кесарево сечение при тазовом предлежании на каком сроке плановое делают первых родах
Тазовое предлежание и кесарево сечение
В срок в 97-99% случаев дети рождаются головкой. Это означает, что на момент родов плод размещен в полости матки головой вниз, и такое положение плода называется головным (кефалическим) предлежанием. Необходимо заметить, что до 32 недель до 7-15% плодов размещены в матке ягодицами или ногами вниз. Ребенок постоянно меняет свое положение в матке до 34-36 недель, поэтому, если у женщины не обнаружили головное предлежание до 36 недель, переживать не нужно. После 36 недель количество околоплодных вод уменьшается, поэтому менять положение в полости матки для плода становится труднее. Тем не менее только 1-3% детей рождается в ягодичном или ножном предлежании, когда из родовой щели первыми появляются ягодицы или ноги.
Нередко приходится слышать от беременных женщин, что еще задолго до родов, если у них обнаружено тазовое предлежание, женщины заблаговременно готовятся к кесареву сечению. Хотя частота кесарева сечения выше у таких беременных женщин, однако ягодичное или ножное предлежание не являются абсолютным показанием для проведения кесарева сечения. Проблема состоит в неопытности медицинского персонала и их нежелании вести такие роды. И это проблема международного масштаба: все меньше врачей и акушерок умеют правильно вести роды у женщин с тазовым предлежанием. Отсюда и повсеместное увлечение плановыми кесаревыми сечениями.
До 50% женщинс тазовым предлежанием могут рожать естественным путем, и 80% из них рожает без всяких осложнений. ВОЗ и другие профессиональные медицинские организации поднимают вопрос снижения уровня кесаревых сечений, в том числе плановых, в отношении тазового предлежания.
Пока ребенок находится в полости матки, тазовое предлежание ничем не отличается от головного. Проблемы обычно возникают в родах. А так как тазовое предлежание чаще наблюдается при преждевременных родах, то частота осложнений в таких родах выше, как и смертность и заболеваемость новорожденных выше. Если при головном предлежании головка выполняет функцию «клина-пресса», расширяя родовые пути для прохождения тела и его частей, то при тазовом предлежании ягодицы – это мягкая часть тела ребенка, и по размерам меньше головки. Поэтому в 1-5% (при преждевременных родах чаще) случаев таких родов головка может «застрять» в родовых путях, когда ножки и тело уже рождены, и вызвать серьезные осложнения, как у ребенка, так и у матери.
Другим серьезным осложнением является запрокидывание ручки или ручек за голову, что может привести к затруднению продвижения ребенка по родовым путям, а также повреждению плеча и нервного плечевого сплетения. Предотвратить такое осложнение родов можно в большинстве случаев правильным ведением родов: медленным, осторожным выниманием плода. В редких случаях может быть повреждение шеи ребенка с повреждением спинного мозга, что связано с тем, что голова при тазовом предлежании может быть разогнута, и это приведет к ее плохому вставлению в полость малого таза.
Довольно часто (в 7.5% случаев) опасным осложнением является выпадение пуповины, что чаще наблюдается при ножном предлежании. Пуповина может быть повреждена при родах, а также зажата телом ребенка, что может привести к острой гипоксии и даже смерти малыша.
Большинство детей поворачивается головкой вниз самостоятельно, без всякого вмешательства женщины и врачей. Как упоминалось выше, к концу беременности только у 1-3% женщин ребенок внутри матки размещен вниз ягодицами. Если ребенок рождается преждевременно, то шанс родов ягодицами или ножками намного выше, чем при нормальных родах.
Существует немало техник, с помощью которых врачи и женщины пытаются повернуть плод вниз головой. Некоторые техники безопасны, но и весьма малоэффективны. Другие же являются определенным видом оперативного вмешательства и выполняются в больничных условиях.
Обычно попытки повернуть плод головкой вниз проводят в 32-37 недель, когда двигательная активность плода более упорядочена, и он реже меняет свое положение тела, хотя активно производит движение ручками и ножками. К 37 неделям количество околоплодных вод уменьшается, поэтому позже провести поворот плода на головку с помощью специальных упражнений или маневров трудно, и может быть сопряжено с рядом опасных осложнений.
Перед любой попыткой поворота плода на головку важно исключить пороки развития плода, так как частота тазового предлежания у плодов с пороками развития выше, чем у нормально развитых детей. Для этого проводится тщательное анатомическое УЗИ плода.
Все техники поворота можно разделить на медицинские и натуральные (естественные). К медицинским относят внешний поворот плода на головку, а также метод Вебстера. К натуральным методам относят специальные физические упражнения и позы.
Существует два вида поворота плода на головку – внешний, который проводят в 32-37 недель беременности вне полости матки (снаружи), и внутренний, который проводят во время родов. Последний вид поворота на практике применяется очень редко, так как все меньше врачей имеют навыки его проведения, он может сопровождаться серьезными осложнениями для матери и ребенка (чаще всего при родах многоплодной беременностью, когда один ребенок размещен ягодицами вниз).
Раньше внешний поворот на головку проводился в 32-34 недели, однако практика показала, что в большинстве случаев ребенок снова занимал положение ягодицами вниз. Повторные попытки повернуть плод оказывались тоже безуспешными. Поэтому сейчас врачи рекомендуют проводить поворот ближе к родам, в 36-37 недель. Наличие лекарственных препаратов, которые позволяют расслабить мышцы матки, улучшило результаты проведения этого вида вмешательства. Как утверждает большинство врачей, проведение внешнего поворота плода на головку в сроке, близком к родам, позволяет «закрепить» положение ребенка, уменьшая шанс возвращения плода в исходное положение. Кроме того, даже при возникновении осложнений, всегда можно провести экстренное родоразрешение, чаще всего путем кесарева сечения. Поэтому внешний поворот плода на голову проводят не просто в больничных условиях, а прямо в операционной.
Чем ближе к родам, тем поворот плода провести труднее. Многие врачи вообще отказались от использования этого вида манипуляций из-за ее невысокой эффективности и высокого риска осложнений.
Врач-хиропрактор Лари Вебстер создал технику, которая называется Ягодичная Техника Вебстера, с помощью которой позволяется уменьшить напряжение в малом тазу женщины, расслабить мышцы живота, вызвать релаксацию матки и прилегающих связок. Ребенок при этом старается занять натуральное положение – головкой вниз. Обычно такая техника проводится на 8 месяце беременности. Многие врачи сообщают о высоком уровне успеха этой процедуры.
Многие годы врачи и акушерки предлагают беременной женщине с тазовым предлежанием набор физических упражнений и поз. Как показывают данные нескольких исследований и результаты практики, такие попытки поворота плода на головку неэффективны. Однако, они безопасны, поэтому могут проводиться любой женщиной в любое время и в домашних условиях. Существует очень много техник упражнений и поз, но ни одна из них не обладает особым преимуществами.
Самая простая техника следующая: женщине предлагают в течение 10 минут полежать на спине с согнутыми ногами в бедрах и коленях, поджатыми к животу. Потом проводятся повороты на бок, сначала один, потом другой (повороты на 180 градусов). Такое упражнение рекомендуется проводить три раза в день.
Другие упражнения проводятся с приподнятыми ногами или в позе на коленях. Подробное описание таких упражнений имеются на многих вебсайтах для беременных женщин. Успех их весьма невысокий, но многие врачи и акушерки предлагают беременной женщине попробовать эти техники поворота плода на голову.
Не так давно появилась забавная техника музыкальной терапии. Известно, что дети слышат звуки внутри матки. Существует теория, что голоса и звуки вынуждают ребенка двигаться в сторону звукового раздражителя. Поэтому если приложить к нижней части живота наушники и включить запись музыки или голоса матери, то ребенок якобы старается повернуться головой в сторону звука. Насколько эта техника эффективна в получении желаемого результата, сказать трудно, так как исследования на эту тему не проводились.
Современное акушерство акцентирует все больше внимание на том, что роды женщин с тазовым предлежанием должны быть естественными, то есть через влагалище, несмотря на существующий риск для матери и ребенка. Чтобы избежать осложнений, подбор женщин-кандидатов на такие роды должен быть тщательным и профессиональным. Так как существует несколько разновидностей тазового предлежания, рожать через влагалище могут, в основном, женщины с истинным ягодичным предлежанием. Срок беременности должен быть 38-40 недель, как и состояние ребенка должно быть удовлетворительным. Обычно такие роды должны вестись в готовых (развернутых) операционных условиях, чтобы в любую минуту при возникновении осложнений провести обезболивание и кесарево сечение. Во многих развитых странах проводятся специальные курсы ведения родов в тазовом предлежании, чтобы увеличить количество врачей, умеющих вести такие роды.
Действительно ли кесарево сечение предотвращает плохой исход беременностей с тазовым предлежанием? До 1940 года кесарево сечение применялось редко, так как материнская смертность была высокой после него. Роды тазовым предлежанием сопровождались многими осложнениями и смертность новорожденных составляла почти 5%. С улучшением видов обезболивания, применением антибиотиков и переливания крови, смертность матерей из-за кесарева сечения удалось значительно снизить, а новые техники разреза живота и матки сократили продолжительность операции и количество осложнений.
Во многих странах ведется тщательная статистика случаев кесарева сечения, уровня заболеваемости и смертности новорожденных и матерей. Рассмотрим американские данные, так как они близки к показателям ряда развитых стран Европы. В 1970 году уровень кесарева сечения при тазовом предлежании составлял приблизительно 14%, в 1975 году – почти 22%, а уже в 1979 году достиг 94%. С 1986 года уровень кесаревых сечений понизился до 87% и продержался без изменений вплоть до 2003 года. Сейчас в большинстве стран мира уровень кесарева сечения при тазовом предлежании составляет 82-90%, за исключением стран, где медицинская помощь находится на низком уровне или же существует нехватка учреждений для проведения оперативного родоразрешения. Например, во многих странах Латинской Америки кесарево сечение проводится у 60% беременных женщин с тазовым предлежанием.
В отношении родоразрешения женщин с тазовым предлежанием проводилось очень мало клинических исследований, и не все они были проведены качественно. Очевидно, когда речь идет о жизни рождающегося ребенка, большинство врачей предпочтут оперативное родоразрешение для получения лучшего результата. Поэтому провести сравнение между исходом беременности в группе женщин, родивших самостоятельно, и группе женщин, где проведено плановое кесарево сечение, довольно сложно. Не всегда при родах может присутствовать опытный врач. Как показывает практика, минимум 70% женщин с тазовым предлежанием заблаговременно планируют кесарево сечение.
Право выбора вида родоразрешения в преимущественном большинстве случаев остается за женщиной. Но, чтобы не сделать ошибки в выборе, беременная женщина должна быть осведомлена о плюсах и минусах существующих вариантов родоразрешения. Если врач не обладает соответствующими навыками ведения родов в тазовом предлежании, желательно воспользоваться кесаревым сечением.
Очень редко встречается косое или поперечное положение плода в полости матки. Такое предлежание значительно отличается от тазового, в первую очередь причиной возникновения. В редких случаях женщины с косым или поперечным предлежанием рожают самостоятельно. В большинстве случаев проводится кесарево сечение.
К сожалению, профилактики тазовых предлежаний нет, то есть не существует методов и техник, с помощью которых плод всегда будет занимать в полости матки положение головой вниз. Поэтому у определенного количества женщин положение плода будет ягодицами вниз. Современная медицина обладает всеми средствами, чтобы помочь женщине получить здоровое потомство с наименьшими для нее осложнениями.
Всегда ли нужно делать кесарево при тазовом предлежании
При тазовом предлежании кесарево сечение делают не всегда, оно менее опасно, чем обычные роды, когда есть факторы риска: плод крупный, ослабленный, мужского пола, у женщин с узким тазом или сопутствующими болезнями. При чисто ягодичном предлежании, широком тазе и хорошем состоянии матери, ребенка могут быть выбраны естественные рода, но роженице и врачу нужно быть готовыми к экстренному кесареву.
Минусы операции: шов на животе и матке, боль и кровотечение после родов, проблемы с кормлением грудью. Опасность обычных родов: разрывы у матери, для ребенка – родовые травмы головы, позвоночника, головного и спинного мозга, заглатывание и вдыхание околоплодных вод. Определение метода ведения родового периода проводится только индивидуально, роженице важно выбрать врача и полностью прислушиваться к его мнению.
Причины выбора врачами кесарева при тазовом предлежании
Кесарево сечение при тазовом предлежании считается наименее опасным методом родоразрешения. Его врач может назначить, когда ребенок расположен в матке:
При втором варианте и некрупном плоде, широком тазе у матери есть возможность провести естественные роды. Первый и третий вид предлежания очень часто нарушает течение родового периода. Для ребенка есть риск травм, удушья, приходится проводить экстренную операцию, которая переносится гораздо тяжелее, чем плановое кесарево сечение.
Почему плод так ложится
Доказано, что плод ложится вперед тазом, а не головкой (5% от всех случаев родов) при:
Одна из частых причин – это повышенный тонус матки. При гипертонусе в нижнем сегменте головка сдавливается мышцами, что вынуждает плод переместить ее кверху, в более свободное место. Это бывает после:
Установлена закономерность: женщины, которые рождены в тазовом предлежании, испытывают аналогичные проблемы при родах. Примерно у половины рожениц точную причину неправильного положения плода установить не удается.
А здесь подробнее о том, как проходит операция кесарево сечение.
Как вести беременность
Если после 32 недели вынашивания выявлено тазовое предлежание, то нередко женщине рекомендуется до родов находиться под постоянным наблюдением врача в стационаре. Это объясняется тем, что вынашивание ребенка сопровождается:
Такие изменения отрицательно влияют на формирование головного мозга. Из-за этого бывает избыточная стимуляция коры надпочечников с истощением их функции. Это затрудняет реакцию ребенка на стресс, адаптацию к внешней среде после родов. Требуется тщательное обследование плода на предмет выявления врожденных нарушений строения сердца, мозга, органов пищеварения, костной системы.
Женщинам назначают:
Смотрите в этом видео о том, как вести роды при тазовом предлежании плода:
Диагностика
Выявление расположения ребенка в матке проводится при обычном гинекологическом осмотре, его признаки:
Для уточнения диагноза проводится УЗИ, его назначает вместе с допплерографией для того, чтобы:
Женщине необходимо также пройти кардиотокографию для исследования состояния сердца плода. Тазовое предлежание можно считать устойчивым не ранее 35 недели, так как до этого срока ребенок несколько раз меняет свое положение в матке.
Показания
Выявление тазового предлежания не всегда является абсолютным показанием к кесареву сечению, врач должен полностью учесть наличие рисков, то есть осложняющих факторов:
При их наличии выбор делают в пользу операции. Если женщина не была ранее госпитализирована, то ей нужно на 2 недели до ожидаемого срока родов обязательно быть в стационаре. В этот период проводится углубленное обследование для определения оптимального варианта родов.
Противопоказания
На каком сроке делают
Кесарево сечение чаще всего назначается на сроке не ранее 39 недели, при признаках преждевременных родов операция может пройти после 37 недели. Женщину обязательно информируют о возможных рисках оперативных и естественных родов, потом она подписывает заявление о своем согласии.
Как проходит кесарево сечение при тазовом предлежании
При тазовом предлежании кесарево сечение проводится под спинальной анестезией. Делают запланированную операцию по этапам:
Экстренная операция
При тазовом предлежании может возникнуть ситуация, когда было принято решение о самостоятельных родах, но в их ходе возникают осложнения, появляется риск для женщины и плода. Эта операция проводится по таким показаниям:
Основное техническое отличие при срочном кесарево – это продольный разрез по средней линии живота. Шов будет более длинным и заметным, а в дальнейшем роды будут всегда проходить также при помощи операции.
Плановое кесарево: подготовка
Плановое кесарево сечение предусматривает подготовку в виде обследования:
Уже в стационаре перед самой операцией проводится осмотр анестезиолога. Потом беременная принимает душ, посещает туалет и при отсутствии самостоятельного стула ей ставят клизму. Всем женщинам необходимо установить катетер в мочевой пузырь, так как наркоз снижает чувствительность к позывам на мочеиспускание. На ноги рекомендуется надеть эластичные чулки.
Возможные осложнения при КС у мамы
К вероятным осложнениям КС (кесарева сечения) для женщин относятся:
Опасность для ребенка
Ребенок при кесаревом сечении рождается неподготовленным, так как в ходе естественных родов возникает постепенная стрессовая реакция и запускаются механизмы биологической адаптации. Из-за резкого перехода из маточной полости к внешней среде нередко возникают:
По данным исследований психологов, дети, которые рождены при помощи кесарева сечения, испытывают в дальнейшем проблемы с достижением целей, страдают страхами и паническими атаками.
Смотрите в этом видео о показаниях и противопоказаниях к операции кесарево сечение при тазовом предлежании, проведении акушерского поворота, его рисках:
Есть ли особенности кесарева сечения при тазовом предлежании мальчиков, девочек
Кесарево сечение при тазовом предлежании для мальчиков выбирают чаще, чем для девочек. При прохождении мошонки через относительно узкие родовые пути могут возникать травмы яичек, что во взрослой жизни бывает причиной бесплодия.
Очень важной особенностью при сдавлении мошоночной зоны является сильное болевое раздражение. Это вызывает непроизвольный вдох, и ребенок заглатывает околоплодные воды. Они также проникают в легкие, что приводит к пневмонии аспирационного типа, тяжелой дыхательной недостаточности, удушью с необходимостью срочной реанимации.
Тазовое предлежание: кесарево или естественные роды
При наличии тазового предлежания в 70-85% случаев рекомендуют плановое кесарево сечение, а примерно у 15-25% женщин проводят естественные роды, остальные 3-5% приходится на экстренную операцию. Выбор проходит строго индивидуально, а врач, проводящий роды в ягодичном или смешанном предлежании, должен иметь опыт такого родоразрешения.
В обязательном порядке нужен контроль работы сердца, сокращений матки, медикаментозная поддержка, акушерская помощь при рождении головки.
Риски без операции
Если есть возможность провести естественные роды, то женщине необходимо знать их риски:
Это объясняется тем, что ножки и ягодицы недостаточно сильно раскрывают шейку и родовые пути, а когда идет головка, то не исключены родовые травмы. Примерно у 40% рожениц обычные роды протекают без осложнений, но у плода есть вероятность развития:
Возможный вариант решения — акушерский поворот
Наружный акушерский поворот проводится врачом достаточно редко, так как для него есть много противопоказаний:
Если нет ограничений для проведения поворота, то на сроке 36-37 недель женщине вводят средства для расслабления матки и врач (под контролем УЗИ) помещает одну руку на таз ребенка, а другую на голову и совершает такие движения, смещая:
В некоторых случаях поворот оказывается успешным, но беременную до его проведения ставят в известность о рисках (их частота 6-7%):
Как попытаться развернуть ребенка гимнастикой
Гораздо менее опасным методом поворота являются специальные упражнения, они заключаются в придании такого положения матке, чтобы ребенок мог сам повернуться. Начинают их выполнение с 34-35 недели беременности, рекомендуется:
Гимнастика дает эффект в 1/3 случаев, но и к ней есть противопоказания:
Поэтому не следует самостоятельно принимать решение о повороте плода, все упражнения назначает гинеколог.
Смотрите в этом видео о том, какие упражнения способствуют развороту ребенка в нужное положение:
Восстановление после родов
После родов женщине проводятся:
По показаниям вводят антибиотики, медикаменты для предупреждения тромбоза, стимуляторы работы кишечника. После прекращения действия анестезии назначают обезболивающие. Ребенок обязательно находится под контролем неонатолога и невропатолога.
В неосложненных случаях рекомендуется:
Через 2-3 недели после родов женщина должна в обязательном порядке посетить гинеколога для обследования. На 3 месяца вводят ограничения на горячую ванну, баню, поднимание тяжестей от 3 кг. Минимум 8 недель запрещены:
В питании важно избегать запоров. Для этого нужно пить достаточное количество воды (не менее 1,5 литров без учета первых блюд и чая), употреблять отварные овощи и свежие соки. Особенно полезна тыква, морковь, сливы и абрикосы.
Шов смазывают антисептиками (йод, бриллиантовая зелень, Фукорцин), после подсушивания используют Хлоргексидин, Мирамистин. Для ускорения заживления назначается мазь Актовегин, Солкосерил, Левомеколь, силиконовые пластыри или гели (Мепиформ, Дерматикс).
А здесь подробнее о том, как проводится плановое кесарево сечение.
Кесарево сечение при тазовом предлежании помогает избежать родовой травмы у матери и ребенка. При чисто ягодичном предлежании и отсутствии противопоказаний, рождении девочек могут быть выбраны естественные роды.
Что стоит знать и к чему готовиться, если будет плановое кесарево. На каком сроке делают операцию, какая требуется подготовка дома и в роддоме. Ход операции, ее особенности, сколько по времени делают плановое кесарево, когда кладут в роддом. Чем отличается от экстренного.
Что нужно знать, если предстоит кесарево сечение. Какие варианты операции, виды разрезов бывают. Как проходит КС, подготовка и восстановление после. Какие бывают последствия для мамы и кесарят. Важные особенности первого и второго кесарева.
Когда возможны естественные роды после кесарева сечения. Могут ли быть после второго, треть его кесарева, после экстренного. Как родить самой. Могут ли стимулировать роженицу. Как проходит беременность, схватки, роды, если уже было кесарево.