хобл gold 2 что это
ХОБЛ: обзор российских и международных клинических рекомендаций
«МВ» продолжает обзор клинических рекомендаций российских и международных профессиональных сообществ. Тема сегодняшнего выпуска – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Источники:
Классификация ХОБЛ
Схема 1. Пересмотренная схема оценки ХОБЛ в рекомендациях GOLD 2021
по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale)
или тесту CAT (COPD Assessment Test)
Таблица 1. Спирометрическая классификация ХОБЛ
GOLD 2: среднетяжелая
GOLD 4: крайне тяжелая**
Примечания: *Классификация приводится для пациентов с соотношением ОФВ1/ ФЖЕЛ
** Согласно рекомендациям NICE 2018 и РРО 2018, критерием для ХОБЛ степени 4 может быть ОФВ1
GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких; NICE, The National Institute for Health and Care Excellence – Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании; РРО – Российское респираторное общество;
ОФВ 1 – объем форсированного выдоха за первую секунду; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.
Таблица 2. Группы больных с ХОБЛ
обострений 0 или 1 (не приведшее к госпитализации)
mMRC ≥ 2 или CAT ≥ 10;
обострений 0 или 1 (не приведших к госпитализации)
обострений ≥ 2 или ≥ 1, приведших к госпитализации
mMRC ≥ 2 или CAT ≥ 10;
обострений ≥ 2 или ≥ 1, приведших к госпитализации
РРО, 2018 (в основе классификация GOLD 2011 года)
GOLD 1–2, обострений за год ≤1, mMRC 0–1, CAT
GOLD 1–2, обострений за год ≤1, mMRC ≥2, CAT ≥ 10
GOLD 3–4, обострений за год ≥2, mMRC 0–1, CAT
GOLD 3–4, обострений за год ≥2, mMRC ≥2, CAT ≥ 10
mMRC, modified Medical Research Council Dyspnea Scale – шкала одышки Британского медицинского исследовательского совета;
CAT, COPD Assessment Test – тест оценки ХОБЛ.
Лекарственная терапия
Таблица 3. Фармакотерапия стабильной ХОБЛ
Режим стартовой терапии
Перевод на другой режим
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендованы:
отказ от курения, при отсутствии противопоказаний возможна никотинзаместительная терапия;
вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции;
назначение коротко действующего бронхолитика для использования по потребности.
Сохранение одышки – добавить ДДАХ или ДДБА
При обострении добавить ДДАХ, ДДБА или ИГКС
При пневмонии или отсутствии ответа – отмена ИГКС
Монотерапия ДДАХ или ДДБА
При сильных симптомах рассматриваются комбинации ДДАХ/ДДБА (напр., CAT > 20), при содержании эозинофилов в крови ≥ 300 кл/мкл – ИГКС/ДДБА
ХОБЛ c одышкой или непереносимостью физических нагрузок
Комбинация ДДАХ/ДДБА предпочтительнее монотерапии
При отсутствии обострений в течение года рекомендуется исключить ИГКС
ХОБЛ с невыраженными симптомами (mMRC
Стартовая монотерапия ДДАХ или ДДБА
При повторных обострениях 1 у пациентов с БА или эозинофилией – ДДБА/ИГКС
ХОБЛ с выраженными симптомами (mMRC ≥2 или САТ≥10)
Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза
При повторных обострениях 1 у пациентов с БА или эозинофилией – режим ДДАХ/ДДБА/ИГКС 2
Пациенты без БА и признаков чувствительности к ГКС 4
При отсутствии улучшений в течение 3 месяцев – исключить ИГКС
Признаки БА или чувствительности к ГКС 4
При сохранении симптомов или повторных обострениях 1 ДДАХ/ДДБА/ИГКС
1 Два и более среднетяжелых обострений в течение одного года или хотя бы одно тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации;
2 При повторе обострений рекомендована фенотип-специфическая терапия (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др);
3 Одно и более обострений ХОБЛ в течение последнего года, потребовавших приема антибиотиков, пероральных стероидов или госпитализации;
4 У пациента сохраняется одышка или происходят обострения, несмотря на отказ от курения, вакцинацию, применение нефармакологических методов и короткодействующих бронходилататоров.
ATS, American Thoracic Society – Американское торакальное общество;
Таблица 4. Фармакотерапия обострений ХОБЛ
КДБА с КДАХ или без
Лечение для сокращения времени до стабилизации и госпитализации
Системные ГКС и антибиотики. Продолжительность терапии – 5–7 дней
Все пациенты с обострением ХОБЛ
КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид)
Обострение ХОБЛ, потребовавшее госпитализации
Системные или ингаляционные ГКС, возможно назначение антибактериальной терапии
Сокращения: КДБА – короткодействующие β2-агонисты, КДАХ – короткодействующие антихолинергики.
ХОБЛ и коронавирусная инфекция
Как указано в отчете GOLD 2021, экспрессия белка ACE2 повышена при ХОБЛ, а также может быть изменена вследствие применения ИГКС. Известно, что именно через эти рецепторы новый коронавирус проникает в клетки человека.
Однако, согласно текущим данным, у пациентов с ХОБЛ не наблюдается значительного увеличения риска заражения, но риск госпитализации с COVID-19 повышен. Также не исключены риски более тяжелого течения инфекции и смерти.
Таблица 5. Рекомендации GOLD 2021 на период пандемии COVID-19
Исследования при ХОБЛ
Проведение спирометрии, бронхоскопии только в случае необходимости
Неизменна, в т.ч. применение ИГКС
ПЦР-тестирование на коронавирус
При новых или усугубляющихся респираторных симптомах, лихорадке и других признаках, которые могут быть связаны с COVID;
Перед спирометрией необходимо подтвердить отрицательный COVID-статус
Другие исследования при COVID
На коронавирусную пневмонию – компьютерная томография;
Что такое хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Никитина И. Л., врача УЗИ со стажем в 26 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Данная болезнь коварна тем, что основные симптомы болезни, в частности, при табакокурении проявляются лишь через 20 лет после начала курения. Оно долгое время не даёт клинических проявлений и может протекать бессимптомно, однако, в отсутствии лечения незаметно прогрессирует обструкция дыхательных путей, которая становится необратимой и ведёт к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни в целом. Поэтому тема ХОБЛ представляется в наши дни особенно актуальной.
Важно знать, что ХОБЛ — это первично хроническое заболевание, при котором важна ранняя диагностика на начальных стадиях, так как болезнь имеет тенденцию к прогрессированию.
Если врач поставил диагноз «Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)», у пациента возникает ряд вопросов: что это значит, насколько это опасно, что изменить в образе жизни, какой прогноз течения болезни?
Итак, хроническая обструктивная болезнь лёгких или ХОБЛ – это хроническое воспалительное заболевание с поражением мелких бронхов (воздухоносных путей), которое приводит к нарушению дыхания за счёт сужения просвета бронхов. [1] С течением времени в лёгких развивается эмфизема. Так называется состояние, при котором снижается эластичность лёгких, то есть их способность сжиматься и расширяться в процессе дыхания. Лёгкие при этом находятся постоянно как будто в состоянии вдоха, в них всегда, даже во время выдоха, остается много воздуха, что нарушает нормальный газообмен и приводит к развитию дыхательной недостаточности.
Основными причинами заболевания ХОБЛ являются:
К другим причинам относятся:
Симптомы хронической обструктивной болезни легких
ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, чаще развивается после 40 лет. Развитие болезни — постепенный длительный процесс, чаще незаметный для пациента.
Обратиться к врачу заставляют появившиеся одышка и кашель — самые распространённые симптомы заболевания (одышка почти постоянная; кашель частый и ежедневный, с выделениями мокроты по утрам). [2]
Типичный пациент с ХОБЛ — курящий человек 45-50 лет, жалующийся на частую одышку при физической нагрузке.
Кашель — один из самых ранних симптомов болезни. Он часто недооценивается пациентами. На начальных стадиях болезни кашель носит эпизодический характер, но позже становится ежедневным.
Мокрота также относительно ранний симптом заболевания. На первых стадиях она выделяется в небольших количествах, в основном по утрам. Характер слизистый. Гнойная обильная мокрота появляется во время обострения заболевания.
Одышка возникает на более поздних стадиях заболевания и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается при респираторных заболеваниях. В дальнейшем одышка модифицируется: ощущение недостатка кислорода во время обычных физических нагрузкок сменяется тяжёлой дыхательной недостаточностью и через время усиливается. Именно одышка становится частой причиной для того, чтобы обратиться к врачу.
Когда можно заподозрить наличие ХОБЛ?
Вот несколько вопросов алгоритма ранней диагностики ХОБЛ: [1]
При положительно ответе более чем на 2 вопроса необходимо проведение спирометрии с бронходилятационным тестом. При показателе теста ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 70 определяется подозрение на ХОБЛ.
Патогенез хронической обструктивной болезни легких
При ХОБЛ страдают как дыхательные пути, так и ткань самого лёгкого — лёгочная паренхима.
Начинается заболевание в мелких дыхательных путях с закупорки их слизью, сопровождающейся воспалением с формированием перибронхиального фиброза (уплотнение соединительной ткани) и облитерации (зарастание полости).
При сформировавшейся патологии бронхитический компонент включает:
Эмфизематозный компонент приводит к разрушению конечных отделов дыхательных путей — альвеолярных стенок и поддерживающих структур с образованием значительно расширенных воздушных пространств. Отсутствие тканевого каркаса дыхательных путей приводит к их сужению вследствие тенденции к динамическому спадению во время выдоха, что становится причиной экспираторного коллапса бронхов. [4]
Ко всему прочему, разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны влияет на газообменные процессы в лёгких, снижая их диффузную способность. В результате этого возникают уменьшение оксигенации (кислородное насыщения крови) и альвеолярной вентиляции. Происходит избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон, приводящая к росту вентиляции мёртвого пространства и нарушению выведения углекислого газа СО2. Площадь альвеолярно-капиллярной поверхности уменьшена, но может быть достаточной для газообмена в состоянии покоя, когда эти аномалии могут не проявляться. Однако при физической нагрузке, когда потребность в кислороде возрастает, если дополнительных резервов газообменивающихся единиц нет, то возникает гипоксемия — недостаток содержания кислорода в крови.
Появившаяся гипоксемия при длительном существовании у пациентов с ХОБЛ включает ряд адаптивных реакций. Повреждение альвеолярно-капиллярных единиц вызывает подъём давления в лёгочной артерии. Поскольку правый желудочек сердца в таких условиях должен развивать большее давление для преодоления возросшего давления в лёгочной артерии, он гипертрофируется и расширяется (с развитием сердечной недостаточности правого желудочка). Кроме того, хроническая гипоксемия способна вызывать увеличение эритропоэза, который впоследствии увеличивает вязкость крови и усиливает правожелудочковую недостаточность.
Классификация и стадии развития хронической обструктивной болезни легких
