ципрофлоксацин или моксифлоксацин что лучше

Опубликовано в журнале:
ИНФЕКЦИИ и АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ, ТОМ 2, №4, стр. 104
www.consilium-medicum.com С.В. Яковлев, О.И. Мохов
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

В последние 5 лет созданы и интенсивно изучаются в клинике препараты нового поколения фторхинолонов, характеризующиеся повышенной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов. Первым препаратом нового поколения фторхинолонов является спарфлоксацин, однако его применение лимитировано проблемами переносимости (фототоксичность, удлинение интервала QT), кроме того, в настоящее время стали доступными в клинике другие препараты, превосходящие его по уровню активности. К таким препаратам относятся несколько соединений, находящихся на разных фазах клинических исследований: моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, клинафлоксацин, ситафлоксацин. Препарат моксифлоксацин в июне 2000 г. был разрешен к клиническому применению в Российской Федерации под торговой маркой «Авелокс».

Моксифлоксацин характеризуется широким антимикробным спектром (грамположительные и грамотрицательные аэробные бактерии и анаэробы, атипичные микроорганизмы), благоприятными фармакокинетическими свойствами (высокая биодоступность, хорошее проникновение в ткани, длительный период полувыведения), позволяющими дозировать препарат 1 раз в сутки, хорошей переносимостью и отсутствием серьезных нежелательных явлений, отмеченных при применении других фторхинолонов (фототоксичность, гепатотоксичность, судороги, удлинение интервала QT).

Антимикробная активность

Таблица 1. Активность моксифлоксацина и ципрофлоксацина in vitro (МПК90, мг/л) в отношении клинических штаммов грамположительных бактерий 5

Микроорганизм Моксифлоксацин Ципрофлоксацин

Staphylococcus aureus MS0,060,5Staphylococcus aureus MR2-43-64Staphylococcus epidermidis MS0,131Staphylococcus epidermidis MR0,131Staphylococcus haemolyticus0,131Staphylococcus saprophyticus MS0,060,5Staphylococcus saprophyticus MR10,5Streptococcus pneumoniae0,12-0,251-4Streptococcus pyogenes0,251Streptococcus viridans0,251-2Streptococcus agalactiae0,52Enterococcus faecalis1-82-32Enterococcus faecium44-16Listeria monocytogenes0,51Corynebacteria spp.0,25—Actinomyces spp.0,20,5Nocardia spp.816

Моксифлоксацин превосходит ципрофлоксацин, офлоксацин и большинство других фторхинолонов в отношении ме-тициллин-чувствительных стафилококков. Моксифлоксацин сохраняет умеренную активность (равную тровафлоксацину) в отношении метициллин-резистентных стафилококков, которая превосходит активность других ранних и новых фторхинолонов [7, 18]. Моксифлоксацин и клинафлоксацин обладают наиболее высокой активностью среди фторхинолонов в отношении штаммов S.aureus, резистентных к ципрофлоксацину [5].

В отношении энтерококков моксифлоксацин более активен, чем ципрофлоксацин, однако уровень активности более низкий (МПКс>о от 1 до 4 мг/л), чем против других грамположительных кокков. Моксифлоксацин в отношении энтерококков несколько уступает по активности клинафлоксацину, тровафлоксацину и превосходит грепафлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин [5, 6].

In vitro и в эксперименте показано, что моксифлоксацин не способствует возникновению и селекции резистентных штаммов Spneumoniae и S.aureus [19, 20].

Таблица 2. Активность моксифлоксацина и ципрофлоксацина in vitro (МПК₉₀, мг/л) в отношении клинических штаммов грамотрицательных бактерий [4-6, 8, 21]

Другие аэробные грамотрицательные

Микроорганизм	Моксифлоксацин	Ципрофлоксацин
Nelsseriaceae
Neisseria gonorrhoeae AMP-S	0,016	0,002-0,12
Neisseria gonorrhoeae AMP-R	0,03	0,002-0,12
Neisseria meningitidis	0,015	0,004-0,12
Enterobacteriaceae
Escherichia coli AMP-S	0,008	0,016
Escherichia coli AMP-R	8	16
Klebsiella pneumoniae CAZ-S	0,13	0,06
Klebsiella pneumoniae CAZ-R	8	8
Klebsiella oxytoca	0,13-0,5	0,06-0,2
Proteus mirabilis	0,25	0,06-0,25
Proteus vulgaris	0,5	0,06
Morganella morganii	0,13-0,25	0,03
Providencia rettgeri	0,5	0,12
Providencia stuartii	0,5	0,13
Serratia marcescens	0,25-8	0,25-4
Enterobacter cloacae	0,06	0,03
Enterobacter aerogenes	0,5-2	0,16-1
Enterobacter agglomerans	2	0,03-0,5
Citrobacter freundii	1	0,4
Citrobacter diversus	0,25	0,06
Salmonella spp.	0,06-0,13	0,03
Shigella spp.	0,03	0,01
Yersin/a enterocolitica	0,06	0,1
Haemophilus influenzae AMP-S	0,06	0,008-0,06
Haemophilus influenzae AMP-R	0,06	0,008-0,06
Moraxella catarrhalis	0,06	32	1-8
Pseudomonas spp.	4	1-2
Burkholderia cepacia	>128	>128
Stenotrophomonas maltophilia	4	4-16
Brucella spp.	0,5	0,25-0,5
Campylobacter spp.	0,5	0,12-1
Helicobacter pylori	0,13	0,25-0,5
Pasteurella multocida	0,016	—
Vibrio spp.	0,25	32	0,03	—
Ureaplasma urealyticum	0,25	4	1	0,5	—
Legionella pneumophila	0,06	0,05	0,12	8	0,008

Таблица 5. Активность моксифлоксацина и других фторхинолонов in vitro (МПКдд, мг/л) в отношении микобактерий [8, 21, 28-29]

Сравнительная активность в отношении респираторных патогенов. Невысокая природная активность ранних фторхинолонов (ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина) в отношении наиболее частых возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (пневмококков, стрептококков, стафилококков и атипичных микробов) лимитировала их применение при этих заболеваниях. В настоящее время стандартными антибиотиками при внебольничных инфекциях дыхательных путей считаются пенициллинв! (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) и цефалоспорины II поколения. К их недостаткам следует отнести отсутствие активности в отношении атипичных возбудителей и снижение к ним чувствительности пневмококков. В этой связи интерес вызывают препараты нового поколения фторхинолонов, имеющие наиболее сбалансированный спектр антимикробной активности при внебольничных инфекциях дыхательных путей.

В табл. б представлены данные по сравнительной активности in vitro моксифлоксацина и других антибиотиков в отношении наиболее значимых возбудителей инфекций дыхательных путей. Моксифлоксацин проявляет наиболее высокую активность среди всех приведенных препаратов в отношении штаммов пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину, а также стафилококков, гемофильной палочки, клебсиеллы и атипичных микроорганизмов. Уровень концентраций моксифлоксацина в крови и тканях превышает МПК основных возбудителей инфекций дыхательных путей в течение всего интервала дозирования, что прогнозирует высокую эффективность препарата 36. Таким образом, Моксифлоксацин является одним из наиболее перспективных препаратов при внебольничных инфекциях дыхательных путей.

Таблица 6. Сравнительная активность in vitro (МПК₉₀, мг/л) моксифлоксацина и других антибиотиков в отношении возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей [10-11, 30-32]

Микроорганизм	Мокси- флоксацин	Офлок- сацин	Амокси- циллин	Амо/кла- вуланат	Цефу- роксим	Азитро- мицин	Кларитро- мицин	Докси- циклин	Ко-три- моксазол
Streptococcus pneumoniae PS	0,25	1	0,03	0,03	0,25	0,25	0,06	0,06	1
Streptococcus pneumoniae PI	0,12	1	1-2	1	4	>64	>64	8	>4
Streptococcus pneumoniae PR	0,25	2	4-8	4	16	>64	>64	>16	>4
Streptococcus pyogenes	0,25	1	0,25	0,25	0,25	>16	16	—	—
Staphylococcus aureus MS	0,12	1	4	0,25-1	2	1->8	1-8	—	1-2
Staphy/ococcus aureus MR	2	16	R	R	R	R	R	—	—
Haemophilus influenzae BL-	0,03	0,03	1	0,5	0,5-2	2	8	0,5	2
Haemophilus influenzae BL+	0,06	0,03	R	2	2	2	16	2	>4
Moraxella catarrhalis	0,12	0,12	8	0,12-0,5	2-4	0,12	0,12-0,25	0,12-0,5	1
Klebsiella pneumoniae	0,12-0,25	0,25	R	8	8-16	R	R	—	>4
Legionella pneumophila	0,015	0,015	R	R	R	0,05	0,05	—	—
Chlamydia pneumoniae	0,06-0,12	2	R	R	R	0,06-0,12	0,03	0,12-0,25	—
Mycoplasma pneumoniae	0,06-0,12	2	R	R	R	0,06-0,12	0,03	0,12	—

Фармакокинетика

Моксифлоксацин хорошо и быстро всасывается при приеме внутрь, средние максимальные концентрации при дозе 400 мг составляют 2,5 мг/л, что существенно выше значений МПКс>о для основных возбудителей инфекций дыхательных путей (см. табл. 6). Прием пищи не влияет на всасывание моксифлоксацина [37]. Абсолютная биодоступность моксифлоксацина после приема внутрь составляет от 86 до 92%.

После внутривенного введения фармакокинетика моксифлоксацина линейна в диапазоне доз от 50 до 800 мг [4, 38-39]. Кинетика концентраций препарата в крови описывается 3-часте-вой моделью с Т in в а-, (3- и у-фазах соответственно 10-15 мин, 4-5 ч и 24 ч [40]. В крови Моксифлоксацин на 48/6 связан с белками плазмы [40]. Фармакокинетические параметры моксифлоксацина представлены в табл. 7.

Таблица 7. Фармакокинетические параметры моксифлоксацина после однократного приема внутрь и внутривенного введения [21, 40-42]

Параметр	Дозы при приеме внутрь (мг)			Дозы при внутривенном введении (мг)
	100	200	400	100	200	400
Сmах, мг/л	0,6	1,2	2,5	1,2	2,1	4,6
Tmах, ч	2	2,5	1,5	—	—	—
Биодоступность, %	92	86	86	—	—	—
T 1/2. ч	12,2	14,0	13,1	13,0	12,7	13,4
Vd, л/кг	2,9	3,3	3,6	2,0	1,9	1,8
Clt, мл/мин	196	217	254	187	186	181
Clr, мл/мин	39,7	44,0	50,0	37,0	37,0	47,0
Выведение с мочой, %	18,9	19,8	20,1	19,5	19,7	25,7

Лекарственные взаимодействия. Блокаторы H₂-рецепторов (циметидин, ранитидин) не оказывают влияния на фармакокинетические параметры моксифлоксацина [41, 47]. В свою очередь Моксифлоксацин не оказывал влияния на фармакоки-нетику теофиллина и варфарина [47]. Всасывание моксифлоксацина снижается при одновременном приеме с антацидными препаратами, содержащими ионы AL+++, Са++ или Mg++, а также с препаратами железа [41,47-48]. Одновременный прием йогурта немного замедляет, но не снижает всасывание моксифлоксацина [41].

Влияние возраста и заболеваний. Показано, что у пациентов пожилого возраста основные фармакокинетические параметры моксифлоксацина (максимальные концентрации в крови, площадь под кривой, период полувыведения) не различались от таковых у лиц молодого возраста [47]. У больных с почечной недостаточностью не отмечено существенного изменения концентраций моксифлоксацина в крови [4]. Таким образом, у больных пожилого возраста и больных с нарушенной функцией почек не требуется коррекции режима дозирования моксифлоксацина.

Клиническая эффективность

Клиническая эффективность моксифлоксацина к настоящему времени изучена при внебольничных инфекциях дыхательных путей (пневмония, бронхит, синусит) в сравнительных контролируемых исследованиях. Кроме того, имеются два сообщения об эффективности моксифлоксацина при инфекциях кожи и мягких тканей. Резюме исследований клинической эффективности моксифлоксацина при инфекциях дыхательных путей представлено в табл. 8. Во всех исследованиях моксифлоксацин применялся в дозе 400 мг 1 раз в сутки.

Таблица 8. Результаты контролируемых сравнительных клинических исследований моксифлоксацина при внебольничных инфекциях дыхательных путей

Ссылка, дизайн исследования

Доза (г), кратность применения

Длительность лечения, дни

КлиническаяБактериоло-гическая[49] ДС, МЦПневмония194
188Моксифлоксацин Кларитромицин0,4×1
0,5×210
1095
9594
9335
34Мокси=Клар[50] ДС, МЦПневмония16
19Моксифлоксацин Амоксициллин0,4×1
1 хЗ10
1094
9589
8038
58Мокси=Амокс[51] ДС, МЦПневмония180
177
174Моксифлоксацин Моксифлоксацин Кларитромицин0,2×1
0,4×1
0,5×210
10
1091
93
9291
90
85**КЗ: Мокси=Клар
БЭ: Мокси>Клар[52] 0, МЦПневмония196Моксифлоксацин0,4×110939133[53] ДС, МЦХронический бронхит143
148
129Моксифлоксацин Моксифлоксацин Кларитромицин0,4×1
0,4×1
0,5×25
10
1089
91
9189
91
8526
30
33Мокси (5 или 10 дней) = Клар (10 дней)[54] ДС, МЦХронический бронхит322
327Моксифлоксацин
Кларитромицин0,4×1
0,5×25
789
8977***
6221
22КЗ: Мокси=Клар
БЭ: Мокси>Клар[55] ДС, МЦОстрый синусит223
234Моксифлоксацин
Цефуроксим аксетил0,4×1
0,5×210
1090
89—37*»
26Мокси=ЦА[56] ДС, МЦОстрый синусит253
260Моксифлоксацин
Тровафлоксацин0,4×1
0,2×110
1088
89—33
37Мокси=Трова

Источник

Опыт применения нового фторхинолона моксифлоксацина (Авелокс) в урологической практике

Опубликовано в журнале:
Фарматека №1, 2003 И. И Деревянко
НИИ урологии МЗ РФ, Москва

Лечение инфекций мочевыводящих путей по-прежнему представляет собой значительные трудности. В первую очередь, это связано с различными осложняющими факторами, важнейшими из которых являются обструктивные уропатии, пожилой и старческий возраст большинства урологических больных, многочисленные сопутствующие заболевания.

Поиск более эффективных средств борьбы с возбудителями бактериальных инфекций осуществляется как с помощью совершенствования известных методов, так и путем создания новых антибактериальных препаратов.

В ряду современных антибактериальных средств фторхинолоны являются высокоэффективными антимикробными средствами, нашедшими широкое применение в терапии различных инфекций, в т.ч. и тяжелых форм инфекций моче выводящих путей, вызванных грамотрицательными аэробными бактериями. Накоплен значительный опыт лечения урологических инфекций ципрофлоксацином, офлоксацином, пефлоксацином и ломефлоксацином. В последние годы в арсенал врача вошли так называемые «новые» фторхинолоны, к числу которых относится моксифлоксацин.

Моксифлоксацин обладает широким спектром антимикробной активности, охватывающим практически все значимые уропатогены (табл. 1).

Таблица 1. Спектр антимикробной активности моксифлоксацина
in vitro

Микроорганизмы	МПК90, мг/л
Escherichia coli	0,016
Klebsiella pneumoniae	0,13
Serratia marcescens	0,25
Enterobacter spp.	0,06
Citrobacter f reundii	0,06
Proteus mirabilis	0,25
Proteus vulgaris	0,5
Morganella morganii	0,13
Providentia rettgeri	0,5
Pseudomonas aeruginosa	0,5-128
Staphylococcus aureus	0,06
Staphylococcus saprophyticus	0,125
Staphylococcus epidermidis	0,13
Enterococcus faecalis	1,0
Neisseria gonorrhoeae	0,03
Mycoplasma hominis	0,06
Mycoplasma pneumoniae	0,12
Ureaplasma urealyticum	0,25
Chlamydia trachomatis	0,12
Chlamydia pneumoniae	0,12

Моксифлоксацин, как и другие фторхинолоны, проявляет высокую активность в отношении грамотрицательных микробов семейства Enterobacteriacea, сопоставимую с таковой офлоксацина. Сравнение моксифлоксацина с ципрофлоксацином и новыми фторхинолонами (гатифлоксацин, грепафлоксацин, левофлоксацин и тровафлоксацин) показало, что ципрофлоксацин является наиболее активным препаратом в отношении Enterobacteriaceae с колебаниями МПК₉₀ от моксифлоксацина для P. aeruginosa (0,5-128 мг/л) была сопоставима с таковой гатифлоксацина и грепафлоксацина, но ниже, чем у тровафлоксацина и клинафлоксацина.

По активности в отношении грамположительных микроорганизмов моксифлоксацин в 2-20 раз превосходит офлоксацин, один из наиболее активных фторхинолонов в отношении грамположительной микрофлоры in vitro. МПК₉₀ моксифлоксацина для подавляющего большинства грамположительных микробов не превышает 0,25 мг/л. Препарат менее активен в отношении коагулазонегативных и золотистого стафилококков, резистентных к метициллину и оксациллину.

Моксифлоксацин высокоактивен в отношении чувствительных к метициллину клинических штаммов S. aureus и S. Epidermidis, превосходя по этому показателю многие «старые» фторхинолоны. Хотя активность моксифлоксацина в отношении метициллинрезистентных штаммов ниже, чем в отношении метициллинчувствительных, по воздействию на последние он превосходит другие фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин) и кларитромицин.

Менее активен моксифлоксацин в отношении энтерококков: МПКя> для Е. faecalis, по данным разных авторов, составляет от 0,25 до 16 мг/л.

Отмечается, что по антимикробному действию на атипичные микроорганизмы моксифлоксацин превосходит ко-амоксиклав, цефуроксим, офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, миноциклин, эритромицин, азитромицин и доксициклин. В отношении хламидий моксифлоксацин по антимикробному действию сравним с гатифлоксацином, грепафлоксацином и тровафлоксацином.

В нашем исследовании моксифлоксацина принимали участие 46 пациентов с различными неосложненными (п = 22) и осложненными (п = 24) инфекциями мочевыводящих путей. Более подробно характеристика больных представлена в таблице 2.

Таблица 2. Распределение урологических больных, лечившихся моксифлоксацином (Авелокс, Bayer)

В исследовании использовался препарат Авелокс (Bayer) в виде таблеток по 400 мг для одноразового суточного приема. Длительность терапии составляла в среднем 7-14 суток. В случаях простатитов лечение было более длительным и продолжалось не менее 2 недель.

Уже на 3-5 сутки терапии Авелоксом наблюдалась положительная динамика со стороны как общего самочувствия больных, так и данных объективных исследований. Ослаблялись проявления интоксикации, в общем анализе крови уменьшались лейкоцитоз и палочкоядерный нейтрофильный сдвиг, который к концу лечения полностью исчезал.

Выздоровление после проведенного лечения было отмечено у 44 из 46 больных. У 2 пациентов в результате терапии не было достигнуто хорошего результата.

В другом наблюдении речь шла о пациенте с обострением длительно текущего простатита, по поводу которого проводились многочисленные оперативные вмешательства. В посеве его спермы была выделена культура P. aeruginosa в небольшом, но значимом для простатита титре (5 х 10* КОЕ/мл), чувствительная к моксифлоксацину. Однако длительная терапия этим фторхинолоном оказалась безуспешной.

Таким образом, клиническая эффективность лечения моксифлоксацином составила в нашем исследовании 95,7%.

В целом у больных, которым проводилась терапия моксифлоксацином, было выделено 56 культур микроорганизмов, представленных в таблице 3.

Таблица 3. Микроорганизмы, выделенные у больных, лечившихся моксифлоксацином

Нозологические формы	Число больных	Осложняющие факторы
Неосложненный пиелонефрит	20
Осложненный пиелонефрит	15	Мочекаменная болезнь, нефроптоз, нейрогенный мочевой пузырь, гидронефроз, ХПН*, сморщенная почка
Неосложненный цистит	2
Осложненный цистит	3	Нейрогенный мочевой пузырь, стрессовое недержание мочи
Простатит (острый и обострение хронического)	6	Доброкачественная гиперплазия простаты, цистостома

Виды микроорганизмов	Количество культур
Escherichia coli	9
Serratia marcescens	6
Proteus mirabilis	5
Enterobacter agglomerans	3
Pseudomonas aeruginosa	1
Staphylococcus aureus	3
Staphylococcus epidermidis	18
Staphylococcus saprophyticus	4
Streptococcus spp.	2
Enterococcus faecalis	5
Итого	56

С помощью проведенной терапии удалось элиминировать 48 культур из 56. Таким образом, бактериологическая эффективность лечения моксифлоксацином составила 85,7%.

Необходимо отметить, что в процессе лечения моксифлоксацином ни у одного из больных не было отмечено развития нежелательных побочных эффектов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, результаты проведенного нами исследования свидетельствуют, что фторхинолон нового поколения моксифлоксацин является высокоэффективным средством лечения инфекций мочевыводящих путей.

Препарат обладает широким спектром антимикробной активности, охватывающим грамотрицательные и грам-положительные аэробные бактериии, атипичные микроорганизмы.

При лечении пиелонефрита, цистита и простатита клиническая эффективность моксифлоксацина составила 95,7%, бактериологическая эффективность-85,7%.

Превосходство моксифлоксацина над «старыми» фторхинолонами обеспечивается и выгодным сочетанием его фармакокинетических свойств:

Учитывая все вышеизложенное, моксифлоксацин может рекомендоваться для широкого применения в качестве высокоэффективного и безопасного средства терапии инфекций мочевыводящих путей.

РЕФЕРАТ

Опыт применения нового фторхинолона моксифлоксацина (Авелокс) в урологической практике

Источник