кожные клещи при какой температуре погибают
При какой температуре погибает Демодекс?
Демодекс — условно патогенный микроорганизм обитающий на коже человека и питающийся омертвевшими клетками и себумом. Эти клещи отличаются устойчивостью к внешним факторам: не погибают при высокой или низкой температуре и давлении. Его обнаруживают в небольшом количестве у всех людей, но избыточное размножение вызывает дерматологическое заболевание — демодекоз.
Причины развития болезни
Основное место обитания этого микроскопического паразита сальные железы и сумки волосяных фолликулов. Питаясь ороговевшими чешуйками, он помогает регулировать обновление дермы. Нормальное количество особей 1—2 на квадратный сантиметр кожного покрова. Демодекозом называется чрезмерное размножение клещей, когда их численность достигает 5—6 и появляются воспаления. К причинам этого патологического состояния относят:
Методы лечения заболевания
Для эффективности лечения терапия должна быть комплексной и включать медикаменты, косметологические процедуры и косметические средства. Параллельно с устранением причин болезни и переходом на правильное питание рекомендуют применять акарицидные препараты («Метрогил»), энтеросорбенты («Энтеросгель»), антигистаминные лекарственные средства («Эдем», «Диазолин»), витамины (группы А, Е, В, РР) и аутогемотерапию.
В перечень аппаратных косметологических процедур должны входить электрофорез с активными веществами, пилинги. В период ремиссии целесообразно проведение микродермабразии. Последняя будет полезна для профилактики рецидивов заболевания, так как удаляется слой дермы вместе с личинками клещей. Самостоятельно пациент должен использовать уходовые средства: дегтярное или борное мыло, серную мазь, специализированные линейки косметических продуктов (Stop Demodex, Manting), которые включают в себя бактерицидные и противопаразитарные компоненты, например, растительные гормоны, помогающие бороться с возбудителем болезни.
Важность комплексного лечения
Из-за особенностей строения возбудителя демодекоз тяжело поддается терапии. Тело клеща покрыто трехслойной кутикулой— панцирем, в котором есть микроскопические поры. Большие молекулы противопаразитарных препаратов местного действия не проникают под этот защитный слой и не влияют на клещ. Поэтому лечение болезни длительное, в особенности если она осложнена другими дерматологическими заболеваниями (себореей, куперозом, псориазом). В таких случаях проводится симптоматическая и патогенетическая терапия на фоне правильного ухода за дермой.
Антидепрессанты и успокоительные входят в комплекс лечения болезни.
Важно не допускать пересушивания кожного покрова, так как это спровоцирует выработку сальными железами излишка себума — питательной среды бактерий и паразитов. Необходимо помнить, что это дерматологическое заболевание влияет на психическое состояние пациента, провоцируя стрессы и неврозы, что еще больше усугубляет его состояние. С учетом эмоциональной лабильности больных, при необходимости, назначают успокоительные средства и антидепрессанты.
Только при регулярном и комплексном подходе можно добиться полного выздоровления. В противном случае демодекоз будет рецидивировать. Лечение должно проходить под контролем дерматолога.
При какой температуре гибнет Демодекс?
Демодекс устойчив к изменениям внешней среды, в температурных условиях выше 50 градусов по Цельсию погибает клещ через 18 дней, но очень чувствителен к высыханию. Являясь облигатным паразитом, и питаясь кожным жиром и омертвевшими клетками эпителия, он не может жить вне организма хозяина долго. В воде комнатной температуры микроорганизм сохранит свою жизнеспособность в течение месяца, а на чешуйке кожи, без доступа влаги — 20 дней. В гное и других питательных средах, выживет в условиях жара выше 40 градусов на протяжении двух недель. Благоприятна для него среда с температурным режимом от 30 до 40 градусов, при этом продвигается он в более «жаркую» сторону. В стадии личинки паразит может до 30 дней сохранять способность превращаться во взрослую особь, даже в холоде, поэтому демодекоз рецидивирует.
Современный взгляд на терапию чесотки
Из паразитарных дерматозов чесотка является самым распространенным заболеванием кожи. Высокие цифры официальной статистики о заболеваемости чесоткой населения России не отражают реального состояния проблемы. Иногда врачи, не желая заниматься противоэпидемическими мероприятиями в очагах заболевания, проводя больным противочесоточное лечение, прибегают к “ухищрениям” — вместо чесотки ставят диагноз “крапивница”, “укусы насекомых”, “аллергический дерматит”. При самолечении пациентов, обращении их к врачам, занимающимся частной практикой, также возникают случаи недоучета больных, страдающих этим недугом. Миграция населения, несоблюдение личной гигиены, раннее начало половой жизни, ухудшение материального уровня жизни и другое — привычные социальные явления наших дней также являются причинами высокого уровня заболеваемости чесоткой. В настоящее время весьма актуальна проблема заболеваемости чесоткой в Вооруженных силах РФ, превышающая заболеваемость среди гражданского населения в 6 раз.
Этиология
Чесотка, или, исходя из видового названия возбудителя, Scabies, обусловлена чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. Подобные заболевания в ветеринарии называются саркоптозом — по родовому названию возбудителя. Патологический процесс, возникающий у человека при попадании чесоточных клещей от животных, по аналогии называется псевдосаркоптозом.
Чесоточный клещ относится к постоянным (облигатным) паразитам, характерной чертой которых является передача только от человека человеку, а тип его паразитизма определяет особенности этиологии, эпидемиологии и клиники заболевания, тактики диагностики и лечения. Клещи большую часть жизни проводят в коже хозяина и лишь во время короткого периода расселения ведут эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. S. scabiei паразитирует в поверхностных слоях кожи, но при осложненном течении может поражать и более глубокие ее слои.
Жизненный цикл чесоточного зудня представлен двумя стадиями: репродуктивной и метаморфической. Репродуктивная стадия клеща следующая: яйца откладываются самкой в чесоточном ходе, где затем появляются личинки. В отличие от других насекомых личинки чесоточного клеща уже в яйце начинают активно двигаться, постепенно сбрасывая с себя яйцевую оболочку. При попадании на кожу они внедряются в волосяные фолликулы, формируя фолликулярные папулы. Метаморфическая стадия определяется появлением личинок, которые через ход проникают в кожные покровы и после линьки превращаются в протонимфы, затем — в телеонимфы, которые потом в свою очередь, превращаясь во взрослые особи, располагаются на коже больного в папулах и везикулах. Следующие две недели развивается атипичная чесотка (чесотка без ходов), поскольку развитие личинки до половозрелой самки, способной прокладывать ходы, занимает две недели. Сам чесоточный ход может сохраняться до полутора месяцев и служить источником заражения.
Эпидемиология
Длительность жизни чесоточного зудня при комнатной температуре 22 о С и 35% влажности составляет около 4 дней. При температуре 60 о С клещи погибают в течение часа, а при температуре ниже 0 о С — практически сразу. Только молодые самки и личинки являются инвазионными стадиями развития чесоточного клеща. Средний срок выживания самок чесоточного клеща достигает трое суток, а личинок — двое. Именно в этих стадиях зудень может переходить с хозяина на другого человека и некоторое время существовать во внешней среде. Причем домовая пыль, деревянные поверхности, а также натуральные ткани являются наиболее благоприятными средами обитания S. scabiei вне хозяина. Следует отметить, что пары сернистого ангидрида убивают чесоточного клеща за 2—3 мин., а яйца клещей более устойчивы к различным акарицидным средствам.
Заболеваемость чесоткой растет в осенне-зимний период, что в первую очередь обусловлено резким увеличением плодовитости клеща. Это подтверждается тем, что удельное обилие молодых, не откладывающих в чесоточных ходах яйца самок в осенние месяцы падает до нуля. Заражение в 95% происходит при прямой передаче клеща от больного человека (причем в половине случаев — при половом контакте) или опосредованно (через предметы, которыми пользовался больной). Невысокая частота случаев непрямого пути заражения объясняется слабой жизнестойкостью клеща во внешней среде, поскольку возбудитель чаще передается при общем пользовании постельными принадлежностями: мочалками, игрушками, письменными принадлежностями. Заражение также может произойти в душевых, банях, гостиницах, поездах и других общественных местах при условии нарушения санитарного режима.
Клиника
При чесотке в случае заражения самками инкубационный период практически отсутствует. Внедрившаяся самка сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца. При заражении личинками инкубационный период составляет около 2 недель, что соответствует времени метаморфоза клещей.
Основным и первым субъективным симптомом болезни является зуд, усиливающийся в вечернее время. Его интенсивность чаще всего нарастает по мере увеличения продолжительности заболевания, которая в свою очередь зависит от численности паразита и индивидуальных особенностей организма. К последним относятся сенсибилизация организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности (фекалии, оральный секрет, изливаемый при прогрызании хода, секрет желез яйцевода) и состояние нервной системы больного (степень раздражения нервных окончаний паразитом при движении). Количество и распределение чесоточных ходов в коже не случайно и определяется скоростью регенерации эпидермиса, строением и термическим режимом кожи. Преимущественно чесоточные ходы располагаются на участках кожи, имеющих пониженную температуру, минимальный или отсутствующий волосяной покров и максимальную толщину рогового слоя эпидермиса (кисти, запястья и стопы). Последний фактор позволяет вылупиться личинкам из всех яиц, а не отторгнуться вместе с роговыми чешуйками.
Высыпания у грудных детей часто захватывают такие участки кожного покрова, которые исключительно редко поражаются у взрослых: лицо и голова, подошвы и ладони. Причем иногда явления чесотки на лице и голове “замаскированы” клинической картиной острой мокнущей экземы, устойчивой к обычной терапии. У детей первых месяцев жизни чесотка вначале нередко может производить впечатление детской крапивницы, поскольку на коже лица, спины и ягодиц имеется большое количество расчесов и покрытых кровянистыми корочками волдырей. У детей чесотка может осложняться тяжелой пиодермией и сепсисом, вплоть до смерти больного. Следует отметить, что у школьников осложнения чесотки в виде вторичной пиодермии часто маскируют паразитарный процесс под клиническую картину острой экземы, пиодермии или почесухи. У лиц пожилого возраста клиническая картина заболевания представлена кровянистыми корочками и расчесами при отсутствии везикул и наличии единичных чесоточных ходов.
При осложнении чесотки возникают явления вторичной пиодермии в виде импетигинозных элементов. Осложнением заболевания является образование постскабиозной лимфоплазии как реактивной гиперплазии лимфоидной ткани.
Выделяют отдельные формы чесотки: узелковую (постскабиозная лимфоплазия кожи), чесотку у детей, норвежскую, псевдочесотку.
Диагностика
Клиническими критериями постановки диагноза чесотки является наличие чесоточных ходов, папул, везикул, серозных корок, которые появляются в типичных местах в области межпальцевых складок кистей, запястий, живота, гениталий, молочных желез, ягодиц, бедер (табл. 1).
Клиническая картина чесотки может также быть представлена эрозиями, геморрагическими корками, экскориациями, очагами эритематозно-инфильтративного характера. Нередко встречаются стертые формы чесотки, которые приводят к ошибочной диагностике и часто расцениваются как аллергодерматоз.
Диагноз чесотки устанавливается на основании клинических проявлений, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Известны методы извлечения клеща иглой, тонких срезов, послойного соскоба, щелочного препарирования кожи. Экспресс-диагностика чесотки проводится с применением 40% водного раствора молочной кислоты. Реже диагноз ставится на основании положительного эффекта при лечении ex juvantibus одним из акарицидных препаратов.
Лечение
Для лечения чесотки в настоящее время используется достаточно большое количество лекарственных препаратов и терапевтических схем. Наиболее часто применяемые медикаменты представлены в таблице 2.
Тем не менее прежде чем начинать лечение, целесообразен прием горячего душа с применением мочалки и мыла с целью механического удаления с кожи клещей, секрета сальных желез и для разрыхления рогового слоя эпидермиса, что улучшает адгезию противоскабиозных средств. Однако при наличии явлений вторичной пиодермии водные процедуры противопоказаны.
Обработка по методу Демьяновича проводится двумя растворами: № 1 (60% раствор тиосульфата натрия) и № 2 (6% раствор хлористоводородной кислоты). В прежние годы она являлась наиболее распространенным методом лечения чесотки. Метод рекомендуется при локальной форме чесотки, при распространенных формах его целесообразно комбинировать с последующим трехдневным втиранием серной мази. Данная методика основана на акарицидном действии серы и сернистого ангидрида, которые выделяются при взаимодействии соляной кислоты и гипосульфита натрия. У этого метода есть свои недостатки. В их числе трудоемкость, частые медикаментозные дерматиты и низкая эффективность при применении в условиях амбулаторного лечения.
Бензилбензоат, эмульсия (10%— для детей, 20% — для взрослых). Для приготовления эмульсии в 780—800 мл теплой кипяченой воды растворяется 20 г зеленого туалетного мыла, хозяйственного мыла или шампуня и добавляется 200 мг бензилбензоата. Суспензия хранится в темном месте при комнатной температуре не более недели. Человек, проводящий втирания, перед началом терапии моет руки с мылом. Эмульсию взбалтывают и втирают руками в весь кожный покров, за исключением волосистой части головы, лица и шеи. Сначала препарат одновременно втирается в кожу обеих кистей, затем — в правую и левую верхние конечности, после чего — в кожу туловища (грудь — живот — спина — ягодицы — половые органы) и нижних конечностей, включая подошвы и пальцы. В течение двух дней проводятся два последовательных втирания на протяжении 10 мин. с таким же перерывом, чтобы дать коже высохнуть. После завершения обработки постельное и нательное белье меняется. После каждого мытья руки заново обрабатываются. На третий день пациент моется и еще раз меняет белье.
С целью лечения детей до 3 лет используется 10% раствор, который готовят путем разбавления 20% суспензии таким же количеством воды. Препарат слегка втирается в кожу волосистой части головы и лица с осторожностью, во избежание попадания состава в глаза.
При осложненных или распространенных формах чесотки, когда в процессе лечения появляются новые элементы на коже, а пациент жалуется на продолжающийся зуд в вечернее и ночное время, целесообразно удлинять курс терапии до трех суток или назначать повторный двухдневный курс терапии через три дня после завершения первого.
Бензилбензоат, входящий в состав водно-мыльной суспензии, обладает как противоскабиозным, так и анестезирующим действием. При неблагоприятной эпидемической обстановке его применение наиболее целесообразно. К числу недостатков можно отнести местное раздражающее действие препарата, что может вызывать субъективные ощущения и болезненность при нанесении состава на кожные покровы.
В настоящее время мази, содержащие серу или деготь (мазь Вилькинсона, 20—30% серная мазь), втирают в течение 10 мин. в кожные покровы, за исключением лица и волосистой части головы. Втирание производят пять дней подряд, лучше на ночь, особенно энергично нанося мази в места излюбленной локализации клеща (кисти, запястья, локти, живот). Через день по окончании курса терапии больной моется с мылом, меняя нательное и постельное белье, верхнюю одежду. В участках с нежной кожей (половые органы, околососковая область, пахово-бедренные и другие складки) во избежание дерматита мазь втирают осторожнее. Сера, помимо противочесоточного, обладает также кератолитическим действием, что обеспечивает лучший доступ препарата к возбудителю. При наличии вторичной пиодермии в первую очередь необходимо купировать эти явления антибиотиками или антибактериальными мазями. При выраженной экзематизации, сопровождающей паразитарный процесс, назначают антигистаминные и кортикостероидные препараты местного действия. Среди недостатков данного способа лечения выделяют: длительность терапии, неприятный запах, частое развитие осложнений. Эти мази не назначаются лицам, страдающим экземой, и детям.
Высокой эффективностью и низкой себестоимостью обладает лосьон линдана (1%), который наносят однократно на всю поверхность кожи и оставляют на 6 час., затем смывают. В условиях жаркого климата особенно удобен препарат в виде порошка (15,0—20,0 г порошка втирают в кожу 2—3 раза в день, через сутки принимают душ и меняют белье). Препарат используется также в виде 1% крема, шампуня или 1—2% мази. Достаточно однократной обработки человека с экспозицией в 12—24 час. для полного излечения. В связи с некоторой токсичностью его применения категорически запрещен у детей (до 2 лет), беременных, больных с множественными расчесами, страдающих экземой, атопическим дерматитом, т.к. он может вызвать обострение заболевания. В последнее время в связи с его применением описаны случаи линдан-устойчивой чесотки, когда даже многократные обработки данным препаратом не приводят к выздоровлению больного.
Кротамион применяют в виде 10% крема, лосьона или мази. Втирают после мытья два раза в день с суточным интервалом или четыре раза с интервалом 12 час. в течение суток. Требуются ежедневные обработки в течение пяти дней, поскольку препарат характеризуется низким уровнем скабицидной активности и, соответственно, возникновением случаев резистентности клещей к кротамиону.
Раствор эсдепаллетрина и пиперонила бутоксида наносят на кожные покровы от шейной области до подошв (сначала на кожу туловища, затем — конечности) в вечерние часы. Аэрозоль позволяет наносить раствор на всю поверхность кожи и обеспечивает проникновение действующих веществ в чесоточные ходы. Через 12 час. препарат тщательно смывают. При необходимости возможно повторное использование противоскабиозного средства через 10—12 дней после первичной обработки. Эффективность данного средства составляет 80—91%, причем даже в случае излечения зуд и другие симптомы могут сохраняться еще 8—10 дней. Препарат применяется во всех возрастных группах и не имеет противопоказаний. Перед его использованием необходимо вылечить явления вторичного инфицирования (импетиго) или экзематизации.
Малатион в виде жидкости наносится на участки кожного покрова больного, страдающего чесоткой. Малатион используется в виде 0,5% лосьона (1% шампунь используют при педикулезе). Обработку кожи проводят в вечерние часы. В лечебный процесс вовлекают всех членов семьи. Препарат наносят на всю поверхность кожи, кроме лица и волосистой части головы. Через 12 час. после нанесения препарата его тщательно смывают. Повторная обработка возможна на 8—10-е сутки лечения. Обязательно меняют постельное и нательное белье. Осторожно используют препарат у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, и детей, предупреждая вдыхание паров спиртосодержащей основы, в связи с чем применение водного лосьона целесообразнее.
Перметрин является эффективным и безопасным препаратом для лечения чесотки. После однократной обработки на ночь процент излеченных пациентов составляет 89—98%. Препарат оставляют на 8—12 час. (на ночь), затем его смывают и надевают чистое белье. Лечебную процедуру повторяют на 7-й или 10-й день терапии. Препарат имеет несколько преимуществ: хорошую переносимость при использовании в условиях высокого температурного режима и влажности окружающей среды; может использоваться при осложнениях чесотки (аллергический дерматит, пиодермия, микробная экзема); допустимо применение для дезинфекции нательного и постельного белья и при лечении других паразитарных заболеваний (педикулез и фтириаз).
Профилактика чесотки предусматривает активное выявление источника заражения и лиц, контактировавших с больным, с целью их привлечения к профилактическому лечению. Необходимо установить степень контакта (прямой/непрямой), выявить и ликвидировать очаги чесотки, осуществить диспансерное наблюдение за больными, провести текущую дезинфекцию в очаге инфекции.
Санитарная обработка вещей, одежды и помещений повышает эффективность терапии акарицидными средствами, поскольку предупреждает возможные рецидивы заболевания.
Для обработки вещей, не подлежащих кипячению, используются высокоэффективные средства, такие как перметрин, эсдепаллетрин и пиперонила бутоксид в аэрозольной упаковке. Эти средства высокоэффективны также при лечении различных видов педикулеза, чесотки, при заражении случайными видами паразитов (блохами, клопами).
Белье больных, подлежащее кипячению, стирают, тщательно проглаживают или проветривают на воздухе в течение пяти дней, а на морозе в течение одного дня.
Контроль излеченности проводится через три дня после окончания лечения, а затем каждые 10 дней в течение полутора месяцев. Успех лечения определяется как самим препаратом, так и его концентрацией, выбор которых зависит от возраста больного, наличия беременности, степени развития процесса, наличия осложнений и их тяжести. Важную роль играет также правильное применение препаратов. Втирать любое средство нужно только руками, лучше в вечернее время. Это связано с ночной активностью возбудителя и с тем, что 6—8 час. сна достаточно для гибели активных стадий чесоточного клеща.
Безусловно, чесотка является актуальной проблемой современной дерматологии, но благодаря успешным этиопатогенетическим и эпидемиологическим разработкам последних лет, накопленному клиническому, диагностическому и терапевтическому опыту решение данного вопроса не выглядит неразрешимой задачей для врачей любого профиля.
В.С. НОВОСЕЛОВ, доцент кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова; А.В. НОВОСЕЛОВ, клинический ординатор кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова
Современные подходы к лечению чесотки
Опубликовано в журнале:
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ »» ТОМ 11, № 17, 2003
К.м.н. B.C. Новоселов, Е.Е. Румянцева
ММА имени И.М. Сеченова
Росту заболеваемости чесоткой способствуют такие привычные социальные явления наших дней, как миграция населения, множество беженцев, несоблюдение личной гигиены определенной частью населения, раннее начало половой жизни и другие. Социальные факторы усугубляют такие особенности чесотки, как контагиоз-ность инкубационного периода и более частая встречаемость атипичных форм заболевания [2].
Этиология
Чесотка (или, исходя из видового названия возбудителя, scabies) вызывается чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. В ветеринарии подобные заболевания называются саркоптозом — по родовому названию возбудителя. По аналогии, патологический процесс, возникающий у человека при попадании чесоточных клещей от животных, называется псевдосаркоптозом.
Чесоточный зудень относится к постоянным (облигат-ным) паразитам, характерной чертой которых является передача только от человека к человеку. Тип паразитизма определяет особенности клиники и эпидемиологии заболевания, тактики диагностики и лечения. Большую часть жизни клещи проводят в коже хозяина и лишь во время короткого периода расселения ведут эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. S. scabiei паразитирует в поверхностных слоях кожи, но при осложненном течении может поражать и более глубокие ее слои [1,3].
Жизненный цикл клеща представлен двумя периодами: репродуктивным и метаморфическим. Репродуктивный цикл клеща следующий: яйцо, имеющее овальную форму, откладывается самкой в чесоточном ходе, в котором затем вылупляются личинки. Чесоточный ход может сохраняться до 1,5 месяцев и служить источником заражения. Метаморфический период определяется появлением личинки, которая через ход проникает в кожные покровы и после линьки превращается в протонимфу, затем в телеонимфу, которая, в свою очередь, становится взрослой особью в папулах, везикулах, на кожных покровах.
Эпидемиология
Клиника
Инкубационный период при чесотке в случае заражения самками практически отсутствует, так как внедрившаяся самка обычно практически сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца, при заражении личинками он составляет около 2 недель, что соответствует времени метаморфоза клещей [5].
Зуд, усиливающийся в вечернее время, является первым и основным субъективным симптомом болезни, а также фактором, подавляющим численность популяции и поддерживающим ее на определенном уровне без летального исхода. Его интенсивность чаще всего нарастает по мере увеличения продолжительности заболевания. Она зависит от численности паразита и индивидуальных особенностей организма. К последним относятся: состояние нервной системы (степень раздражения нервных окончаний паразитом при движении) и сенсибилизация организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности (фекалии, оральный секрет, изливаемый при прогрызании хода, секрет желез яйцевода).
Распределение чесоточных ходов по кожному покрову не случайно и определяется скоростью регенерации эпидермиса, строением и термическим режимом кожи. Участки кожи (кисти, запястья и стопы), где располагаются чесоточные ходы, имеют пониженную температуру, минимальный или отсутствующий волосяной покров и максимальную толщину рогового слоя эпидермиса. Последний фактор позволяет вылупиться личинкам из всех яиц, а не отторгнуться вместе с роговыми чешуйками [5,6].
Следует отметить, что высыпания у грудных детей часто захватывают такие участки кожного покрова, которые исключительно редко поражаются у взрослых: лицо и голова, подошвы и ладони. Причем иногда явления чесотки на лице и голове «замаскированы» картиной острой мокнущей экземы, торпидной к терапии. У детей первых месяцев жизни чесотка вначале нередко может производить впечатление детской крапивницы, так как на коже спины, ягодиц и лица имеется большое количество расчесанных и покрытых кровянистыми корочками волдырей. У детей чесотка может осложняться тяжелой пиодермией и сепсисом, вплоть до смерти больного [1]. У школьников осложнения пиогенного характера часто маскируют чесотку под клиническую картину детской почесухи, острой экземы или пиодермии [1].
Диагностика
Диагностическим клиническим критерием постановки диагноза является наличие чесоточных ходов, папул, везикул. Наиболее типичные поражения в виде ходов, серозных корок, папул, везикул появляются в области кистей, локтевых суставов, животе, ягодицах, молочных железах, бедрах. Также встречаются стертые формы чесотки, которые приводят к ошибочной диагностике и часто расцениваются, как аллергодерматоз.
Выделяют отдельные формы чесотки: узелковую (постскабиозная лимфоплазия кожи), чесотку у детей, норвежскую, псевдочесотку [6].
Диагноз чесотки устанавливается на основании клинических проявлений, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Известны методы извлечения клеща иглой, тонких срезов, послойного соскоба, щелочного препарирования кожи. Экспресс-диагностика чесотки проводится с применением 40% водного раствора молочной кислоты. Реже диагноз ставится на основании положительного эффекта при лечении ex juvantibus одним из противочесоточных препаратов (табл. 1) [2,3,6,7,10].
Таблица 1.
Критерии диагностики чесотки
Клинические критерии диагностики чесотки
Эпидемиологические критерии диагностики чесотки
Наличие типичных чесоточных ходов и их реактивных вариантов, изолированных везикул, фолликулярных папул, зудящих лентикулярных папул
Наличие зудящего дерматоза среди членов инвазионноконтактного коллектива (общежитие, детсий сад, интернат, детский дом, казарма и т.п.)
Наличие характерных для чесотки симптомов: Арди, Горчакова, Базена, Михаэлиса, Сезари
Последовательное появление новых больных в очаге
Преобладание стафилококкового импетиго на кистях, запястьях,
Реализация непрямого пути заражения только при наличии нескольких больных в очаге или высоком паразитарном индексе у одного больного
Лабораторные критерии: обнаружение возбудителя чесотки одним из доступных методов
Лечебные критерии диагностики: исчезновение зуда после первой обработки и разрешение высыпаний к концу недели терапии exjuvantibus
Лечение
В настоящее время для лечения чесотки применяется достаточно большое количество препаратов и схем. В таблице 2 представлены лекарственные средства, наиболее часто используемые в дерматологической практике, с оценкой их эффективности.
В любом случае перед началом терапии целесообразно принять горячий душ, пользуясь мочалкой и мылом, с целью механического удаления с поверхности кожи клещей, секрета сальных желез, а также для разрыхления поверхностного слоя эпидермиса, что, в свою очередь, облегчает проникновение противоскабиозных препаратов. Однако водные процедуры противопоказаны при наличии явлений вторичной пиодермии.
Таблица 2.
Эффективность основных противочесоточных средств
Для лечения детей до 3 лет применяют 10% раствор, который готовят путем разбавления 20% суспензии равным объемом кипяченой воды. Детям препарат рекомендуется слегка втирать в кожу волосистой части головы и лица, но так, чтобы он не попал в глаза, что вызывает сильное жжение (для этого можно после процедуры надеть ребенку варежки).
При распространенных или осложненных формах заболевания, когда в процессе лечения врач отмечает появление свежих высыпаний на коже, а больной жалуется на продолжающийся зуд в вечернее и ночное время, рекомендуется удлинить курс лечения до трех дней или назначить повторный двухдневный курс через три дня после окончания первого.
Бензилбензоат, входящий в состав водно-мыльной суспензии, обладает не только антипаразитарным действием, хорошо проникает в кожу, но и имеет мягкий анестезирующий эффект. Он успешно применяется для ускоренного лечения, что особенно важно при неблагоприятной эпидемической обстановке. Недостатком данного препарата является сильное местное раздражающее действие, что может вызвать болезненность при нанесении его на кожу [2,8].
Обработка по методу Демьяновича, которую проводят двумя растворами: №1 (60% раствор тиосульфата натрия) и №2 (6% раствор хлористоводородной кислоты), ранее часто применялась в дерматологической практике. Данный метод рекомендуется при нераспространенной чесотке, в других случаях его лучше комбинировать с последующим трехдневным втиранием серной мази. Метод основан на акарицидном действии серы и сернистого ангидрида, выделяющихся при взаимодействии гипосульфита натрия и соляной кислоты. Среди недостатков можно отметить: трудоемкость, низкую эффективность при применении в амбулаторных условиях, а также часто возникающие медикаментозные дерматиты [2].
Мази, содержащие серу или деготь (мазь Виль-кинсона, 20-30 % серная мазь), втирают в течение 10 мин в кожу всего тела, за исключением лица и волосистой части головы. Особенно энергично надо втирать мазь в местах излюбленной локализации высыпаний (кисти, запястья, локти, живот). Втирания производят пять дней подряд (лучше на ночь). Через день после последнего втирания мази моются с мылом, меняют нательное и постельное белье, верхнюю одежду. В области с более нежной кожей (половые органы, околососковая область, пахово-бедренные и другие складки) во избежание раздражения мазь втирают осторожнее. Сера, помимо противочесоточного, обладает также кератоли-тическим действием, что обеспечивает лучший доступ препарата к возбудителю. При осложнении пиодермией следует в первую очередь купировать эти явления с помощью антибиотиков, сульфаниламидов или дезинфицирующих мазей. В случае резко выраженной экземати-зации назначают антигистаминные препараты и корти-костероиды местно. Среди недостатков данного способа лечения выделяют: длительность применения, неприятный запах, загрязнение белья, частое развитие осложнений. Эти мази обычно не назначают лицам с нежной кожей (особенно детям), а также больным с экземой [9].
Лосьон линдана 1% наносят однократно на всю поверхность кожи и оставляют на 6 часов, затем смывают. Наиболее удобен линдан в виде порошка в условиях жаркого климата (15,0-20,0 г порошка втирают в кожу 2-3 раза в день, через сутки принимают душ и меняют белье). Препарат может быть использован также в виде 1% крема, шампуня или 1-2% мази. Обычно достаточно однократной обработки человека с экспозицией в 12-24 часа для полного излечения. Линдан обладает высокой эффективностью и низкой себестоимостью, но в связи с достаточной токсичностью его применение категорически запрещено у детей (особенно до 2 лет), беременных, больных с множественными расчесами, больных, страдающих экземой, атопическим дерматитом, так как он может вызвать обострение заболеваний. Токсичность линдана связана с его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и накапливаться во всех жировых тканях, преимущественно в белом веществе мозга, сохраняясь там в течение 2 недель, что может служить причиной необратимых умственных расстройств, вплоть до эпилептических припадков и шизофрении. Описаны также случаи апластиче-ской анемии после лечения данным препаратом [8].
В последнее время, в связи с длительным его применением, появились случаи так называемой лин-дан-устойчивой чесотки, когда даже многократная обработка этим препаратом в течение продолжительного времени не приводит к выздоровлению.
Кротамион применяют в виде 10% крема, лосьона или мази. Втирают после мытья 2 раза в день с суточным интервалом или 4 раза с интервалом 12 часов в течение 2 суток. Препарат характеризуется низким уровнем ска-бицидной активности и, следовательно, необходимостью ежедневных обработок в течение нескольких (до пяти) дней. В литературе описаны как тяжелые побочные эффекты, так и случаи резистентности клещей к препарату.
Перметрин является эффективным и безопасным препаратом для лечения чесотки. После однократной обработки на ночь процент излечившихся составляет 89-98%. Препарат оставляют на 8-12 часов (на ночь), после чего следует вымыться с мылом и надеть чистое белье. Процедуру можно повторить в период от 7 до 10 дней, если остается живой возбудитель.
Раствор эсдепалетрина и пиперонила бутоксида наносят в вечернее время (18-19 часов) на кожные покровы пациента от шейной области до подошв (сначала на кожу туловища, затем конечностей). В первую очередь обрабатывают зараженного, а потом и других членов семьи. Аэрозоль позволяет наносить раствор на всю поверхность кожи и обеспечивает проникновение действующих веществ в кожу и чесоточные ходы. Через 12 часов после экспозиции препарата необходимо тщательно вымыться. Препарат применяется во всех возрастных группах и не имеет противопоказаний. При необходимости возможно повторное использование препарата через 10-12 дней после первичной обработки. Эффективность данного средства составляет 80-91%, причем даже в случае излечения зуд и другие симптомы могут сохраняться еще 8-10 дней.
Ивермектин является ветеринарным препаратом, относится к группе полусинтетических макроциклических лактонов, получаемых из почвенного актиномицета Streptomyces avermictilis. Механизм действия основан на усилении тормозных ГАМК-ергических процессов в нервной системе паразитов, что приводит к их обездвиживанию и гибели. Как противогельминтный препарат, применяется при некоторых филяриатозах и стронгилоидозе. Кроме того, используется для лечения чесотки. Детям до 5 лет прием препарата противопоказан. Ивермектин в настоящее время в России не зарегистрирован [7,0].
Успех лечения чесотки зависит не только от rpaмот-ного применения скабицидных средств у больного и окружающих его лиц, но и от проведения санитарной обработки вещей, одежды и помещений.
Белье больных, подлежащее кипячению, кипятят, тщательно проглаживают или проветривают на воздухе в течение 5 дней, а на морозе в течение 1 дня.
Контроль излеченности проводится через 3 дня после окончания лечения, а затем каждые 10 дней в течение 1,5 мес [9].
Успех лечения определяется как самим препаратом, так и его концентрацией, выбор которых зависит от возраста больного, наличия беременности, степени развития процесса, наличия осложнений и их тяжести. Важную роль играет правильное применение препарата. Втирать любое средство нужно только руками, лучше в вечернее время. Это связано с ночной активностью возбудителя и с тем, что 6-8 часов сна достаточно для гибели активных стадий чесоточного клеща. На местах с более нежной кожей следует ограничивать интенсивность втирания, а во избежание возникновения дерматита проводить их по направлению роста пушковых волос.
Для предупреждения лекарственного дерматита и фиксации зуда (по механизму условного рефлекса) рекомендуется с первых дней противочесоточного лечения назначать гипосенсибилизирующие и антигистаминные средства.