кортексин при глаукоме какая польза
Кортексин при глаукоме какая польза
Глаукома является одной из наиболее актуальных и трудно решаемых проблем в офтальмологии. При этом в России она занимает одно из первых мест среди причин критического снижения зрения и слепоты. По данным ВОЗ, в мире число страдающих глаукомой составляет более 105 млн человек, чуть больше 5,2 млн из них имеют низкое зрение обоих глаз, что составляет около 13,5% от всех случаев очень низкого зрения в мире. По данным многих авторов, глаукому часто определяют как нейродегенерацию с множеством факторов, которая характеризуется быстрой, необратимо прогрессирующей оптиконейропатией, значительной потерей полей зрения и быстрой гибелью ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) [1; 2]. Во многих крупных многоцентровых исследованиях было показано, что снижение внутриглазного давления (ВГД) часто не предотвращает глаукомную оптиконейропатию, что свидетельствует о необходимости исследования и разработки новых препаратов, оказывающих нейропротекторное действие на перипапиллярные нервные волокна и ГКС [3; 4].
У пациентов с глаукомой различают 4 разные степени изменения аксонов: 1) погибшие окончательно (безвозвратно); 2) с острой фазой разрушения; 3) с начальными дистрофическими изменениями, которые являются обратимыми при устранении причины; 4) неизмененные аксоны. Препараты, оказывающие нейропротективное действие, как правило, уменьшают дистрофические изменения в третьей группе аксонов, защищают их структуру, улучшают трофику и микроциркуляцию тканей, а также стабилизируют реологию крови [5].
Среди нейропротекторов выделяют препараты как прямого, так и непрямого механизма действия.
Нейропротекторы прямого механизма действия
Данная группа препаратов оказывает протективное действие на ганглиозные клетки и перипапиллярные волокна, а также существенно снижает активность факторов, оказывающих влияние на ишемический каскад, снижает риски развития губительной ишемии и спровоцированное ею увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Различают первичные и вторичные нейропротекторы прямого механизма действия.
Первичные нейропротекторы влияют на прерывание ишемического каскада на первой стадии. К ним относятся вещества, блокирующие NMDA-рецепторы и антагонисты потенциалзависимых каналов кальция (нифедипин, дилтиазем, цереброкаст) [1; 5-7]. Главным пусковым моментом некротической гибели нейронов при глаукоме является глутаматная эксайтотоксичность. Возникает она при превышении количества внеклеточного глутамата, который влияет на клеточные рецепторы и NMDA-рецепторы. Значительная часть исследований посвящена изучению применения антагонистов NMDA-рецепторов в качестве лекарств с механизмом прямой нейропротекции.
Ярким представителем этой группы антагонистов является мемантин, блокирующий кальциевые каналы и улучшающий передачу нервного импульса, замедляющий глутаматергическую нейротрансмиссию и значительное прогрессирование нейродегенеративных процессов. В процессе клинического исследования мемантина была доказана его эффективность, выражавшаяся в снижении прогрессирования данных периметрии, но до определенного уровня. Дальнейшее увеличение дозировки данного препарата не привело к ожидаемым авторами результатам и не имело статистически значимых данных в сравнении с группой пациентов, принимавших плацебо [8]. Таким образом, можно предположить, что применение нейропротекторов с разными механизмами воздействия, вероятно, дадут более высокие результаты, чем те, которые были получены при применении только мемантина.
Также к антагонистам NMDA-рецепторов относится бис-(7)-такрин. При экспериментальном исследовании бис-(7)-такрина на животных было выявлено его протекторное действие на глутамат-индуцированные изменения ганглиозных клеток сетчатки в эксперименте, возможно, через эффекты препарата за счёт анти-NMDA рецепторов. Полученные данные свидетельствуют о возможности применения бис-(7)-такрина для лечения различных ишемических, травматических ретинопатий, включая глаукомный процесс [9]. Флупиртин, рилузол, декстрометорфан, лубелузол, амантадин, элипродил также относятся к данной группе нейропротекторов, однако исследований об эффективности их применения при глаукоме не было опубликовано до настоящего времени [1].
Еще одним препаратом с первичным механизмом нейропротекции является глицин. Данный препарат обладает выраженным антиоксидантным и антитоксическим эффектом за счет связывания токсических продуктов, образующихся в процессе ишемии, регулирует деятельность NMDA-рецепторов. Научные и клинические исследования глицина выявили его высокую эффективность, надежность и абсолютную безопасность. Седативный эффект, как незначительный побочный эффект, выявлен нечасто. Глицин в дозировке 300 мг в сутки оказывает антитоксический и неплохой ноотропный эффекты. Препарат в суточной дозировке 600 мг в день активно применяется в терапии ишемических поражений и может использоваться при лечении глаукомных изменений [5].
Не только активизация глутамат-кальциевой токсичности приводит к образованию свободных радикалов, но и оксидативная активность, особенно работа сетчатки, где есть высокий уровень метаболизма. При нарушении антиоксидантных механизмов происходит необратимое токсическое поражение сетчатки, что выражается в повреждении молекул белка и нуклеиновых кислот. Эффект вторичных нейропротекторов направлен на прерывание поздних механизмов гибели нейронов.
К вторичным нейропротекторам относятся антиоксиданты (токоферол, эмоксипин, рексод, гистохром, танакан, мексидол), антиглаукомные препараты с нейпротекторным действием (бетаксалол, латанопрост, бриминодин), пептидные биорегуляторы (ретиналамин, кортексин) и нейропептиды (семакс) [10; 11].
К антиоксидантам с нейпротекторными свойствами относится Рексод, который является ферментом антиоксидантного комплекса супероксиддисмутазы. Данный препарат предотвращает истончение нервных волокон и гибель ганглиозных клеток, а также нормализует метаболические и гидродинамические процессы [12].
Егоров Е.А. с соавторами (2011) комплексно исследовали эффективность мексидола в терапии глаукомы. По результатам клинических исследований были выявлены значительные положительные терапевтические эффекты мексидола. Применение мексидола привело к повышению максимально корригированной остроты зрения, электрофизиологических и периметрических показателей у пациентов со всеми стадиями глаукомы. Препарат обладает мембранопротекторным, антигипоксическим, ноотропным и антиоксидантным эффектами и может применяться в комплексной терапии глаукомной оптической нейропатии [13].
Применение гистохрома, как этапа синусотрабекулэктомии при первичной открытоугольной глаукоме и в послеоперационном периоде совместно с магнитотерапией, приводит к значительному повышению эффективности комплексного лечения, с достоверным улучшением зрения и стабилизацией патологического процесса [6; 10; 11]. Гистохром и эмоксипин [14; 15] также оказывают положительное влияние на зрительные функции у пациентов с глаукомной оптической нейропатией за счет значительной антиоксидантной активности.
В состав препарата Танакан входит экстракт сырья растительного гинкго билоба. Танакан – это 24% флавоноидных соединений, а также 6% терпеновых лактонов (гинкголиды А, В, С, J), билобалида. В ходе исследования показано, что нейропротекторное действие препарат оказывает на ганглиозные клетки сетчатки после воссоздания гипоксии in vitro и in vivo [16]. Несколько авторов доказали, что применение экстракта гингко билоба, как нейропротекторной терапии, очень важно, особенно при открытоугольной глаукоме [17; 18].
Большие перспективы в терапии оптической нейропатии, вызванной глаукомой, получили пептидные биорегуляторы. В качестве нейропротекторной терапии в офтальмологии широко используют Ретиналамин и Кортексин. В ходе клинических исследований пациентов с глаукомой авторы установили, что применение ретиналамина улучшает объективную остроту центрального зрения, уменьшает количество и глубину скотом, активизирует работу мюллеровских клеток, увеличивает среднюю толщину нервных волокон сетчатки 21. Применение препарата «Кортексин» приводит к улучшению остроты зрения и периметрических показателей у больных ПОУГ. В литературе описана комплексная методика лечения глаукомы на ранних стадиях c использованием данного препарата в сочетании с транскраниальной магнитотерапией, дающая значительный положительный эффект [22].
В качестве нейропептида в офтальмологии применяется препарат «Семакс». Семакс – аналог фрагмента адренокортикотропного гормона – АКТГ47 (метионил-глутамил-гистидил-фениланамин-пропил-глицил-пролил), полностью лишенный гормональной активности. Активность препарата обусловлена снижением Са-глутаматной эксайтотоксичности и антиоксидантным действием [23]. В клиническом исследовании «Семакса» авторами отмечались положительные изменения в структуре нервных волокон роговицы и уменьшение уровня клеток Лангерганса от исходного в 2 раза, что подтверждает высокую нейротрофическую активность данного препарата [24].
Нейропротекторы непрямого механизма действия
Нейропротекторы непрямого действия влияют на патофизиологические механизмы, оказывая защитное действие за счет устранения ангиоспазма, снижения перфузионного давления, уменьшения атеросклероза сосудов, нормализации артериального давления.
Н.И. Курышева с соавторами (2014) в своей работе, исследуя индуцированный окислительным процессом гемолиз эритроцитов, установили антиоксидантную эффективность аналогов простагландинов. Латанопрост, травопрост и биматопрост ингибировали гемолиз эритроцитов, степень которого оценивалась по концентрации гемоглобина в среде инкубации. Наиболее высокую антиоксидантную активность показал травопрост (17%) [25].
Турецкие ученые установили влияние ксантиноксидазы на появление активных перекисных кислородных соединений, которые приводят к гипоксии клеток сетчатки. Авторами доказано, что в ходе исследования препараты группы простагландинов, такие как латанопрост и травопрост, быстро уменьшали работу ксантиноксидазы в эксперименте в сравнении с контрольной группой, где выраженная безвозвратная гибель клеток во всех слоях сетчатки проявлялась значительно больше [26]. При исследовании стимуляции лимфооттока было доказано, что латанопрост (аналог простагландина PGF2α) более чем в 4 раза увеличивает лимфоотток от глаза. По результатам данного эксперимента авторы пришли к выводу, что простагландины значительно влияют на лимфодренажные функции и должны активно применяться при лечении пациентов с глаукомой для снижения ВГД [27].
Много представленных исследований посвящено изучению нейропротекторного эффекта бримонидина на патологическое состояние глазного яблока. Бримонидин ‒ это селективный агонист α2-адренергических рецепторов, однако сейчас он чаще используется для пациентов с глаукомой с целью эффективного снижения ВГД. Бримонидин качественно ингибирует аденилатциклазу, что эффективно снижает уровни циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и активизирует отток через трабекулярную сеть, за счет выраженного расслабления всех мышц ресничного пояска, в результате снижается образование водянистой влаги. Благодаря повышенной тропности к меланину бримонидин способствует накоплению его в хориоретинальном комплексе, радужной оболочке и цилиарном теле в клинически значимых концентрациях [28]. В условиях значительной ишемии активация α2-адренорецепторов и ГКС стимулирует выработку главного фактора роста фибробластов, а также регуляторов безвозвратной гибели таких белков, как Bcl-2 и Bcl-xL, что приводит к активации сигнальных путей (PI3K/AKT и ERK), которые участвуют в пролиферации и её регуляции, а также активном росте и эффективном выживании клеток. При применении бримонидина возникает блокада кальциевых и эффективная активация каналов калия, что способствует уменьшению клинически значимого выброса глутамата и функциональному изменению NMDA-рецепторов. Таким образом, бримонидин – это избирательный агонист α2-адренергических рецепторов, он качественно повышает метаболизм в клетках сетчатки и стимулирует рост нейронов, а также предотвращает безвозвратную гибель ГКС и повышает их выживаемость, что приводит к снижению уровня глутамата [29; 30]. В крупном клиническом исследовании состояния пациентов с нормотензивной глаукомой за 4 года было выявлено, что данный препарат эффективно препятствует уменьшению полей зрения на периферии, в большей степени при сравнении его эффекта с тимололом [30].
A. Martinez с соавторами (2011) установили, что ингибиторы карбоангидразы при местном применении усиливают кровоток в глазничной артерии [30].
Избирательный бета-блокатор бетаксолол при его местном применении вызывает нейропротекторное действие, что, в свою очередь, обеспечивает защиту ГКС и нейронов от глутаматной эксайтотоксичности и ишемического повреждения. Клинический эффект достигается за счёт блокировки потенциал-зависимых каналов натрия и кальция, при этом уменьшая приток ионов в сетчатку [31].
Блокаторы каналов кальция (БКК) эффективно повышают устойчивость клеток сетчатки к ишемическому воздействию и расширяют сосуды. При накоплении большого количества внеклеточного глутамата происходит раздражение NMDA-рецепторов, что активирует приток ионов кальция в клетки сетчатки и вызывает их гибель. Препараты данной группы обычно назначаются пациентам при глаукоме нормального давления, имеющим вазоспазм. Однако перед назначением блокаторов кальциевых каналов требуется консультация кардиолога [5].
Препараты группы БКК очень часто применяются в практике кардиологов и неврологов. Их выраженное нейропротекторное действие (бетоптик С, норваск, амлодипин, верапамил и др.) связано с тем, что они объединяют в себе свойства механизмов прямого и непрямого действия нейропротекции. Нейропротекторы с механизмом прямого действия работают за счёт блокады кальциевых каналов мембраны нервных клеток, что уменьшает вход ионов в терминали аксона и препятствует выбросу нейромедиатора глутамата в синапс. Механизм непрямого нейропротекторного действия происходит за счёт усиления блокады каналов кальция соматической мембраны клеток стенки сосудов. З.Ф. Веселовская с соавторами (2011) в своей работе показали, что БКК обладают хорошими нейропротекторными свойствами за счет управления выбросом ионов Са2+ через ионные высокопороговые каналы соматической мембраны и терминали аксона, при этом они создают барьер для развития нейротоксического повреждения клеток ганглия в условиях ишемии [32].
Среди наиболее перспективных направлений в консервативном нейропротекторном лечении глаукомы также упоминается терапия, направленная на иммуномодуляцию и использование стволовых клеток, как новое современное направление. В эксперименте показано, что введение в полость стекловидного тела мезенхимальных стволовых клеток статистически значимо увеличило выживаемость аксонов ганглионарных клеток сетчатки, кроме того, оказывало влияние на уменьшение объема их безвозвратной потери при моделировании экспериментальной глаукомы [32].
Большинство авторов считают эффективным использование гипотензивных препаратов с нейропротекторным эффектом. Медикаментозная терапия глаукомы должна включать в себя не только местную гипотензивную терапию, но и нейропротекторную терапию (при условии снижения внутриглазного давления до его целевого значения).
Заключение
В настоящее время все больше специалистов придерживаются мнения, что при лечении глаукомы необходим комплексный подход, включающий как гипотензивную, так и нейропротекторную терапию. Не существует универсального препарата и четких рекомендаций по использованию нейропротекторной терапии при различных стадиях и формах глаукомы. По мнению многих авторов, такое лечение должно включать комбинацию препаратов с различным механизмом действия. Исследования в области нейропротекторного лечения при глаукоме остаются актуальной проблемой и продолжаются по сей день.
Кортексин : инструкция по применению
Состав
Каждый флакон содержит:
Фармакотерапевтическая группа
Прочие психостимулирующие и ноотропные средства. Код ATX: N06BX.
Описание
Лиофилизированный порошок или пористая масса белого или белого с желтоватым оттенком цвета.
Согласно экспериментальным данным комплекс низкомолекулярных водорастворимых полипептцдных фракций КОРТЕКСИН® оказывает ноотропное, нейротрофическое, нейропротекторное и антиоксидантное действие на ткани головного мозга при травматических, ишемических или токсических поражениях центральной нервной системы (ЦНС). В доклинических исследованиях на моделях черепно-мозговых травм (ЧМТ), токсической невропатии и тотальной ишемии головного мозга на фоне применения препарата КОРТЕКСИН® показано снижение гибели нейронов мозга, уменьшение показателей окислительного стресса, более быстрое восстановление рефлексов, координации и когнитивных функций.
Механизм действия препарата КОРТЕКСИН® на молекулярном уровне детально не изучен, однако в исследованиях in vitro показано снижение гибели нейронов, как при перекисном окислительном стрессе, так и при глутаматном отравлении на фоне применения данного препарата. На модели ЧМТ применение препарата предупреждало нарушения микроциркуляции и уменьшало отечность мозга и подкорковых структур. Показано положительное влияние на тонус магистральных и периферических мозговых артерий в постокклюзивный период на модели нарушения мозгового кровообращения. На фоне лечения препаратом КОРТЕКСИН® ЧМТ и токсической нейропатии показано снижение патологического уровня молочной кислоты и увеличение концентрации глюкозы и АТФ в тканях мозга, что говорит об активации данным препаратом внутриклеточного метаболизма нейронов и активации репаративных процессов. Также на фоне применения препарата КОРТЕКСИН® отмечается повышение интенсивности тканевого дыхания (потребления кислорода) и активация аэробного пути образования энергии, что также подтверждает активирующий метаболический эффект препарата. Таким образом комплекс пептидов препарата КОРТЕКСИН® активирует внутриклеточные процессы регуляции и антиоксидантной защиты.
Препарат КОРТЕКСИН® представляет собой смесь полипептидов сходных или идентичных эндогенным полипептидам человека, в связи с чем непосредственное измерение фармакокинетических параметров не может быть выполнено. КОРТЕКСИН® вводят внутримышечно, что обеспечивает максимальную биодоступность и быстрое поступление компонентов препарата в кровь. Изменение биохимических показателей, электрической (ЭЭГ) и метаболической активности головного мозга на фоне применения препарата косвенно свидетельствуют о тканеспецифичной тропности препарата и проникновении через гематоэнцефалический барьер.
Метаболизм обусловлен составом препарата, идентичен метаболизму эндогенных пептидов и соответствует общим принципам метаболизма пептидов и аминокислот: деградация происходит под действием протеаз и пептидаз крови, с образованием активных и неактивных коротких пептидов и продолжается внутриклеточными протеазами в лизосомах. Конечным продуктом деградации являются аминокислоты, которые вновь используются в качестве субстратов в анаболических и катаболических процессах. Дальнейшая элиминация происходит общим для продуктов азотистого обмена «гаем.
Показания к применению
в комплексной терапии нарушений мозгового кровообращения,
в комплексной терапии черепно-мозговой травмы и ее последствий.
энцефалопатии различного генеза.
Способ применения и дозировка
Препарат вводят внутримышечно.
Содержимое флакона перед инъекцией растворяют в 1-2 мл воды для инъекций или 0,9 % раствора натрия хлорида, направляя иглу к стенке флакона во избежание пенообразования, и вводят однократно ежедневно: взрослым в дозе 10 мг в течение 10 дней.
При полушарном ишемическом инсульте в остром и раннем восстановительном периодах взрослым в дозе 10 мг 2 раза в сутки (утром и днем) в течение 10 дней, с повторным курсом через 10 дней.
Длительность курса лечения определяется врачом.
В очень редких случаях (менее 0,01 % или 1:10 000) возможно возникновение реакций гиперчувствительности, которые могут иметь следующие клинические проявления: реакции анафилаксии (анафилактический шок, ангионевротический отек гортани), кожная сыпь, кожный зуд, гиперемия кожи, гиперемия в месте введения.
В очень редких случаях (менее 0,01 % или 1:10 000) отмечено возбуждающее действие препарата на нервную систему, что может проявляться следующими симптомами: психомоторным возбуждением, нарушением координации движений, бессонницей, ощущением тревоги, тахикардией (увеличением частоты сердечных сокращений).
В случае возникновения побочных реакций, в том числе не указанных в данной инструкции, следует прекратить применение препарата и обратиться к врачу.
Противопоказания
— индивидуальная непереносимость препарата
Меры предосторожности
Используйте КОРТЕКСИН® только по назначению врача!
Применение местного анестетика Лидокаина в качестве растворителя для приготовления раствора лекарственного препарата КОРТЕКСИН® не рекомендуется.
Флакон с растворенным лекарственным препаратом нельзя хранить и использовать после хранения. Раствор КОРТЕКСИНА® не рекомендуется смешивать с другими растворами.
В случае пропуска инъекции не рекомендуется вводить двойную дозу, а провести следующую инъекцию как обычно в намеченный день.
Специальные меры предосторожности при уничтожении неиспользованных лекарственных препаратов не требуются.
Информация об особенностях применения препарата КОРТЕКСИН® у лиц с нарушенной функции печени и почек отсутствует, в связи с чем рекомендуется проводить оценку соотношения ожидаемой пользы и потенциального риска перед применением препарата.
Применение у детей
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Препарат противопоказан при беременности (из-за отсутствия данных клинических исследований). При необходимости назначения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание (из-за отсутствия данных клинических исследований).
Влияние лекарственного препарата на способность управлять транспортными средствами, механизмами
В случае возникновения симптомов возбуждающего действия (см. раздел «Побочное действие») препарат может оказывать влияние на выполнение потенциально опасных видов деятельности, требующих особого внимания и быстрых реакций (управление автотранспортом, работа с движущимися механизмами).
Передозировка
В настоящее время о случаях передозировки препарата не сообщалось.
Пептидные биорегуляторы и их применение: от неонатологии до геронтологии
Пептидный препарат Кортексин, представляющий собой комплекс натуральных низкомолекулярных соединений мозга животных (высокоочищенная вытяжка ядерных белков), продолжает оставаться одним из самых широко обсуждаемых в периодической медицинской печати фармак
Пептидный препарат Кортексин, представляющий собой комплекс натуральных низкомолекулярных соединений мозга животных (высокоочищенная вытяжка ядерных белков), продолжает оставаться одним из самых широко обсуждаемых в периодической медицинской печати фармакологических средств. При этом внимание привлекают два аспекта: во-первых, применение Кортексина представителями различных врачебных специальностей (мультидисциплинарность в целевом назначении препарата), а во-вторых, отсутствие возрастных ограничений к его использованию. В современной фармакопее существует не слишком много подобных лекарственных препаратов, не имеющих возрастных противопоказаний и ограничений к применению. Поэтому Кортексин, обосновано называемый «препаратом XXI века», заслуживает более подробного рассмотрения [1].
Категоризация и состав Кортексина
Как известно, Кортексин принадлежит к фармакологической группе 9.7 («Ноотропы (нейрометаболические стимуляторы)»). По АТХ-системе (анатомо-терапевтически-химической) классификации препарат относится к рубрике N06BX («Другие психостимуляторы и ноотропные препараты»). Среди пептидных препаратов х-классов (цитогены, цитамины, цитомедины) Кортексин относится к цитомединам, которые представляют собой высокоочищенную вытяжку ядерных белков (фракции 1–10 кДа) и характеризуются подтвержденным свойством к регуляции иммунологической реактивности [2]. Кортексин — инновационный пептидный препарат; его субстанция и лекарственные формы защищены патентами РФ (РФ № 2104702, 2275924, 2195297) и других стран.
Кортексин — многокомпонентный препарат, состав которого не ограчивается нейропептидными субстанциями. Помимо нейропептидов, ингредиенты Кортексина представлены не менее чем тремя группами веществ: аминокислотами, витаминами и минеральными веществами. Есть основания полагать, что положительные эффекты препарата объясняются не только действием аминокислот и полипептидов, но и нейрохимической активностью макро- и микроэлементов, витаминов [3, 4].
В частности, в составе пептидов Кортексина имеется не менее двух стимулирующих аминокислот — аспарагиновой кислоты (446 нмоль/мг) и глицина (298 нмоль/мг). Помимо вышеназванных аспарагиновой кислоты и глицина, в Кортексине представлены следующие аминокислоты:
Из представленной информации следует, что на долю аспарагиновой кислоты приходится до 12%, а глутаминовой кислоты — около 15% от общего содержания аминокислот в составе пептидов Кортексина. Метионина в препарате не содержится. Кроме того, стабилизатором препарата является свободная аминокислота глицин (12 мг), роль которой в нормализации функций коры головного мозга многократно доказана.
В Кортексине представлен ряд витаминов, в частности, водорастворимые: тиамин (витамин В1) — 0,08 мкг/10 мг, рибофлавин (витамин В2) — 0,03 мкг/10 мг, ниацин (витамин В3, витамин РР, никотиновая кислота) — 0,05 мкг/10 мг; а также жирорастворимые: ретинол (витамин А) — 0,011 мкг/10 мг, альфа-токоферол (витамин Е) — 0,007 мкг/10 мг. Надо признать откровенно, что такой витаминный состав является оптимальным для нейронов головного мозга, так как идеально сбалансирован природой!
Кроме пяти эссенциальных витаминов, в препарате Кортексин содержится немало минеральных веществ (макро- и микроэлементов):
Практически все из перечисленных минеральных веществ, входящих в состав препарата Кортексин, обладают нейромодулирующими и иными функциями.
Традиционные и новые области применения Кортексина
Кортексин применяется не только в Российской Федерации. Он зарегистрирован и используется в таких странах, как Украина, Беларусь, Армения, Узбекистан, Казахстан, Азербайджан, Киргизия, Таджикистан и Молдова (применению Кортексина во всех случаях предшествовала доклиническая и клиническая экспертиза).
Важнейшим свойством Кортексина, определяющим области его использования, считается коррекция когнитивных функций, но когнитивно-модулирующий эффект препарата является далеко не единственным. Описаны ноотропный, нейротрофический, антиконвульсантный, иммуномодулирующий (иммунорегуляторный) и нейропротекторный эффекты препарата, а также его антистрессорное, антиоксидантное и метаболическое действие. В связи с последним хотелось бы особенно отметить способность Кортексина к нормализации обмена нейромедиаторов и регуляции баланса активирующих/тормозных аминокислот.
Поэтому на протяжении последних 10 лет Кортексин активно использовался российскими врачами в различных областях клинической медицины (в неврологии, педиатрии, офтальмологии, геронтологии и т. д.): при черепно-мозговых травмах, нейроинфекциях, детском церебральном параличе (ДЦП), перинатальном поражении нервной системы, нарушениях (задержка) психомоторного и речевого развития, нарушениях мышления, сниженной способности к обучению, невротических расстройствах, синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), синдроме эмоционального выгорания, вегетативной дисфункции, гипертензивной ангиоретинопатии, глаукоме, диабетической нейропатии, амблиопии и т. д. [1–6].
Следует отметить, что для препарата Кортексин обнаруживаются все новые области применения. Так, Бочкова Л. Г. и Носова О. М. (2008) сообщают об опыте использования Кортексина при лечении натальной цервикальной травмы у новорожденных, Каменских Т. Г. и соавт. (2006) — в терапии частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН), Утаганова Г. Х. (2010) — в коррекции шейно-спондилогенных поражений у детей раннего возраста [7–9].
Кортексин активно используется в геронтологии (нарушения мозгового кровообращения, астенические состояния, энцефалопатии различного генеза и т. д.) [10]. Достаточно вспомнить, что препарат был впервые внедрен в клиническую практику сотрудниками Военно-Медицинской Академии (на полях сражений в Афганистане [16, 17]), а затем сотрудниками Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН. По утверждению член-корреспондента РАМН, проф. Хавинсона В. Х., являющегося вице-президентом Геронтологического общества РАН, «использование пептидных препаратов позволяет эффективно проводить профилактику преждевременного старения, а также лечить заболевания, ассоциированные с возрастом…».
Использование Кортексина при мигрени, рекомендуемое Пак Л. А. и соавт. (2005, 2006, 2008), Иззати-Заде К. Ф. и соавт. (2006) и др., уже прочно вошло в практику российских неврологов, занимающихся этой группой первичных цефалгий [11–14]. Указывается, что во время приступа мигрени Кортексин стабилизирует мембраны тромбоцитов, тормозит развитие «серотонинового каскада», подавляет нейрональную корковую депрессию Лео, снижает нейрогенное воспаление сосудов твердой оболочки мозга, подавляет высвобождение нейропептидов боли и воспаления из периваскулярных афферентных волокон тройничного нерва [14].
Предварительные исследования сотрудников НЦЗД РАМН позволяют предположить, что в ближайшем будущем Кортексин будет применяться в качестве средства для коррекции различных форм неврологического дефицита, сопутствующего некоторым разновидностям пищевой непереносимости (целиакия, лактазная недостаточность и др.) в детском возрасте, а впоследствии — у совершеннолетних пациентов. Но, по-видимому, наиболее впечатляющей является возможность применения препарата в лечении эпилепсии.
Кортексин и эпилепсия
Терапия эпилепсии — сравнительно недавнее показание к применению Кортексина. Об использовании Кортексина в комплексном лечении различных форм эпилепсии сообщается в работах Гузевой В. И. и Трубачевой А. Н. (2003), Головкина В. И. (2005, 2006) и Звонковой Н. Г. (2006) [15–18]. Хоршев С. К. и соавт. (2002, 2008) рассматривают Кортексин в качестве корректора нейроиммунной составляющей эпилептогенеза и, основываясь на данных собственных биохимических и нейроиммунофизиологических исследований, рекомендуют этот нейропептидный препарат для профилактического лечения эпилепсии [19, 20]. Эффективности Кортексина в терапии эпилепсии у детей и взрослых посвящены публикации Цыгана В. Н. и соавт. (2008) и Федуновой Г. В. и соавт. (2008) [21, 22]. На необходимость коррекции когнитивных нарушений ноотропными препаратами при эпилепсии указывают Балканская С. В. и соавт. (2007, 2008) и Калинин В. В. и соавт. (2009) [23–25]. Именно Кортексину в этом плане принадлежит немаловажная роль.
Наконец, в апреле 2010 г. на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» при поддержке компании «Герофарм» был проведен симпозиум «Нейропротекция в терапии эпилепсии» (под председательством проф. Гехт А. Б.). В ходе работы указанного симпозиума докладчики (Калинин В. В., Калачева И. О., Одинцова Г. В.) отразили как теоретические аспекты, так и собственный опыт применения препарата Кортексин в лечении эпилепсии у детей и совершеннолетних пациентов.
В частности, в Институте мозга РАН (Н. Ю. Королева и Г. В. Одинцова) имеется положительный опыт применения Кортексина у 8 000 пациентов, и, как отметила А. Б. Гехт, в это учреждение поступают «далеко не самые легкие больные».
Не исключено, что в дальнейшем Кортексин найдет широкое применение в превентивном лечении фебрильных судорог (ФС), являющихся наиболее частым хроническим нарушением церебральных функций у детей.
Кортексин для детей — новая форма нейропептидного препарата
Новая форма препарата под названием «Кортексин для детей» была зарегистрирована в Российской Федерации 27 апреля 2009 г. [26].
Кортексин для детей — это лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения. В 1 флаконе (емкость 3 мл) содержатся 5 мг Кортексина (комплекс водорастворимых полипептидных фракций с молекулярной массой не более 10000 Да) вместо 10 мг, присутствующих в стандартной форме препарата Кортексин, а также глицин 6 мг как стабилизатор.
Фактически, Кортексин для детей — это чуть ли не единственный пример, когда препарат ноотропного действия адресно предназначается для пациентов педиатрического возраста. Предполагается, что новая форма пептидного препарата (Кортексин для детей) окажется востребованной и найдет самое широкое применение как в России, так и за ее пределами.
О чем умалчивает «Формулярная система»
Ранее нами уже неоднократно указывалось, что в «Формулярной системе» России отсутствует даже упоминание о Кортексине [2, 4, 6]. Приходится констатировать, что в XI выпуске (2010 г.) этого ежегодно обновляемого издания информация о Кортексине вновь отсутствует [27]. Это тем более странно, когда даже в интернет-энциклопедии «Википедия» представлены данные об этом «фармакопейном полипептидном биорегуляторе с биологической активностью».
Состав Кортексина в «Регистре лекарственных средств» (2010) представлен следующим образом: «в 1 флаконе Кортексина — 10 мг, глицина — 12 мг» (глицин, присутствующий в препарате, одновременно выполняет роль стабилизатора) [28]. В «Справочнике Видаль» (2010) состав Кортексина описан еще лаконичнее: «комплекс полипептидных фракций, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней — 10 мг» [29]. На самом деле, как указывается выше, ингредиенты гораздо более многочисленны.
Мы постараемся представить информацию о препарате Кортексин, использовав форму, подобную обычно применяемой в «Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств».
Кортексин (cortexin). Пептидный препарат, представляющий комплекс низкомолекулярных пептидов, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота (телят) и свиней, не достигших 12-месячного возраста. Для выделения препарата используется метод уксусно-кислой экстракции. С целью получения фракции полипептидов с молекулярной массой, не превышающей 10000 Да (10 кДа), полученный экстракт подвергается многоступенчатой очистке и многократной фильтрации на специальных фильтрах. Очистка активной субстанции Кортексина обеспечивает инфекционную и антигенную безопасность препарата (отсутствие инфекционных агентов, нуклеиновых кислот, амилоидов, функционально активных проонкогенов и других нежелательных примесей).
Кортексин обладает выраженной метаболической активностью: нормализация обмена нейромедиаторов; регуляция баланса тормозных/активирующих аминокислот и уровней серотонина и дофамина; ГАМКергическое действие; антиоксидантный эффект; нормализация биоэлектрической активности (БЭА) мозга. Обладая выраженным тканеспецифическим действием на клетки коры головного мозга, этот нейропептидный препарат оказывает церебропротекторное, ноотропное, нейротрофическое), нейрометаболическое, стимулирующее, антистрессорное, антиоксидантное, противосудорожное и иммунорегуляторное действие.
Показания. Черепно-мозговая травма (ЧМТ), нарушения мозгового кровообращения (НМК — острые и хронические), нейроинфекции (вирусные и бактериальные), астенические состояния, энцефалопатии различного генеза, энцефалит (острый и хронический) и энцефаломиелит, эпилепсия, различные формы ДЦП, критические состояния новорожденных с перинатальным поражением нервной системы (ППНС), нарушения психомоторного и речевого развития, нарушения (снижение) памяти, мышления; нарушения других когнитивных функций (КФ), головные боли различного генеза и т. д.
Противопоказания. Индивидуальная непереносимость препарата, беременность, лактация.
Побочные эффекты. При применении по показаниям побочных эффектов Кортексина не выявлено.
Взаимодействие. Лекарственное взаимодействие препарата Кортексин с другими лекарственными средствами (ЛС) не описано.
Дозы и применение. Препарат назначают во внутримышечных введениях детям с массой тела до 20 кг — в дозе 0,5 мг/кг, а с массой тела более 20 кг — в дозе 10 мг. Продолжительность курса лечения Кортексином обычно составляет 10 дней. При необходимости предусмотрен повторный курс через 1–6 (чаще 3–6) месяцев.
Содержимое 1 флакона растворяют в 1–2 мл 0,5%-го раствора новокаина, воды для инъекций или 0,9%-го изотонического раствора NaCl.
Кортексин. Лиофилизированный порошок (лиофилизат) или пористая масса белого/белого с желтоватым оттенком цвета — для приготовления раствора для внутримышечного введения (флак.), 1 мл (1 мл = 10 мг).
Кортексин для детей. Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения (флак.), 3 мл (5 мг).
В новом англоязычном научном журнале The Open Neuropsychopharmacology Journal, издаваемом с 2008 г. в Нидерландах, в конце 2009 г. появилась совместная публикация российских и итальянских ученых (Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова, компания «Герофарм», L’Istituto Superiore di Sanita, Рим), посвященная применению препарата Кортексин и его влиянию на когнитивные функции и поведенческие реакции (в условиях эксперимента).
В частности, Adriani W. и cоавт. (2009) сообщают о подтвержденном анксиолитическом эффекте Кортексина, одновременно подчеркивая активность препарата при использовании в малых дозах и отсутствие побочных реакций при его применении в лечебных целях [30]. Такие публикации указывают не только на эффективность нейропептидного биорегулятора Кортексин с позиций доказательной медицины, но и на международное признание этого российского препарата.
Тканеспецифичность и высокая биодоступность Кортексина определяют все больший спектр возможностей для применения этого препарата в лечении пациентов, начиная с периода новорожденности и до старческого возраста.
Реальность дел в сегодняшней фармакологии такова, что фактически имеется очень скудный перечень препаратов, разрешенных для применения у детей, и в этом плане высокие терапевтические свойства Кортексина делают его препаратом выбора.
Литература
В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Пак, кандидат медицинских наук
С. Ш. Турсунхужаева
В. И. Шелковский, кандидат медицинских наук
С. В. Балканская, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва