ципрамил или золофт что лучше

ЛЕКАРСТВА ОТ ДЕПРЕССИИ

Депрессия — одно из самых распространенных заболеваний. По распространенности уступает лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. И из всех страдающих депрессией за квалифицированной помощью обращаются не более 20%.

В этой статье мы расскажем Вам о всех препаратах, применяемых для лечения депрессии.

Все лекарства с антидепрессивным действием можно разделить на несколько групп:

Антидепрессанты

Изначально препараты этой группы разрабатывались для лечения депрессии. В настоящее время показания к приему антидепрессантов расширились. Их применяют и при других расстройствах психики: неврозы, расстройства личности, агрессивность, психозы, шизофрения. А так же при многих заболеваниях: хронические боли, синдром раздраженного кишечника, энурез, бессонница. Применяются на практике с 1957 года. Основа действия антидепрессантов — восстановление нарушенного обмена серотонина. Измененный обмен нейромедиаторов — один из основных механизмов развития депрессии, поэтому его нормализация обеспечивает антидепрессивный эффект. Антидепрессанты убирают симптомы депрессии, на человека с нормальным настроением они никакого действия не окажут.

Список наиболее распространенных и эффективных антидепрессантов

Трициклические антидепрессанты.

Амитриптилин — один из самых сильных и эффективных антидепрессантов. При тяжелых депрессиях является препаратом первого выбора. При внутривенном и внутримышечном введении действует быстро, поэтому применяется в скорой психиатрической помощи. Из недостатков — побочные эффекты: сонливость, сухость во рту, нечеткость зрения, легкие координационные нарушения.

Кломипрамин (анафранил) — также обладает сильным антидепрессивным эффектом и часто встречающимися побочными эффектами. Помимо антидепрессивного эффекта уменьшает навязчивости и тревогу.

Имипрамин (мелипрамин) — отличается выраженным стимулирующим эффектом. Эффективен при депрессиях, протекающих с апатией и заторможенностью. Как и все трициклические антидепрессанты отличается большим количеством побочных эффектов (сухость во рту, склонность к запорам и др.)

Азафен. Из всех трициклических антидепрессантов отличается хорошей переносимостью, поэтому часто рекомендуется пожилым и лицам с сопутствующими болезнями внутренних органов.

Ингибиторы монооаминооксидазы (МАО)

Ниаламид. Препарат первого поколения этой группы, ушел из практики много лет назад.

Пиразидол. Высокоэффективный антидепрессант широкого спектра действия с минимальными побочными эффектами. Применяется и в наше время.

Моклобемид (аурорикс). Отличается противотревожным действием, это делает его эффективным при депрессиях, сопровождающихся социофобией и тревогой.

Избирательные ингибиторы обратного захвата норадреналина

Мапротилин (людиомил). Хорошо проявил себя при депрессии с утомляемостью, утратой чувств, заторможенностью. Большой плюс этого препарата — наличие форм в виде ампул, позволяющих вводить его внутривенно, что дает возможность быстрого наступления лечебного эффекта.

Доксепин (синекван). Редко используемый препарат.

Избирательные (селективные) ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗС

Эти антидепрессанты в настоящее время— самые часто назначаемые. Такой «популярности» они достигли благодаря ряду преимуществ: эффективны, просты в подборе доз, хорошо переносятся, широко рекламируются фарм.компаниями. Их всего семь, по своей эффективности они примерно одинаковые:

Избирательные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина

Эта группа эффективна при резистентных (не поддающихся традиционному лечению) депрессиях.

Антидепрессанты блокаторы рецепторов

Лекарства этой группы отличаются наличием успокоительного эффекта и восстанавливающим сон действием.

Новый класс антидепрессантов

Характерно несильное антидепрессивное действие, но отличная переносимость: побочные эффекты встречаются крайне редко. Применяются при нетяжелых депрессиях.

Агомелатин (вальдоксан). Нормализует сон.

Вортиоксетин (бринтелликс). Улучшает когнитивные функции.

Нормотимические препараты

Лекарства этой группы оказывают антидепрессивное действие только в случаях, когда депрессивное состояние вызвано хроническими аффективными болезнями, такими как биполярное аффективное расстройство (БАР, маниакально-депрессивный психоз), циклотимия, дистимия, шизоаффективное расстройство. Наиболее часто используемые лекарства:

Нейролептики

Несмотря на то, что большинство нейролептических средств угнетают нервную систему, среди них есть препараты с антидепрессивным действием:

Флупентиксол (флюанксол). Антидепрессивный эффект дает лишь при назначении в малых дозах (менее 2 мг в сутки).

Арипипразол. Эффективен при депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства и шизитипических расстройствах.

Левомепромазин (тизерцин). Назначают при эндогенных депрессиях, сопровождающихся бессонницей.

Транквилизаторы

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам). Препарат выбора при невротических состояниях с депрессией, при постстрессовых состояниях. То есть в тех случаях, когда требуется кратковременное лечение.

Клоназепам. Сильное противотревожное и успокоительное действие. При длительном приеме вызывает зависимость.

Альпразолам. Назначают при тревожно-депрессивных состояниях. Рекомендован короткими курсами (не более 10 дней) из-за риска развития привыкания и зависимости.

Ноотропы и метаболические средства

Средства этой группы помогают выйти из депрессивного состояния, которое развилось на фоне стресса, переутомления, энцефалопатии, последствий травм и отравлений. Улучшая кровоснабжение нейронов и энергетический обмен внутри клеток они способствуют активации когнитивных функций и памяти. Наиболее действенные препараты этой группы:

Источник

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

В настоящее время для лечения депрессии, особенно в амбулаторной практике, используются относительно новые антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), обладающие значительно меньшим количеством побочных эффектов, чем трициклические антидепрессанты, за счет избирательного влияния на обмен серотонина (избирательное торможение захвата

СИОЗС представлены такими препаратами как: флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт, стимулотон, асентра), пароксетин (паксил, рексетин), ципрамил (циталопрам, ципралекс).

В отличие от ТЦА, особенностью действия серотонинергических антидепрессантов является их селективное влияние на серотонинергическую систему, первоначально выявленное в лабораторных исследованиях (Wong D.,с соавт., 1974; Fuller R., с соавт., 1977). Эффективность терапии депрессии СИОЗС, составляет не менее 65% (Mulrow D., с соавт., 2000)

Благодаря сродству этих препаратов и их активных метаболитов к серотониновым рецепторам происходит блокада обратного захвата серотонина на уровне пресинаптических окончаний, тем самым повышается концентрация медиатора в синаптической щели, что в свою очередь ведет к снижению синтеза и кругооборота серотонина (Stark Р., с соавт., 1985).

Избирательное, но неспецифическое для определенного подтипа рецепторов (Stahl S., 1993) действие СИОЗС не всегда повышает эффективность лечения, особенно если речь идет о терапии пациентов, страдающих тяжелой депрессией (Anderson I., Tomenson B., 1994; Burce M., Prescorn S., 1995).

Препараты группы СИОЗС имеют совершенно разную химическую структуру и отличаются друг от друга по фармакокинетическим параметрам, дозировкам и профилям побочных эффектов. Селективность подавления обратного захвата уменьшает количество побочных эффектов, улучшает переносимость и снижает частоту отказов от приема препаратов в сравнении с ТЦА (Anderson I., Tomenson T., 1994).

Таблица Сравнительная характеристика СИОЗС по интенсивность эффекта антидепрессанта

Препарат

Интенсивность эффекта

Пароксетин (рексетин, паксил)

Сертралин (стимулотон, золофт)

Ципрамил (ципралекс, циталопрам, целекса)

Флуоксетин (прозак, флуксал)

Необходимо подчеркнуть относительную безопасность СИОЗС (меньшее число и выраженность побочных явлений) и большую комфортность лечения (возможность проведения терапии в амбулаторных условиях).

СИОЗС отличаются также низкой токсичностью (риск смертельного исхода при отравлении или передозировке практически равен нулю), а также возможностью использования препаратов этой группы у пациентов с противопоказаниям к применению ТЦА (нарушение сердечного ритма, затруднение мочеиспускания в связи с гипертрофией предстательной железы, закрытоугольная глаукома) (Машковский М.Д., 1997).

Следует отметить, что в литературе отмечены случаи центральных и переферических побочных эффектов в процессе лечения СИОЗС (Baldessarini R., 1989).

Эти препараты являются более дорогостоящими антидепрессантами, по сравнению с другими препаратами, использующимися для лечения депрессии.

Большинство из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются пролонгами и используются в фиксированных дозах. Фармакокинетика различных представителей группы СИОЗС имеет свои особенности в зависимости от возраста пациентов и соматической отягощенности. Так период полураспада флувоксамина несколько увеличивается у пожилых пациентов и больных с патологией печени (Raghoebar M., Roseboom H., 1988). На продолжительность периода полураспада сертралина также оказывает влияние возраст (Warrington S.1988), а на эффекте флуоксетина достаточно существенно отражаются функциональные возможности печени (Bergstrom M., Lemberg L, с соавт., 1988).

Клинические испытания СИОЗС продемонстрировали, что они, как и ТЦА, являются эффективным средством при большинстве депрессивных состояний, включающих в себя тревогу, нарушения сна, психомоторную ажитацию и заторможенность. ( Levine S. с соавт., 1987, Dunlop S. с соавт., 1990, Claghorn J., 1992, Kiev A., 1992).

Таблица Сравнительная оценка дополнительного терапевтического эффекта СИОЗС

Препарат

Терапевтический эффект

Флуоксетин (прозак, флуксал)

Сертралин (стимулотон, золофт)

Анксиолитический, антифобический, вегетативно-стабилизирующий

Ципрамил (ципралекс, циталопрам)

Пароксетин (паксил, рексетин)

Показаниями к применению СИОЗС являются выраженные и средне тяжелые депрессии (типа простой) с нерезко выраженной тревогой и беспокойством (Pujynski S., с соавт., 1994;. Pujynski S, 1996). Кроме того СИОЗС могут использоваться для терапии личностных расстройств, включающих в себя реакции гнева и проявления импульсивности.

В медицинской литературе подчеркивается чувствительность витальных нарушений к действию этих антидепрессантов (Laakmann G. с соавт. 1988).

В ряде исследований описано, что пациенты, у которых в структуре синдрома преобладала тоска, демонстрировали хороший терапевтический ответ при применении СИОЗС (Reimherr F. et al., 1990, Tignol G. et al., 1992; Мосолов С.Н., Калинин В.В., 1994).

Учитывая, хорошую переносимость данных лекарственных средств их рекомендуют применять в пожилом возрасте.

В течение последних лет были проведены исследования, в которых представлены сравнительные оценки СИОЗС с ТЦА. Большинство авторов отмечает, что активность новых соединений сравнима с традиционными препаратами (Guelri J.. с соавт., 1983; Shaw D., с соавт., 1986; Hale A. С соавт., 1991, Fontaine R. С соавт., 1991). При сравнении СИОЗС с ТЦА, традиционно применяющемся при лечении тревожно-депрессивных состояний, как правило, указывается, что различия в эффективности исследуемых препаратов по способности купировать чувство тревоги не являются статистически значимыми (Feighner J., 1985, Laws D. С соавт., 1990, Авруцкий Г.Я., Мосолов С.Н., 1991, Doogan D., Gailard V., 1992).

По мнению многих авторов СИОЗС в ряде случаев эффективны тогда, когда применение ТЦА оказалось нерезультативным (Weilburg J.B. с соавт., 1989, Beasley C.M. с соавт.. 1990; Иванов М.В. с совт., 1991; Бовин Р.Я. с соавт., 1992; Серебрякова Т.В., 1994; Бовин Р.Я., с соавт. 1995). По данным Beasley C., Sayler M. (1990), пациенты, резистентные к ТЦА, в случаев оказываются чувствительными к новым препаратам.

Необходимо подчеркнуть большую по сравнению с ТЦА безопасность СИОЗС (меньшее число и выраженность побочных явлений), большую комфортность лечения (возможность проведения терапии в амбулаторных условиях) (Boyer W. Feighner J., 1996).

При приеме ТЦА 30% пациентов вынуждены отказаться от лечения из-за выраженности побочных действий, тогда как в случае назначения новых препаратов только у 15% больных приходится прерывать прием лекарств (Cooper G., 1988).

S. Montgomery, S. Kasper (1995) показали, что частота прекращения приема препаратов из-за побочных эффектов была у 14 % пациентов, лечившихся СИОЗС и у 19 % — ТЦА. Преимущество антидепрессантов второго поколения особенно важно в ходе длительной терапии (Medavar Т. с соавт., 1987).

Р.Я. Бовин (1989) указывает на возрастающую опасность возникновения суицида на ранних этапах терапии ТЦА. В то время как, в большинстве исследований, посвященым СИОЗС, авторы обращают внимание на высокую направленность этих препаратов против суицида (Fava M. с соавт., 1991; Cohn D. с соавт., 1990; Sacchetti E. с соавт., 1991).

Помимо терапии депрессии, все чаще предпринимаются попытки длительного применения антидепрессантов (флуоксетин, сертралин) для профилактики ее рецидивов.

Cohn G.N. с соавт., (1990), учитывая хорошую переносимость СА, рекомендуют их использование в геронтопсихиатрии.

Не существует единого мнения относительно скорости наступления эффекта при применении СИОЗС. По мнению иностранных авторов, клинический эффект СИОЗС обнаруживается позднее, чем ТЦА (Roose S, с соавт. 1994). В то же время отечественные ученые указывают, что у CИОЗС регистрируется тенденция к более быстрому наступлению терапевтического эффекта, по сравнению с другими антидепрессантами (Авруцкий Г.Я, Мосолов С.Н, 1991).

В группе СИОЗС различные препараты отличаются по силе действия на рецепторы и уровню селективности. Причем селективность и сила действия не совпадают. Было установлено, что пароксетин является более мощным ингибитором серотонинового возврата, в то время как циталопрам — более селективным. Различия в селективности и мощности действия на рецепторы определяют не только особенности терапевтического эффекта того или иного препарата, но и наличие побочных эффектов (Thopas D., с соавт., 1987; Hyttel G., 1993).

При прочих равных условиях рецидивы депрессии чаще отмечаются после терапии флуоксетином, чем пароксетином и после лечения циталопрамом, чем сертралином; при почти равном количестве рецидивов на фоне лечения сертралином и пароксетином.

Поскольку флувоксамин и пароксетин обладают выраженным седативным и противотревожным эффектом, то они по спектру своей активности приближаются к таким препаратам, как амитриптилин или доксепин. Большинство других препаратов, особенно флуоксетин, больше напоминают профиль имипрамина, так как обладают растормаживающим эффектом и могут усилить проявления тревоги и беспокойства (Caley Ch.,1993; Pujynski S., с соавт., 1994; Montgomery S., Johnson F., 1995). В отечественной литературе также имеются указания на низкую эффективность, а иногда даже усиление тревоги при применении СИОЗС у больных с тревожной депрессией (Калинин В.В., Костюкова Е.Г., 1994, Лопухов И.Г. с соавт., 1994, Мосолов С.Н., с соавт., 1994).

Вследствие растормаживающего эффекта подобные препараты не следует применять при тревоге, беспокойстве, двигательной расторможенности, бессоннице, суицидальных мыслях и тенденциях. По мнению, S. Pujynski (1996) относительным противопоказанием к применению СИОЗС являются психотические формы депрессии. Однако, Feighner J., Bouer W (1988), напротив, отмечают позитивный эффект данных препаратов даже при психотическом варианте депрессии.

Наиболее частыми побочными эффектами при приеме ингибиторов серотонина считаются гастроинтестинальные расстройства: тошнота и рвота, запоры и жидкий стул. У ряда больных отмечается снижение веса.

Таблица Сравнительная характеристика СИОЗС по выраженности побочных эффектов

Источник

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ в кардиологии

Чаще всего кардиологам приходится применять антидепрессанты при различных депрессивных состояниях. По данным зарубежных авторов, частота депрессивных расстройств среди госпитализированных терапевтических больных составляет 15-36%, среди больных ишемическ

Чаще всего кардиологам приходится применять антидепрессанты при различных депрессивных состояниях. По данным зарубежных авторов, частота депрессивных расстройств среди госпитализированных терапевтических больных составляет 15-36%, среди больных ишемической болезнью сердца (ИБС) — 16-23%. В постинфарктном периоде, при рецидивах стенокардии, а также в связи с аортокоронарным шунтированием часто возникают тревога, кардиофобия, а в дальнейшем нередко формируется вторичная депрессия.

Депрессия (независимо от ее происхождения), развившаяся на фоне тяжелого соматического заболевания, значительно отягощает его течение и реабилитацию больного. В ряде исследований установлено, что симптомы депрессии являются достоверными прогностическими показателями смертности от сердечно-сосудистых заболеваний после перенесенного инфаркта миокарда. По данным N. Frasure-Smith и соавт. (1991, 1993), депрессивная симптоматика, выявленная после инфаркта миокарда, достоверно повышает риск смерти или повторного инфаркта миокарда, даже если принять во внимание другие факторы риска (в частности, дисфункцию левого желудочка, наличие инфарктов миокарда в анамнезе, частоту желудочковых экстрасистол).

С другой стороны, иногда при депрессии соматические жалобы и функциональные симптомы настолько превалируют в клинической картине, что врач-интернист даже не предполагает наличия у больного психического расстройства. По данным ВОЗ, более половины больных депрессиями лечатся у врачей общей практики и не попадают в поле зрения психиатров. Такие депрессии, называемые ларвированными или соматизированными, протекают под видом разнообразной соматовегетативной симптоматики, а собственно проявления депрессии оказываются атипичными. Это нередко приводит к ошибкам в диагностике, а изнурительные дополнительные обследования и длительное неэффективное лечение разочаровывают и больного, и врача. Эти соматовегетативные эквиваленты крайне разнообразны и включают в себя различные болевые синдромы (кардиалгии, головные боли, невралгии и т. д.), нередко имитирующие серьезную патологию; снижение или увеличение аппетита и, соответственно, потерю или прибавку в весе, расстройства сна, вегетативные пароксизмы и ряд других расстройств.

К основным признакам депрессии относят пониженное настроение, отсутствие интересов или чувства удовлетворения, повышенную утомляемость; к дополнительным — снижение способности к концентрации внимания, заниженную самооценку и неуверенность в себе, чувство вины, самоуничижение, мрачное пессимистическое видение будущего, суицидальные мысли или действия, нарушения сна (чаще ранние пробуждения), аппетита. При длительных хронических заболеваниях, этиологию которых не удается выявить, протекающих с периодическими спонтанными обострениями, врачу всегда следует подумать о наличии замаскированной депрессии.

Среди состояний, требующих применения психотропных средств, в частности антидепрессантов, необходимо выделить вегетативные кризы (панические атаки). В практике врача-терапевта и кардиолога часто встречаются пароксизмальные состояния, сопровождающиеся тревогой, страхом смерти, кардиалгией, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, другими психическими и соматическими проявлениями. Такие пациенты нередко госпитализируются в кардиологические отделения стационаров с ошибочным диагнозом «стенокардия напряжения». Прежде всего необходимо четко установить, имеется ли у больного заболевание внутренних органов с тенденцией к пароксизмальным проявлениям (например, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, феохромоцитома, бронхиальная астма и др.) или речь идет о приступах паники с разнообразными соматическими симптомами, связанными с повышенной активностью вегетативной нервной системы. При исключении органической патологии следует думать, что у больного имеется расстройство психического характера, проявляющееся в виде панических приступов. Такие приступы изредка протекают изолированно, тогда они рассматриваются в рамках панического расстройства. Значительно чаще они возникают на фоне депрессии, сочетаются с различными фобиями — выраженными и устойчивыми или немотивированными страхами, например боязнью открытых (агорафобия) или закрытых (клаустрофобия) пространств, страхом социальных ситуаций, публичных выступлений (социофобия) и др.

Наконец, антидепрессанты применяются при некоторых нарушениях сна. Традиционно сложилось так, что время сна (примерно треть жизни пациента) не попадает в сферу анализа и диагностики врача. Вместе с тем сон — это не просто состояние пониженной активности: он играет уникальную роль в поддержании жизнедеятельности живого организма. А. И. Бардер (1975) в ходе специальных исследований выявил группу заболеваний, включающую стенокардию, инфаркты миокарда, артериальную гипертензию, инсульты и некоторые другие заболевания, достоверно связанные с расстройствами сна. По данным Mittlmen и соавт. (1999), 20% случаев инфаркта миокарда и 15% случаев внезапной смерти приходится на период сна (между полуночью и 6 часами утра). Кроме того, ночные инфаркты миокарда имеют более тяжелое течение и чаще заканчиваются летальным исходом.

С другой стороны, приступы стенокардии также часто возникают в ночной период и в свою очередь вызывают нарушение сна. В работах О. Масагtur и соавт. (1995) продемонстрировано, что эмоциональное напряжение у пациентов с ишемической болезнью сердца заметно нарастает в вечерние и ночные часы из-за боязни повторения ангинозного приступа и смерти во время сна.

Кроме того, по данным Hung и соавт. (1993), у 5-9% населения работоспособного возраста встречается полное прекращение дыхания во сне продолжительностью 10 секунд и более — обструктивное сонное апноэ. Эти приступы играют определенную роль в развитии инфаркта миокарда и внезапной смерти при ИБС, поскольку возникающая при этом гипоксемия способна провоцировать ишемию миокарда. Убедительные доказательства этого были получены исследователями Стэнфордской группы. Стенокардия и изменения сегмента QТ совпадают по времени с периодами тяжелого обструктивного сонного апноэ, сопровождавшимися эпизодами десатурации крови. Все это неблагоприятно влияет на процесс реабилитации пациентов с инфарктом миокарда.

Таким образом, основными показаниями к применению антидепрессантов в кардиологической практике являются депрессивные расстройства, а также вегетативные кризы (панические атаки) и расстройства сна.

Необходимость лечения неглубоких депрессий врачами общей практики обусловлена, с одной стороны, большой распространенностью этих заболеваний, а с другой — упорным нежеланием многих больных обращаться в психоневрологические учреждения. При решении вопроса о самостоятельной курации больного с депрессией врач общей практики должен исключить следующие состояния, требующие обязательной специализированной психиатрической помощи: суицидальные мысли, которые могут активно не высказываться больными, однако при расспросе они обнаруживаются в активной или пассивной форме (например, «лучше бы попасть под машину и отмучиться»); бредовые идеи (чаще вины, ипохондрические или обвинения), галлюцинации; указания на наличие психического заболевания в прошлом; тяжелое соматическое состояние, требующее особой осторожности при подборе психотропной терапии; беременность.

После исчерпывающего соматического обследования врач должен тщательно проанализировать психопатологические особенности состояния, чтобы выбрать наиболее адекватную терапию. Лечение депрессии в общемедицинской сети осуществляется в основном с помощью лекарственных препаратов, однако простая разъяснительная беседа позволяет не только успокоить больного, но и обеспечить его приверженность рекомендованной терапии.

Противопоказаниями для назначения антидепрессантов являются острые заболевания печени и почек (с учетом их биотрансформации и выведения), кроветворных органов, нарушения мозгового кровообращения, декомпенсированные пороки сердца, судорожные припадки и некоторые другие тяжелые соматические заболевания.

Безопасность терапии

В настоящее время уже существует огромный выбор различных антидепрессантов, и их спектр продолжает неуклонно расширяться. Сегодня имеется достаточно много разнообразных классификаций антидепрессантов. В основе этих классификаций лежат особенности химической структуры, метаболизма, механизмов действия на нейромедиаторную систему и др. В самом общем виде антидепрессанты можно условно разделить на две группы: антидепрессанты классические (амитриптилин, лудиомил, мелипрамин и др.) и современные (прозак, коаксил, леривон и др).

Классические антидепрессанты (трициклические, четырехциклические) обладают наибольшим терапевтическим эффектом, но при этом имеют наиболее широкий и выраженный спектр побочных действий (связанных преимущественно с холинолитическим эффектом). В связи с этим часто приходится отказываться от терапии, у многих больных невозможно достичь достаточной терапевтической дозы. В связи с выраженным холинолитическим действием трициклические антидепрессанты могут вызывать запоры, затруднения мочеиспускания, ухудшение зрения (расстройства аккомодации). При использовании этих средств у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями следует учитывать, что трициклические антидепрессанты имеют свойство накапливаться в сердечной мышце, где их концентрация оказывается более чем в 100 раз выше, чем в плазме крови. С передозировкой трициклических антидепрессантов связывают увеличение смертности от сердечно-сосудистых расстройств, в терапевтических дозах они могут вызывать удлинение интервалов PQ, QRS, QT, что объясняется их хинидиноподобной активностью.

Необратимые ингибиторы МАО (ниаламид) в настоящее время используются крайне редко ввиду высокого риска лекарственных взаимодействий, тираминовых, или «сырных», реакций и развития серьезных осложнений.

Современные антидепрессанты сравнимы с традиционными по эффективности, однако обладают значительно меньшими побочными эффектами, они гораздо безопаснее и проще в применении. К ним относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин (прозак), циталопрам (ципрамил), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), а также препараты другого механизма действия — тианептин (коаксил), миансерин (леривон), моклобемид (аурорикс), бупропион и др. При терапии серотонинергическими антидепрессантами наиболее серьезным осложнением, особенно в случае использования высоких доз, является развитие серотонинового синдрома. Начальные проявления синдрома затрагивают главным образом желудочно-кишечный тракт и нервную систему. Характерно бурление и колики в животе, диарея, тошнота и другие диспептические жалобы. Неврологические симптомы включают тремор, дизартрию, мышечный гипертонус и миоклонические подергивания. Основная симптоматика является обратимой и быстро исчезает после снижения дозы или отмены антидепрессантов.

В кардиологической практике применение СИОЗС безусловно предпочтительнее в связи с их большей селективностью и лучшей переносимостью. Однако и здесь существуют некоторые различия в переносимости этих препаратов, обусловленные прежде всего избирательностью основного действия. В этой подгруппе наивысшей селективностью обладает циталопрам (ципрамил), представляющий собой наиболее безопасный в применении препарат. Так, например, действие циталопрама на сердечную проводимость и реполяризацию оценивалось в ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, в котором приняли участие 23 человека. Кроме того, Soren L.R. и соавт. (1999) дали ретроспективную оценку более чем 6000 ЭКГ, сделанным 1460 пациентам в период с 1978 по 1996 год, во время проведения трех рандомизированных двойных слепых исследований; из них 1789 ЭКГ снято на фоне терапии циталопрамом. Результаты проведенных исследований показали, что воздействие циталопрама на электрокардиографические параметры проявлялось лишь в виде небольшого снижения частоты сердечных сокращений (менее 8 ударов в минуту). Значимого влияния препарата на продолжительность интервалов PQ, QRS и QT выявлено не было, то есть циталопрам не оказывает заметного воздействия на сердечную проводимость и процессы реполяризации.

Другим важным преимуществом современных антидепрессантов является их минимальное взаимодействие с другими лекарственными средствами, в том числе применяемыми при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Важнейшую роль при этом играет цитохром Р450, участвующий в метаболизме различных лекарственных средств (табл. 1).

Препараты, которые ингибируют более чем один изомер цитохрома Р450, в большей степени взаимодействуют с другими лекарственными средствами. Влияние СИОЗС на различные изомеры цитохрома Р450 представлено в табл. 2. Исходя из этих данных можно утверждать, что наименьшая вероятность возникновения лекарственных взаимодействий отмечается при использовании циталопрама.

Основные принципы антидепрессивной терапии справедливы как для классических, так и для новых современных антидепрессантов

Препаратами выбора для лечения депрессий с соматическими симптомами являются лекарственные средства, обладающие наименьшей выраженностью побочных действий. К таким препаратам можно отнести селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности циталопрам (ципрамил) в дозе 20 мг в сутки, сертралин (золофт) в дозе 50-100 мг в сутки, а также препараты иной химической структуры: коаксил в дозе 25-37,5 мг в сутки, миансерин (леривон) в дозе до 100 мг в сутки и доксепин (синекван) в дозе до 150 мг в сутки.

При тревожной депрессии используются препараты, обладающие седативным или анксиолитическим эффектом: амитриптилин в дозе до 75-100 мг в сутки, циталопрам (ципрамил) в дозе 20 мг в сутки, коаксил в дозе 37,5 мг в сутки, миансерин (леривон) в дозе до 100 мг в сутки; или сбалансированные препараты: лудиомил в дозе до 100 мг в сутки, феварин в дозе 50-100 мг в сутки, золофт в дозе 50-100 мг в сутки, паксил в дозе 20 мг в сутки.

Если депрессия сопровождается тревогой, раздражительностью, вегетативными пароксизмами (паническими атаками), антидепрессанты целесообразно сочетать с транквилизаторами или использовать комбинированные препараты, например амиксид (амитриптилин+хлордиазепоксид). Транквилизаторы не назначаются при наличии у больного суицидальных мыслей, так как это облегчает проведение суицида.

В случае преобладания в структуре депрессии апатии, анергии целесообразно использовать препараты с активирующим действием: мелипрамин в дозе до 100 мг в сутки, прозак в дозе 20 мг в сутки, моклобемид (аурорикс) в дозе 300 мг в сутки. При апатоадинамических депрессиях с признаками астении, трудностями концентрации внимания и мышления целесообразно присоединение ноотропов.

В лечении панических приступов, особенно если они развиваются на фоне депрессии, в сочетании с фобиями, применению антидепрессантов также придается большое значение. Лечение этих расстройств осуществляется длительно. Наиболее эффективным является применение антидепрессантов в сочетании с психотерапией. Для выбора правильной терапевтической тактики необходима консультация психиатра. В такой ситуации целесообразно применение ципрамила, имипрамина, анафранила, золофта, феварина, флуоксетина и других препаратов; транквилизаторам же отводится вспомогательная роль. Наличие у ципрамила отчетливого анксиолитического действия делает его наиболее эффективным при панических атаках.

Ципрамил входит в число препаратов, с помощью которых можно корректировать нарушения сна у пациентов с инфарктом миокарда, особенно в среднем возрасте. К его достоинствам следует отнести отсутствие отрицательного воздействия на дыхание пациента, что представляется важным в связи с возможностью обструктивного апноэ сна. Более того, как показано в некоторых исследованиях, антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина способны несколько уменьшать индекс апноэ сна. Ципрамил обладает способностью нормализовать структуру сна, повышать его эффективность и сокращать время засыпания, что делает этот препарат весьма перспективным для медикаментозной коррекции нарушений сна при инфаркте миокарда.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский
О. В. Любшина

Источник