ЗДОРОВОЕ ПИТАНИЕ. КИСЛОМОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ В РАЦИОНЕ ДЕТЕЙ
Кисломолочные продукты – это важная часть рациона подрастающего карапуза. Они являются источником важнейших элементов для роста и развития детей.
Роль кисломолочных продуктов в питании детей велика: они положительно влияют на микрофлору кишечника и являются источником незаменимых для детского организма питательных веществ в легкой для усвоения форме (полноценного белка, витаминов А и В). В этих продуктах содержатся важные для роста и развития детей микроэлементы – в первую очередь кальций, необходимый для формирования костей и зубов. В составе кисломолочных продуктов он находится в оптимальном соотношении с фосфором и другими макро- и микроэлементами, что способствует его максимальному усвоению. Помимо минералов и витаминов они содержат уникальные полезные вещества – пробиотики, способствующие укреплению иммунитета детей.
Обычно первыми в питании малыша примерно в 8-9 месяцев появляются кефир или биолакт (сладкая кисломолочная смесь на основе особых заквасок), до года не рекомендуется превышать объем кефира в 200 мл. Затем можно познакомить кроху с творогом. С натуральным йогуртом без добавок можно знакомиться в 9-10 месяцев. Для детского питания применимы только «живые» продукты, обогащенные микроорганизмами, и имеющие короткие сроки хранения. Содержащиеся в кисломолочных продуктах в больших количествах бифидо-, лактобактерии и молочная кислота восстанавливают микрофлору кишечника, тем самым укрепляя иммунитет и нормализуя обмен веществ. Помимо этого, кисломолочные бактерии оказывают противоинфекционное действие, помогая обезвреживанию токсинов в кишечнике.
Неоценима польза «кисломолочки» для кишечника во время приема антибиотиков: она снижает отрицательное воздействие лекарств на полезные бактерии и вытесняет болезнетворные микроорганизмы. Применение живых (не подвергавшихся стерилизации) кисломолочных продуктов является наиболее физиологичным способом поддержания нормальной микрофлоры кишечника и профилактики дисбактериоза. Здоровая микрофлора обеспечивает барьерную функцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – защищает организм от чужеродных микробов и вредных веществ, подавляет рост условно-патогенных микроорганизмов, снижает риск заболеваний (особенно ЖКТ и дыхательных путей) и стафилококковой инфекции, аллергий, обменных и иммунных нарушений.
После того, как налажено грудное вскармливание или подобрана искусственная смесь, следующая задача, которую решают родители — научить кроху есть что-то кроме молока или смеси, то есть прикорм.
Как правильно вводить прикорм?
Педиатры постоянно пересматривают правила введения прикорма, и рекомендации, с чего начать, становятся все менее строгими.
Когда вводить прикорм?
Время, когда ребенок начинает нуждаться в более плотном питании, можно определить по некоторым признакам в развитии. Он:
может сидеть с небольшой поддержкой или без нее,
не выталкивает твердые предметы, которые оказываются у него во рту (этот рефлекс обычно угасает к 4-5 месяцам),
засовывает в рот разные объекты, в том числе свои руки, тянется к еде, когда видит, что едят другие,
может отвернуться от ложки, если не хочет есть.
Почему не нужно вводить прикорм раньше?
Потребности ребенка в энергии, витаминах и микроэлементах до полугода полностью удовлетворяются грудным молоком или адаптированной молочной смесью. Когда-то при искусственном вскармливании прикорм грудничка начинали раньше, но это было связано с недостатками старых молочных смесей, которые удалось исправить в современных.
До 6 месяцев пищеварительная система не приспособлена к разнообразной плотной пище, а кроме того, высок риск подавиться, поскольку ребенок еще не умеет глотать правильно ничего, кроме жидкостей. Поэтому не рекомендуется 2 давать каши с хлопьями из бутылочки ребенку, который ест лежа.
С чего начинать прикорм?
Ответ может быть неожиданным, но вы можете начать прикорм с любых не запрещенных для малышей продуктов подходящей консистенции. Дети до 8 месяцев обычно не умеют жевать и могут подавиться твердыми кусочками, поэтому им нужно превращать все продукты в пюре, которое со временем можно делать все более густым.
Нет подтверждений того, что порядок введения прикорма как-то влияет на здоровье ребенка.
Также до года не рекомендуется поить ребенка большим количеством коровьего молока и давать ему мёд. Но причина не в аллергии, а в том, что коровье молоко содержит мало железа, а мед может содержать споры бактерий, вызывающих ботулизм.
Конечно, не следует давать жирные, соленые, содержащие искусственные красители и консерванты продукты, но большинство родителей вряд ли решит это сделать.
Как это ни удивительно, по современным рекомендациям 1,2,5 на этом запреты заканчиваются. Вы можете выбрать абсолютно любой вид овощей и фруктов любого цвета, любое нежирное мясо, крупу или детский кисломолочный продукт и начать прикорм с него.
Для домашнего использования не актуальны сложные таблицы введения прикорма по месяцам с точностью до 2 недель и 10 граммов. У вас же нет задачи рассчитать стоимость продуктов для 500 грудничков на год. Вы будете ориентироваться на аппетит и вкусы своего малыша, а также семейные традиции питания.
Схема введения прикорма и аллергия
Как заменять кормления прикормом?
На эту тему не проводилось строгих исследований, поэтому нельзя сказать, что какая-то методика точно лучше другой. Многие врачи рекомендуют сначала давать прикорм, а потом грудное молоко или смесь, чтобы ребенок не успел насытиться и охотнее ел непривычные пюре.
Однако иногда советуют сначала дать грудь или бутылочку, чтобы ребенок настроился на прием пищи, а не на игру с ней, потом дать прикорм, потом докормить жидким питанием. Может быть, кому-то будет удобнее сначала делать так, а когда ребенок привыкнет есть с ложки, переходить к первому варианту.
Как быстро вводить новые виды продуктов?
Нет необходимости давать малышу сразу несколько видов новой еды. Он в любом случае не голодает, и разумно делать перерывы несколько дней (чаще всего рекомендуют 3 дня) перед следующим продуктом.
Сначала дают совсем небольшое количество еды (примерно половину ложки). Если все в порядке, можно постепенно увеличивать порцию. До скольких граммов? До маленькой детской мисочки. Совершенно не обязательно взвешивать порцию на весах. Все равно ребенку надо дать столько, сколько он охотно согласится съесть.
Имеет смысл отложить ввод нового продукта на несколько дней, если ребенок болеет или ожидается какое-то значимое изменение (например, смена молочной смеси или места жительства). Тогда будет легче понять причину возможной реакции.
«Педиатрический» и «педагогический» прикорм
Педагогическим называют метод введения прикорма, когда ребенку дают очень маленькие кусочки еды с общего стола, когда ест вся семья. Часто его противопоставляют педиатрическому, когда ребенка специально сажают в стульчик и пытаются как-то сделать так, чтобы он съел количество определенной еды, написанное в специальной таблице.
На самом деле никакого противопоставления этих двух видов прикорма нет, и нет четких границ между ними. Никакой современный педиатр не требует ребенка есть строго 150 г именно брокколи обязательно в одно кормление.
Как продолжать введение прикорма?
В 8-10 месяцев дети научаются откусывать и жевать пищу (даже если еще нет зубов, им можно начинать давать кусочки плотных продуктов, например, овощей, но по-прежнему они могут подавиться твердыми продуктами, например, нельзя давать орехи или семечки.
ВОЗ и все врачебные организации мира рекомендуют продолжать кормление грудью по крайней мере до 1 года (ВОЗ даже дольше, но это важно в странах с плохим питанием и гигиеной). Дальше это не имеет несомненных преимуществ для здоровья при полноценном основном питании.
Таблица прикорма детей до года (по рекомендациям Американской педиатрической ассоциации, базы и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания).
Только грудное молоко или адаптированная молочная смесь.
Можно по желанию давать очень небольшое количество прикорма (те же продукты, что в 6-8 месяцев, но без намерения заменять ими основное питание).
Начинают прикорм с любого из продуктов следующих групп: овощи, мясо, фрукты, зерновые каши, детские кисломолочные продукты, постепенно добавляя остальные продукты этих групп, включая потенциально аллергенные (рыбу, яйца). Консистенция — однородное пюре. Нельзя мёд и коровье молоко до года. Можно предлагать воду, особенно в жару.
Продолжают расширять набор продуктов из групп, подходящих для месяцев, можно давать более крупные кусочки.
Ребенок может есть все продукты, входящие в здоровое питание взрослых (можно ориентироваться на рекомендации ВОЗ), в том числе коровье молоко и мёд. 2,3 Семечки, орехи и мелкие леденцы опасно давать до 3 лет из-за риска подавиться.
Имеет смысл обсудить соки, которые раньше рекомендовали вводить по каплям чуть ли не с 2 месяцев. Сейчас специалисты по детскому питанию не рекомендуют давать много сока (как и других сладких напитков) ни в каком возрасте. Сок снижает аппетит, провоцирует кариес и не содержит ничего дополнительно полезного по сравнению с фруктами.
Ссылки на источники:
Togias A, Cooper SF, Acebal ML, Assa’ad A, Baker JR Jr, Beck LA, Block J, Byrd-Bredbenner C, Chan ES, Eichenfield LF, Fleischer DM, Fuchs GJ 3rd, Furuta GT, Greenhawt MJ, Gupta RS, Habich M, Jones SM, Keaton K, Muraro A, Plaut M, Rosenwasser LJ, Rotrosen D, Sampson HA, Schneider LC, Sicherer SH, Sidbury R, Spergel J, Stukus DR, Venter C, Boyce JA. Addendum Guidelines for the Prevention of Peanut Allergy in the United States: Report of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases-Sponsored Expert Panel. Pediatr Dermatol. 2017;34(1):e1.
Fewtrell, Mary; Bronsky, Jiri; Campoy, Cristina; Domellöf, Magnus; Embleton, Nicholas; Fidler Mis, Nataša; Hojsak, Iva; Hulst, Jessie M.; Indrio, Flavia; Lapillonne, Alexandre; Molgaard, Christian. Complementary Feeding. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: January 2017 — Volume 64 — Issue 1 — p 119-132
BR Carruth, PJ Ziegler, A Gordon, SI Barr Prevalence of picky eaters among infants and toddlers and their caregivers’ decisions about offering a new food. Journal of the American Dietetic Association, Volume 104, Supplement 1, 2004,Pages 57-64
Кисломолочные смеси в последние годы приобретают все большую популярность среди педиатров и мам. И это неудивительно! Тщательно подобранные и сбалансированные компоненты такого питания улучшают пищеварение, нормализуют стул и способствуют укреплению иммунитета малыша.
Кисломолочные смеси должны содержать в своем составе пробиотики – особые микроорганизмы, стимулирующие развитие полезной флоры кишечника, – и соответствовать целому ряду требований.
На что обратить внимание при выборе кисломолочной смеси?
Как правильно ввести кисломолочную смесь в рацион малыша
Новая смесь, как и любой другой продукт питания, следует вводить постепенно, в течение нескольких дней. В этот период важно внимательно наблюдать за реакцией ребенка (нет ли сыпи на кожи, не изменился ли стул). В первый день в одно из утренних кормлений нужно дать ребенку 15–20 мл новой смеси, после чего докормить привычным питанием. На следующий день можно увеличить объем до 30 мл в одно кормление, на третий день – по 30 мл через кормление, на четвертый – в том же объеме, но каждый прием пищи. Если ребенок реагирует хорошо (нет вздутия живота, поноса или, напротив, запора или сыпи на коже), с пятого дня можно заменить кисломолочной смесью 1–2 кормления в сутки полностью.
В настоящее время в продаже представлен широкий ассортимент кисломолочных смесей, в линейке которых одну из лидирующих позиций занимает Нутрилак кисломолочный.
Нутрилак кисломолочный был разработан ведущими учеными при поддержке специалистов Научного центра здоровья детей Министерства здравоохранения Российской Федерации, что гарантирует полное соответствие высоким стандартам качества, эффективности и безопасности.
Компоненты Nutrilak Кисломолочный
К тому же в смеси отсутствуют рапсовое и пальмовое масла, создающие угрозу для работы пищеварительной и эндокринной систем.
Лечебное питание является мощным терапевтическим фактором, при котором правильно составленная диета становится ключевым механизмом, позволяющим воздействовать на нарушенные звенья метаболизма, нормализовать функции пищеварительной системы, активизировать
Лечебное питание является мощным терапевтическим фактором, при котором правильно составленная диета становится ключевым механизмом, позволяющим воздействовать на нарушенные звенья метаболизма, нормализовать функции пищеварительной системы, активизировать защитные силы организма, что во многом определяет течение и исход болезни. При отдельных видах патологии лечебное питание является единственным средством лечения.
Для организации лечебного питания больного ребенка первого года жизни важен правильный выбор продукта со специальным заданным составом, отвечающим особенностям заболевания и характеру нарушенных при этом обменных процессов.
В настоящее время в нашей стране существует широкий спектр специализированных продуктов лечебного и профилактического предназначения отечественного и зарубежного производства для диетологической коррекции различных заболеваний у грудных детей.
Специализированные смеси для детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта
В последние годы в питании грудных детей со срыгиваниями, рвотами, запорами широко используются антирефлюксные молочные смеси [1, 2]. В зависимости от вида загустителя они подразделяются на две группы: смеси, содержащие камедь из плодов рожкового дерева («Нутрилак АР», «Нутрилон АР», «Фрисовом», «Хумана АР») или крахмал («Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР», «Нутрилон Комфорт») (табл. 1).
В белковом компоненте большинства перечисленных антирефлюксных продуктов преобладают сывороточные белки, которые легко перевариваются и относительно быстро выводятся из желудка. Единственной казеинпредоминантной смесью является «Нутрилон АР». Казеин образует в желудке более плотный сгусток, что может препятствовать срыгиваниям и усиливает эффект камеди. Кроме того, в данной смеси умеренно снижено содержание жира (3,1 г/100 мл), что способствует более быстрой эвакуации пищи из желудка.
Камедь рожкового дерева представляет собой растворимые полисахариды, не содержащие крахмал, которые набухают в желудке ребенка, тем самым препятствуют срыгиваниям. Углеводы, входящие в состав камеди, являются пищевыми волокнами — неперевариваемыми полисахаридами, которые не подвергаются расщеплению в верхних отделах гастроинтестинального тракта, а ферментируются микроорганизмами толстой кишки, способствуя селективному росту индигенной микрофлоры.
Максимально допустимое содержание камеди в продукте составляет 1 г в 100 мл. В антирефлюксных смесях содержание камеди колеблется от 0,34 до 0,5 г в 100 мл. Пищевая камедь подразделяется на инстантную (быстрорастворимую) и натуральную (требующую разведения горячей водой для набухания), получаемую из семян среднеземноморской акации и содержащую 85% углеводов, 5% белка, 10% влаги.
В зависимости от вида добавленной в продукт камеди температура воды для разведения антирефлюксных смесей различна и составляет: для продуктов, содержащих инстантную камедь, 40–50°С («Хумана АР», «Нутрилак АР», «Нутрилон АР»); для продуктов с натуральной камедью значительно выше 70–80°С («Фрисовом 1» и «Фрисовом 2»).
Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. Возможно их добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления. Объем лечебного продукта подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний.
Вторую группу антирефлюксных продуктов составляют смеси, в качестве загустителя содержащие рисовый, кукурузный или картофельный крахмал, богатые амилопектином («Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР», «Нутрилон Комфорт 1» и «Нутрилон Комфорт 2»). Амилопектин представляет собой высокомолекулярное соединение — разветвленный полимер глюкозы, переваривание которого замедленно. Его расщепление происходит преимущественно в тонкой кишке под действием гликоамилазы. Амилопектин не обладает пребиотическими свойствами.
Антирефлюксные молочные смеси в первую очередь используются при регургитации (срыгиваниях) у детей грудного возраста. Срыгивания — обратный заброс пищевого химуса после проглатывания съеденной пищей. Нередко срыгивания обусловлены неадекватно проводимым вскармливанием (быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушения режима кормлений, неадекватный выбор смесей), а также перинатальными поражениями центральной нервной системы, пилороспазмом и др. Поэтому назначению антирефлюксных смесей должно предшествовать выявление причин, вызывающих срыгивания [3].
Смеси, содержащие камедь, могут также применяться в питании детей с функциональными запорами: хронической задержкой опорожнения кишечника более чем на 36 ч, увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с физиологической нормой, затруднением акта дефекации, отхождением малого количества кала повышенной плотности. Известно, что камедь обладает свойствами пищевых волокон: удерживает дополнительное количество воды и способствует мягкой стимуляции перистальтики кишечника, что приводит к устранению запоров. Наиболее эффективными из этой группы продуктов являются смеси с преобладанием сывороточной фракции в белковом компоненте, поскольку казеины обладают закрепляющим воздействием. При лечении запоров молочные смеси с камедью могут вводиться не в каждое кормление, а самостоятельно в качестве отдельного кормления — 2–3 раза в сутки [3].
Помимо смесей, в состав которых входит камедь, в питании детей с запорами хорошо себя зарекомендовала смесь «Сэмпер Бифидус», содержащая лактулозу (табл. 2). Лактулоза — дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, полученный синтетическим путем. Он, подобно пищевым волокнам, не переваривается ферментами гастроинтестинального тракта, доходит в неизмененном виде до толстой кишки, где подвергается ферментации лакто- и бифидобактериями, служит субстратом для их роста. В процессе ферментации происходит образование короткоцепочечных жирных кислот, снижается рН кишечного содержимого и повышается осмотическое давление, в результате чего в просвет кишечника поступает жидкость, усиливается перистальтика и устраняется запор [4].
В настоящее время выпускается «Детское молоко Агуша с лактулозой» (ОАО «Завод детских молочных продуктов», Россия), которое рекомендуется к использованию в питании детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта.
Помимо детских молочных продуктов лактулоза введена в состав детских инстантных каш «Нутрилак. Кукуруза с лактулозой», «Нутрилак. Овсянка с лактулозой» (Нутритек, Россия). Эти продукты эффективны в питании больных детей с нарушениями моторной функции кишечника (запоры, неустойчивый стул).
Образованию более мягкого стула способствуют также пищевые волокна — олигосахариды, которые являются линейными полимерами глюкозы и других моносахаров (галактозы, фруктозы). В женском молоке галактоолигосахариды составляют 12–14% от общего количества углеводов. Они оказывают пребиотический эффект, обеспечивая рост бифидобактерий в кишечнике ребенка. Подобными свойствами обладает пребиотическая добавка, содержащая 90% короткоцепочечных галактоолигосахаридов и 10% длинноцепочечных фруктоолигосахаридов, входящая в состав смесей «Нутрилон Комфорт 1» и «Нутрилон Комфорт 2» [5].
Низколактозные и безлактозные смеси
К низко- и безлактозным детским смесям относят продукты, созданные на основе белков коровьего молока и предназначенные для вскармливания детей первого года жизни с лактазной недостаточностью.
В безлактозных смесях количество лактозы (молочного сахара) практически приближается к нулю. Основным углеводным компонентом таких смесей является декстрин-мальтоза. В низколактозных смесях количество лактозы составляет приблизительно 1 г на 100 мл (от 0,9 до 1,33 г), для сравнения — в женском молоке и стандартных молочных смесях содержится 6–7 г лактозы на 100 мл.
Как правило, в низко- и безлактозных смесях соотношение сывороточных белков к казеину составляет 60:40 или 50:50, а жировой компонент представлен композицией растительных масел, что характерно для адаптированных детских молочных смесей и позволяет рекомендовать их к использованию с первых дней жизни ребенка. К преимущественно «казеиновым» формулам относятся смеси «Хумана-ЛП» с пребиотиками: галактоолигосахаридамии, пищевыми волокнами и «Хумана-ЛП+СЦТ» (соотношение казеина к сывороточной фракции 80:20). Содержание пребиотиков (галактоолигосахариды, клетчатка) в сочетании с низким содержанием жира дают основание к нахначению этих смесей для коррекции диарейного синдрома при лактазной недостаточности (табл. 3) [6].
Гиполактазии или алактазия — заболевания, возникающие в результате недостаточной активности или полного отсутствия фермента пристеночного пищеварения — лактазы, расщепляющей молочный сахар (лактозу), которые проявляются осмотической («бродильной») диареей после приема лактозосодержащих молочных продуктов [7].
Диетотерапия является основным методом лечения лактазной недостаточности. Она направлена на «обход» метаболического блока. Использование низко- и безлактозных смесей в питании детей с лактазной недостаточностью позволяет обеспечить патогенетический подход к лечению данной патологии.
При первичной (конституциональной) лактазной недостаточности низколактозная (безлактозная) диета назначается пожизненно. При вторичной лактазной недостаточности основное внимание уделяется лечению патологии, приведшей к данному состоянию, а ограничение лактозы в рационе является временным, однако необходимым мероприятием.
При искусственном вскармливании следует подбирать смесь с максимальным количеством лактозы, которое переносит пациент, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. Это связано с тем, что лактоза является единственным источником галактозы, которая образуется при ее расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для формирования центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон. Кроме того, считается что ежедневное употребление малых количеств лактозы необходимо для адаптации к ней кишечной микрофлоры и поддержания нормального микробиоценоза кишечника. Безлактозные продукты назначаются только при тяжелых формах лактазной недостаточности, когда использование низколактозных смесей неэффективно.
В отдельных случаях безлактозные продукты могут временно вводиться и при грудном вскармливании, когда назначение фермента лактазы неэффективно и необходимо ограничение лактозы. Назначение безлактозных смесей (в отличие от низколактозных продуктов) позволяет сохранить использование материнского молока в максимально возможном объеме.
Диетическая коррекция при лактазной недостаточности заключается в постепенной замене детской молочной смеси низколактозным или безлактозным продуктом, который вводится в каждое кормление. Необходимый объем лечебной смеси определяется клинической симптоматикой: в случае, если удается добиться устранения диареи и колик комбинацией низколактозной или безлактозной смеси со стандартной молочной смесью, последнюю полностью отменять не следует [8].
Кисломолочные смеси и продукты
Кисломолочные продукты занимают важное место в лечебном питании детей первого года жизни, так как они благоприятно влияют на секреторную деятельность пищеварительного тракта, перистальтику кишечника, оказывают ингибирующее действие на патогенные микроорганизмы, стимулируют рост индигенной микрофлоры, способствуют улучшению всасывания кальция, фосфора, магния и железа, оказывают иммуномодулирующее действие и повышают защитные силы организма [2, 6, 9].
Ингибирование роста патогенных микроорганизмов при использовании кисломолочных смесей происходит за счет продукции антимикробных субстанций, конкуренции за питательные вещества, препятствия адгезии патогенной флоры на рецепторы энтероцитов. Иммуномодулирующий эффект данных продуктов заключается в усилении фагоцитоза, активизации пролиферации лимфоцитов, препятствии деградации секреторного иммуноглобулина А, стимуляции выработки интерферона, лизоцима, пропердина, влиянии на цитокиновую систему, регуляции выработки интерлейкинов.
Если кисломолочные продукты содержат живые микроорганизмы (бифидо- и лактобактерии) — представители нормальной микрофлоры кишечника человека, то их называют продуктами-пробиотиками. Они обладают двойным функциональным эффектом, обусловленным присутствием пробиотических штаммов микроорганизмов и продуцируемой ими молочной кислоты.
При разработке продуктов пробиотического действия используются различные виды микроорганизмов, преимущественно бифидобактерии и лактобактерии, к которым, как и к продуктам, созданным на их основе, предъявляются строгие требования, касающиеся безопасности, функциональной эффективности, технологичности [10].
Основные требования к безопасности продукта и входящих в него компонентов сформулированы в документах санитарного законодательства Российской Федерации, а также в международных рекомендациях ФАО/ВОЗ и заключаются в использовании штаммов микроорганизмов, выделенных от человека; отсутствии патогенности, токсичности и побочных реакций, антибиотикоустойчивости, высоких адгезивных свойствах к эпителию слизистой кишечника, стабильности генетического кода [11, 12].
Каждый штамм бифидобактерий имеет свои характеристики и диапазон действия. Так, Bifidobacterium (B.) bifidum и B. infantis превалируют в кишечнике у детей, находящихся на грудном вскармливании, а B. adolescentis — при искусственном вскармливании. В последнее время для получения кисломолочных смесей с пробиотическими свойствами широко используются штаммы B. lactis (Bв 12), обладающие выраженной функциональной активностью и хорошей устойчивостью в желудочно-кишечном тракте ребенка.
Лактобактерии чаще используются в комбинированных заквасках при создании кисломолочных продуктов. Известно, что лактобактерии Lactobacillus (L.) acidofilus, L. rhamnosus (LGG), L. casei обладают хорошей сохранностью в продукте, устойчивостью к внешним воздействиям, высоким пробиотическим эффектом (табл. 4).
Кисломолочные продукты могут быть жидкими и сухими, они также подразделяются на адаптированные и неадаптированные (табл. 5).
Жидкие адаптированные кисломолочные смеси «Агуша 1» и «Агуша 2» (ОАО «Завод детских молочных продуктов», Россия) предназначены для использования в питании детей первого года жизни. Продукт «Бифилин» и ацидофильная смесь «Малютка» относятся к частично адаптированным кисломолочным смесям. Содержание белка в них составляет 1,7 г в 100 мл жидкого продукта, а соотношение альбуминовой и казеиновой фракций — 20:80, как и в коровьем молоке.
К неадаптированным жидким молочным продуктам относятся «Тема. Кисломолочный напиток с Вв12» (ОАО «ЮНИМИЛК», Россия), а также «Наринэ», «Биолакт», «Биокефир», «Бифидокефир», «Бифидок», которые выпускаются на детских молочных кухнях или в цехах детского питания. Их используют в питании детей с 8 мес [13].
На российском потребительском рынке также имеются жидкие кисломолочные продукты-пробиотики «Активиа» и «Актимель» (Данон, Франция), предназначенные для детей старше 3 лет.
Новым в детской диетологии является создание сухих адаптированных кисломолочных смесей (табл. 6).
При использовании кисломолочных продуктов у детей первого года жизни отмечается уменьшение выраженности функциональных нарушений процессов пищеварения, таких как колики, склонность к запорам, диспепсические проявления, сниженный аппетит, а также улучшение состава микрофлоры кишечника. Указанные продукты нашли применение у грудных детей из группы риска по развитию алиментарно-зависимых заболеваний, а также страдающих рахитом, анемией, гипотрофией. При этом отмечены более высокая усвояемость железа и повышение уровня гемоглобина у детей с анемией, улучшение процессов остеогенеза у детей с рахитом и более выраженное увеличение массы тела у детей с гипотрофией, что обусловлено высокой усвояемостью из них белка, кальция и железа [3, 4, 13].
Гипоаллергенные продукты, созданные на основе гидролизатов молочного белка
Появление смесей, созданных на основе гидролизатов молочного протеина, знаменует собой начало новой эры в профилактике и лечении пищевой аллергии, а также ряде тяжелых заболеваний, сопровождающихся синдромом нарушенного кишечного всасывания, снижением нутритивного статуса ребенка [14].
В зависимости от степени расщепления молочного белка, выделяют смеси на основе его полного (высокого) или частичного (умеренного) гидролиза. Гидролизу могут подвергаться как казеиновая, так и сывороточная фракции молочных протеинов.
К казеиновым смесям на основе гидролизатов молочного белка (в зависимости от исходного молочного сырья) относятся «Нутрамиген», «Прегестимил», «Фрисопеп АС». К сывороточным относятся «Дамил Пепти», «Нутрилак ГА», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилон ГА 1» и «Нутрилон ГА 2», «Альфаре», «НАН ГА 1» и «НАН ГА 2», «Фрисопеп», «ХиПП ГА 1» и «ХиПП ГА 2», «Хумана ГА 1» и «Хумана ГА 2».
Установлено, что чем выше молекулярная масса пептидов гидролизата, тем больше риск развития аллергических реакций. По сравнению с белком коровьего молока аллергенность белкового компонента продуктов, созданных на основе высоко гидролизованного белка, снижена в 10 000–100 000 раз, частично гидролизованного — в 300–1000 раз. Молекулярная масса пептидов, при которых аллергенность гидролизата становится минимальной, составляет 1,5 кDа, пептиды с молекулярной массой 3–3,5 кDа в отдельных случаях могут вызывать аллергические реакции.
Все смеси данного класса обогащены комплексом витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни и соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической и пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни [15].
В соответствии с клиническим предназначением смеси на основе гидролизатов молочного белка подразделяются на лечебные, лечебно-профилактические и профилактические (табл. 7).
К лечебным относятся только смеси, полученные в результате глубокого гидролиза молочного белка, которые, как правило, являются полуэлементными, так как помимо модифицированного белкового компонента содержат среднецепочечные жирные кислоты, моносахариды, полимеры глюкозы и полностью лишены лактозы. Указанные продукты предназначены для детей с тяжелыми проявлениями пищевой аллергией, обусловленной гиперчувствительностью к белкам коровьего молока и другим пищевым протеинам, а также больных с синдромом мальдигестии и мальабсорбции на фоне целиакии, панкреатической недостаточности, дистрофии слизистой кишечника, после резекций участков тонкой кишки и пр.
Знание особенностей липидного и углеводного состава различных лечебных смесей, созданных на основе высоко гидролизованного молочного белка, позволяет подобрать оптимальный продукт в зависимости от клинических проявлений в каждом конкретном случае. В состав липидного компонента смесей «Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил» введены среднецепочечные триглицериды (до 50% общего количества липидов), которые легко расщепляются, не требуют эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы, всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды. Указанные продукты показаны пациентам с тяжелыми гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии и синдромом мальабсорбции.
При использовании лечебных гидролизатов белка удается достичь существенного улучшения со стороны кожных и желудочно-кишечных проявлений через 2–3 нед от начала их применения, а клинической ремиссии — спустя еще 2–3 мес. При этом у детей с дефицитом массы тела происходит нормализация нутритивного статуса. Продолжительность применения указанных продуктов индивидуальна, в среднем она составляет 3–4 и более месяцев.
При выборе специализированного продукта на основе гидролизата белка необходимо также учитывать наличие или отсутствие лактозы в составе его углеводного компонента, так как вторичная лактазная недостаточность часто сопутствует пищевой гиперчувствительности, в таких случаях целесообразно применять лечебные смеси, не содержащие лактозу («Нутрамиген», «Фрисопеп АС»).
Гипоаллергенные смеси с частично (умеренно) гидролизованным молочным белком («НАН ГА 1» и «НАН ГА 2», «Нутрилон ГА 1» и «Нутрилон ГА 2») предназначены только для профилактики аллергических заболеваний у детей из групп высокого риска по развитию атопии, переводимых на смешанное или искусственное вскармливание.
Пептидный профиль и низкая остаточная аллергенность таких смесей, как «Дамил Пепти», «Нутрилак ГА», «ХиПП ГА 1» и «ХиПП ГА 2», «Хумана ГА 1» и «Хумана ГА 2», позволяют использовать их не только в профилактических целях, но и для лечения нетяжелых форм аллергии к белкам коровьего молока, протекающих без участия иммуноглобулин E-опосредуемых механизмов [16].
Все продукты, созданные на основе гидролизатов молочного белка, имеют горьковатый вкус и специфический запах, при их назначении в период адаптации возможен несколько разжиженный и учащенный стул, зеленоватого или коричневого цвета, что не должно служить причиной для отмены продукта.
Смеси на основе изолята соевого белка
Современные соевые смеси разработаны на основе изолята соевого белка, в котором содержание протеинов составляет более 90%, а нежелательные компоненты (неперевариваемые углеводы, ингибитор трипсина, лектины и сапонины) удаляются в процессе технологического производства. При производстве соевых смесей для детского питания не используется генетически модифицированная соя.
Биологическая ценность изолята соевого белка повышена за счет дополнительного введения L-метионина и других аминокислот и сопоставима с молочным казеином. Жировой состав соевых смесей представлен смесью растительных жиров, а углеводы состоят из декстрин-мальтозы, кукурузного крахмала (табл. 8). Таким образом, все соевые смеси являются безмолочными и безлактозными.
Смеси на основе изолята соевого белка обогащены витаминно-минеральным комплексом, а применение современных технологий позволяет повысить усвоение кальция, фосфора и железа.
Смеси на основе изолята соевого белка можно достаточно эффективно использовать при лечении пищевой аллергии, индуцированной белками коровьего молока. Однако клинические наблюдения показывают, что у 20–25% детей первого года жизни они могут быть причиной возникновения или обострения атопического дерматита или гастроинтестинальных проявлений аллергии. Наши исследования свидетельствуют о том, что наиболее часто аллергические реакции развиваются при быстром (в течение 1–2 дней) введении соевых смесей, раннем их назначении (детям первых месяцев жизни), отягощенном аллергоанамнезе [14, 17].
Для предотвращения развития нежелательного эффекта при использовании соевых смесей у детей необходимо соблюдать определенные условия: у ближайших родственников должна отсутствовать аллергия к сое и бобовым, возраст ребенка — не менее 5–6 мес (особенно при кожно-гастроинтестинальной или гастроинтестинальной формах пищевой аллергии), постепенное (в течение 5–7 дней) введение продукта в рацион ребенка. Следует также учитывать индивидуальную переносимость смеси, применять ее нужно не менее 3 мес [16].
Кроме того, эти соевые смеси могут использоваться для лечебного питания у детей с галактоземией (при данной патологии они являются первыми продуктами выбора), лактазной недостаточностью, целиакией в качестве альтернативы молочным продуктам и смесям. Признавая в целом нутритивную адекватность промышленных соевых смесей, не следует рекомендовать их недоношенным детям.
Таким образом, использование в педиатрической практике детских специализированных смесей, полученных с применением самых современных технологий, позволяет в максимально короткие сроки организовать патогенетически обоснованное лечебное питание, обеспечить потребности больного ребенка в макро- и микронутриентах, облегчить течение патологического процесса, улучшить нутритивный статус и ускорить достижение клинической ремиссии заболевания или выздоровление.
Литература
Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор В. А. Скворцова, доктор медицинских наук К. С. Ладодо, доктор медицинских наук, профессор Е. А. Рославцева,кандидат медицинских наук Н. Н. Семенова, кандидат медицинских наук Т. Н. Степанова,кандидат медицинских наук НЦЗД РАМН, Москва
