кортикостероиды при ковиде какие
Кортикостероиды при ковиде какие
Действующие клинические рекомендации предполагают применение у пациентов с COVID-19 тяжелого течения ГКС в дозе, эквивалентной 6 мг дексаметазона в течение 10 дней (прекращая применение препаратов при выписке).
Коллеги из University College Hospital г. Лондон опубликовали результаты когортного исследования, проследившего повторные обращения и/или повторные госпитализации в течение 10 дней после выписки пациентов с COVID-19. В качестве предикторов повторного обращения оценивался целый ряд клинических, демографических факторов, а также особенности проводимой терапии.
Всего в исследование было включено 196 пациентов, из них в период первой госпитализации 15,3% имели потребность в ИВЛ, а 63,3% получали терапию ГКС. Медиана длительности госпитализации составила 4 дня, медиана длительности приема ГКС составила 5 дней. На момент выписки все пациенты имели приемлемый для дальнейшего амбулаторного долечивания уровень SpO2 ≥92%. 5,1% продолжали принимать ГКС после выписки.
В течение ближайшего времени после выписки 13.3% пациентов вновь обратились в клинику, 10.2% были повторно госпитализированы. Медиана времени до повторного обращения составила 3 дня. Уровень СРБ при повторном обращении был в среднем вдвое выше, чем при выписке, потребность в назначении ГКС и оксигенотерапии составила 85%, потребность в респираторной поддержке – 30%. У тех пациентов, которые были вновь госпитализированы, длительность терапии ГКС была короче (медиана 2 дня), чем у тех пациентов, которые повторно не госпитализировались (медиана 5 дней). При квартильном анализе зависимости между длительностью приема ГКС и вероятностью регоспитализации, наиболее высокий риск повторный госпитализации (25%) был в первом квартиле (длительность терапии ГКС 1-3 дня). По данным логистической регрессии, каждый дополнительный день терапии ГКС достоверно снижал риск повторной госпитализации на 23% (ОШ 0.77, 95% ДИ 0.61–0.92, p = 0.012).
Т.о., данные указывают на целесообразность более длительного приема ГКС, в том числе, некоторое время после выписки, что может снизить нарастание воспалительного ответа и потребность в повторной госпитализации. В этом случае необходим удаленный контроль за пациентом.
Безусловно, необходимы дальнейшие исследования для оценки оптимального режима терапии ГКС на амбулаторном этапе после выписки.
Кортикостероиды при ковиде
Влияние COVID-19 на иммунную систему
У пациентов с тяжелой формой COVID-19 может развиться системная воспалительная реакция, которая способна привести к повреждению легких и дисфункции множества органов. Противовоспалительные эффекты кортикостероидов могут предотвратить или смягчить эти пагубные эффекты.
Отличие COVID-19 от других коронавирусных инфекций
Патогенез SARS-CoV-2 в корне отличается от патогенеза его предшественников SARS-CoV-1 и MERS, плохие исходы которых коррелируют с виремией и высокой вирусной нагрузкой в легких в момент смерти. В отличие от коронавируса MERS, SARS-CoV-2 редко обнаруживается в крови во время симптоматической фазы covid-19, даже у людей с тяжелым заболеванием. Кроме того, гипоксемия может развиваться, когда вирусная нагрузка в верхних дыхательных путях быстро падает или становится неопределяемой. Пациенты, госпитализированные с covid-19, обычно сообщают о появлении симптомов через 3-5 дней после заражения (усталость, озноб), прогрессирующих до лихорадки и сухого кашля через 48 часов. Переход в тяжелое состояние с гипоксемией происходит через пять-семь дней после начала симптоматического заболевания, примерно через 8-14 дней после первоначального заражения. В исследовании RECOVERY дексаметазон был полезен участникам, лечившимся в течение семи или более дней после начала симптоматической фазы с началом гипоксемии. Таким образом, данные RECOVERY поддерживают использование дексаметазона только у пациентов с гипоксемией, а не у пациентов с более легкой формой заболевания. Данные не подтверждают использование дексаметазона или других кортикостероидов в амбулаторных условиях.
Дексаметозон при ковиде
Кортикостероиды, такие как гидрокортизон и дексаметазон, обладают противовоспалительным, антифибротическим и сосудосуживающим действием, которые специалисты по интенсивной терапии десятилетиями пытались использовать для улучшения состояния пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом и септическим шоком. В то время как ранние данные наблюдений из Китая предполагали потенциальное повышение смертности кортикостероидов при COVID-19, в предыдущих исследованиях кортикостероидов при других вирусных пневмониях, особенно тяжелом остром респираторном синдроме (SARS) и ближневосточном респираторном синдроме (MERS), обнаружили связь с отсроченным клиренсом вируса и усиленные опасения, что кортикостероиды могут ухудшить реакцию хозяина на SARS-CoV-2
Рандомизированная оценка терапии COVID-19 (RECOVERY), многоцентровое рандомизированное открытое исследование с участием госпитализированных пациентов с COVID-19, показало, что смертность от COVID-19 была ниже среди пациентов, которые были рандомизированы для приема дексаметазона, чем среди тем, кто получил стандартную помощь. В рекомендациях Центров США по профилактике и контролю заболеваний (CDC) рекомендуется отказаться от терапии кортикостероидами при коронавирусных инфекциях, поскольку стероиды «продлевают репликацию вируса » у пациентов с MER, хотя разница во времени до выведения вируса не была статистически значимой в первичных данных.
Хорошо или плохо?
Метаанализ результатов испытаний при стресс респираторным синдромом показал, что по сравнению с плацебо терапия кортикостероидами снижает риск общей смертности. Никаких преимуществ от дексаметазона не наблюдалось у пациентов, которым не требовался дополнительный кислород при включении.
Кортикостероиды отличные от дексаметозона
Побочные эффекты дексаметозона
Взаимодействие дексаметозона с другими препаратами
Дексаметазон является умеренным индуктором цитохрома P450 (CYP) 3A4. Таким образом, он может снизить концентрацию и потенциальную эффективность сопутствующих лекарств, которые являются субстратами CYP3A4. Клиницисты должны пересмотреть схему приема лекарств пациента, чтобы оценить возможные взаимодействия. Совместное применение ремдезивира и дексаметазона официально не изучалось, но клинически значимое фармакокинетическое взаимодействие не прогнозируется.
Период полувыведения, продолжительность действия и частота приема варьируют в зависимости от кортикостероидов.
Кортикостероид длительного действия : дексаметазон; период полувыведения: от 36 до 72 часов, применять один раз в день. Кортикостероиды средней продолжительности действия : преднизон и метилпреднизолон; период полувыведения: от 12 до 36 часов, применять один раз в день или в два приема ежедневно. Кортикостероид короткого действия : гидрокортизон; период полувыведения: от 8 до 12 часов, вводить в два-четыре приема ежедневно.
Дексаметозон при беременности
Короткий курс приема бетаметазона и дексаметазона, которые, как известно, проникают через плаценту, обычно используется для уменьшения неонатальных осложнений недоношенности у женщин с угрозой преждевременных родов.
Дексаметозон у детей
Дексаметазон может быть полезен для педиатрических пациентов с респираторным заболеванием COVID-19, которым требуется искусственная вентиляция легких. Использование дексаметазона у пациентов, которым требуются другие формы дополнительной кислородной поддержки, следует рассматривать в индивидуальном порядке и, как правило, не рекомендуется для педиатрических пациентов, которым требуется только низкий уровень кислородной поддержки (например, только назальная канюля).
Исходная тяжесть ковида и эффективность дексаметозона
Расширенный курс кортикостероидов
В настоящее время расширенный курс кортикостероидов сверх 10 дней рассматривается только в отдельных случаях тяжелой формы COVID-19.3 Одним из аргументов в пользу длительного лечения является профилактика фиброза после заболевания у пациентов с COVID-19, для которых могут быть установлены факторы риска фиброза легких. Однако при COVID-19 такой продолжительный курс кортикостероидов может непреднамеренно привести к плохим результатам лечения. Следует учитывать возможное влияние стероидов в прокоагулянтной среде пациентов с COVID-19, когда даже антикоагулянтная терапия недостаточно защищает от тромботических осложнений, обнаруживаемых у умерших пациентов. Состояние гиперкоагуляции с глубоким повреждением эндотелия после инфицирования коронавирусом 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) играет важную роль в развитии тромбоза. В исследованиях аутопсии пациентов с COVID-19 были замечены диффузные альвеолярные нарушения с тромбами крупных сосудов и микротромбами. Дексаметазон (6 мг в день) демонстрирует тенденцию увеличивать концентрацию фактора свертывания и фибриногена. Кроме того, длительная кортикостероидная терапия может способствовать так называемому синдрому длительного COVID, который проявляется усталостью и психологическими симптомами, в которых могут иметь место побочные реакции на лекарства, связанные со стероидами, такие как миопатия, нервно-мышечная слабость и психиатрические симптомы. Начало терапии метилпреднизолоном более чем через 2 недели после начала острогореспираторного дистресс синдрома может увеличить риск смерти. Протромботическое влияние стероидов в сочетании с их побочными реакциями на лекарства могло способствовать увеличению смертности.
Кортикостероиды, таким образом, кажутся палкой о двух концах в борьбе с COVID-19, и их следует использовать разумно, учитывая соотношение риска и пользы, в качестве краткосрочного (например, до 10 дней) терапевтического средства в избранной группе. пациентов с COVID-19, у которых зарегистрировано улучшение выживаемости. Нет доказательств, подтверждающих долгосрочное использование стероидов у пациентов с COVID-19 для предотвращения потенциальных неблагоприятных последствий, таких как фиброз легких. Напротив, такой продолжительный курс стероидов мог быть вредным.
Высокие дозы глюкокортикоидов усугубляют гипергликемию у людей с диабетом, могут выявить недиагностированный диабет, а у лиц с риском диабета могут спровоцировать гипергликемию и впервые возникший диабет (обычно называемый «стероид-индуцированный диабет»). Кроме того, глюкокортикоиды являются наиболее частой причиной развития у людей с диабетом потенциально опасного для жизни гипергликемического гиперосмолярного состояния
Мера отчаяния: дексаметазон при COVID-19 поможет лишь тяжелым больным
Препарат дексаметазон, успешные клинические испытания которого глава ВОЗ назвал научным прорывом, действительно может быть эффективен для пациентов, находящихся в реанимации. Он подавляет активность иммунитета и останавливает «цитокиновый шторм», от которого сегодня умирают многие инфицированные COVID-19. Однако его ни в коем случае нельзя принимать людям с симптомами легкой и средней тяжести заболевания, предупреждают ученые. Если человек начнет использовать его раньше времени, то просто уничтожит свою иммунную систему и спасти его будет практически невозможно. Также при длительном применении данное противовоспалительное средство может вызывать ожирение, диабет, остеопороз, глаукому и даже психические отклонения. Поэтому использовать препарат нужно с большой осторожностью под строгим врачебным контролем.
Прорыв из прошлого
Иммунодепрессанты, к которым относится противовоспалительный препарат дексаметазон, могут помочь бороться с тяжелой формой течения коронавирусной инфекции. Как сообщил «Известиям» заместитель директора по научной работе ИФХЭ РАН Олег Батищев, это средство помогает при осложнениях, вызванных гиперактивностью иммунной системы (так называемым цитокиновым штормом).
— Насколько мне известно, проверялось достаточно много препаратов, которые должны были помочь в борьбе с развитием такого пути протекания заболевания. Все они существуют давно, и их использовали при лечении ряда других, в основном аутоиммунных, патологий, — рассказал ученый. — Тот факт, что дексаметазон показал свою эффективность, безусловно, важная находка. Надеюсь, это поможет в лечении тяжелых форм COVID-19.
О прорывных результатах ранее заявили сотрудники Оксфордского университета. В сообщении на их сайте говорится о том, что недорогой и давно известный дексаметазон снижает смертность у госпитализированных пациентов с тяжелыми респираторными осложнениями COVID-19. Британские инфекционисты провели рандомизированное исследование, в рамках которого 2104 пациента получали по 6 мг этого препарата один раз в сутки (в виде таблеток или внутривенно) в течение десяти дней.
Результаты оказались настолько впечатляющими, что о них тут же сообщила ВОЗ. И это несмотря на то, что само исследование еще не опубликовано. Генеральный директор ВОЗ назвал «научным прорывом» полученные данные об эффективности дексаметазона. По его словам, противовоспалительный препарат снижает риск смерти пациентов с COVID-19, подключенных к аппаратам ИВЛ, на 35%. А среди больных, получающих кислород, — на 20%.
Дексаметазон широко применяется с 1980-х годов. Это лекарство из группы глюкокортикостероидов, которое оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, противоотечное и иммуносупрессивное ( подавляющее иммунитет ) действие на организм. Средство имеет синтетическое происхождение, по сути это аналог собственных гормонов человека, выделяемых надпочечниками. Оно подавляет функции тканевых макрофагов, а также ограничивает миграцию лейкоцитов в область воспаления. Как подчеркивают специалисты, использование данного препарата опасно, так как все стероиды имеют большое количество серьезных побочных эффектов.
Неволшебная палочка
Несмотря на заявления ВОЗ, сам препарат не станет «волшебной палочкой» при коронавирусе, сообщил «Известиям» ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярной биологии МГУ им. М.В. Ломоносова Роман Зиновкин.
— Научным прорывом его применение считать нельзя, это просто довольно логичный ход, продиктованный особенностями COVID-19, — подчеркнул ученый. — В первую очередь препарат представляет собой иммунодепрессант. Когда у человека есть инфекция, давать ему подавители иммунитета — нестандартное решение. Но в тяжелых случаях COVID-19, когда собственная иммунная система начинает разрушать организм, такой подход, видимо, работает.
При этом у пациентов, к которым применяют дексаметазон, повышается риск получения вторичной бактериальной пневмонии, которая будет активнее развиваться на фоне подавленного иммунитета. Кроме того, возможно, будут хуже синтезироваться антитела к SARS-Cov-2 — в меньшем количестве, чем без этого препарата. В итоге у человека, перенесшего инфекцию и принимавшего дексаметазон, шанс заболеть второй раз становится выше. Использовать это лекарство можно только в отношении пациентов в тяжелом состоянии — на ИВЛ и при кислородной поддержке, пояснил Роман Зиновкин.
Сами медики говорят, что ничего неожиданного в том, что данное лекарство оказалось эффективным, нет. Его применяют при различных угрожающих жизни состояниях, в том числе патологиях легких, рассказал «Известиям» врач скорой помощи Андрей Игнатов.
— Дексаметазон — это препарат выбора, так называемая терапия отчаяния. Его используют по жизненным показаниям, чтобы остановить острое воспаление, — отметил специалист. — При этом, как и у любых гормонов, у данного лекарства есть серьезные побочные эффекты.
В частности, при длительном применении, может нарушиться нормальная работа собственных надпочечников организма пациента. Также прием препарата временно повышает сахар крови, что будет способствовать набору веса и в крайнем случае — развитию диабета. Еще одно серьезное ограничение связано с тем, что глюкокортикостероиды способны вызывать остеопороз. Дексаметазон вымывает кальций из костей, из-за чего повышается их ломкость. В связи с чем возможно развитие катаракты, глаукомы, могут даже возникнуть проблемы с психикой.
Применять с осторожностью
В целом кортикостероиды вызывают ряд опасений у медицинского сообщества. В научной периодике встречается множество статей с критикой использования этих лекарств при атипичной пневмонии. Так, в мае в журнале Nature вышла статья группы ученых из КНР, в которой был проведен анализ имеющихся научных данных о влиянии терапии кортикостероидами на людей с коронавирусной инфекцией. «Использование кортикостероидов у субъектов с инфекциями SARS-CoV-2, SARS-CoV и MERS-CoV задержало очистку от вирусов и не привело к убедительному улучшению выживаемости, уменьшению продолжительности госпитализации или меньшему использованию искусственной вентиляции легких», — сказано в статье.
— SARS ранее действительно лечили с использованием кортикостероидов, причем высокими дозами, вплоть до такого побочного эффекта, как асептические некрозы головки бедренной кости, — рассказал «Известиям» научный сотрудник лаборатории анализа показателей здоровья населения и цифровизации здравоохранения МФТИ (вуз — участник проекта «5-100»), младший научный сотрудник лаборатории экспериментальной хирургии и онкологии Курского государственного медицинского университета Давид Наимзада.
Более того, использовать данное лекарство можно только в отношении пациентов в тяжелом состоянии — на ИВЛ и при кислородной поддержке.
— Для них этот препарат действительно нужен, — подчеркнул Роман Зиновкин. — Пациентам с легкими формами COVID-19 это средство безумно опасно. Возможно, у них даже есть тенденция к увеличению смертности при применении данного препарата. Если человек начнет применять его раньше времени, то просто уничтожит свою иммунную систему и спасти его будет практически невозможно. Так что использовать дексаметазон следует только под строгим врачебным надзором.
В России дексаметазон широко применяют. Лекарство продается по рецепту в любой аптеке. Рекомендация использовать его присутствует и во временных методических руководствах для лечения коронавирусной инфекции. Средство предлагают применять при угрозе «цитокинового шторма» в сочетании с иммунодепрессантом тоцилизумабом.
Эффективность применения кортикостероидов в лечении госпитализированных пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
1) ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Министерства обороны России, г. Красногорск;
2) ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. Цель исследования – изучение эффективности короткого курса применения кортикостероидов у пациентов со среднетяжелым течением COVID-19 в отношении динамики генерализованного воспаления.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ пациентов (n=61), поступивших с 1 октября по 30 ноября 2020 г. с COVID-19. Диагностика, оценка тяжести и порядок назначения кортикостероидов проводилась в соответствии с рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 8».
Результаты. Среди исследуемых преобладали мужчины – 52 (85,2%), сопутствующая патология имелась у 32 больных (52,4%), выздоровело 56 (91,8%) человек, умерло 3 (4,9%). 31 пациент получал кортикостероиды: 30 – дексаметазон в курсовой дозе 113,3±5,9 (40–216) мг, 1 – метилпреднизолон по 1 г 3 дня. Лечение этими препаратами начинали на 7,4±0,5 (2–14) сут болезни или на 2,2±0,3 (1–9) сут госпитализации, длительность введения составляла 7,4±0,4 (2–12) дня. При сравнении групп, получавших и не получавших кортикостероиды, выявлены достоверные различия показателей воспаления (температура тела, уровень С-реактивного белка), респираторных нарушений (частота дыхания, сатурация кислорода), лимфопении и тромбоцитопении. После отмены кортикостероидов 23 (73%) пациентам не потребовалась эскалация противовоспалительной терапии, повысилось количество лимфоцитов (на 83%), тромбоцитов (на 74%), С-реактивный белок снизился в 2 раза, что свидетельствует значительном влиянии этих препаратов на интенсивность воспаления, активацию макрофагов и реакцию костного мозга. У 8 из 30 (27%) пациентов лечение кортикостероидами оказалось недостаточным, что потребовало эскалации терапии.
Заключение. Ретроспективный анализ клинических и лабораторных данных пациентов со среднетяжелым течением COVID-19 показал достоверное снижение активности генерализованного воспаления после применения короткого курса кортикостероидов.
Тяжелый респираторный синдром, вызванный коронавирусом 2 типа (SARS-CoV-2), имеющий, по-видимому, зоонозное происхождение и названный новой коронавирусной инфекцией 2019 г. (COVID-19), впервые был диагностирован в Китае примерно полтора года назад. Большинство инфицированных лиц может не иметь клинической симптоматики, у значительной части пациентов эта инфекция протекает легко. Вместе с тем около 15% пациентов нуждаются в госпитализации, из них 5% имеют высокий риск развития критического состояния вследствие гипоксии, дыхательной и полиорганной недостаточности [1–4]. До настоящего времени не обнаружено эффективного антивирусного препарата против SARS-CoV-2, способного снизить летальность. Поэтому вопросы совершенствования патогенетической терапии госпитализированных пациентов и разработка средств специфической профилактики (вакцинации) остаются приоритетными.
Важнейшей особенностью инфекции, вызванной SARS-CoV-2, равно как и тяжелого острого респираторного синдрома (SARS), ближневосточного респираторного синдрома (MERS), высокопатогенного птичьего гриппа, является комбинация вирусного и аутоиммунного воспаления в легких, приходящегося на период формирования специфических антител. Морфологически этот процесс в легких представляет собой диффузное альвеолярное повреждение, которое клинически проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью, снижением сатурации и концентрации кислорода в артериальной крови (SatO2) [5–8]. Воспалительный процесс первоначально запускается альвеолярными и капиллярными макрофагами легких, а затем принимает генерализованный характер и может представлять опасность для жизни. При этом отмечается характерное повышение концентрации маркеров воспаления: C-реактивного белка (СРБ), ферритина, интерлейкина-1 (ИЛ-1) и ИЛ-6 [4, 9, 10]. На следующем этапе развития инфекции – «цитокинового шторма» – провоспалительные цитокины сами могут становиться патогенетическими факторами развития тяжелого состояния, полиорганной недостаточности и летальных исходов. Поэтому контроль генерализованного воспаления – один из важнейших аспектов лечения пациентов, госпитализированных с COVID-19.
В рамках этой проблемы широко обсуждается роль применения кортикостероидов [11,12]. Имеются существенные противоречия в показаниях и противопоказаниях к использованию этой группы лекарственных средств, тем не менее они, как правило, назначаются пациентам в критическом состоянии [13, 14]. По литературным данным, кортикостероиды получают около 50% пациентов с различным течением COVID-19 [15, 16]. Однако большая группа больных на момент госпитализации не может быть отнесена к лицам в критическом состоянии; в то же время их состояние по данным динамического наблюдения остается нестабильным или ухудшается. Именно у этой группы пациентов эффективность применения кортикостероидов остается недостаточно изученной. Поэтому целью настоящего исследования стала ретроспективная оценка опыта практического применения кортикостероидов у пациентов со среднетяжелым и тяжелым, но не критическим течением COVID-19, клиническое описание целевых групп и оценка эффективности применения этой группы препаратов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено ретроспективное исследование 61 пациента, поступившего последовательно с 1 октября по 30 ноября 2020 г. в Инфекционный центр филиала № 1 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского. В исследование были включены пациенты с вероятным (клинически подтвержденным) и лабораторно подтвержденным случаем COVID-19 в сочетании с характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ). Обследование пациентов, диагностика основного заболевания, его осложнений, сопутствующих заболеваний проводились в соответствии с Временными методическими рекомендациями (ВМР): Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19); версия 8, актуальными на момент исследования [17].
Демографические показатели, сопутствующая патология, симптомы, клинические показатели, результаты лабораторных исследований и КТ были получены из базы электронных историй болезни. Для оценки тяжести состояния пациентов и порядка назначения кортикостероидов использовались положения, изложенные в актуальном для времени исследования варианте ВМР [17]. Согласно этой редакции ВМР, признаками среднетяжелого течения COVID-19 являются повышение температуры тела более 38 °C; частота дыхательных движений (ЧДД) >22/мин; одышка при физической нагрузке; изменения по данным КТ (рентгенографии) – минимальный или средний (КТ 1–2) объем поражения легких; SatO2 10 мг/л.
Порядок назначения кортикостероидов вне отделений реанимации и интенсивной терапии у пациентов COVID-19 определялся наличием признаков «цитокинового шторма» или нарастанием синдрома активации макрофагов. В настоящем исследовании основанием для назначения кортикостероидов были признаки нарастания синдрома активации макрофагов, которые включали возрастание уровня ферритина, СРБ сыворотки к.