хзв с2 3 по сеар что это
3. Классификация хронических заболеваний вен и формулировка диагноза
Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C — clinic), этиологию (E — etiology), анатомическую локализацию (A — anatomy) и патогенез (P — pathogenesis) заболевания.
Клинический раздел (С). В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ.
С0 — нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;
С1 — телеангиэктазии или ретикулярные вены;
С2 — варикозно-измененные подкожные вены;
С3 — отек;
С4 — трофические изменения кожи и подкожных тканей:
a — гиперпигментация и/или варикозная экзема; b — липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;
С5 — зажившая венозная язва;
С6 — открытая (активная) венозная язва.
Если, кроме объективных признаков заболевания, обнаруживают субъективные (боль, тяжесть, утомляемость, чувство распирания, зуд, жжение, парестезии, ночные судороги), то к обозначению клинического класса добавляют S (субъективные симптомы есть). Если пациент не предъявляет жалоб, то к обозначению клинического класса добавляют А (субъективных симптомов нет).
Комментарий. Нельзя ставить знак равенства между терминами «класс» и «стадия» (или «форма») ХЗВ. Соответственно, некорректно использовать два последних определения в клиническом разделе СЕАР. Между классами ХЗВ нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу, например отеком и даже трофическими нарушениями.
Этиологический раздел (E). В этом разделе указывают происхождение заболевания:
Ec — врожденное заболевание;
Ep — первичное заболевание;
Es — вторичное заболевание с известной причиной;
En — не удается установить этиологический фактор.
Анатомический раздел (А). В этом разделе указывают локализацию патологических изменений:
As — поверхностные вены;
Ap — перфорантные вены;
Ad — глубокие вены;
An — не удается выявить изменения в венозной системе.
Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).
Патофизиологический раздел (P). В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики:
Pr — рефлюкс;
Po — окклюзия;
Pr, o — сочетание рефлюкса и окклюзии;
Pn — не удается выявить изменения в венозной системе.
Базовый и расширенный варианты классификации. При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый (basic) вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологи-ческом разделе отмечают только наличие рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. Для детальной характеристики используют расширенный (advanced) вариант классификации, который отличается от базового обозначением клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных симптомов и указанием сегментов венозной системы, в которых обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия). Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое обозначение:
Поверхностные вены:
1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены
2. Большая подкожная вена бедра
3. Большая подкожная вена голени
4. Малая подкожная вена
5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен
Глубокие вены:
6. Нижняя полая вена
7. Общая подвздошная вена
8. Внутренняя подвздошная вена
9. Наружная подвздошная вена
10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие
11. Общая бедренная вена
12. Глубокая вена бедра
13. Поверхностная бедренная вена
14. Подколенная вена
15. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые
16. Мышечные вены голени
Перфорантные вены:
17. Бедра
18. Голени
В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования.
Уровень диагностических действий (L):
LI — клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография;
LII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ± плетизмография;
LIII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия, или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.
Пример формулировки диагноза согласно классификации CEAP. Пациентка обратилась к флебологу 03.09.12. Предъявляет жалобы на наличие варикозно-измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены — без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра.
Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:
Базовый вариант: C3S, Ep, As, p, Pr; 03.09.2012; LII.
Полный вариант: С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.
Комментарий. Статус пациента, описанный с помощью СЕАР, не является неизменным. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания).
В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы и врожденные аномалии развития венозной системы — флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР. Например, описанный выше случай можно охарактеризовать следующим образом: ВБ левой нижней конечности. С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.
При проведении научных исследований, подготовке монографий, методических рекомендаций, публикаций в медицинских журналах, диссертационных работ необхо¬димо использовать классификацию СЕАР.
Флебопатии по классификации СЕАР обозначаются как C0S, Ep, An, Pn, где C0S — отсутствие объективных признаков поражения венозной системы при наличии субъективных симптомов; Ep — первичное заболевание (с неустановленной этиологией); An — отсутствие анатомических изменений венозной системы; Pn – отсутствие патофизиологических изменений.
При оформлении медицинской документации в поликлиниках и стационарах Российской Федерации от врачей законодательно требуют указания кода диагноза согласно Международной классификации болезней (МКБ). Несмотря на серьезные недостатки МКБ, можно провести некоторую корреляцию между ее формулировками, касающимися ХЗВ, и классификацией СЕАР (табл. 2). В документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать прежде всего кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента согласно классификации СЕАР может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза.
Шкала оценки тяжести ХЗВ. Шкала оценки тяжести ХЗВ известна в мировой литературе как VCSS (Venous Clinical Severity Score). В ней используют ряд клинических признаков, которым присваивают балльный эквивалент в завимости от их выраженности (табл. 3). Сумма баллов отражает тяжесть патологии: чем больше баллов, тем тяжелее течение ХЗВ. Изменение суммы баллов в динамике позволяет оценивать степень прогрессирования заболевания или эффективность лечебных мероприятий.
Классификация варикозной болезни по СЕАР: особенности трактовки диагноза
Пациенты с патологиями вен в своих медицинских картах могут увидеть не с первого раза понятные шифровки: СЕАР: С2, S, Ер, Аs, р, Рr, 2, 18. Узнать, что означают подобные сокращения можно, если разобраться с тем, что такое классификация варикозной болезни по CЕАР.
Классификация СЕАР: трактовка обозначений
Классификация варикозной болезни нижних конечностей CEAP была разработана в 1994 году экспертами американского флебологического форума. Данная классификация используется в России и странах Европы, Азии. Буквы “С”, “Е”, “А”, “Р” являются первыми буквами наименований разделов классификации. Инструкция по расшифровке рассмотрена ниже.
“С” — это совокупность клинических симптомов патологии:
Обратите внимание! Индексами S (симптоматическое течение) или А (асимптомное течение) обозначают присутствие или отсутствие субъективной симптоматики: боли в нижних конечностях, чувства тяжести в ногах, быстрой утомляемости, “ползанья мурашек”, жжения, зуда, судорог.
“Е” обозначает этиологию болезни вен:
“А” обозначает анатомическое расположение очагов патологического процесса:
“Р” говорит о патофизиологическом механизме заболевания:
Классификация варикозной болезни CEAP также предусматривает обозначение анатомического сегмента поражения при помощи цифр:
Важная информация! Присутствие в классификации обозначений En, An, Pn является следствием признания термина “флебопатия” в международной медицине. Этот термин означает такое состояние, при котором присутствует симптоматика венозного застоя, но нет никаких фиксируемых нарушений венозной системы. Флебопатия может развиваться как результат физических перегрузок, приема гормональных препаратов, продолжительного ортостаза.
Разбор клинического примера
Чтобы “голова не пошла кругом” от перечисленных сокращений и цифр, нужно рассмотреть один пример, и тогда все встанет на свои места. Врач может написать в медицинской карте: CEAP: C 3,S, Es, Ad, Po, 11,13,14,15. Это будет означать постромботическую болезнь вен нижней конечности с отечностью и обструкцией глубоких вен бедренно-подколенной области и большеберцовых вен голени.
Почему диагноз звучит именно так?
Числа обозначают сегменты поражения: 11 — общая бедренная вена, 13 — бедренная вена, 14 — подколенная вена, 15 — малоберцовые и большеберцовые вены.
Важно! Клинический диагноз может быть поставлен только после подтверждения патологии посредством ультразвуковой диагностики.
Корреляция диагнозов по СЕАР и по МКБ-10
Классификация СЕАР может использоваться в качестве подробной детализации диагноза, зашифрованного под кодом МКБ-10.
Корреляция этих классификаций приведена в таблице ниже:
| Клинический класс CEAP | Диагноз по МКБ (формулировка) | Диагноз МКБ (код) |
| С1-С3 | Варикоз сосудов нижних конечностей без воспалительного процесса и образования язв. | I83.9 |
| С4-С5 | Варикоз сосудов ног с воспалительным процессом. | I83.1 |
| С6 | Варикоз с образованием язв. | I83.0 |
Интересно знать! Классификация СЕАР широко используется в научных исследованиях, при подготовке методических рекомендаций, для публикаций в профильных журналах.
Памятка для тех, кто не хочет стать пациентом флеболога
О профилактике варикозного расширения вен нижних конечностей можно говорить пространно и долго. Наиболее важные моменты предупреждения заболевания отражены на фото ниже и на видео в этой статье.
Заключение
Таким образом, рассмотренная классификация варикозной болезни является общепризнанной в международном медицинском сообществе. Она имеет важное значение именно для обозначения полноты клинического диагноза, поскольку учитывает и симптоматику, и этиологию, и патофизиологию, и анатомию. Поэтому ее внедрение в медицинскую практику является целесообразным.
Хронический венозный отек (С3 по СЕАР): новые международные рекомендации и консенсусы
В обзоре на основании анализа результатов эпидемиологических исследований, а также международных рекомендаций и консенсусов, опубликованных в 2011-2012 гг., отражены современные данные по распространенности, принципам диагностики и лечения хронического венозного отека. С позиций доказательной медицины определена роль компрессионной и медикаментозной терапии в его лечении.
Ключевые слова: хронический венозный отек, хронические заболевания вен, ХЗВ, хроническая венозная недостаточность, ХВН, компрессионная терапия, флеботропные лекарственные препараты, микронизированная очищенная флавоноидная фракция, МОФФ, электромышечная стимуляция.
Chronic venous oedema (C3 according to CEAP): newinternational guidelines and consensuses
Bogachev V.Yu., Golovanova O.V., Kuznetsov A.N.
Department of Angiology and Vascular Surgery of the Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow, Russia
The review based on analysing the results of epidemiological studies, as well as international guidelines and consensuses published in 2011-2012 reflects the present-day data concerning prevalence, principles of diagnosis and treatment of chronic venous oedema. This is followed by determining the role of compression and drug therapy in treatment thereof from the positions of evidence-based medicine.
Key words: chronic venous oedema, chronic venous disease (CVD), chronic venous insufficiency (CVI), compression therapy, phlebotrophic drugs, micronizedpurified flavonoid fraction (MPFF), electromuscular stimulation.
Вот почему большой интерес для практического здравоохранения представляет ряд рекомендаций и консенсусов, принятых в 2011-2012 гг. по инициативе Международного союза флебологов (UIP), Европейского венозного форума и Международного компрессионного клуба (ICC=International Compression Club). Основные положения этих фундаментальных документов и представлены в настоящем обзоре.
Хронический венозный отек (ХВО) определяют как «. связанное с хроническим заболеванием вен заметное увеличение конечности, вызванное нарастанием объёма жидкости в коже и подкожной клетчатке, сопровождающееся образованием характерной ямки при надавливании пальцем. » [1, 2].
Эпидемиология хронического венозного отека
Истинная распространенность ХВО в популяции не ясна и может варьировать в широких пределах (от 7 до 20 %) в зависимости от способа оценки, возраста и этнических особенностей респондентов, а также циркадных и циркадианных ритмов [5]. Кроме того, наличие или отсутствие отека нижних конечностей, а также его венозный генез по-разному могут интерпретировать даже профессиональные врачи. В таблице 1 приведены обобщенные результаты первой фазы исследования VEIN CONSULT [6].
Анализируя результаты, приведенные в таблице 1, становится очевидным, что врачи общей практики повсеместно проявляют склонность к гипердиагностике, выявляя ХВО у 68,5-98 % пациентов.
Таблица 1 Распределение пациентов по клиническим классам заболевания (СЕАР) врачами общей практики и специалистами-ангиологами
| СЕАP | Общее количество пациентов (N=62378) | Западная Европа (N=23662) | Центральная и Восточная Европа (N=22770) | Латинская Америка (N=9285) | Средний Восток (N=1773) | Дальний Восток (N=4888) | |
| Пациенты, осмотренные врачами общей практики | Кол-во респондентов | % выявления ХЗВ | |||||
| C0s | 15290 | 3902 (25,5%) | 37,8% | 15,3% | 13,9% | 14,3% | 56,1% |
| C1 | 16901 | 12619 (74,7) | 71,5% | 77,0% | 78,7% | 72,8% | 76,1% |
| C2 | 13888 | 12394 (89,2) | 85,8% | 91,8% | 94,5% | 84,8% | 81,0% |
| C3 | 11392 | 10385 (91,2) | 90,4% | 14,2% | 98,0% | 69,4% | 68,5% |
| C4 | 5814 | 5330 (91,7%) | 93,5% | 14,8% | 99,4% | 82,2% | 26,8% |
| C5 | 1122 | 1078 (96,1%) | 96.4% | 16,8% | 97,2% | 85,3% | 70,6% |
| C6 | 535 | 502 (93,8%) | 95,3% | 15,0% | 100,0% | 89,5% | 69,8% |
| Пациенты, осмотренные врачами-специалистами | |||||||
| C0s | 15290 | 634 (4,1%) | 5,0% | 4,7% | 3,1% | 2,3% | 0,2% |
| C1 | 16901 | 2648 (15,7%) | 9,0% | 29,9% | 10,3% | 16,2% | 1,3% |
| C2 | 13888 | 5097 (36,7%) | 20,5% | 54,7% | 35,9% | 53,0% | 5,8% |
| C3 | 11392 | 4950 (43,5%) | 24,2% | 63,8% | 39,0% | 34,3% | 7,2% |
| C4 | 5814 | 2971 (51,1%) | 34,3% | 65,5% | 53,5% | 47,9% | 8,1% |
| C5 | 1122 | 618 (55,1%) | 48,0% | 58,7% | 55,5% | 67,6% | 5,9% |
| C6 | 535 | 322 (60,2%) | 62,4% | 55,4% | 72,4% | 73,7% | 35,8% |
Рисунок 1. Исследование VEIN CONSULT. Распределение пациентов (в %) по клиническим классам.
Дифференциальная диагностика хронического венозного отека
Хронический отек нижних конечностей могут вызывать такие заболевания и патологические состояния как ХВН, лимфедема, воспаление мягких тканей и суставов, заболевания сердца, печени, почек и щитовидной железы, атрофия кожи, длительная иммобилизация или паралич конечностей, дефицит протеинов плазмы крови, некоторые гипотензивные и гормональные препараты (табл. 2).
Таблица 2 Наиболее частые причины хронического отека нижних конечностей
| Основной патофизиологический механизм | Клинические состояния |
| Увеличение давления в венулах | Хронические заболевания вен (венозный рефлюкс или окклюзия); сердечная недостаточность; иммобилизация нижних конечностей (нарушение работы мышечно-венозной помпы). |
| Увеличение проницаемости капилляров | Препараты половых гормонов; побочное действие некоторых фармакологических средств; гипертермия; воспаление; диабет; артериальная гипертензия; физическая нагрузка. |
| Реверс осмотического давления | Заболевания печени и почек; нарушение питания (дефицит протеинов) и другие состояния, приводящие к гипопротеинемии. |
| Патология лимфатической системы | Функциональная декомпенсация или первичная лимфедема. |
| Липедема | Неблагоприятная наследственность. |
То есть, для подтверждения венозного генеза необходимо исключить другие причины хронического отека нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев этого удается достигнуть с помощью тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра [1, 2, 7].
Эксперты Международного союза флебологов (UIP) рекомендуют задать ряд стандартных вопросов, ответы на которые могут стать полезными в проведении дифференциального диагноза отека [7]:
Инструментальная диагностика
Инструментальное обследование пациентов с хроническими заболеваниями вен и ХВН предполагает три уровня диагностических мероприятий [1, 2, 7]:
Уровень 1: Клинический осмотр, включая проведение ультразвуковой допплерографии портативными аппаратами;
Уровень 2: Неинвазивное ангиологическое обследование с помощью дуплексного сканирования с цветовым кодированием потоков крови, а также с возможной дополнительной плетизмографией;
Уровень 3: Дополнительное инвазивное обследование, включающее различные варианты рентгеноконтрастной флебографии, флеботонометрию, КТ, спиральную КТ, МРТ или внутрисосудистое ультразвуковое исследование.
Общие ремарки, касающиеся диагностики ХВН С3
Единого инструментального метода, который позволил бы получить всю информацию для принятия лучшей лечебной тактики, не существует. Только понимание патофизиологии заболевания позволяет выбрать оптимальный план обследования. В тех случаях, когда у пациента выявлены жалобы и объективные признаки хронической венозной патологии, врач должен задать ряд релевантных вопросов, подтверждающих диагноз ХЗВ, после чего последующие обследования должны определить наличие или отсутствие рефлюкса и/или окклюзии, выявить дисфункцию мышечно-венозной помпы голени, а также оценить их тяжесть. В тех случаях, когда генез хронического отека остается неясным, а другие его возможные причины исключены, возникают показания к лимфосцинтиграфии [7].
Количественная оценка отека и объема нижних конечностей 7
Количественное измерение объема нижних конечностей актуально для оценки динамики и эффективности лечения хронического венозного отека. С этой целью используют множество методик: периметрия, водно-иммерсионная и оптико-электронная волуметрия (перометрия), 3D фотосъемка, различные варианты сканирования поверхности тела, плетизмография, измерение биоимпеданса мягких тканей нижних конечностей и др. Любой метод количественной оценки хронического венозного отека является сравнительным, то есть требующим соотношения объемов пораженной и интактной нижних конечностей. При билатеральном отеке каждую конечность оценивают независимо.
Вычисление объема конечностей на основании компьютерной обработки фотографий или видеоизображения, полученных в режиме 3D, хорошо коррелирует с результатами водной плетизмографии. Вместе с тем, на точность измерений сильное влияние оказывает длина нижних конечностей.
Следует учитывать, что результаты различных способов волуметрии зависят от времени суток и ортостатических особенностей пациента. Погрешности измерения могут быть минимизированы с помощью время-корректирующих формул.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводят с целью дифференциальной диагностики между хроническим венозным отеком, лимфедемой, липодистрофией или отеками другого генеза. Кроме того, с помощью УЗИ можно проводить динамическое измерение толщины и эхо-плотности подкожной клетчатки для оценки эффективности лечения.
Определение поли- или моночастотного биоэлектрического импеданса может быть использовано для оценки состояния тканей и распределения жидкости в человеческом организме. Сравнительная оценка биоимпеданса может быть полезна при мониторинге ранних измерений одной или обеих нижних конечностей.
Лечение [7]
Регулярный постуральный дренаж, рекомендованный всем пациентам с хроническим венозным отеком, осуществляется в положении лежа с приподнятым под углом 20-25° ножным концом. При этом стопы и голени должны быть максимально расслаблены, и под них рекомендуется подложить мягкое одеяло или подушку. Полноценный постуральный дренаж необходимо проводить несколько раз в день. Просто подъем нижних конечностей на скамеечке в положении сидя не обеспечивает адекватного дренирующего эффекта.
Терапия [7, 8]
Компрессионная терапия подразумевает создание давления на нижних конечностях с помощью различных устройств (бандажи, трикотаж и др.) и служит основным компонентом терапии хронического венозного отека. Внешнее давление уменьшает фильтрацию тканевой жидкости в артериальном и увеличивает ее реабсорбцию в венозном и лимфатическом отделах капиллярного русла. Компрессионные устройства стимулируют работу мышечной помпы, а также увеличивают частоту и амплитуду сокращений лимфатических коллекторов. На фоне компрессионной терапии отмечено снижение уровня провоспалительных цитокинов и уменьшение количества интерстициальной жидкости.
Для проведения компрессионной терапии могут быть использованы различные виды бандажей, трикотажа и механических устройств.
Компрессионный трикотаж
Основным показанием к применению компрессионного трикотажа служит длительное лечение хронического венозного отека, как в начальной, так и поддерживающей фазах, а также его профилактика в группах риска.
Компрессионные бандажи
Лечение тяжелых форм хронического венозного отека требует применения многослойных компрессионных бандажей, сформированных с использованием разнообразных технических приемов из бинтов, обладающих различными физическими характери стиками. Давление, которое оказывает такой бандаж, определяется свойствами бинтов, их натяжением, количеством слоев и радиусом конечности.
Давление, которое следует измерять в дистальных отделах голени, может быть умеренным (> 20 мм рт. ст.), средним (20-40 мм рт. ст.), сильным (40-60 мм рт. ст.) и очень сильным (> 60 мм рт. ст.).
Как уже было отмечено выше, компрессия, создаваемая бандажом, может варьировать в широких пределах в зависимости от свойств материалов, количества слоев, радиуса конечности, а также использования дополнительных приспособлений, усиливающих и ослабляющих давление.
Вместе с тем, наиболее важной интегральной характеристикой служит «доза» компрессионной терапии, а именно распределение давления на поверхности конечности, нуждающееся в периодическом измерении.
Переменная пневмокомпрессия
Переменная пневмокомпрессия (ППК) пред полагает использование одно- или многокамерных манжет, в которые закачивается воздух. Основными показаниями для ППК служат хронический венозный отек и лимфедема. У малоподвижных и неподвижных пациентов ППК эффективно замещает функцию мышечно-венозной помпы. Поскольку ППК усиливает артериальный кровоток, то она безопасно и эффективно может быть использована у пациентов с патологией артерий.
В таблице 3 представлены основные клинические испытания, посвященные компрессионной терапии ХВО.
Таблица 3 Исследования, посвященные компрессионной терапии хронического венозного отека, их методология, дизайн и результаты [8]
| Цель исследования | Методология | Группы сравнения | Результат | Ссылки |
| Профилактика отека во время длительных авиационных перелетов | Систематический обзор | 10 РКИ (N=2856); чулки 10-20 мм рт. ст. vs отсутствие компрессии | Компрессионные чулки предотвращают отек | Clarke M., еt al., 2006 |
| Ортостатический венозный отек | Систематический обзор | Чулки (10-20 мм рт. ст.) vs чулки-плацебо или отсутствие компрессии vs чулки (> 20 мм рт. ст. | Компрессионные чулки 10-15 мм рт. ст. эффективно предотвращают отек и другие жалобы Меньшее давление не эффективно, а большее не дает дополнительных преимуществ | Amsler F., et al., 2008 |
| Хронический венозный отек | РКИ | Чулки 10-15 мм рт. ст. vs чулки-плацебо | Значимое уменьшение отека и улучшение качества жизни | Vayssairat, et al., 2000 |
| Хронический венозный отек | РКИ | Чулки 30-40 мм.рт.ст. vs экстракт конского каштана | Уменьшение объема голеней через 12 недель в обеих группах | Diehm C.,* et al., 1996 |
| Хронический венозный отек | Фаза II клинического испытания | ППК с высоким давлением vs ППК с обычным давлением | Высокое давление приводит к более выраженному уменьшению отека | Vanschedt W., et al., 2009 |
| Отек при ПТБ после проксимального ТГВ | РКИ | Компрессионные чулки 20-30 мм рт. ст. vs отсутствие компрессии | Уменьшение отека и других проявления ПТБ более чем через 2 года | Prandoni P., et al., 2004 |
| Отек при ПТБ после проксимального ТГВ | РКИ | Бандаж vs чулки 20-30 мм рт. ст. vs охранительный режим 2 года после ТГВ | Бандаж и чулки более эффективны, чем охранительный режим (шкала Vilalta) | Partsch H., et al., 2004 |
| Отек и другие проявления ПТБ | Систематический обзор | Обзор 2 РКИ включая ППК 15 мм рт. ст. vs 50 мм рт. ст. | Высокое давление более эффективно, чем низкое | Kolbach D. N., et al., 2003 |
Вот почему мета-анализ [10], проведенный F.-A. Allaert (2012) является чрезвычайно важным вкладом в истинное представление о возможностях ФЛП при хроническом венозном отеке.
F.-A. Allaert, пользуясь булевой моделью, использовал основные ключевые слова и сформировал запрос «CVD OR CVI OR chronic venous disease OR chronic venous insufficiency OR chronic venous disorders OR varicose OR edema AND ((diameter OR circumference OR perimetry) AND (leg OR ankle OR foot)) AND («brand name OR pharmacological name of products concerned»)» в базе данных MEDLINE на исследования за период с 1975 по 2009 годы. Затем из более чем 100 публикаций для проведения мета-анализа автор отобрал двойные слепые плацебо контролируемые испытания с уровнем доказанности А, В, С, где первичной или вторичной контрольными точками служили маллеолярный объем или окружности голени. Из анализа были исключены испытания, в которых использовалось несколько флеботропных лекарственных препаратов, а также их сочетание с компрессионной терапией. После оценки методологического уровня испытаний Allaert для проведения конечного анализа из 39 публикаций отобрал лишь 11, у которых индекс Jadad находился в промежутке от 3 до 5. В последующем одно из испытаний было исключено из мета-анализа в связи с сомнениями в отношении корректности полученных данных.
Следует отметить, что Оксфордская система независимой оценки качества проведенного клинического испытания, известного как шкала Jadad, широко используется во всем мире. Она включает в себя 7 вопросов, в зависимости положительного или отрицательного ответа на которые испытанию присваивается или из него вычитается один балл (табл. 4) 12.
Таблица 4 Оксфордская система независимой оценки качества проведения клинического испытания (шкала Jadad)
| Критерий | Баллы |
| Описывается ли испытание, как рандомизированное (включает слова: «случайно», «произвольно» и «рандомизация»? | 0/1 |
| Был ли указан приемлемый метод рандомизации (рандомизационная таблица, генератор случайных чисел и др.)? | 0/1 |
| Было ли испытание двойным слепым? | 0/1 |
| Был ли описан двойной слепой метод и приемлем ли он (идентичность групп, активность плацебо и др.)? | 0/1 |
| Было ли описание исключенных и выбывших из исследования? | 0/1 |
| Была ли использована последовательная или альтернативная рандомизация, а также рандомизация по дате рождения, номеру истории болезни и т.д.? | 0/-1 |
| Было ли испытание описано, как двойное слепое, но метод «ослепления» был неадекватен (сравнение таблеток с инъекциями и т.д.)? | 0/-1 |
В таблице 5 представлены рандомизированные клинические испытания, отобранные Allaert для проведения мета-анализа.
Таблица 5 Рандомизированные клинические испытания, отобранные для проведения мета-анализа, их дизайн и обобщенные результаты
| Исследование | Год | Лечение | Количество наблюдений | Средняя динамика окружности голени (см) | Стандартное отклонение |
| C. Elbaz | 1976 | Экстракт иглицы | 50 | -0,62 | 0,47 |
| Плацебо | 50 | -0,61 | 0,47 | ||
| N. Bergstein | 1975 | Гидроксиэтилрутозид | 37 | -0,55 | 0,47 |
| Плацебо | 32 | +0,18 | 0,47 | ||
| Y. Sentou | 1984 | Экстракт иглицы | 20 | -0,97 | 0,47 |
| Плацебо | 19 | -0,18 | 0,47 | ||
| R. Braun | 1985 | Экстракт иглицы | 25 | -0,2 | 0,47 |
| Плацебо | 25 | -0,3 | 0,47 | ||
| R. Capelli | 1988 | Экстракт иглицы | 20 | -0,6 | 0,47 |
| Плацебо | 20 | -0,2 | 0,47 | ||
| Y. Tsouderos | 1988 | МОФФ | 20 | -0,4 | 0,47 |
| Плацебо | 20 | 0,0 | 0,3 | ||
| R. Gilly | 1994 | МОФФ | 80 | -0,71 | 0,8 |
| Плацебо | 80 | -0,12 | 0,5 | ||
| C. Amato | 1994 | МОФФ | 43 | -1,10 | 0,5 |
| Обычный (не микронизированный) диосмин | 45 | -0,20 | 0,5 | ||
| M. Cloarec W. | 1996 | Гидроксиэтилрутозид | 53 | -0,6 | 0,2 |
| Плацебо | 51 | +0,2 | 0,2 | ||
| Olszewski | 2000 | МОФФ 1 раз/сутки | 160 | -0,69 | 0,47 |
| МОФФ 2 раза/сутки | 160 | -0,93 | 0,47 |
В таблице 6 представлены средние показатели динамики окружности голени на уровне лодыжек в зависимости от используемого флеботропного лекарственного препарата или плацебо.
Таблица 6 Средние значения, стандартное отклонение и 95% доверительный интервал уменьшения окружности голени на уровне лодыжек при использовании различных флеботропных лекарственных препаратов
Сравнение терапевтической эффективности флеботропных лекарственных препаратов с плацебо и между собой было проведено с использованием Z-теста (критерий Крускала-Уоллиса) с поправкой Бонферрони (таблица 7).
Таблица 7 Сравнительная эффективность флеботропных лекарственных препаратов в отношении хронического венозного отека
| Группы сравнения | Z-тест | Значимость различий | Заключение |
| МОФФ* vs плацебо | 19.9 | P плацебо | |
| Экстракт иглицы vs плацебо | 10.7 | p плацебо | |
| Гидроксиэтилрутозид vs плацебо | 11.5 | p плацебо | |
| МОФФ vs экстракт иглицы | 5.00 | p экстракт иглицы | |
| МОФФ vs гидроксиэтилрутозид | 5.36 | p гидроксиэтилрутозид | |
| Экстракт иглицы vs гидроксиэтилрутозид | 0 | P=NS | Нет разницы |
| МОФФ vs диосмин** | 7.6 | p нативный диосмин | |
| Экстракт иглицы vs диосмин | 4.6 | p нативный диосмин | |
| Гидроксиэтилрутозид vs диосмин | 4.7 | p нативный диосмин | |
| Плацебо vs диосмин | 1.15 | P= NS | Нет разницы |
Как следует из приведенных в таблице 7 данных, лучший противоотечный эффект, превосходящий как плацебо, так и другие флеботропные препараты, демонстрирует МОФФ. Экстракт иглицы и гидроксиэтилрутозид значимо превосходят плацебо и обычный (не микронизированный) диосмин, но не имеют существенных отличий друг от друга. Обычный же диосмин обладает самым слабым противоотечным действием, достоверно не отличающимся от плацебо.
Электромышечная стимуляция
Электромышечная стимуляция (ЭМС) представляет собой относительно новый метод лечения хронических заболеваний вен, направленный на прямую стимуляцию мышечно-венозной помпы голени. Многочисленные клинические исследования последних лет демонстрируют, что ЭМС эффективно уменьшает хронический венозный отек и другие проявления ХЗВ, а также хорошо переносится пациентами. В настоящее время ЭМС включена в Европейские рекомендации по лечению хронических заболеваний вен, а также консенсус Международного союза флебологов по лечению хронического венозного отека [7, 14].
Склеротерапия и хирургические методы лечения [7]
При доказанной связи хронического отека нижних конечностей с патологией венозной системы необходимо обсудить целесообразность хирургического вмешательства на поверхностных и/или глубоких венах. В рамках данного обзора мы не будем дискутировать о преимуществах и недостатках того или иного метода, лишь констатируем непреложный факт, что ни один из самых современных эндоваску-лярных и хирургических методов не гарантирует полного исчезновения хронического венозного отека.
В заключении следует отметить, что отек служит наиболее важным и ярким проявлением хронической венозной патологии. Его своевременная диагностика и адекватное лечение во многом определяют исход болезни.