косоглазие развивается при поражении какого нерва
Что такое косоглазие? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Иванова Н. В., детского офтальмолога со стажем в 22 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Косоглазие (страби́зм, от др.-греч. στρᾰβής — кривой, или гетеротропи́я, от др.-греч. ἕτερος — другой + др.-греч. τροπή, τροπά — поворот) — отклонение зрительных осей от направления на рассматриваемый объект, при котором нарушается скоординированная работа глаз и затрудняется фиксация обоих глаз на объекте зрения.
Физиологический механизм бинокулярного зрения при рождении отсутствует. Несмотря на то, что глаза новорожденного рефлекторно обращены в сторону яркого раздражителя, движения их еще полностью разобщены. В возрасте 5–6 недель устанавливается первая бинокулярная кортикальная связь. До 2 месяцев развиваются общие движения глазных яблок, укрепляются условно-рефлекторные связи между сетчаткой и движениями глаз, параллельные движения взора появляются к 3 месяцам. В акт аккомодации подключается конвергенция. В возрасте 4–5 месяцев отмечается продолжительная фиксация предмета. Со второго полугодия жизни формируется фузия. [7] Формирование бинокулярного зрения происходит в период от 2 месяцев до 6–10 лет и закрепляется до 15 лет. Первые 3 года жизни ребенка идет активное формирование зрительных функций. Сбой в этой программе может спровоцировать косоглазие.
Причины косоглазия у детей
У новорожденных (врождённые причины):
У детей дошкольного возраста (приобретённые причины) — нарушения рефракции.
Причины косоглазия у взрослых
У детей школьного возраста причины развития косоглазия такие же, как и у взрослых.
Симптомы косоглазия
Ключевой симптом косоглазия — нарушение механизма бификсации. Глазодвигательная система глаз не может фиксировать и удерживать зрительные оси обоих глаз на конкретном объекте, отсутствует движение глаза в какую-то сторону. Возникает косметический дефект, который замечают родители ребенка.
Как видят люди с косоглазием
Симптомы косоглазия у взрослых
Патогенез косоглазия
Вопрос о происхождении косоглазия остается на сегодняшний день недостаточно ясным. Надо учитывать тесную связь этого расстройства с состоянием нервно-психического и соматического здоровья. Большую роль в его происхождении играют факторы внешней среды, оказывающие влияние на центральную нервную систему организма через органы чувств. Доказательством такой взаимосвязи являются общеизвестные факты появления отклонения глаза после испуга. Увеличение угла косоглазия при отрицательных эмоциях и уменьшение его в спокойном состоянии, в привычной обстановке. Рецидивы косоглазия после детских инфекционных заболеваний, которые нередко сводят на нет результаты лечения. [4]
Теории, объясняющие происхождение косоглазия: [4]
Такое многообразие теорий не позволяет практикующим врачам подходить шаблонно к данному заболеванию. Развитию косоглазия предшествует утрата бинокулярного зрения. С глаза, который хуже видит, в кору головного мозга поступает нечеткое изображение рассматриваемого предмета. Нарушается одно из условий бинокулярного зрения, так как нечеткое изображение будет подавляться корой. Если разница в остроте зрения существует длительное время, то плохо видящий глаз не участвует в акте зрения и положение его в орбите предоставлено тонусу мышечного аппарата. Развивается несоответствие между аккомодацией и конвергенцией. Усиленная аккомодация в сравнении с конвергенцией при гиперметропии приводит к отклонению глаза в сторону носа. Необходимость конвергенции без аккомодации при миопии способствует слабости импульсов к конвергенции, глаз отклоняется к виску. Возникновение паралича (травма, инфекция, интоксикация) одной или нескольких глазодвигательных мышц вызывает ограничение или отсутствие движения глаза в сторону парализованной мышцы. При клонических судорогах глазодвигательных мышц возникают быстрые и частые непроизвольные движения глаз (нистагм). Он не причиняет беспокойства пациенту. Жалобы связаны со слабостью зрения, не поддающейся исправлению. [5]
Классификация и стадии развития косоглазия
Виды косоглазия по степени проявления [2] [8]
По времени возникновения:
По вовлечённости глаз:
Виды косоглазия по степени выраженности:
По виду отклонения:
По происхождению:
Содружественное косоглазие
Содружественное косоглазие — это преимущественно патология раннего детского возраста. Поэтому именно этой группе в офтальмологии отведено большое практическое место.
Клиническая классификация содружественного косоглазия (СК) [1] [4]
2. СК по стороне девиации глазного яблока:
3. СК по стабильности отклонения:
4. СК по сохранности зрительных функций:
5. СК по степени влияния аметропии на угол косоглазия:
Паралитическое косоглазие
Паралитическое косоглазие вызвано параличом или повреждением одной или нескольких глазодвигательных мышц. Оно может возникнуть в результате патологических процессов, поражающих сами мышцы, нервы или головной мозг.
Осложнения косоглазия
Диагностика косоглазия
Когда необходимо обратиться к врачу
К врачу следует обратиться при появлении первых симптомов косоглазия: отсутствия движения глаза в какую-то сторону, косметическом дефекте, жалобах ребёнка на двоение в глазах.
Осмотр
На практике наиболее удобен метод Гиршберга: при средней ширине зрачка D=3,5 мм
При сходящемся косоглазии световой рефлекс смещен кнаружи от центра роговицы (глаз смещен к носу), при расходящемся косоглазии рефлекс смещен кнутри от центра роговицы (глаз смещен к виску). Возможен дополнительный вертикальный компонент, свидетельствующий о наличии пареза мышц.
При поочередной фиксации какого-либо объекта сначала одним, а затем другим глазом. Заключение делаем по закрывающемуся глазу при его открытии.
Первичным называют угол отклонения чаще косящего, а вторичным — девиацию реже косящего или некосящего глаза при фиксации косящим глазом.
Синдромы нарушения подвижности глаз [1]
Лечение косоглазия
Медикаментозная терапия в разной степени сопутствует каждому комплексу лечения косоглазия. Рекомендуется установление правильного режима быта и занятий, общеукрепляющее лечение и оздоравливающие мероприятия (санация носоглотки и полости рта, дегельминтизация, снижение аллергического состояния и др.). При неаккомодационном косоглазии строго выполнять назначения невролога.
1. Очки (оптическая коррекция). Подбор стёкол максимально корригирующих аметропию в условиях циклоплегии, для постоянного ношения. На практике нередко у детей раннего возраста ношение корригирующих стекол восстанавливает бинокулярное зрение и устраняет косоглазие. [5]
В своей практике применяю следующие назначения с хорошим положительным результатом:
При сходящемся косоглазии:
При расходящемся косоглазии:
2. Плеоптическое лечение. Состоит из методов лечения амблиопии. Повышение остроты зрения косящего глаза. Для этого назначаем окклюзию лучшего глаза. В своей практике применяю прямую заклейку глаза, от очковых окклюдоров отказалась из-за медленного и нестойкого положительного результата. Особенно у детей 2–4 лет. Окклюзию проводим длительно (2–6 мес.) с периодическим, один раз в 2 недели, контролем зрения обоих глаз. У детей 3–4 лет применяется методика пенализации. Создаем искусственную анизометропию, назначая гиперкоррекцию на лучший глаз и полную коррекцию на амблиопичный глаз. У детей 4–5 лет добиваемся максимального уравнивания остроты зрения обоих глаз. [1] [3]
3. Ортоптическое лечение, или зрительная терапия. Начинается после создания относительного равновесия зрения обоих глаз не менее 0.4 D у детей с 4–5 лет. Восстановление рефлекса бинокулярного зрения. [2] [3]
Предоперационные ортоптические упражнения условно разделяются на сенсорные (цель: устранение функциональной скотомы, аномалии корреспонденции сетчаток и восстановление слияния под углом косоглазия) и на моторные (цель: развитие мышц — глазодвигателей, функции которых в случае давно возникшего содружественного косоглазия нередко оказываются нарушенными вследствие изменения окологлазных тканей). [4]
4. Диплоптическое лечение. Восстановление бинокулярного и стереоскопического зрения в естественных условиях. [1]
5. Хирургическое лечение. Проводят для расслабления действия мышц (рецессия) или усиления этого действия (резекция). В ходе операции хирург принимает окончательное решение по исправлению положения глаз. [4] Хирургия экстраокулярной мышцы — это наиболее эффективный метод лечения косоглазия у детей и взрослых с обязательным условием предварительного терапевтического курса лечения.
6. Послеоперационное плеоптоортоптическое лечение. Проводится для устранения возможного после- операционного частично аккомодационного косоглазия. При необходимости усиливают ранее назначенную коррекцию. [4]
7. Стереоскопическое лечение. Восстановление сложного психического акта осознания предметов и их частей в их взаимном расположении. [2]
8. Лекарства. Медикаментозное лечение даёт слабый положительный эффект, но совместно с очковой коррекцией и аппаратным лечением эффективность при лечении косоглазия у детей более 80 %. Достичь длительного положительного лечебного результата позволяют глазные капли группы фенилэфрина. Когда косоглазие развивается на фоне миопии, рекомендованы феникамид и мидримакс.
9. Хемоденервация — метод хирургического лечения с использованием токсина ботулизма в нашей стране для лечения косоглазия у детей не применяется. У взрослых эффективность такого лечения высокая, если данное хемоденервация рекомендована врачом после детального обследования. Метод лечения применяют в основном при паралитических видах косоглазия.
10. Гимнастика для глаз. У детей косоглазие устанавливают в 2-3 года. В этом возрасте им сложно объяснить правила глазной гимнастики, выполнять упражнения дети смогут с 5 лет. Гимнастика может дополнять основное лечение.
11. Аппаратное лечение — обязательный метод лечения косоглазия у детей. Исключение допускается только по медицинским показаниям. У взрослых аппаратное лечение позволяет сократить сроки реабилитации.
12. Питание и витамины. Приветствуется разнообразное питание. В дополнении к основному лечению можно применять витаминные комплексы: «Витрум Беби», «Черника Форте», «Черника Витал», «Вивасан-сироп», «Визуалон».
13. Методы народной медицины не имеют достаточных доказательств эффективности и безопасности.
Прогноз. Профилактика
Показателем хорошей постановки профилактической работы является малое количество косящих детей и большое количество детей с корригированной аномалией рефракции. [2]
Аккомодационное косоглазие является наиболее благоприятным в исходе лечения. Стойкое устранение косоглазия происходит в 90% случаев с оптической коррекцией без хирургического лечения.
Неаккомодационное косоглазие имеет благоприятный исход при долгом аппаратном и хирургическом лечении с последующим аппаратным лечением. Выздоровление в 80% случаев. Возможен и более высокий процент устранения косоглазия, но не все семьи выдерживают длительный период лечения. Они перестают выполнять назначения врача, смирившись с диагнозом ребенка.
Косоглазие развивается при поражении какого нерва
а) Непаралитическое косоглазие, вызванное нарушениями развития. Косоглазие, вызванное нарушениями развития (косоглазие, дебютирующее в детстве) — расстройство путей вергенции центральной нервной системы. Эпидемиологические и лабораторные данные свидетельствуют, что его причиной являются нарушения развития афферентных и эфферентных путей центральной нервной системы в результате комбинированного действия генетических, внутриутробных факторов и факторов раннего постнатального периода.
Движения глаз не ограничены (содружественное, непаралитическое) в 98% случаев. Конвергентные отклонения (эзотропия) встречаются по меньшей мере в два раза чаще дивергентных отклонений (экзотропия). В отличие от периодического, при постоянном косоглазии соотношение эзотропии и экзотропии составляет 3:1. Мы ограничим предмет обсуждения содружественным, непаралитическим косоглазием. Оставшиеся 2% дебютирующего в детстве страбизма составляют случаи паралитического косоглазия, характеризующиеся ограничением подвижности глаза; его причинами являются нейропатия черепных нервов, миопатия или орбитопатия.
б) Ранняя (инфантильная) эзотропия. Эзотропия — ведущая форма косоглазия вследствие нарушений развития; отмечается бимодальное распределение в зависимости от возраста дебюта заболевания. Наибольший пик (40% всех случаев косоглазия) наблюдается в возрасте младше 12-18 месяцев, второй, меньший пик «поздно дебютирующей» эзотропии — в 3-4 года.
Большинство детей с рано дебютирующей эзотропией — эмметропы; поздно дебютирующая (аккомодационная) эзотропия связана с дальнозоркостью. Наиболее частая форма косоглазия вследствие нарушений развития у человека — содружественная постоянная неаккомодационная рано дебютирующая эзотропия. Большинство случаев дебютируют в первые 12 месяцев жизни, т. е. в младенческом возрасте. Инфантильная эзотропия — общий тип косоглазия у всех приматов: это наиболее часто встречающийся в природе тип косоглазия у обезьян.
в) Раннее поражение головного мозга — основной фактор риска косоглазия. Какие факторы участвуют в развитии косоглазия? Наибольший риск отмечается у младенцев, имеющих нарушения развития головного мозга различной этиологии вследствие поражения теменно-затылочной коры и нижележащего белого вещества (геникулостриарных проекций зрительных лучистостей). Перивентрикулярные и интравентрикулярные кровоизлияния в неонатальном периоде повышают частоту косоглазия у младенцев в 50-100 раз. Менее специфические причины поражения головного мозга, например очень маленькая масса тела при рождении (при наличии ретинопатии недоношенных или без нее) или синдром Down, увеличивают риск в 20-30 раз.
г) Цитотоксическое поражение церебральных волокон как причина косоглазия. Затылочные доли новорожденного чувствительны к повреждениям. У недоношенных младенцев часто развивается поражение зрительной лучистости вблизи затылочного треугольника. Сбалансированный бинокулярный входящий поток данных требует одинаковых проекций изображения с обоих глаз, идущих через эту перивентрикулярную зону. Волокна соединяют наружные коленчатые пластинки (lateral geniculate laminae) с глазными доминантными колонками стриарной коры.
На момент рождения проекции еще незрелые и качество потока сигнала критически зависит от функции олигодендроцитов, окружающих зрительные волокна. Олигодендроциты новорожденного особенно уязвимы для цитотоксических повреждений. Стриарная кора также подвержена гипоксическому поражению вследствие самого высокого соотношения нейроны/глия и самого высокого регионального потребления глюкозы в головном мозге.
д) Генетические факторы формирования связей головного мозга как причина косоглазия. Генетические факторы также играют этиологическую роль. В результате обширных исследований установлено, что приблизительно у 30% детей, рожденных родителем с косоглазием, также разовьется косоглазие. Уровень конкордантности у монозиготных близнецов может достигать 73%. Конкордантность менее 100% говорит о том, что на экспрессию генотипа косоглазия оказывают влияние внутриутробные или перинатальные факторы («факторы среды»).
Анализ поколений семей, имеющих пробанда с инфантильной эзотропией выявил мультифакторный или менделевский кодоминантный характер наследования.
Кодоминантность означает, что оба аллеля одного гена участвуют в формировании фенотипа, но два аллеля имеют различные пороги экспрессии. Эти гены могут кодировать нейротрофины коры или регулировать наведение и созревание аксонов. Любой из этих генетических факторов может повышать чувствительность к разрыву связей зрительной коры у в остальном здоровых младенцев.
е) Приобретенная (неинфантильная) эзотропия. На основании результатов эпидемиологических исследований и изучения животных установлено, что второй наиболее часто встречающийся тип косоглазия у людей и обезьян — аккомодационная эзотропия. Аккомодационное косоглазие дебютирует примерно в трехлетием возрасте, много позже завершения раннего младенческого периода, когда происходит быстрое созревание визомоторных путей.
У большинства таких детей после коррекции аномалий рефракции (и лечения имеющейся амблиопии) восстанавливается бинокулярная фузия. У них не наблюдаются глазодвигательные нарушения и нарушения фиксации взора, характерные для инфантильной эзотропии. Это говорит о том, что корковые бинокулярные связи при этом расстройстве значительно более развиты, чем при инфантильной эзотропии.
Скрытая недостаточность бинокулярных связей может ничем не проявляться до тех пор, пока система, предрасположенная к конвергенции, не столкнется с требованиями аккомодации (большинство управляющих конвергенцией нейронов среднего мозга здоровых приматов регулируют и вергенцию, и аккомодацию, что обеспечивает ряд преимуществ). Какой будет аккомодационная эзотропия — периодической или постоянной,— определяют несколько факторов:
1. Соотношение конвергирующих и дивергирующих нейронов.
2. Среднее повышение активности связанных с аккомодацией конвергирующих нейронов.
3. Активность пулов нейронов коры, кодирующих корректирующую, неперекрестную (дивергентную) диспарантность.
4. Зрелость возбуждающих горизонтальных связей между глазными доминантными колонками зоны V1, осуществляющих фузию.
5. Сила ингибиторных связей между глазными доминантными колонками зоны V1, осуществляющих супрессию (и потерю фузии).
ж) Экзотропия. Постоянная экзотропия встречается в 3-10 раз реже, чем эзотропия. Наиболее часто встречается периодическая форма. Для экзотропии не характерно бимодальное распределение возраста дебюта. Заболевание обычно развивается после завершения периода младенчества и медленно прогрессирует от экзофории к экзотропии, проявляясь при взгляде на отдаленные не требующие аккомодации объекты. Амплитуда экзотропии имеет тенденцию увеличиваться с возрастом.
Когда глаза выровнены (экзофория), определяются нормальные пороги стереопсиса. У пациентов с содружественной периодической экзотропией отсутствуют признаки дисфункции глазодвигательных нервов, паралича конвергенции вследствие поражения среднего мозга, аномалий структур глазницы (например блоков) или миопатии глазодвигательных мышц. В ходе клинических исследований не удалось выявить какую-либо единую зону центральной нервной системы, поражение которой приводило бы к развитию данного расстройства.
Лабораторные исследования структуры и функции центральной нервной системы у обезьян, от природы экзотропичных, отсутствуют (как и у людей, первичная экзотропия встречается значительно реже, чем эзотропия).
Более позднее начало и прогрессирование этого расстройства указывают на то, что дефект нервной системы, вызывающий экзодевиацию, имеется уже при рождении, но контролируется за счет предрасположенности визомоторных путей младенца к конвергенции. С развитием бинокулярности, склонность этих путей к носовой девиации ослабевает, и постепенно проявляется экзодевиация.
Следует полагать, что, поскольку в младенческом возрасте формируется нормальный стереопсис, у таких пациентов имеется нормальное количество возбуждающих горизонтальных связей между глазными доминантными колонками зоны V1. Нормальное развитие бинокулярности зоны V1/MT/MST также подтверждается силой фузионной вергенции при включении аккомодации.
У здоровых приматов отмечаются транзиторные экзодевиации во время поверхностно конъюгированных саккад. Приводимый глаз отстает от отводимого, вследствие чего в конце саккады возникает короткий импульс фузионной конвергенции. Связанная с саккадами экзодевиация у здоровых приматов, как представляется, является проявлением «физиологической межъядерной офтальмоплегии», возникающей вследствие нормальной задержки прохождения сигнала о приведении через вставочные нейроны от ядра отводящего нерва моста в средний мозг к группе нейронов двигательного ядра глазодвигательного нерва, иннервирующих внутреннюю прямую мышцу.
Происходит ли усиление этого эффекта при содружественной экзодевиации, неизвестно. Содружественная экзодевиация также может провоцироваться и другими аномалиями ствола головного мозга, например патологически низким соотношением конвергирующих и дивергирующих нейронов среднего мозга.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Причины косоглазия и как от него избавиться: исправление и лечение
В этой статье мы расскажем вам:
Косоглазие – заболевание, характерной особенностью которого является периодическое, либо постоянное отклонение зрительной оси глаза по отношению к точке фиксации и расстройство бинокулярного зрения (способность одновременно хорошо видеть обоими глазами). Дефект имеет внешние проявления, которые заключаются в нарушении положения глазных яблок. Косоглазие часто приводит к возникновению таких симптомов, как: головные боли, головокружения, общая слабость. В зависимости от характера течения и степени тяжести лечение косоглазия основано на применении консервативных вариантов коррекции, в числе которых ношение очков, а также инвазивных способов – хирургического вмешательства, аппаратных методик.
Причины возникновения косоглазия
В зависимости от этиологии развития специалисты выделяют врожденное и приобретенное косоглазие. В первом случае заболевание имеется на момент рождения или развивается в течение первых шести месяцев жизни ребенка. Установить точную причину, из-за чего появляется косоглазие в период внутриутробного формирования или раннего этапа развития ребенка сложно.
К числу основных провоцирующих факторов специалисты относят генетическую наследственность, аномалии развития, наличие у матери пагубных привычек. Косоглазие бывает также из-за малого веса ребенка при рождении, недостатка важных веществ в первые месяцы жизни, травм, полученных в период родов.
Патология глаз, возникшая после приведенного срока, именуется приобретенным косоглазием, причины, в результате которых она может развиться, могут быть следующими:
На вопрос о том, может ли косоглазие быть непостоянным и приобретенным, специалисты отвечают положительно, но следует знать, что в зрелом возрасте заболевание глаз проявляется исключительно на фоне провоцирующих факторов. Важной является
постановка диагноза и определение причин, из-за чего развивается косоглазие, такой подход позволяет устранить первичные факторы и упростить процесс лечения.
Симптомы косоглазия
Возникновение косоглазия у детей, возраст которых составляет менее семи лет, сопровождается рядом следующих симптомов:
Независимо от причин появления косоглазия у детей старшего возраста, а также взрослых, клиническая картина в приведенных случаях включает следующие признаки:
Родители нередко задаются вопросом о том, может ли появиться косоглазие у детей раннего возраста и что делать в таких случаях. У малышей в возрасте менее четырех месяцев движения глаз не являются синхронными. После достижения указанного возраста, глаза принимают анатомически верное положение. Если этого не происходит, существует вероятность развития заболевания глаз.
Виды косоглазия
В зависимости от особенностей вовлеченности глаз в патологический процесс, развивается монолатеральная или альтернирующая форма заболевания. В первом случае нарушено положение одного глаза. Во втором случае появляется нарушение положения как одного, так и второго глаза.
Специалисты выделяют также следующие формы косоглазия:
Критерии косоглазия
При лечении косоглазия учитываются критерии развития заболевания:
Определение вида болезни следует рассматривать в качестве важного аспекта, так как особенности лечения косоглазия и выбор врачебной тактики зависят от формы патологии.
Диагностика косоглазия
Дополнительное обследование больного требуется при выявлении паралитической формы заболевания.
Лечение косоглазия
вмешательства, посредством которого можно полностью вылечить косоглазие и восстановить зрительную функцию, заключается в ослаблении или напряжении мышечных тканей. Операция осуществляется посредством рассечения глазодвигательных мышечных тканей, то есть, глазных мышц, за счет чего производится восстановление анатомически верного направления глазного яблока. В период послеоперационного восстановления больному следует избегать нагрузок, следовать рекомендациям врача.
Для улучшения результатов коррекция зрения при помощи оперативного вмешательства проводится посредством сочетания с консервативными методами терапии.