятности поставить правильный диагноз. Вместе с тем, поскольку ЩЖ является эпителиальным органом, в структурах которого клетки тесно «спаяны» между собой, клеточные связи рвутся с трудом, что крайне затрудняет получение информативного материала для последующего микроскопического исследования. Для облегчения процесса получения материала на иглу, которой производят пункционную биопсию, в Эндокринологическом научном центре РАМН стали наносить насечки на расстоянии примерно 0,5—0,7 см от острого конца иглы (канд. мед. наук А. В. Антонов), что позволяет брать материал, как гарпуном, без аспирации и получать обильный пунктат. При ишемизации пунктируемого участка железы удается получить обильный пунктат практически без примеси периферической крови (канд. мед. наук И. В. Пантелеев). Полученный таким образом материал наносят на обезжиренное предметное стекло и с помощью шлифованного предметного стекла получают мазок (аналогично мазку крови). Высушенные на воздухе мазки окрашивают по Маю—Грюнвальду— Гимзе. Ежегодно мы исследуем от 1,5 до 2,5 тыс. пункционных биопсий от больных с различной патологией. Информативность полученного материала во многом зависит от опыта и умения хирурга. Скудные пунктаты, как правило, малоинформативны и позволяют лишь описать пунктат без заключения о характере патологических изменений в ЩЖ. Обильные клеточные пунктаты из разных точек железы, особенно при подозрении на диффузную и (или) сочетанную патологию, дают возможность поставить окончательный диагноз.
Наш многолетний опыт исследования пунктатов ЩЖ в сопоставлении в значительной части случаев с результатами последующего гистологического исследования операционного материала у тех же больных, а также с данными литературы позволяет нам описать подходы к оценке исследуемого пунктата и микроскопические критерии, в том числе цитологические, для диагностики известных заболеваний ЩЖ.
При микроскопическом исследовании окрашенных мазков пунктатов ЩЖ следует учитывать количество полученного материала, его клеточный состав, наличие коллоида, его состояние (плотность — густой, жидкий). При оценке паренхиматозного компонента пунктата — тиреоцитов (фолликулярных, или так называемых А-кле- ток) — следует учитывать их форму и размеры; моно- или полиморфность; изолированные они или формируют агрегаты; количество клеток в агрегате, отражающее пролиферативную активность клеток; особенности агрегатов и скоплений; наличие тяжей, клеточных шаров. Исследуя тиреоциты, нужно обращать внимание на текстуру цитоплазмы, ее окрашиваемость, наличие включений (их особенности и окрашиваемость), на признаки, отражающие функциональную активность клетки, в том числе на число, размеры и форму ядер, их положение в клетке; характер хроматина, распределение и окрашиваемость его частиц; наличие ядрышек, цитоплазматических включений, вакуолей, фигур митоза и признаков амитотического деления и оценивать ядерно-плазменное отношение. Особое внимание следует обращать на признаки, отражающие реакцию организма на патологический процесс: наличие транссудата, экссудата, фибрина, некротических масс, детрита, признака дистрофических изменений клеток; на присутствие крови в пунктате и ее происхождение — из кровеносных сосудов железы или из очагов кровоизлияний в ней. При правильном проведении пункционной биопсии и ишемизации пунктируемого участка периферическую кровь, как правило, берут только при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), когда железа необычайно богато васкуляризирована. Наличие периферической крови в пунктате ЩЖ при ДТЗ — важный критерий в цитологической диагностике этого заболевания. Напротив, присутствие крови из очага кровоизлияния (измененные эритроциты, отсутствие среди них лейкоцитов, наличие макрофагов, в том числе гемосидерофагов) является, хотя и косвенным, но все же достоверным признаком наличия узла в железе, чаще всего — узлового зоба, реже — аденомы и еще реже — рака, хотя во всех этих случаях кровоизлияния могут иметь место. Реже всего они возникают при диффузных изменениях в железе, причем только в просвете кистозно-расширенного фолликула.
При обнаружении патологических (атипичных) клеток следует прежде всего определить их тип (тканевую принадлежность), изолированные они или формируют комплексы, взаимосвязь клеток в комплексах, в частности наличие признаков разобщения (дискомплексации) клеток; типы формируемых комплексов и структур, форму и размеры клеток и их ядер, ядерно-плазменное отношение, особенности цитоплазмы и ее тинкториальные свойства, наличие включений в цитоплазме, их число, размеры и тинкториальные свойства, характер распределения в цитоплазме; особенности ядер (форма, размеры, локализация); характер окрашивания хроматина, наличие ядрышек и их особенности, наличие цитоплазматических включений в ядрах, фигур митоза и другие особенности, способные дать информацию для решения вопроса о характере патологических изменений в железе, по крайней мере в пропунктированном образовании или фокусе.
Цитологическая диагностика заболеваний ЩЖ должна базироваться на данных макро- и микроскопического исследования пунктатов в сопоставлении с результатами клинического обследования, УЗИ и гормональными проявлениями заболевания. Цитологический и морфологический диагнозы по сути являются клинико-патологическим диагнозом. Несовпадение же клинического и цитологического диагнозов является результатом либо неадекватной оценки клинических и лабораторных проявлений заболевания, либо неадекватной оценки цитограммы пунктата, либо (что чаще всего имеет место) того, что патология ЩЖ сочетанная, оказывающая взаимное влияние друг на друга, в связи с чем клинические и лабораторные проявления оказываются как бы ’’смазанными», не отражающими истинный характер патологических изменений в железе. Так, аутоиммунный тиреоидит (АИТ), особенно атрофический вариант, на фоне которого имеются узловой токсический зоб или токсическая аденома, как правило, не сопровождается признаками нарушения функции ЩЖ (дефицит гормонов ЩЖ вследствие АИТ нивелируется избытком гормонов, вырабатываемых гиперфункцио- нирующим узлом), вследствие чего на периферии отсутствуют проявления нарушения гормонального статуса. В таких ситуациях только при сканировании в ЩЖ обнаруживают горячий (токсический) узел на фоне непоглощающей радиофармпрепарат тиреоидной ткани. УЗИ ЩЖ у таких больных выявит наличие узлового зоба или аденомы на фоне АИТ, но не объяснит отсутствия каких-либо клинических и лабораторных признаков нарушения функции ЩЖ. И только цитологическое исследование пунктатов обеих долей ЩЖ и пальпируемого узлового образования позволит поставить окончательный диагноз: АИТ в сочетании с узловым токсическим зобом (или токсической аденомой).
Цитологическая верификация заболеваний ЩЖ должна базироваться прежде всего на современной общепринятой классификации тиреоидной патологии, в соответствии с которой различают следующие ее варианты.
а) узловой зоб: солитарный, многоузловой или конгломератный, когда узлы интимно спаяны между собой; б) диффузный зоб;
г) смешанный зоб (диффузно-узловой или многоузловой).
а) болезнь Грейвса (ДТЗ, базедова болезнь);
б) АИТ (разнообразные клинические и морфологические варианты).
а) эмбрионального строения (солидного, трабекулярного, тубулярного);
б) микрофолликулярного строения;
в) фетального строения (характеризуется наличием участков, образованных микрофолликулами, разбросанными по рыхлой строме, чаще в центре узла; по периферии — фолликулы с коллоидом нормального диаметра);
г) фолликулярного строения (только из В-клеток);
д) папиллярного строения, в том числе папиллярные цистаденомы.
а) папиллярные раки;
б) фолликулярные раки;
в) смешанные папиллярно-фолликулярные раки;
г) низкодифференцированные, недифференцированные или анапластические раки.
а) С-клеточные аденокарциномы разнообразного строения;
б) медуллярный рак, нередко с амилоидозом стромы.
Зобная болезнь, возникающая вследствие дефицита йода, характеризуется прежде всего гипертрофией ЩЖ за счет как ее диффузного увеличения, так и формирования в ней узлов. Известны 2 основных механизма гипертрофии ЩЖ при дефиците йода — накопление коллоида в фолликулах и пролиферация фолликулярных клеток, степень выраженности которой зависит от уровня тиреотропного гормона в крови. Накопление коллоида приводит к растяжению фолликулов и уплощению фолликулярных клеток; при преобладании такого процесса развивается так называемый коллоидный зоб. При гиперстимуляции фолликулярных клеток тиреотропным гормоном усиливается пролиферация тиреоцитов; дифференцировки фолликулов не происходит или формируются мелкие фолликулы без коллоида, в результате развивается так называемый паренхиматозный зоб. Чаше всего мы сталкиваемся со смешанными вариантами зобов — коллоидными, в разной степени пролиферирующими. При пунктировании ЩЖ с такими зобами получают коллоид разной плотности (чаще густой) и тиреоциты. Соотношение этих компонентов отражает морфологический тип зоба: при преобладании коллоида говорят о коллоидном зобе, а при наличии значительного количества тиреоцитов, особенно с признаками пролиферации, — о пролиферирующем коллоидном зобе. При этом степень выраженности пролиферации весьма разнообразна — от частичной до резко выраженной. Подобное строение могут иметь как диффузные, так и узловые зобы. Цитологическими признаками пролиферации тиреоцитов являются обилие клеток, наличие укрупненных фолликулярных клеток с достаточно крупными молодыми ядрами; наличие 2 ядерных клеток и более; формирование такими клетками папиллярных и микрофолликулярных структур. Фигуры митоза никогда не встречаются.
Рис. I. Кистозный коллоидный узловой зоб. В пунктате — геморрагическая кистозная жидкость с примесью коллоида (в ячейках «сети» кистозной жидкости).
Отличительной особенностью узловых зобов является наличие собственной капсулы, отсутствующей в случае фокальных зобных изменений в ЩЖ. Цитологически верифицировать клетки, принадлежащие капсуле узла, невозможно. Поэтому цитологическая диагностика узлового зоба базируется на наличии признаков регрессивных изменений, которые часто возникают в них и крайне редко — в диффузных зобах. При пункти- ровании узлового зоба с регрессивными изменениями обычно получают кистозную жидкость с примесью коллоида (рис. 1). Микроскопически она выглядит по-разному: она может не окрашиваться, о ее присутствии судят по «сети» из складов, возникающих в результате денатурации белков при фиксации мазков; в складках обычно располагаются измененные эритроциты и гемоси- дерофаги. Примесь коллоида обусловливает окрашивание кистозной жидкости, причем тем интенсивнее, чем гуще коллоид. Геморрагическая кистозная жидкость характеризуется обилием измененных и (или) лизированных эритроцитов и ге- мосидерофагов (см. рис. 1). По соотношению сохранившихся, измененных и лизированных эритроцитов можно судить о давности кровоизлияния.
Цитологически, как и гистологически, удается верифицировать узловые зобы разнообразного строения: коллоидные, в пунктате которых преобладает густой коллоид, а эпителиальный компонент представлен небольшим количеством уплощенных и (или) мелких кубических тиреоцитов без признаков пролиферации; коллоидные, частично пролиферирующие узловые зобы, в которых эпителиальный компонент выражен в большей степени, чем в предыдущем варианте, часть клеток — с признаками пролиферации; пролиферирующий коллоидный зоб (эпителиальные клетки многочисленные, основная их часть или все они с признаками пролиферации). Во всех этих случаях могут иметь место выраженные в разной степени регрессивные изменения, приводящие к кистозной дегенерации узлов. Подобные морфологические варианты характерны и для диффузных зобов, которые верифицируются по сходству цитограмм пунктатов из обеих долей и отсутствию выраженных регрессивных изменений в сопоставлении с данными пальпации и УЗИ ШЖ.
Рис. 2. ДТЗ. В пунктате — секретирующий эпителий (капли секрета в апикальной части отдельных клеток и внеклеточно).
Ув. 200.
При различных вариантах зобной болезни в ЩЖ нередко наблюдаются морфологические признаки аутоиммунного процесса. Сводятся они обычно к очаговой лимфоидной инфильтрации стромы железы и реже — узловых зобов без признаков повреждения их паренхимы. Эти инфильтраты, как правило, немногочисленные, небольшие, представлены в основном зрелыми лимфоцитами. В этих случаях следует отмечать лишь факт лимфоидной инфильтрации стромы доли и (или) узла.
Цитологически удается разграничивать и известные морфологические варианты АИТ: классический (зоб Хашимото, хронический АИТ), хронический лимфоматозный тиреоидит, фиброзный тиреоидит и хронический лимфоматозный и(или) фиброзный струмит (аутоиммунный процесс, возникающий на фоне предсушествуюшей струмы). Классический вариант (рис. 4) характеризуется обильным клеточным пунктатом практически без примеси коллоида, представленным лимфоидными элементами различной степени зрелости с примесыо иммунобластов, плазматических клеток; фагоцитирующими гистиоцитами (макрофагами), в цитоплазме которых обнаруживаются остатки клеток, ядер и т. д.; единичными многоядерными гигантскими клетками типа клеток инородных тел; стромальными клетками или их ядрами; немногочисленными гистиоцитами и разнообразным, чаще небольшим, количеством тиреоцитов, основную массу которых могут представлять клетки Ашкенази (синонимы: клетки Гюртле, онкоциты, эозинофильные клетки, оксифильные клетки). Во всех случаях наблюдается преобладание лимфоидных элементов над эпителиальным компонентом.
Рис. 3. ДТЗ с явлениями хронического лимфоматозного струмита. В пунктате — обилие тиреоцитов и примесь лимфоидных элементов и стромальных клеток.
Рис. 4. АИТ, классический вариант. Пунктат обильный, представлен иммунобластами, лимфоцитами разной степени зрелости и плазматическими клетками.
В отличие от классического варианта АИТ хронический лимфоматозный тиреоидит (другой морфологический вариант АИТ) характеризуется более скудным пунктатом, представленным в основном зрелыми лимфоцитами с небольшой примесью клеток светлых центров лимфоидных фолликулов, большим количеством стромальных клеток и числом тиреоцитов, примерно равным числу элементов, основная масса которых уплощена и с признаками дистрофических изменений или трансформирована в клетки Ашкенази. В пунктате встречаются различного размера глыбки плохо окрашивающегося коллоида.
Для фиброзного варианта АИТ характерен прежде всего скудный пунктат, представленный небольшим количеством лимфоидных клеток, большей частью зрелых лимфоцитов, плазматических клеток, таким же количеством стромальных клеток или их ядер и еще меньшим числом эпителиальных клеток (тиреоцитов) — плоских, кубических или низких цилиндрических; коллоид встречается редко.
Хронический лимфоматозный струмит — вариант АИТ на фоне предсуществующего зоба, прежде всего диффузного или смешанного. Лимфоидная инфильтрация выражена в меньшей степени, чем при классическом варианте АИТ, но представлена теми же структурами и, следовательно, соответствующими лимфоидными стромальными клетками, а паренхиматозный компонент представлен разнообразными тиреоцитами, в том числе пролиферирующими, и разнообразным количеством коллоида разной плотности, отражающими наличие зобных изменений в железе в сочетании с аутоиммунным процессом (рис. 5). Последний может иметь место и в узловых зобах при диффузно-узловых вариантах зоба.
Цитологическая диагностика новообразований ЩЖ (доброкачественных и злокачественных) сложна и ставит перед собой по крайней мере 2 задачи: 1) дифференциальный диагноз с узловым зобом, поскольку любая опухоль подлежит обязательному хирургическому удалению в отличие от узловых зобов; 2) дифференциальный диагноз между доброкачественной и злокачественной опухолью, поскольку объем оперативного вмешательства на ЩЖ зависит от характера роста опухоли.
Рис. 5. Аденома эмбрионального строения (тубулярно-солидного). Пунктат обильный, опухолевые клетки мономорфные с гипертрофированными ядрами.
Рис. 6. Аденома микрофолликулярного строения. Пунктат обильный, опухолевые клетки мономорфные с гипертрофированными ядрами, формируют микрофолликулярные структуры.
Рис. 7. Аденома из клеток Ашкенази с кистозными изменениями. В пунктате на фоне кистозной жидкости с измененными эритроцитами — скопления из клеток Ашкенази — округло-полигональных с округлыми ядрами и мелкозернистой цитоплазмой.
Рис. 8. Папиллярно-фолликулярная аденокарцинома. Пунктат обильный, основная часть клеток изолированные (выраженная дискомплексация), в части ядер — цитоплазматические включения, вакуоли.
По существующим в настоящее время представлениям доброкачественные опухоли из С-кле- ток ЩЖ не формируются.
Злокачественные новообразования ЩЖ представлены в основном раками разной степени дифференцировки из всех типов тиреоидных клеток — А, В и С. Наиболее часто встречаемыми в эндокринологической практике являются раки из А- клеток папиллярного, фолликулярного или смешанного строения, а также фолликулярно-солидные раки. Все они, за исключением папиллярных раков, растущих в кисте, представляют собой фокусы опухолевого роста, лишенные собственной капсулы. При пунктировании этих новообразований получают обильный клеточный материал, цитограмма которого характеризуется большим количеством изолированных клеток или комплексов опухолевых клеток (рис. 8) — гипертрофированных атипичных тиреоцитов с четко выраженными клеточными границами, резко базофильной цитоплазмой, гипертрофированными ядрами, нередко содержащими ядрышки. Ядра молодые, пузыревидые, с нежной хроматиновой сетью, располагаются центрально или эксцентрично в зависимости от формы клетки. В части ядер имеются цитоплазматические включения и структуры, напоминающие спилы ствола дерева (рис. 9), а также вакуоли. В комплексах, представляющих собой обрывки стенок фолликулов, мелкие фолликулы, солидные опухолевые структуры, отмечается выраженная дискомплексация клеток, приводящая к их разобщению, в результате чего в пунктате имеется значительное количество изолированных клеток. Дискомплексация клеток и наличие в ядрах цитоплазматических включений — цитологические признаки, патогномоничные для А-клеточных раков ЩЖ. Для цитограмм пунктатов папиллярных раков характерно также присутствие папиллярных структур и наличие в ядрах, помимо цитоплазматических включений, складок или бороздок вдоль длинной оси ядра. Если опухоль представляет собой склерозирующую аденокарциному, в пунктате встречаются и стромальные клетки, а если опухоль растет в кисте (основная масса папиллярных раков), в пунктате имеется кистозная жидкость с примесью плохо окрашивающегося коллоида. В случае папиллярной цистаденокарциномы — редкого варианта папиллярного рака ЩЖ — диагноз ставят на основании присутствия в пунктате, помимо обрывков опухолевых сосочков с массивной рыхлой стромой, покрытых большей частью одним слоем относительно мелких округло-полигональных опухолевых клеток со всеми описанными выше признаками и подобных изолированных клеток, также кистозной жидкости, содержащей макрофаги, детрит, дистрофически-измененные опухолевые клетки и т. д.
Рис. 9. Фолликулярно-солидная аденокарцинома. Комплекс опухолевых клеток. В одном из ядер — включение в виде спила ствола дерева.
Рис. 10. С-клеточный рак. Основная масса опухолевых клеток с зернистой цитоплазмой. В части из них наблюдается вакуолизация цитоплазмы.
Раки из В-клеток по структуре мало отличаются от раков из А-клеток, вместе с тем цитологически они труднее диагностируются из-за отсутствия выраженных цитологических признаков, отличающих их от доброкачественных новообразований из В-клеток. Окончательный диагноз ставится лишь при гистологическом исследовании удаленной опухоли. Цитологически же по описанным ранее признакам можно лишь верифицировать опухоль из В-клеток без уточнения характера ее роста.
Наиболее сложно цитологически дифференцировать опухоли из С-клеток из-за полиморфно- сти опухолевых клеток как в пределах одной опухоли, так и в разных опухолях в связи с разнообразием структур, формируемых этими клетками (железистые, папиллярные, перицитарные и т. д.). Эти опухоли возникают как спорадические варианты и как часть синдромов множественных эндокринных опухолей. Как и большинство раков из А- и В-клеток, раки из С-клеток не имеют собственной капсулы. Пунктаты С-клеточных опухолей обильные клеточные. Большинство опухолевых клеток изолированные, морфология их варьирует от опухоли к опухоли, от веретеновидных до округло-полигональных, иногда они напоминают плазматические клетки с четкими клеточными границами или без таковых, с центрально или эксцентрично расположенными вытянутыми или округлыми ядрами, с обильной или скудной, гомогенной или мелковакуолизированной, светлой или темной цитоплазмой, богатой мелкими метахроматически окрашивающимися гранулами (так называемые зернистые клетки; рис. 10). Все эти клетки независимо от формы и размеров объединяют нерезко выраженная базофилия цитоплазмы, наличие в ядрах 1—2 мелках ядрышек. Встречаются варианты с многоядерными опухолевыми клетками. В умеренно-дифференцированных С- клеточных раках, наиболее типичным представителем которых является медуллярный рак, опухолевые клетки четких структур не формируют, они ’’собираются» в пласты, гроздья, тяжи, войлокоподобные структуры; патогномичным для них следует считать наличие амилоида в виде гранул или глыбок различного размера, располагающихся внутри- или внеклеточно и окрашивающихся метахроматически в ярко-малиновый цвет (при окраске основными красителями типа азура II). В более высокодифференцированных раках из С- клеток опухолевые клетки могут формировать и описанные выше структуры, что позволяет относить их к аденокарциномам. И в таких опухолях может иметь место отложение амилоида в строму, но в значительно меньшем количестве, чем в медуллярных раках.
Острый тиреоидит цитологически диагностируется по тем же признакам, что и острое воспаление любой другой локализации. Гранулематозные процессы в ЩЖ могут быть как первичными (подострый тиреоидит де Кервена вирусной этиологии), так и вторичными при генерализации специфического процесса с вовлечением ЩЖ в патологический процесс (туберкулезный, сифилитический и т. д.). Цитологическая диагностика подострого тиреоидита базируется на наличии в пунктате клеточного детрита, излившегося коллоида, немногочисленных дистрофически-измененных тиреоцитов и (или) тиреоцитов с признаками пролиферации в сочетании с многоядерными гигантскими клетками инородных тел, многочисленными гистиоцитами, клетками типа эпителиоидных и немногочисленных фагоцитирующих макрофагов, а также лимфоидных элементов (рис. 11). Специфические тиреоидиты характеризуются теми же цитологическими особенностями, что и соответствующие процессы в других органах и тканях.
Рис. 11. Подострый тиреоидит де Кервена. Фон мазка — клеточный детрит, коллоид. Имеются скопления тиреоцитов (пролиферирующих или с дистрофическими изменениями); много гистиоцитов и стромальных клеток.
Тиреоидит Риделя — редкая патология ЩЖ, его приходится прежде всего дифференцировать с фиброзным вариантом АИТ. В отличие от последнего при тиреоидите Риделя в пунктате редко встречаются тиреоциты, отсутствуют клетки Ашкенази и клетки центров размножения лимфоидных фолликулов.
Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что цитологическая диагностика различных заболеваний ЩЖ возможна, поскольку каждый вариант тиреоидной патологии имеет характерные микроскопические, в том числе цитологические, особенности, отражающие патологические изменения в ЩЖ при соответствующих ее заболеваниях. Вместе с тем она возможна и достоверна при условии получения во время проведения пункционной биопсии информативного материала, достаточно обильного, в котором представлены все возможные структуры и типы клеток, а также содержимое полостей. Трудности цитологической диагностики заболеваний ЩЖ обусловлены прежде всего тем, что в большинстве случаев мы сталкиваемся с сочетанными вариантами тиреоидной патологии. Однако если цитолог располагает хорошими пунктатами (из обеих долей, раздельно из образований и прилежащей к ним ткани соответствующей доли), микроскопическое исследование таких пунктатов позволяет достоверно оценить практически весь спектр патологических изменений, возникающих в железе, и поставить окончательный диагноз. Скудные пунктаты, особенно из одного патологического очага, позволяют цитологу лишь описать особенности полученного материала без уточнения характера патологических изменений в железе. Поэтому следует стремиться к получению обильных и информативных пунктатов без примеси или с минимальной примесью периферической крови, из-за которой клетки из железы нередко деформируются, что крайне затрудняет их микроскопическую идентификацию и исследование. Данные цитологического исследования пунктатов ЩЖ следует сопоставлять прежде всего с данными клинического обследования и УЗИ больных, поскольку это может позволить, с одной стороны, оценить результаты микроскопического исследования пунктатов с клинических позиций, а с другой — понять и объяснить часто несовпадающие результаты клинических и цитологических исследований, что в конечном счете позволяет уточнить диагноз и выбрать адекватную терапию.