хирургические клипсы что это

Эндохирургические титановые лигирующие клипсы

Лигирующие титановые клипсы

В настоящее время, при выполнении абдоминальных эндоскопических хирургических вмешательств для перевязки трубчатых структур (кровеносные сосуды, желчные протоки, маточные трубы) используется методика клипирования.
Для выполнения этой манипуляции эндохирург применяет специальный инструмент — эндоклипер (клипатор, клип-аппликатор). Этим инструментом он накладывает поперек сосуда титановую клипсу.

Лигирование титановыми клипсами имеет некоторые преимущества перед наложением узловых лигатур.

Менеджеры многих компаний занимающихся поставками расходных материалов для хирургии не всегда представляют о чем идет речь, когда к ним поступает запрос на титановые клипсы. Очень часто они не знают, что нужно спросить у хирурга или специалиста ЛПУ по закупкам, для успешного выполнения их заказа.

Поэтому уделим немного времени и места для описания титановых лигирующих клипс наиболее часто применяемых российскими хирургами при выполнении минимально инвазивных операций.

Титановая лигирующая (лат. ligo — связываю) клипса — это довольно сложная конструкция, выполненная с высокой точностью из высококачественной титановой проволоки определенного профиля.
Титан применяемый для производства хирургических клипс является биологически инертным, рентгеноконтрастным и немагнитным материалом. Наличие титановых клипс в теле пациента не является противопоказанием к проведению МРТ.
Специальным образом обработанный титановый сплав имеет нулевую память формы, что позволяет избежать отсроченного, самопроизвольного размыкания клипсы и обеспечить адекватную окклюзию сосуда или протока.

В настоящее время в эндохирургии применяют легирующие клипсы двух стандартов ETHICON и STORZ. Два этих производителя медицинских инструментов и оборудования внесли наиболее ощутимый вклад в разработку и продвижение многих методик и технологий. Разработанные ими параметры титановых лигирующих клипс стали общепризнанными стандартами. Практически все производители расходных материалов для хирургии выпускают лигирующие клипсы соответствующие их типоразмерам.

На первый взгляд может показаться, что эти мелкие V-образные скобки серого цвета очень похожи. Однако это не так.
Титановые лигирующие клипсы могут различаться по стандарту, размеру, упаковке, степени готовности к применению.
Кроме этого разные производители титановых клипс вносят некоторые изменения в дизайн клипсы.

Приведенные ниже изображения показывают, чем клипсы стандарта ETHICON отличаются от клипс стандарта STORZ

Проволока из которой производят клипсы стандарта STORZ имеет сечение приближенное к треугольному.

Для улучшения сцепления клипсы с тканями ее внутренняя поверхность имеет насечки. Поэтому, после того как клипса наложена на сосуд или желчный проток неправильным образом, снять ее довольно затруднительно.

Клипсы стандарта ETHICON также имеют насечки и на внешней поверхности для улучшения сцепления клипсы с поверхностью рабочих частей эндоклипера.

Клипса стандарта STORZ имеет насечки только на внутренней стороне.

Некоторые производители титановых легирующих клипс располагают пересекающиеся насечки на внутренней стороне так часто, что образуется рисунок ввиде плотно расположенных ромбовидных выступов.

Размеры лигирующих клипс для эндохирургии

Помимо этих конструктивных отличий существуют различные размеры клипс внутри каждого стандарта.
В лапароскопической хирургии наиболее часто применяются клипсы STORZ размеров 5 мм (т.н. «средние») и 8 мм (т.н. «средне-большие») в закрытом состоянии. Наиболее применяемые размеры клипс стандарта ETHICON 5 мм («средние»), 9 мм («средне-большие») и 11,5 мм («большие»). Следует заметить, что толщина проволоки, из которой производятся клипсы ETHICON может варьироваться от размера к размеру. У клипс STORZ толщина проволоки для клипс размеров 5 мм и 8 мм одинакова.

Стерильность

В целях экономии средств некоторые лечебно-профилактические учреждения закупают эндохирургические клипсы не подвергавшиеся процессу стерилизации. В пересчете на одну клипсу, стоимость не стерильно упакованных клипс ниже клипс прошедших стерилизацию. Одним из основных производителей клипс для эндоскопической хирургии является ООО «ППП» г.Казань.

Нестерильные клипсы упаковываются в пакеты, как правило, по 100 шт. В этом случае картриджи поставляются отдельно.

Стерильные клипсы обычно размещаются в специальных картриджах облегчающих забор клипсы клипс-аппликатором и упакованы в блистеры.

Рекомендации менеджерам торгующих организаций

Если заказчик не дает подробного описания требуемых клипс, то прежде чем делать звонок производителю лигирующих титановых клипс выясните у заказчика следующее:

Заказать стерильно и нестерильно упакованные эндохирургические клипсы стандартов ETHICON (5мм, 9мм и 11,5мм) и STORZ (5мм и 8мм) а также инструменты для наложения клипс можно через контактную форму.

Источник

Хирургические клипсы что это

Эндоскопическая полипэктомия стала в настоящее время основным методом лечения доброкачественных и озлокачествленных полипов толстой кишки [1, 2, 8]. Она относится к разряду оперативных вмешательств и сопровождается определенным риском возникновения осложнений. Наиболее опасными осложнениями являются кровотечения из ложа удаленного полипа или оставшейся части ножки и перфорация стенки кишки. Осложнения такого характера, по данным ряда авторов [3, 6, 7], составляют 6-8 % и могут возникнуть сразу же после выполнения полипэктомии или спустя несколько дней после оперативного вмешательства.

Угроза возникновения кровотечения и перфорации действительно очень велика при наличии у полипа толстой ножки или широкого основания, при больших размерах такого образования. Это само собой разумеющиеся вещи, так как чем массивнее опухоль, тем более интенсивным должно быть ее кровоснабжение [3, 4].

Совершенствование эндоскопических методов полипэктомии способствует повышению лечебной эффективности и, следовательно, адекватному выбору способов лечения и увеличению числа обоснованных, с онкологических позиций, эндоскопических вмешательств [5, 7, 8].

Материалы и методы исследования

В качестве генератора высокочастотного электрического тока использовали аппарат электрокоагулятор «Surdi Star» фирмы «Valley lab». Мощность коагуляционного тока при нормальном напряжении (110 В) составляла от 1,5 до 15 Вт. Для удаления полипов толстой кишки использовался серповидный петлевой электрод, изготовленный НПО «Мединструмент» г. Казани.

Рис. 1. Клип-аппликатор НХ-5LR-1 Рис. 2. Эндоклипсы

Результаты исследования и их обсуждение

В кабинете колоноскопии МУЗ «Городская клиническая больница №8» мы применили методику клипирования при удалении крупных ворсинчатых колоректальных полипов у 10 мужчин и 7 женщин (всего у 17 пациентов), возраст которых составлял от 30 до 75 лет (средний возраст 55 лет). Полипы на ножке во время или после удаления имеют наклонность к кровотечению, так как в основании полипов имеется большое количество питающих сосудов. Поэтому для удаления этих полипов мы применили методику клипирования, даже если они были небольшого размера.

Для выявления ультразвуковых признаков злокачественной трансформации ворсинчатой опухоли в 12 случаях нами было проведено сопоставление результатов патоморфологического исследования и ультрасонографических данных. В результате этого сопоставления мы можем выделить следующие ультразвуковые признаки малигнизации ворсинчатой опухоли:

1) нарушение пятислойной структуры кишечной стенки;

2) выраженная эхонеоднородность опухоли;

3) наличие увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке;

4) наличие слизи в просвете кишки.

Эти признаки позволили нам провести дифференциальную диагностику доброкачественной и малигнизированной ворсинчатой опухоли в 93,3 % случаев.

Локализация, размеры и другие макроскопические характеристики крупных аденом толстой кишки обусловливают целый ряд тактических и технических особенностей эндоскопических вмешательств.

При больших и гигантских аденомах толстой кишки нами использовались следующие методики их эндоскопического удаления: одномоментная петлевая электроэксцизия и фрагментация.

Одномоментное удаление опухоли петлевым электродом, на наш взгляд, целесообразно лишь при узловых новообразованиях диаметром не более 4,0 см, имеющих длинную ножку.

Во всех остальных случаях одномоментное удаление крупных аденом, даже на короткой ножке, чревато развитием осложнений. Поэтому, независимо от формы роста, при удалении крупных аденом нами применялось их фрагментарное удаление, заключающееся в последовательном захвате диатермической петлей и отсечении отдельных участков опухоли до ее полного удаления.

Путем одноэтапных эндоскопических вмешательств удалено 11 крупных аденом толстой кишки, в 6 случаях удаление новообразований было выполнено в два этапа. В 4-х случаях многоэтапные эндоскопические вмешательства были запланированными в связи с очень большими размерами аденом.

Наши исследования показали, что регенераторно-репаративные процессы в зоне эндоскопического удаления крупных аденом завершаются не позднее 3-4-х месяцев после эндоскопического вмешательства. В целом сроки эпителизации вариабельны и зависят от первоначальных размеров раневого дефекта и глубины распространения коагуляционного некроза.

Оценка отдаленных результатов лечения больных с крупными аденомами толстой кишки с применением методики клипирования в сроки от 1,5 до 5 лет показала высокую эффективность эндоскопических методов. После удаления более крупных аденом однократные или многократные эндоскопические вмешательства были эффективными у 93 % больных. Положительных результатов лечения не удалось добиться лишь в 7 % случаев. Причинами неудач были упорное рецидивирование аденом (2,4 % случаев), выраженные рубцовые стриктуры (2,4 % случаев) и развитие рака на месте ранее удаленных малигнизированных аденом (4,8 % случаев).

Так как применение методики клипирования предполагает отсутствие кровотечения и использование маломощного коагулирующего тока на протяжении непродолжительного периода времени, ни у одного пациента не возникло перфорации. При использовании обычной методики полипэктомии перфорация и перитонит возникли у одного пациента (2 %).

Поскольку эндоклипсы изготовлены из металла, резание и коагуляция становится возможными на всю толщину ткани. Таким образом, вероятность перфорации становится существенной лишь тогда, когда скрепки наложены слишком близко к кишечной стенке и контактируют с петлей. Глубина захвата скрепки ограничивается подслизистым слоем и еще не было случая захвата истинного мышечного слоя. В целом развитие каких-либо серьезных осложнений не наблюдалось. Отсутствовали также осложнения, связанные с использованием эндоклипс.

Удаление крупных полипов толстой кишки с применением методики клипирования отличается следующими особенностями:

1) это наиболее совершенная методика полипэктомии;

2) основание полипа пережимается двумя или тремя скрепками, после чего окраска полипа приобретает характерный цианотичной оттенок;

3) наложение петли проводится дистальнее скрепок по отношению к кишечной стенке;

4) затем выполняется электрохирургическое удаление полипа в режиме коагуляции;

5) методика клипирования может широко применяться в лечебной колоноскопии с целью остановки кровотечения, развившегося в результате удаления полипа по общепринятой методике.

Выводы

1. Используя данную методику, можно проводить одномоментное удаление крупных полипов en bloc, а не по частям. Наличие или отсутствие карциномы в области резекции определяется по обнаружению карциномы в удаленном полипе. Таким образом можно предотвратить ненужную операцию.

2. Зачастую невозможно определить характер полипа (рецидивный или новый), который обнаруживают в области предшествующей полипэктомии. Это легко установить, если в области полипэктомии сохраняются скрепки, которые оставались на месте при наблюдении пациента на протяжении 26 месяцев. Мы полагаем, что эндоклипсы необходимо накладывать глубоко в ткани для предотвращения их случайного слетания. В таком случае скрепки могут служить своеобразным маркером.

3. Скрепки являются рентгеноконтрастными. Если эндоскопически определяется незначительное колоректальное поражение, а скрепки наложены вблизи от него, то с помощью ирригоскопии с двойным контрастированием можно легко определить локализацию поражения и добиться качественного рентгеновского изображения.

4. При хирургическом удалении колоректальных поражений зачастую трудно определить их локализацию в процессе операции. Даже при трансанальном удалении образований прямой кишки часто бывает трудно определить локализацию поражения при интраоперационном осмотре. Если перед операцией наложить скрепки, то локализация поражения легко определяется с помощью пальпации или осмотра, что обусловливает отсутствие необходимости в проведении интраоперационной колоноскопии. Это одно из преимуществ методики эндоскопического клипирования.

Мы пришли к выводу, что методика клипирования при резекции крупных колоректальных полипов имеет преимущества перед общепринятой и является наиболее перспективной для удаления полипов через колоноскоп. Целесообразно оснастить устройствами для наложения клипс все подразделения, где занимаются внутрипросветной эндоскопической хирургией.

Чалык Ю.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.

Источник

Технология применения сшивающих аппаратов в хирургии

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Рис.1.1. Одноразовые циркулярные степлеры СЕЕА 1 и 2 поколения.

Рис.1.2. Современные одноразовые циркулярные степлеры СЕЕА с изгибающейся головкой (сверху 31 мм, снизу 28 мм).

Рис. 1.3. Стальной циркулярный степлер с устройством для измерения диаметра просвета кишки.

Рис.2. Аппарат для наложения механического кисетного шва.

Рис. 3.1. Линейный степлер GIA.

Рис.3.2. Линейные степлеры TA.

Рис.4. Линейные эндоскопические степлеры (ENDO-TA-30 – снизу; ЕNDO-GIA-30 – сверху).

Рис.5. Линейные эндоскопические степлеры (ENDO- GIA- Universal – 30-45-60)

Рис.6. Линейные эндоскопические степлеры (ENDO GIA Duet TRS- 30-45-60)

Рис. 7. Технология Tri-Staple – сравнение обычного закрытия скрепок (слева) и в новой технологии сшивающих аппаратов (справа).

Рис.8.1. Линейные эндоскопические аппараты с технологией Tri-Staple (Швейцария).

Рис.8.2. Линейные эндоскопические аппараты с технологией Tri-Staple (Швейцария).

АППАРАТНЫЙ ШОВ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ

Механические сшивающие аппараты используются в абдоминальной хирургии с середины прошлого века. Большинство из них были разработаны отечественными учеными для анастомозирования в труднодоступных для ручного шва областях. Преимущества аппаратного шва были выявлены при открытых операциях [2]:

Область применения сшивающих аппаратов в лапароскопической колоректальной хирургии можно разделить на 2 направления: для анастомозирования и для мобилизации соответствующих сегментов толстой кишки. Steichen и соавт. [14] выделяют следующие пути использования сшивающих аппаратов:

ЦИРКУЛЯРНЫЕ СТЕПЛЕРЫ

Использование циркулярного степлера в хирургии прямой кишки позволяет значительно увеличить удельный вес сфинктеросохраняющих операций. Аппарат позволяет проводить низкие передние резекции прямой кишки тем больным, которым раньше выполнялись брюшно-промежностные экстирпации и брюшно-анальные резекции с выведением колостомы [2,4,9,11,13,15]. Для удобства прохождения через физиологический изгиб прямой кишки при выполнении высоких передних резекций и резекций вышележащих отделов прямой кишки с 80-х годов 20 века аппараты стали выпускаться с изгибом рабочей части и со съемной головкой [2]. Наличие последней делает его особенно удобным для выполнения лапароскопических операций. Аппарат накладывает двухрядный скрепочный шов (рис.1.1; 1.2).

В своей практике для открытых резекций толстой кишки мы широко использовали многоразовый стальной держатель циркулярного степлера со сменными одноразовыми кассетами (рис.1.3). Конструкция данного аппарата не позволяет снимать головку, что делает его менее удобным в работе.

Значительно сокращает время операции наложение кисетного шва аппаратной методикой. Аппарат для наложения механического кисетного шва представлен на рис.2.

ЛИНЕЙНЫЕ СТЕПЛЕРЫ

Аппарат GIA является усовершенствованным аналогом отечественного НЖКА и используется в основном для наложения анастомозов. GIA накладывает два ряда швов с каждой стороны и пересекает сшиваемые ткани между ними ножом. Современные аппараты обладают рядом преимуществ. Во-первых, введен механизм контроля толщины тканей (tissue gap control mechanism) [2], обеспечивающий их сближение на определенное расстояние перед прошиванием. Во-вторых, в аппаратах используются не танталовые, а титановые скрепки.

В 1991 году специально для эндохирургии создаются аппараты ЕNDO-GIA-30, ENDO-TA-30 (рис. 4). Внешне они совершенно не похожи на свои аналоги, однако принцип действия остался прежним, только вместо двухрядного накладывается трехрядный шов. С появлением этих аппаратов появилась возможность все этапы резекции толстой кишки и желудка выполнять интракорпорально [3,8]. Область применения данных инструментов аналогична указанной выше.

Следующим шагом стало появление линейных эндоскопических степлеров (ENDO- GIA- Universal – 30-45-60), способных менять угол кассеты до 50-60 градусов по отношению к оси аппарата. Особенностью этих устройств является возможность замены кассеты разной длины на одном инструменте, от 35 мм до 60 мм в зависимости от поставленной задачи (Рис.5).

Затем были выведены на рынок степлеры с дополнительной системой укрепления тканей во время прошивания (Рис.6).

В целом следует отметить, что современные эндоскопические сшивающие аппараты фирмы «AUTO SUTURE» (США, Швейцария) просты в использовании и достаточно надежны при соблюдении основополагающих принципов работы со сшивающими аппаратами. Этих принципов, на наш взгляд, четыре:

ОШИБКИ ПРИ РАБОТЕ СО СШИВАЮЩИМИ АППАРАТАМИ

При нарушении одного из принципов работы со сшивающими аппаратами может возникнуть стриктура или недостаточность анастомоза. Не слишком тщательно выделенная стенка кишки провоцирует ненадежность выполненного шва.

Если после формирования анастомоза между анастомозированными участками кишки возникает натяжение, то это может привести к несостоятельности межкишечного соустья в раннем или к стриктуре в позднем послеоперационном периодах.

При грубых тракциях за проксимальный или дистальный отделы кишки после анастомозирования возможно прорезывание швов. Следует также следить, чтобы не возникло перекрута или перегиба приводящей и отводящей кишок.

Для оценки герметичности анастомоза с целью профилактики несостоятельности применяются различные методики: газово-водная или пенная пробы [6,14]. При первом способе в брюшную полость вводится жидкость, в которую погружается анастомоз, после чего прямая кишка заполняется газом. При негерметичности через дефекты швов будут просачиваться пузырьки газа. Пенная проба проводится следующим образом: в прямую кишку вводится пенный раствор; при негерметичности соустья пена будет просачиваться через дефекты швов, которые должны ушиваться ручным узловым швом. Еще одним доступным и надежным способом проверки герметичности сформированного анастомоза при использовании циркулярного степлера является тщательный осмотр иссеченной ножом аппарата части приводящей и отводящей кишок. Обе части должны быть непрерывными, в виде кольца; в противном случае возможно наличие дефекта шва.

ЛИТЕРАТУРА

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Источник

Способ клипирования сосудов, мягкоэластичных трубчатых структур и фиксирования тканей и клипса для его осуществления

Изобретение относится к общей открытой и лапароскопической хирургии и может быть использовано при холецистэктомии, аппендэктомии, различных вариантах ваготомии (передней серомиотомии желудка), резекции желудка, паховой грыже, гемиколэктомии, фундаппликации и других операциях, где производится мобилизация и прошивание (лигирование), а также клипирование сосуда в тканях, требующих для этих целей использование дорогостоящих эндостейплеров и специальных навыков. Способ заключается в пережатии структуры посредством клипсы из биологически инертного сплава с односторонним и обратимым эффектом памяти формы. Клипсу перед наложением деформируют при температуре ниже температуры имплантации для придания ей формы, удобной для установки. Ткань прошивают заостренным концом клипсы в области структуры и устанавливают на ней эту клипсу для перекрытия просвета структуры. Извлекают клипсу при температуре ниже температуры имплантации за счет частичного восстановления разомкнутой формы. По крайней мере одна бранша клипсы имеет заостренный загнутый конец и длину в рабочем состоянии от 3 до 15 мм. Клипса выполнена из круглой или плющенной проволоки или проволоки, которая изогнута с образованием двух браншей с насечкой на внутренней стороне. В результате разработан способ клипирования сосудов и трубчатых структур, позволяющий осуществить наложение клипсы на структуры с одновременным прошиванием ткани и дозированной компрессией. Разработано устройство для осуществления способа, которое позволяет значительно облегчить работу хирурга и сократить время проведения операции. 2 с. и 13 з.п. ф-лы, 6 ил.

В хирургической практике с целью остановки кровотечения используется перевязка (лигирование) сосудов шелковой (капроновой) нитью.

Трудности лапароскопического ушивания и лигирования тканей являются «узким местом» всего метода.

Техника прошивания и лигирования сосуда в тканях с использованием интра- и экстракорпорального шва технически сложна, требует специальных навыков и инструментов.

Альтернативой данному способу является наложение на структуру клипсы (скрепки).

Исходя из всего вышесказанного, можно отметить следующее: 1. Клипирование сосуда является надежным методом остановки кровотечения, легким в применении, облегчающим работу хирургов в труднодоступным местах. Однако существующие на сегодняшний день эндоклиперы в силу своего строения (длина челюстей клипера равна длине бранш клипс, а также тупые и массивные концы челюстей клипера) не позволяют производить прокалывания (прошивания) сосуда в тканях, что необходимо при выполнении таких современных лапароскопических операций, как передняя серомиотомия желудка, резекция желудка, гемиколэктомия, аппендектомия и другие операции.

2. В тех случаях, когда клипирование осуществить невозможно, применяют технику прошивания и лигирования сосуда в тканях с использованием узловых швов. Однако при проведении лапароскопических операций наложение одного узлового шва требует значительных навыков и времени.

Таким образом, при очевидности удобств эндоклиперов ручной шов и лигирование имеют монопольные области применения. Другими словами, на сегодняшний день в хирургической практике не существует способа и устройства, позволяющего совмещать манипуляции прошивания ткани с одновременным пережатием структуры (наложением на нее клипсы).

Известен способ клипирования сосудов посредством клипсы «Super Interlock», выпускаемой американской фирмой USSC (United State Surgical Corporation). Известная клипса выполнена из титана в виде V-образной проволоки с тупыми концами, в которую помещается сосуд или проток. На внутренней поверхности клипса имеет выпуклости и впадины, за счет которых она прочно удерживается на ткани. Клипсу зажимают с помощью эндоклипера, после чего она приобретает линейную (I-образную) форму (В.Н. Егиев. Волшебный мир сшивающих аппаратов, Москва, «Центръ», 1995, с.100. См. приложение 2).

Известен способ клипирования сосудов, описанный в патенте РФ 2063712, А 61 В 17/12, 17/28 1996, выданном на клипсу для пережатия полых органов (прототип). Известный способ заключается в наложении клипсы на структуру и пережатии структуры посредством клипсы, фиксируемой на участке структуры. При этом клипсу, выполненную из материала, обладающего односторонним и обратимым эффектом памяти формы, перед наложением на структуру деформируют при температуре ниже температуры имплантации для придания ей формы, удобной для установки, и устанавливают на ней, обеспечивая перекрытие просвета структуры.

Известные способ и устройство также имеют недостатки, ограничивающие возможность применения в клинической практике:
— при применении известного способа и устройства необходима мобилизация структуры на значительном протяжении, что повышает травматичность и сложность операции, а также сопровождается потерей времени, что может иметь серьезные последствия при необходимости экстренной остановки кровотечения;
— известная клипса предназначена только для пережима структры; она не может быть применена для пережатия структуры, находящейся в толще ткани, что необходимо при выполнении таких современных лапароскопических операций, как передняя серомиотомия желудка, резекция желудка, гемиколэктомия, аппендектомия и т.п.;
— известные способ и устройство неприменимы для фиксирования тканей;
— в известном способе отсутствует описание возможности извлечения клипсы в случае неправильного наложения клипсы либо другой необходимости.

В основу настоящего изобретения положена задача разработать такой способ клипирования сосудов и трубчатых структур, который позволил бы осуществлять наложение клипсы на структуры с одновременным прошиванием ткани и дозированной компрессией, а также разработать устройство, позволяющее осуществить заявляемый способ, значительно облегчив при этом работу хирурга и сократив время проведения операции.

Поставленная задача решается тем, что способ клипирования сосудов и мягкоэластичных трубчатых структур включает наложение клипсы на структуру, пережатие структуры посредством фиксируемой на участке структуры клипсы, выполненной из материала, обладающего однократным и обратимым эффектом памяти формы; согласно изобретению перед наложением клипсы на структуру ее деформируют при температуре ниже температуры имплантации для придания ей формы, удобной для установки, прошивают заостренным концом клипсы ткань в области структуры и устанавливают на ней, обеспечивая перекрытие просвета структуры при самопроизвольном смыкании браншей клипсы. Материал клипсы обладает обратимым эффектом памяти формы, поэтому наложенная клипса может быть извлечена при температуре ниже температуры имплантации за счет частичного восстановления разомкнутой формы, заданной ей при деформации перед наложением на структуру.

Поставленная задача решается тем, что для осуществления способа клипирования разработана клипса из биологически инертного материала, обладающего однократным и обратимым эффектом памяти формы, позволяющего осуществлять клипирование сосудов и трубчатых структур, а также фиксирование тканей с прошиванием тканей в одной манипуляции с возможностью последующего извлечения клипсы при необходимости как в случае полостных, так и в случае лапароскопических манипуляций.

На фиг.1-3 изображен общий вид клипс различной модификации для клипирования сосудов и трубчатых структур.

В первом варианте исполнения заостренная бранша 4 выступает за тупую 3 на длину загнутого (или прямого) острого конца 5 (фиг.1). Заостренная бранша 4 клипсы имеет вид лыжной иглы с острым концом, что позволяет легко прошивать ткани. Другая бранша 3 служит фиксатором.

Во втором варианте исполнения (фиг.2) устройство имеет две одинаковые по длине загнутые заостренные бранши, концы которых образуют Х-образный перехлест (вид сбоку). При этом концы 5 браншей 3 и 4 сформированы таким образом, что бранши 3 и 4 плотно прилегают одна к другой по всей длине.

Варианты выполнения концов браншей (вид сверху) представлены на фиг.4 (а-г).

Предпочтительно, чтобы плющеная проволока имела бочкообразный профиль, а ее толщина составляла 0,20-0,70 мм.

Предпочтительно, чтобы ширина плющеной проволоки составляла от 0,3 до 1,5 мм.

Предпочтительно, чтобы отношение ширины плющеной проволоки D к ее толщине d находилось в диапазоне 1,5-5 (D/d=1,5-5).

Предпочтительно, чтобы длина клипсы в рабочем состоянии составляла от 3 до 15 мм.

В предельном случае при очень малой толщине плющеной проволоки из приведенного выше диапазона петля 2 может быть практически не выражена, и клипса перед установкой будет иметь форму, близкую к V-образной.

Принцип действия клипсы основан на эффекте памяти формы, который заключается в том, что конструкцию, подвергнутую термической обработке по специальному режиму, можно подвергать пластической деформации в форму, удобную для подведения и установки в нужное место; при нагреве клипса будет принимать исходно заданную форму с сомкнутыми браншами, пережимая структуру.

Клипса подвергается термической обработке, будучи заневоленной в специальной оправке в форме, приведенной на фиг.1-3.

Перед операцией клипсы деформируют в охлажденной среде при температуре (0-+10 o С) в форму, приведенную на фиг.5. (При этом бранши клипсы, плотно прилегающие одна к другой по всей длине, разводят под углом 1090 o ) и помещают в специальный контейнер при температуре (0-+10 o С). Во время операции перед установкой на структуру клипсу фиксируют в иглодержателе. В этом состоянии устройство подводят к нужному участку структуры и прокалывают ткань острым концом 5. Другая бранша клипсы служит фиксатором. Насечки 6, имеющиеся на внутренней стороне обеих браншей, обеспечивают плотный контакт стенок пережатой структуры и исключают возможность соскальзывания клипсы.

Режим термической обработки можно подобрать таким образом, чтобы клипса «вспоминала» свою исходно заданную форму при температуре тела пациента (около 37 o С) (фиг.1-4). В этом случае клипса будет пережимать структуру, самофиксируясь на ней, непосредственно при контакте с тканями в течение 23 с.

Если материалу клипсы задается температура восстановления формы выше 37 o С (37-45 o С), то в этом случае у хирурга имеется неограниченный запас времени для манипуляций. Клипса, прошив ткань, остается разомкнутой до подведения к ней дополнительного источника тепла. В качестве такого источника тепла целесообразно и удобно применять, например, электрокоагулятор (или подогретый физраствор). Для этого достаточно поднести его к петле 2 разомкнутой клипсы, чтобы последняя плотно сомкнулась.

Ранее наложенная клипса может быть легко удалена при необходимости. Это становится возможным при температуре от 10 до 30 o С. Для этого достаточно, например, впрыскивания небольшого количества охлажденного физраствора на петлю клипсы. При этом бранши клипсы самопроизвольно размыкаются, частично «вспоминая» разомкнутую форму (см. фиг.4-6). В этом положении клипса может быть легко извлечена за петлю 2 без повреждения ткани и клипированной структуры.

Выбранный интервал толщины плющеной проволоки 0,200,70 мм обусловлен тем, что в данном диапазоне обеспечивается необходимая компрессия для пережатия различных типов структур. При использовании толщины плющеной проволоки менее 0,20 мм клипса не обеспечивает требуемых усилий, а толщина выше 0,7 мм нецелесообразна из-за того, что возникает возможность появления остаточной деформации при восстановлении формы устройства.

Выбранный интервал ширины плющеной проволоки от 0,3 до 1,5 мм обусловлен тем, что при ширине плющеной проволоки менее 0,3 мм клипса теряет пооперечную устойчивость на структуре, поскольку профиль плющеной проволоки в этом случае приобретет форму «высокой бочки». Увеличение ширины плющеной проволоки более 1,5 мм нецелесообразно из соображений предотвращения нежелательного и неоправданного увеличения металлоемкости всей конструкции.

Предпочтительно, чтобы отношение ширины плющеной проволоки D к ее толщине d находилось в диапазоне 1,55 (D/d=1,55). Выбранный интервал отношения обусловлен тем, что при соотношении меньше 1,5 клипса теряет поперечную устойчивость на структуре, поскольку профиль плющеной проволоки в этом случае приобретет форму «высокой бочки». Увеличение ширины плющеной проволоки более 5 нецелесообразно из соображений нежелательного и неоправданного увеличения металлоемкости всей конструкции.

Предпочтительно, чтобы длина клипсы в рабочем состоянии составляла от 3 до 15 мм. Выбранный диапазон обусловлен предельными размерами структур, подвергаемых клипированию.

Применение способа и устройства поясняют примеры операций, проведенных в Центральной клинической больнице МПС им. Семашко Н.А. (г. Москва).

Пример 1
Пациентка Б. 52 лет, и/б 1227 поступила в хирургическое отделение 09.02.2001 г. в плановом порядке для оперативного лечения по поводу хронического калькулезного холецистита. Анамнез заболевания около 5-ти лет с периодическими обострениями после погрешности в диете.

Диагноз желчно-каменой болезни установлен на основании клинико-лабараторных данных и данных УЗИ органов брюшной полости.

20.02.2001 г. произведена лапароскопическая холецистэктомия.

Послеоперационный период протекал без особенностей.

Больная выписана на 4-е сутки.

Пример 2
Пациент К. 52 лет, и/б 1407 поступил в хирургическое отделение 15.02.2001 г. в плановом порядке для оперативного лечения по поводу правосторонней косой паховой грыжи. Анамнез заболевания около 5-ти лет.

19.02.2001 г. произведена лапароскопическая предбрюшинная герниопластика полипропиленовой сеткой.

Операция произведена по традиционной методике. Фиксирование сеточного аллотрансплантата (полипропиленовая сетка) осуществлено с помощью клипсы с эффектом памяти формы (прямым и обратимым) «Клест».

Сетка фиксирована в стандартных точках, при этом клипса вводилась в брюшную полость с помощью эндоиглодержателя. Далее, за счет того что одна из бранш данной клипсы имеет форму лыжной иглы, производилось прокалывание сетки, этой же браншой прокалывались ткани (к которым нужно было фиксировать сетку) и снова прокалывалась сетка, затем путем подачи на клипсу температурного режима (+ 42 o С) через иглодержатель происходило ее смыкание, т.е. клипса принимала форму из V-образной в I-образную, тем самым происходило фиксирование сетки к тканям. На это потребовалось 4 клипсы. Далее производилось закрытие окна в брюшине, т.е. аллотрансплантат закрывался брюшиной. Таким же образом произведено «сшивание» краев брюшины. Для этого потребовалось 3 клипсы. Таким образом клипса с эффектом памяти формы в данном случае является надежным заменителем иглы с нитью, при этом надежно фиксирует сетку к тканям и не требует завязывания узлов, тем самым уменьшая время операции и облегчая ее проведение.

Пациент выписан на 3-и сутки после операции.

Пример 3
Пациент В. 48 лет, и/б 5412 поступил в хирургическое отделение 14.04.2001 г. в плановом порядке для оперативного лечения по поводу рецидивирующей язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке, субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.

Анамнез заболевания около 10 лет. Отмечает ежегодные обострения язвенной болезни, как правило, весной и осенью. Проводимая консервативная терапия мало эффективна.

Синдром Золлингера-Эллисона исключен.

Операция произведена по традиционной методике. Отличительным был этап проведения передней серомиотомии. Перед проведением этого этапа операции в желудок вводился гастроскоп и тем самым создавался эффект трансиллюминации передней стенки желудка. За счет наличия в желудке воздуха (нагнетается с помощью гастроскопа) отмечается натяжение передней стенки желудка. При этом надо отметить, что за счет наличия газа в брюшной полости (в результате лапароскопии) не происходит перерастяжения стенки желудка, и в брюшной полости остается так называемое рабочее пространство. Натяжение передней стенки желудка, эффект трансиллюминации передней стенки желудка облегчают работу с клипсой. Клипса вводилась в брюшную полость с помощью эндоиглодержателя через троакар 10 мм.

Форма лыжной иглы одной из бранш клипсы позволяет легко произвести прокалывание серозно-мышечного слоя (под контролем гастроскопа) с захватом в клипсу вены. Далее через эндоиглодержатель на клипсу подавался заданный температурный режим (+43 o С), в результате чего происходило смыкание бранш клипсы, т. е. клипса принимала I-образную форму из V-образной. Визуализировалась ветвь Лятарже; выше нее и на 1,5 см от малой кривизны производилось клипирование желудочных вен, по ходу которых идут желудочные ветви переднего блуждающего нерва. Клипирование вены осуществляли в двух местах с таким расчетом, чтобы между клипсами можно было произвести планируемую серомиотомию. Произведено клипирование 4 вен (8 клипс). При этом кровотечения из них не отмечено.

Задняя стволовая ваготомия произведена из лапароскопического доступа также с применением клипсы.

Дуоденопластика по Джадду произведена из минидоступа в эпигастральной области параректальным разрезом длиною до 5 см.

Послеоперационный период без особенностей.

Больной выписан на 5-е сутки после операции.

Пример 4
Пациент Н. 48 лет, и/б 1929, поступил в хирургическое отделение 02.03.2001 г с диагнозом грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

05.03.2001 г. произведена лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Операция произведена по традиционной методике. Отличительным был момент формирования манжетки. Вместо традиционно используемых двух ручных швов произведено наложение двух клипс, что значительно сократило время операции. Способ с применением клипсы является более простым в техническом исполнении и более дешевым, чем применение на данном этапе эндостича.

Послеоперационный период без особенностей.

Больной выписан на 4-е сутки.

1. Способ клипирования сосудов, мягкоэластичных трубчатых структур и фиксирования тканей, заключающийся в пережатии структуры посредством наложения фиксируемой на участке структуры клипсы, выполненной из материала, обладающего односторонним и обратимым эффектом памяти формы, которую перед наложением на структуру деформируют при температуре ниже температуры имплантации для придания ей формы, удобной для установки, отличающийся тем, что ткань прошивают заостренным концом клипсы по пп.9-15 в области структуры и устанавливают на ней эту клипсу, обеспечивая перекрытие просвета структуры, а извлекают клипсу при температуре ниже температуры имплантации за счет частичного восстановления разомкнутой формы, заданной ей при деформации перед наложением на структуру.

2. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что в качестве материала клипсы использован никелид титана.

3. Способ по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что клипсу перед наложением деформируют при температуре от 0 до +10 o С.

5. Способ по п.4, отличающийся тем, что клипсой после деформирования по крайней мере одним заостренным концом бранши прошивают ткань в области клипируемой структуры.

6. Способ по пп.4 и 5, отличающийся тем, что клипса после деформирования, размещенная на участке клипируемой структуры, при контакте с последней пережимает просвет структуры за счет смыкания браншей.

7. Способ по пп.5 и 6, отличающийся тем, что клипса после деформирования, размещенная на участке клипируемой структуры, пережимает просвет структуры за счет смыкания браншей при подведении дополнительного источника тепла.

8. Способ по пп.1-7, отличающийся тем, что наложенная клипса может быть извлечена при температуре от 10 до 30 o С за счет частичного восстановления разомкнутой формы при принудительном охлаждении.

9. Клипса для осуществления способа по пп.1-8 из совместимого с живой тканью биологически инертного сплава с односторонним и обратимым эффектом памяти формы, содержащая параллельные, прилегающие в рабочем состоянии одна к другой бранши, из которых по крайней мере одна выполнена с загнутым концом, отличающаяся тем, что имеет заостренный загнутый конец и длину в рабочем состоянии от 3 до 15 мм, при этом выполнена из круглой или плющенной проволоки или проволоки, изогнутой с образованием двух браншей с насечкой на внутренней стороне.

10. Клипса по п. 9, отличающаяся тем, что вторая бранша имеет прямой заостренный конец.

11. Клипса по п.9, отличающаяся тем, что обе бранши имеют загнутые заостренные концы.

12. Клипса по пп.9-11, отличающаяся тем, что на другом конце оно содержит круглую или эллиптическую петлю.

13. Клипса по пп.9-12, отличающаяся тем, что плющенная проволока имеет бочкообразный профиль, а ее толщина составляет 0,200,70 мм.

14. Клипса по п.13, отличающаяся тем, что ширина плющенной проволоки составляет от 0,3 до 1,5 мм.

15. Клипса по пп.13 и 14, отличающаяся тем, что отношение ширины плющенной проволоки к ее толщине составляет 1,55.

Источник