Медитация погружение в сон женский голос
Красивый Женский вокал 2019 Лучший Женский Музыкальный микс 2019
Расслабляющий Голос АСМР Relaxing Voice ASMR Whisper
АСМР ОЧЕНЬ Близкий шепот Неразборчивый шепот Дыхание ASMR Putting You To Sleep
ТЫ ТОЧНО УСНЕШЬ ГЛУБОКИЙ РЕЛАКС АСМР МЕДИТАЦИЯ ДЛЯ СНА ASMR MEDITATION PLUCKING PERSONAL ATTENTION
Музыка Для Массажа Спа Музыка Stress Relief Music Spa Massage Music Relax Music
BEAUTIFUL VOCAL TRANCE FULL ALBUM OUT NOW RNM
Крутой женский вокал Female Vocal Music Mix Beautiful Emotional 2020
Расслабляющая Медитация Перед Сном Медитация Для Женщин МУЖСКОИ ГОЛОС
АСМР Звуки рта близкий шепот с ушка на ушко дыхание
ASMR АСМР Ролевая игра для мужчин Спа Стрижка Бритьё Role Play For Men Spa Hairstyle Shave
Релаксация с голосом Аутотренинг для успокоения нервной системы
Расслабление и Релаксация на АСМР Канале Ролевая Игра ASMR Relaxing Channel
Осторожно очень сексуальная музыка
КЛИНИКА СНА АСМР ВОЗВРАЩАЕМ КРЕПКИЙ СОН ТИХИЙ ГОЛОС
АСМР Массаж мозга 100 мурашки Интенсивные триггеры ASMR Triggers For 100 Tingles
АФФИРМАЦИИ НА МОЛОДОСТЬ И КРАСОТУ Гипнотический эффект АСМР
Гипноз от бессонницы Поможет уснуть Легкий гипноз для хорошего крепкого ночного сна
Мантра Ом Состояние Блаженства 432гц Чистит Карму Наполняет Любовью Приносит Успех и Богатство
Медитация Для Успокоения Нервнои Системы ЖЕНСКИЙ ГОЛОС
Тихий Шепот Массаж Головы Плавные Движения Рук
Осознанный сон Самая лучшая медитация гипноз с женским голосом Бинауральные ритмы музыка
Медитация Принятие себя и любовь к себе Женский голос бинауральные частоты музыка
МУЗЫКА ДЛЯ ДУШИ RELAX THE BEST
Relax Музыка Для Сна И Расслабления Лучшая Релакс Музыка
Asmr медитация мантра ОМ мужской и женский голоса Превращение горя в радость Слушать
Аутотренинг при неврозе панических атаках и ВСД
АСМР ASMR тихий голос шепот МЕДИТАЦИЯ пробуждаем ЧУВСТВА
Женское Очарование Аффирмации 2021 мужской голос медитация для сна
Лучшая медитация на привлечение любви изобилия и счастливых событии Бинауральные ритмы музыка
RUSSIAN NATIVE FEMALE VOICEOVER ОЗВУЧКА ОЗВУЧИВАНИЕ ЖЕНСКИЙ ГОЛОС Demo Reel Male Ivr
Мантра для глубокого сна и восстановления сил Погружение в сон
АСМР РЕЛАКСАЦИЯ ДЛЯ СНА ЖЕНСКИЙ ГОЛОС ШЕПОТ ASMR
Медитация женственности открываем свою женскую силу тихий мужской голос
Нежный и крепкий СОН глубокий релакс и успокоение нервной системы
Медитация гипноз Сильнейший сеанс для очищения от негативных подсознательных программ
Музыка Для Массажа Спа Музыка Для Медитации Spa And Massage Music Meditation Music
ТЫ МОЛОДЕЦ Женский голос похвала для мужчины
Завершить отношения с человеком Гипноз
Mega Hits 2021 The Best Of Vocal Deep House Music Mix 2021 Summer Music Mix 2021 9
Медитация на ПРИВЛЕЧЕНИЕ ЛЮБИМОГО ЧЕЛОВЕКА лучшая МЕДИТАЦИЯ перед сном ДЛЯ ЖЕНЩИН
Мантра Харе Кришна Очень красивая музыка и голос Очищает сердце убирает беспокойство
Медитация гипноз Менталитет победителя Сильнейшая мотивация на победу
АСМР Уложу тебя спать триггеры для расслабления ASMR Putting You To Sleep
Глубокое расслабление перед сном Релаксация в лесу
Послушай если ты себя потерял 8d Audio
Аффирмации прощения Целительные аффирмации для женщин Красивый мужской голос
Comedy Club Андрей Бебуришвили Руслан Белый Александр Незлобин Стендап выступления
FEMALE VOCAL TRANCE 2021 FULL ALBUM
Улетай на крыльях ветра Александра Филатова 14 лет г Воронеж Ты супер Пятый сезон
МЕДИТАЦИЯ НА ПОВЫШЕНИЕ САМООЦЕНКИ и УВЕРЕННОСТЬ В СЕБЕ
Здесь Вы можете прослушать и скачать песни по запросу Релакс Для Мужчин Женский Голос в высоком качестве. Для того чтобы прослушать песню нажмите на кнопку «Слушать», если Вы хотите скачать песню или посмотреть клип нажмите на кнопку «Скачать» и Вы попадете на страницу с возможностью скачать песню, прослушать ее и посмотреть клип. Рекомендуем прослушать первую композицию Красивый Женский вокал 2019 Лучший Женский Музыкальный микс 2019 длительностью 49 мин и 6 сек, размер файла 64.62 MB.
Релакс Для Мужчин Женский Голос
Güneşin Kızları 39 Bölüm Savaş Nazlı Savaşın Kavgası Savnaz
Waiting Yelena Eckemoff
Это Счастье Сынок Твоей Мамой Быть
Я Знаю Твой Телефон Но Никогда Не Позвоню Tanin Jazz Виртуальная Любовь Virtual Love Реклама
Evil Intentions Malakaithegreat
Playboi Carti Magnolia Majora Remix
Стих Мы Дети 21 Века
Давид Тухманов Марши Для Духового Оркестра
Получеловек Полубог Да Для Него Тайфун Ветерок
Bad Guy Instrumental
Ктобы Не Встретился На Вашем Пути
Federico Nota The Night Train Morris Bryan Remix
U Guys Are So Pretty
The Jethro Show Raised Like That Feat Kee Black
Шердил Чашмакош Хуморай
Resident Evil 6 Lets Play Part 46 Chris Campaign End Final Boss Battle Re6
Ghetto Story Feat Raven Kabalachi Mosta Man
Feel Good Inc Плыли Мы Морю
اهداف مباراة برشلونة 0 3 الافيس الدوري الاسباني 2018 8 18
Медитация Для Сна
Бесплатно скачать Медитация Для Сна в mp3. Мы нашли 42 песни для скачивания, рекомендуем загрузить первый файл МЕДИТАЦИЯ ПЕРЕД СНОМ ИСЦЕЛЕНИЕ ИЗБАВЛЕНИЕ ОТ БЕССОННИЦЫ ТРЕВОГ И СТРЕССА.mp3 размером 32.84 MB
МЕДИТАЦИЯ ПЕРЕД СНОМ ИСЦЕЛЕНИЕ ИЗБАВЛЕНИЕ ОТ БЕССОННИЦЫ ТРЕВОГ И СТРЕССА.mp3
Медитация перед сном Гармония ума остановка внутреннего диалога Гипноз для сна.mp3
Музыка медитация для сна Спим всю ночь под успокаивающую музыку.mp3
09:01:17 712.37 MB 1.6M
Медитация для сна 10 минут Очиститься от негатива снять напряжение и стресс.mp3
10:45 14.15 MB 335.3K
Медитация для Засыпания Погружение в Глубокий Сон.mp3
36:44 48.34 MB 125.5K
ЛЮБИМАЯ МЕДИТАЦИЯ ПЕРЕД СНОМ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ГИПНОЗ ДЛЯ СНА.mp3
01:10 79.18 MB 537.5K
Лучшая Медитация перед сном Я Самый Счастливый Человек на Планете.mp3
Медитация перед сном глубокое расслабление избавиться от стресса звуки природы.mp3
15:00 19.74 MB 787.6K
Медитация гипноз Сильнейший сеанс для очищения от негативных подсознательных программ.mp3
Исцеляющая Медитация для Сна Глубокий Релакс Голос Для Расслабления Ливанда.mp3
Медитация для сна Медитация расслабления перед сном Здоровый и глубокий сон.mp3
Осознанный сон Самая лучшая медитация гипноз с женским голосом Бинауральные ритмы музыка.mp3
Гипноз Медитация Погружение в Глубокий Сон Как Быстро Заснуть.mp3
Медитация для Здорового Сна Глубокое Расслабление Избавление от Бессонницы.mp3
32:42 43.04 MB 167.7K
Медитация Перед Сном Я Творец Своей Реальности Путешествие в подсознание Исполняй Желания Легко.mp3
Медитация Исцеление Нервной Системы Восстановление и Лечение Нервов с Помощью Источника Света.mp3
Медитация перед сном Медитация для сна глубокое расслабление Йога нидра 20 минут.mp3
Медитация перед сном От этой медитации засыпают даже БОГИ.mp3
Музыка для сна и медитации Черный экран 10 часов.mp3
Гипноз для сна Оздоровление и омоложение во сне.mp3
01:05:26 86.11 MB 8.2M
Магическии сон Гипноз Исполнение желании и решение проблем во время сна.mp3
01:04:58 85.50 MB 3.3M
Лучшая медитация на привлечение любви изобилия и счастливых событии Бинауральные ритмы музыка.mp3
Музыка для глубокого сна и восстановления сил.mp3
02:29 158.56 MB 47.6M
Гипноз от бессонницы Поможет уснуть Легкий гипноз для хорошего крепкого ночного сна.mp3
01:15:17 99.08 MB 3.5M
Глубокии сон Гипноз для сна от бессонницы Звуки дождя.mp3
Медитация перед сном для успокоения нервов Медитация на ночь от стресса.mp3
А Ракицкий Медитация для сна Отключение от негативных мыслей тревога фобии.mp3
16:23 21.56 MB 472.3K
Лечебная музыка для глубокого сна и восстановления сил.mp3
11:55:00 940.99 MB 786.2K
Медитация гипноз для глубокого сна Избавление от бессонницы.mp3
Быстрое расслабление перед сном Управляемая медитация с голосом 10 минут.mp3
10:01 13.18 MB 156.3K
Медитация Дворец Исполнения Желаний Создание Своей Реальности Освобождение от Старых Убеждений.mp3
01:30 79.62 MB 361.9K
Гипноз для сна и успокоения нервной системы Глубокий сон.mp3
Медитация для сна с Частотой 396 ГЦ Убирает Негативные Эмоции и Программы Очищение подсознания.mp3
25:57 34.15 MB 100.3K
Медитация на ПРИВЛЕЧЕНИЕ ЛЮБИМОГО ЧЕЛОВЕКА лучшая МЕДИТАЦИЯ перед сном ДЛЯ ЖЕНЩИН.mp3
Медитация гипноз перед сном Исцеление болезней внутренних органов оздоровление огранизма.mp3
30:09 39.68 MB 121.3K
Медитация перед сном Аффирмации перед сном для успокоения нервов и успешного дня завтра 10 минут.mp3
Медитация перед сном под музыку Новая редакция Медитация очищения от негатива.mp3
СИЛЬНАЯ ИСЦЕЛЯЮЩАЯ МЕДИТАЦИЯ для души и тела ПЕРЕЗАГРУЗКА.mp3
Мощная Ом Мантра Медитация и Исцеляющие Тибетские Чаши Дзен Звукотерапия Поющими Чашами.mp3
02:01 157.95 MB 887.3K
Исцеление во время сна 432 Гц Музыка для сна Чудо сон Музыка для глубокой медитации.mp3
07:59:51 631.52 MB 2.6M
Музыка для глубокого сна и восстановления сил медитации релаксации.mp3
03:04:40 243.03 MB 685.4K
Медитация Счастья и Любви Ключ к Освобождению Души Лучшая Медитация Перед Сном Путь к счастью.mp3
Сеанс гипноза Вы можете все Психокоррекция во время сна.mp3
01:03:19 83.33 MB 2.5M
9 часов Лечебной Музыки для Сна без Рекламы Быстро заснуть Глубоким Сном для Восстановления Энергии.mp3
09:19:19 736.10 MB 1.4M
Медитация глубокого расслабления Шавасана 15 минут Shambala Channel.mp3
ТЫ УСНЕШЬ БЫСТРО И ЛЕГКО С ЭТОЙ МЕДИТАЦИЕЙ.mp3
Исцеление души и тела Медитация для сна Мощный эффект исцеления.mp3
01:11:03 93.51 MB 780.9K
Медитация для сна Медитация благодарности перед сном Короткая медитация лежа в кровати.mp3
Медитация для исцеления нервной системы во сне Очищение и восстановление психики.mp3
Возможности коррекции инсомнии (бессонницы) без применения снотворных препаратов
Мультифакторный генез инсомнии требует при составлении плана лечения обеспечивать воздействие как на биологические, так и на социальные и психологические аспекты заболевания. Методом выбора в лечении большинства форм инсомнии является когнитивно-поведенче
Multifactorial origin of the disease requires to provide the therapeutic influence on biological, social and psychological aspects of insomnia. The treatment of choice for insomnia is the cognitive-behavioral therapy.
Инсомния является самым часто встречающимся расстройством сна. Это клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся жалоб на любые пресомнические (длительное засыпание), интрасомнические (частые пробуждения в течение ночи, после которых пациенту сложно вновь уснуть, ощущение поверхностного и невосстанавливающего сна) и постсомнические нарушения (раннее пробуждение, отсутствие бодрости, чувство разбитости), возникающие при условии наличия достаточного времени и соответствующей обстановки для сна.
Важной характеристикой инсомнии является то, что нарушения ночного сна отражаются на дневной деятельности, вызывая усталость, снижение концентрации внимания, снижение настроения, сонливость, мышечное напряжение, головные боли и гастроинтестинальные нарушения. Диагноз инсомнии ставится, если вышеописанные расстройства сна отмечаются не реже 3 раз в неделю в течение, как минимум, 1 месяца [1].
Синдром инсомнии может развиваться как первично, по специфическим причинам, так и в структуре психических и соматических заболеваний или злоупотребления лекарственными препаратами. В последней Международной классификации расстройств сна 2005 года (МКРС-2), выделено 9 клинических и этиопатогенетических подтипов инсомнии [3]. Из самостоятельных (первичных) форм инсомнии наибольшее клиническое значение имеют первичные адаптационная и психофизиологическая.
Эпидемиология
По данным нескольких крупных эпидемиологических исследований синдром инсомнии встречается в 4–6% общей популяции [2], однако следует учитывать, что описанные симптомы и жалобы лежат в субъективной сфере восприятия и сложны для клинической оценки. Так, без учета частоты, продолжительности и интенсивности те или иные симптомы инсомнии могут обнаруживаться у 48% людей [2].
В исследовании, проведенном в 1991 году в США, 30–35% респондентов отметили те или иные нарушения сна за прошедший год, а 10% сообщали о хронической и/или выраженной инсомнии [4]. В Канаде 29,9% из 2000 опрошенных сообщали о периодических нарушениях сна, а у 9,5% частота и продолжительность этих нарушений соответствовали критериям инсомнии [5]. Похожие результаты были получены в швейцарском исследовании, проведенном среди взрослых работоспособного возраста, у 9% которых была выявлена инсомния. В Великобритании за период с 1993 по 2007 гг. отмечается постепенное увеличение распространенности бессонницы с 3,1% до 5,8% и увеличение числа пациентов с жалобами на нарушения сна с 35,0% до 38,6% [6].
Известно, что женщины страдают бессонницей в 1,5 раза чаще, чем мужчины [7], люди старше 75 лет — в 2 раза чаще, чем в среднем возрасте [8].
Патофизиология
Некоторые теории развития инсомнии позволяют предположить наличие общего механизма с дегенеративными заболеваниями, влияния бессонницы на продолжительность жизни [10]. Вместе с тем уже доказана коморбидность инсомнии с такими синдромами, как гипертоническая болезнь и метаболический синдром. Предполагаемые механизмы этой связи: нарушение функции вегетативной системы, режима выделении соматотропного гормона, кортизола, активация симпатикоадреналовой системы в ночное время. Доказан положительный эффект лечения инсомнии на показатели суточного артериального давления.
Наличие инсомнии увеличивает риск развития психических расстройств (например, депрессии в 4 раза), алкоголизма, злоупотребления лекарственными препаратами. Существует и обратная взаимосвязь: симптомы бессонницы могут развиться на фоне психического или соматического заболевания, ухудшая при этом качество жизни, ответ на лекарственную терапию и прогноз основного заболевания.
На настоящий момент существует несколько теорий, объясняющих возникновение инсомнии: физиологическая, поведенческая, когнитивная и нейрокогнитивная. Общим ключевым моментом всех моделей является гиперактивация организма (hyperarousal), проявляющаяся на нейрофизиологическом, соматическом, когнитивном и эмоциональном уровнях. Она развивается у предрасположенных пациентов и проявляется неспособностью сомногенных систем подавить активность систем бодрствования и, следовательно, повышенной чувствительностью к внешним стимулам.
В центральной нервной системе гиперактивация затрагивает лимбическую зону, которая в свою очередь активирует кору головного мозга. Наличие гиперактивации на нейрофизиологическом уровне было подтверждено следующим образом: позитронно-эмиссионная томография с введением меченой глюкозы 18-F-FDG, проведенная у людей, страдающих бессонницей, показала, что в период сна у них не отмечается нормального снижения метаболизма глюкозы в головном мозге, в частности, в восходящей ретикулярной формации и в гипоталамусе, островковой коре, амигдале, гиппокампе, передней поясной и медиальной префронтальной коре [11]. У этих же пациентов отмечалось снижение метаболизма в обширных областях лобной коры билатерально, верхних отделах левой височной, теменной и затылочной коры, таламусе в течение дня, что может служить нейрофизиологическими коррелятами дневных симптомов инсомнии. Теми же авторами была показана связь между показателями активации на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) (высокочастотный бета-ритм) и повышением метаболизма глюкозы в вентромедиальной префронтальной коре [12]. Данные этих исследований позволяют предположить, что структуры, регулирующие эмоциональное поведение, реакцию на раздражители и целенаправленное поведение, играют важную роль в формировании и подкреплении гиперактивации при инсомнии. В исследованиях с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии было показано, что релаксационные методики и когнитивно-поведенческая терапия способны скорректировать эти отклонения нейрональной активности [13].
Свой вклад в повышение готовности организма к ответу на раздражитель вносит и высокий уровень кортизола в течение суток. По-прежнему остается неясным, что первично: фрагментация сна и частые пробуждения являются стрессогенами и вызывают повышение кортизола или повышенное функционирование гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы способно вызывать гиперактивацию нейрональных структур и симптомы инсомнии [14].
Также было показано, что у страдающих бессонницей, в отличие от людей, подвергшихся однократной депривации сна, отмечаются более высокие показатели ректальной температуры, ЧСС, вазоконстрикции и сокращений скелетных мышц в бодрствовании и во сне, а также снижен тонус парасимпатической нервной системы и повышен — симпатической, что говорит об изменениях системной регуляции деятельности организма [14].
В психоэмоциональной сфере гиперактивация проявляется повышенной тревожностью, невротическими реакциями, использованием неадаптивных копинг-стратегий, которые могут быть как фоном для развития бессонницы, так и появляться одновременно с ней. Неудивительно, что инсомния чаще развивается у женщин, пожилых, а также среди людей, страдающих психическими или соматическими заболеваниями, в группах с низким социоэкономическим статусом, низким уровнем образования.
Нарушения сна у тревожных, эмоциональных людей сопровождаются неадаптивной психологической саморегуляцией, усиливающей активность вышеуказанных мозговых структур. В когнитивной сфере эта гиперактивность проявляется навязчивыми мыслями и дисфункциональными убеждениями относительно сна; в сенситивной сфере — трудностью дифференциации стимулов, обострением восприятия болезненных ощущений, шума, позывов к мочеиспусканию, что не только затрудняет засыпание, но и снижает порог пробуждения; в эмоциональной сфере — страхом бессонницы и ее последствий, дисфорией, депрессией [1].
Возникает закономерный вопрос о том, что первично: гиперактивация или нарушения сна. В поисках ответа были проведены исследования, в которых паттерн сна страдающих бессонницей имитировался у нормально спящих людей: прием кофеинсодержащих препаратов перед сном, ограничение времени сна до 4–6 часов, ночные пробуждения. По окончании эксперимента проводилась оценка состояния подопытных, которая показала, что уровень тревожности у них значительно возрос, появились дневные симптомы инсомнии (усталость, дневная сонливость), ЭЭГ-картина ночного сна соответствовала картине при инсомнии. В то же время изменения физиологических показателей (температура тела, ЧСС), соответствовали скорее показателям, характерным для длительной депривации (лишения) сна [15]. Такие результаты могут свидетельствовать о наличии гиперактивации, предрасполагающей к развитию инсомнии, и существовании вторичных симптомов, появляющихся вместе с нарушениями сна.
Популярные модели развития инсомнии включают в себя выделение трех групп причинных факторов: предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих (три «П»). К предрасполагающим факторам относят биологические (регулярное повышение уровня кортизола, увеличение числа сердечных сокращений, нарушение симпатико-парасимпатических соотношений), психологические (высокая тревожность), социальные (посменная работа, рождение ребенка, низкий социоэкономический уровень, низкий уровень образования) и поведенческие (нарушение гигиены сна) [2]. В эту же группу можно отнести и наследственность, роль которой в генезе инсомнии пока только изучается. Так, в 2005 году было доказано наличие наследственной предрасположенности к недостаточности сомногенных систем у плодовых мушек дрозофил [6]. В популяционных исследованиях на людях также удалось подтвердить семейный характер инсомнии [1].
В дебюте инсомнии появляются провоцирующие факторы, в качестве которых может выступать любое стрессовое событие. При сохранности психологических и нейрофизиологических компенсаторных систем организма, по окончании действия стрессогена, происходит регресс симптоматики. Однако наличие предрасполагающих факторов приводит к хронизации инсомнии после устранения триггера за счет развития поддерживающих факторов — использования неадекватных копинг-стратегий (поведенческие способы преодоления проблемы) [2].
Методы терапии. Фармакотерапия
С учетом наличия комплексного полифакторного генеза любой формы инсомнии, реализующегося на различных уровнях, становится очевидной необходимость комплексного подхода, включающего применение психо- и фармакотерапевтических методов коррекции. Психотерапевтические методы становятся особенно актуальными в случаях хронической инсомнии, сопровождающейся тревожно-депрессивными расстройствами, когда эмоционально-поведенческие аспекты требуют большего внимания, при этом фармакологическим средствам отводится вспомогательная роль. Однако практическое применение этих методик осложняется необходимостью регулярных консультаций со специалистом, постоянного соблюдения ряда правил, выполнения упражнений для релаксации, а сложность реализации таких методов, как ограничение времени сна, зачастую делают ее невыполнимой у пациентов, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, низкой приверженности к лечению, дисфункциональных представлений об инсомнии. Зачастую врачам поликлиник и стационаров проще назначить снотворное вместо того, чтобы начинать продолжительную и трудоемкую поведенческую терапию. Вместе с тем в некоторых ситуациях применение фармакотерапии оправдано в качестве поддерживающего компонента в начале лечения хронической инсомнии когнитивно-поведенческими методами или в качестве монотерапии (при адаптационной инсомнии или при сопутствующих инсомнии заболеваниях).
Снотворные препараты — это разнородная группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности. Большинство снотворных средств реализуют свой эффект через воздействие на постсинаптический ГАМК-эргический комплекс: барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны и другие. Кроме этого, снотворным и седативным действием обладают некоторые нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, антигистаминные средства. При выборе снотворного следует ориентироваться на скорость начала действия, короткий период полувыведения, отсутствие побочных эффектов, привыкания и синдрома отмены, возможность коррекции других заболеваний (например, при депрессии или невротическом расстройстве предпочтение отдается нейролептикам и антидепрессантам с седативным действием, при болевом синдроме — антиконвульсантам). Снотворным и седативным действием обладают многие препараты, в том числе не применяемые специально в качестве снотворных — это надо учитывать при ведении пациентов, уже получающих лечение по поводу других заболеваний.
Препаратами выбора при лечении инсомний являются небензодиазепиновые агонисты ГАМК-рецепторов, так называемые Z-препараты: зопиклон (Релаксон, Сомнол), золпидем (Гипноген, Зонадин, Санвал) и залеплон (Анданте). Бензодиазепины, которые широко применялись в качестве гипнотиков до открытия Z-препаратов, сейчас уходят на второй план в связи с большой частотой развития нежелательных побочных эффектов в виде дневной сонливости и снижения концентрации внимания, успевающих развиться из-за длинного периода полувыведения. Кроме того, при приеме как бензодиазепинов, так и барбитуратов возможно развитие привыкания, злоупотребления и синдрома отмены.
Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии
Когнитивно-поведенческая терапия направлена на устранение провоцирующих и поддерживающих факторов инсомнии (поведенческих, когнитивных и психологических): несоблюдение режима и привычек сна, гиперактивацию и тревожность, дисфункциональные представления о сне. Она включает в себя несколько немедикаментозных методов лечения инсомнии: гигиена сна, релаксационные методики, контроля стимуляции, ограничение сна.
Гигиена сна. Обучение правилам гигиены сна охватывает информирование об образе жизни (диета, физическая активность, вредные привычки) и окружающей среде (освещение, уровень шума, температура), которые могут улучшать или нарушать сон. Правила также включают общие рекомендации по улучшению качества сна:
Несмотря на то, что несоблюдение правил редко выступает основной причиной бессонницы, оно может усилить нарушения сна, вызванные другими причинами, или повлиять на процесс лечения. Даже если пациент осведомлен о последствиях нарушений правил гигиены сна, он не всегда готов их придерживаться, поэтому необходимо подчеркивать важность соблюдения этих мероприятий на каждой консультации. Оценка соблюдения правил возможна при использовании дневника сна, где наряду со временем укладывания и подъема пациент может отмечать физическую активность, прием алкоголя, лекарств. Для более точной оценки соблюдения правил разработаны специальные опросники: Sleep Hygiene Index, Sleep Hygiene Awareness and Practice Scale [16].
Согласно данным метаанализов, сравнивающих эффективность применения разных поведенческих методик в качестве монотерапии, соблюдение правил гигиены сна обладает наименьшей эффективностью по сравнению с контролем стимуляции, методикой ограничений сна и релаксационными методиками [17, 18]. Также соблюдение мер гигиены сна малоэффективно в качестве монотерапии при длительной и выраженной хронической инсомнии, поэтому рациональнее использовать ее в сочетании с другими методами. В то же время пациенты оценивают этот метод как наиболее предпочтительный, наряду с релаксационными методиками. Вероятно, это связано с тем, что его механизм действия понятен и приемлем для пациентов, в отличие от контроля стимуляции и ограничения сна.
Ограничение времени сна. Пациенты, испытывающие трудности при засыпании, склонны увеличивать время, проводимое в постели, считая, что количество переходит в качество. На деле же возникает обратная ситуация: даже если им удается добиться увеличения продолжительности сна, он становится поверхностным, легко прерывается из-за незначительных стимулов — за счет этого ухудшается качество и удовлетворенность сном. Воздействие именно на этот поведенческий фактор и обеспечивает методика ограничения сна: искусственно сокращается время, проводимое в постели, до времени, которое пациент, по его мнению, действительно спит; затем по мере достижения требуемой эффективности сна ему разрешают увеличивать время в постели. Время укладывания, подъема и эффективность сна ежедневно отмечаются в дневнике. Жесткость методики может варьировать в зависимости от приверженности лечению, состояния здоровья пациента, темпов улучшения сна. Например, если пациент считает, что из проводимых в постели 9 часов он спит только 5, ему разрешается проводить в постели 5 часов, исключив дневной сон. Если пациент отмечает, что в течение недели (при более мягком подходе 5 дней или 3 дня) такого режима эффективность сна достигает 85% за ночь, ему разрешают сдвинуть время укладывания на 15–20 минут раньше, или время подъема на то же время позже, или разбить это время между более ранним укладыванием и поздним подъемом.
Метод ограничения сна основан на двух механизмах: за счет мягкой депривации сна ко времени укладывания увеличивается «давление сна»; уменьшается тревога ожидания засыпания за счет смещения отведенных для сна часов на более позднее время (например, вместо укладывания в 00:00 и подъема в 5:00, пациенту предлагается ложиться в 2:00 и вставать в 7:00) [2]. Целью является постепенное доведение времени сна до максимального эффективного уровня, который рекомендуется соблюдать после окончания курса лечения.
Во избежание развития сильной дневной сонливости не рекомендуется сокращать время сна менее чем на 5 часов. Методика ограничения сна противопоказана для применения у пациентов с судорожными приступами в анамнезе, парасомниями, биполярным расстройством, поскольку депривация сна снижает порог судорожной готовности, может спровоцировать эпизод снохождения или маниакальную фазу. С осторожностью метод применяется у пациентов, занятых на опасном производстве, управляющих транспортом, из-за возможного усиления дневной сонливости.
Контроль стимуляции. Метод контроля стимуляции направлен на восстановление нормальной ассоциации между спальней/постелью и сном. Нарушение этой ассоциации происходит, когда пациент проводит в постели длительное время в тревожном ожидании сна и страхе бессонницы и ее завтрашних последствий. Таким образом, спальня или кровать, которые обычно ассоциируются у человека с расслаблением и сном, начинают сами по себе вызывать тревогу и беспокойство. В таких случаях пациенты могут рассказывать, что в незнакомом месте (в гостях, в поезде, в лаборатории сна) они засыпают лучше и быстрее, чем у себя дома. Сюда же относятся такие нарушения гигиены сна, распространенные у людей с бессонницей, как чтение, работа, просмотр фильмов, еда в постели. Метод включает ряд положений:
Методы контроля стимуляции и ограничения времени сна на первый взгляд могут показаться простыми в исполнении, однако ежедневное выполнение этих правил и регулярно отражение результатов в дневнике требует от пациента высокой дисциплины и приверженности к лечению. Задачей врача является постоянная поддержка и мотивация к четкому выполнению правил, объяснение механизмов действия этих методик, поскольку они могут показаться пациентам нелогичными. При сочетании методов контроля стимуляции и ограничения времени сна на первых этапах могут возникнуть противоречия: пациент должен ложиться в постель только при появлении сонливости при том, что время, отведенное для сна, существенно ограничено. В связи с этим в начале лечения следует делать акцент на одной из методик, а по мере увеличения времени сна и восстановления регулярного цикла сон/бодрствование эти противоречия исчезают. Запрещение дневного сна также может вызвать резкое неприятие методов. Короткий дневной сон допустим на первых этапах лечения при работе с пожилыми (из-за риска травматизации при сильной сонливости) или с целью повышения приверженности пациента лечению.
Релаксационные методики. Релаксационные методики эффективны при инсомнии, потому что нарушениям сна чаще всего сопутствуют напряжение, стресс и тревога. Методики могут быть направлены на соматическую (прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная тренировка) или психоэмоциональную и когнитивную гиперактивацию (тренировки концентрации внимания: тренировка образного мышления, медитация, остановка мысленного потока, осознанное мышление), в зависимости от преобладающего вида. Высокоэффективной считается методика биологической обратной связи с использованием электромиографии или ЭЭГ, когда пациент учится расслаблять мышцы или достигать альфа-ритма на ЭЭГ, наблюдая результаты своих попыток на экране. Следует подчеркнуть, что целью этого подхода является снижение напряженности и гиперактивации, а не ускорение засыпания. Пациенты, склонные к перфекционизму, могут получить парадоксальный ответ на лечение, когда в стремлении достичь лучшего результата повышается их тревожность и напряжение. Занятия по той или иной методике должны проходить ежедневно под наблюдением специалиста, по крайней мере, на первых этапах, и в течение 2–4 недель.
Когнитивная терапия. Пациенты с бессонницей склонны катастрофизировать свою болезнь, они считают, чем позже они уснут, тем меньше энергии они получат и тем хуже сложится следующий день, и это усиливает тревожность и напряжение; что для того, чтобы выспаться, необходимо спать определенное количество времени, например, 8 часов, и в ходе своих попыток уснуть часто сверяются с часами, чтобы узнать, сколько времени у них осталось; связывают бессонницу с наличием опасных заболеваний или считают ее серьезным вредом для здоровья. Целью когнитивной терапии являются дисфункциональные убеждения относительно сна и неадаптивные стратегии поведения, ее методами являются поведенческие эксперименты и сократический диалог, когда перед пациентом ставятся последовательные вопросы, отвечая на которые он самостоятельно формулирует правильные суждения. Основными идеями этой методики являются:
Пациентам со стойкими дисфункциональными убеждениями предлагают проводить эксперименты, в ходе которых такие убеждения не получают подтверждения. Например, если пациент уверен, что чем больше времени он проведет в постели, тем лучше отдохнет, ему предлагают после ночи бессонницы следовать этой стратегии. После следующей бессонной ночи для сравнения предлагается ряд других методов восстановления энергии: физические упражнения, встречи с друзьями, занятия творчеством.
Полезными могут быть рекомендации по установлению специального времени для решения проблем и планирования деятельности на следующий день, неделю за несколько часов до сна; cмена обстановки сна.
При неэффективности классических методик в ход идет парадоксальная психотерапия, когда пациенту даются советы, прямо противоречащие здравому смыслу: например, стараться не уснуть во что бы то ни было (метод парадоксальной интенции).
Выбор методик когнитивно-поведенческой терапии должен проводиться индивидуально с учетом основных причин и проявлений гиперактивации, однако это требует большого количества времени. Выходом может стать проведение групповых сеансов с 7–10 пациентами, в этом случае формирование среды людей со схожими проблемами оказывает дополнительный позитивный эффект для каждого участника в виде социальной поддержки, ощущения важности проблемы. При ограниченном времени приема, а также с целью закрепления информации, полученной пациентом на консультации, стоит обратить внимание на библиотерапию — использование печатных или видеоматериалов с описанием методов когнитивной поведенческой терапии — при ответственном подходе и правильных рекомендациях пациент может самостоятельно достичь улучшения ночного сна; эффективность такого подхода была доказана в ряде исследований [19, 20].
Отдельного упоминания заслуживают препараты мелатонина — гормона, вырабатываемого эпифизом человека и обладающего хронобиологическим, легким сомногенным, антиоксидантным и рядом других важных свойств. Так, один из доступных в России препаратов мелатонина Мелаксен характеризуется широким терапевтическим спектром, отсутствием побочных эффектов, потенциального привыкания и синдрома отмены. Несмотря на то, что препараты не считаются снотворными, они могут применяться в качестве основного или вспомогательного средства при любых формах инсомнии [21]. Мелаксен применяют в дозе 3 мг за час до предполагаемого отхода ко сну. Препарат отпускается в аптеках без рецепта врача.
Таким образом, можно заключить, что при лечении различных видов инсомнии существует два основных подхода: фармакотерапевтический и когнитивно-поведенческий, в арсенале каждого из которых есть несколько различных по эффективности и направленности вариантов действий. Каждый конкретный случай инсомнии требует индивидуального подбора фармако- или когнитивно-поведенческой терапии или их сочетания. Важную роль играют форма инсомнии, состояние здоровья пациента, его приверженность терапии и предпочтения. Следует подчеркнуть, что при некоторых формах инсомнии лекарственная терапия не показана (парадоксальная инсомния). Вместе с тем когнитивно-поведенческая терапия, воздействующая на предрасполагающие и поддерживающие механизмы инсомнии, является патогенетически обоснованным методом выбора при любой форме инсомнии и не имеет прямых противопоказаний. Свое предпочтение когнитивно-поведенческим методикам отдают 67–82% пациентов, что было подтверждено в ряде опросов [22, 23].
Литература
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва