химиолучевое лечение что это

Материалы конгрессов и конференций

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Тюляндин С.А., Л.А. Марьина
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Основную роль в лечении больных раком шейки матки (РШМ) играют хирургическое вмешательство и лучевая терапия. Хирургическое лечение является основным на ранних стадиях заболевания (IA–IB), в то время как лучевая терапия, сама по себе или в сочетании с оперативным вмешательством, широко используются при лечении местно-распространенного РШМ (IВ2-IVA). 5-летняя выживаемость при использовании лучевой терапии достигает 65% и варьирует от 15% до 80% в зависимости от степени распространения опухолевого процесса [1]. Прогрессирование процесса в области малого таза является наиболее частой причиной смерти больных распространенным РШМ. Хотя проведение лучевой терапии с использованием повышенных доз облучения ведет к уменьшению частоты местного прогрессирования, лучевое повреждение тканей и органов малого таза лимитируют возможности дальнейшего увеличения дозы. Кроме этого, лучевая терапия недостаточно эффективно контролирует метастазы в параортальные забрюшинные лимфоузлы, которые наблюдаются у 30% больных с местно-распространенным процессом, и не влияет на рост отдаленных метастазов.

Все это явилось предпосылкой совместного применения лучевой терапии и химиотерапии при лечении больных РШМ. Такой подход имеет ряд теоретических обоснований [2]. Противоопухолевые препараты усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарации поврежденной ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, наиболее чувствительные к лучевому повреждению, уменьшения числа опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя, и способности убивать резистентные к облучению опухолевые клетки, находящиеся в состоянии гипоксии. Кроме того, сами противоопухолевые препараты обладают цитостатическим эффектом не только в отношении первичной опухоли и региональных метастазов, но и способны контролировать имеющиеся отдаленные метастазы. Таким образом, совместное применение лучевой терапии и химиотерапии должно повысить противоопухолевый эффект лечения больных РШМ.

В 9 рандомизированных исследованиях проведение неоадъювантной химиотерапии не привело к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лучевой терапии (табл. 1). Наоборот, в 8 из 9 результаты совместного применения неоадъювантной химиотерапии и лучевой терапии были хуже, чем только лучевой терапии, а в 2 исследованиях это ухудшение достоверно уменьшило продолжительность жизни больных. Как можно объяснить полученные результаты? Проведение химиотерапии на первом этапе приводит к элиминации чувствительных клеточных клонов и появлению клеток, резистентных как к химиотерапии, так и к последующей лучевой терапии. Именно селекция в результате химиотерапии резистентных к лучевой терапии опухолевых клеток может объяснить неудачу последней.

О правильности этого предположения говорят результаты европейского исследования, продемонстрировавшие преимущество неоадъювантной химиотерапия с последующей операцией по сравнению с лучевой терапией у больных IB-IIB стадиями РМШ [12]. Проведение химиотерапии на первом этапе, кроме влияния на отдаленные метастазы, уменьшило размеры первичной опухоли и повысило шанс выполнения радикальной операции. В данном случае негативное влияние химиотерапии по селекции резистентных клонов было компенсировано их радикальным хирургическим удалением. Таким образом, сегодня проведение неоадъювантной химиотерапии с последующей лучевой терапией представляется нецелесообразным. У больных с потенциально операбельным РШМ более оправданным выглядит проведение неоадъювантной химиотерапии с последующей операций и лучевой или химиолучевой терапией.

Одновременное применение химиотерапии и лучевой терапии может быть использовано в качестве самостоятельного метода лечения или как дополнение проведенному ранее оперативному вмешательству. В доступной литературе приводятся результаты 6 рандомизированных исследований по применению химиолучевой терапии.

В исследование SWOG были включены 243 больных РШМ в стадии IA2, IB, IIA, которым на первом этапе была выполнена радикальная гистерэктомия и тазовая лимфаденэктомия [13]. Назначение лучевой или химиолучевой терапии объяснялось наличием метастазов в регионарных лимфоузлах, распространением опухоли в параметральную клетчатку или наличием опухолевых клеток по краю резекции. Все больные получали стандартную лучевую терапию в СОД 49,3 Гр (РОД 1,7 Гр, 29 фракций) в течение 5 недель. В группе химиолучевой терапии больные получали цисплатин в дозе 70 мг/м2 1 день и инфузию 5-фторурацила в суточной дозе 1000 мг/м2 в течение 4 суток каждые 3 недели 4 курса, причем 1 и 2 курсы проводились на фоне лучевой терапии. Проведение химиотерапии достоверно улучшило отдаленные результаты лучевой терапии (4-летняя безрецидивная выживаемость составила 80% для химиолучевой терапии и 63% для лучевой, 4-летняя общая выживаемость 81% и 71% соответственно) за счет снижения частоты как рецидивов, так и отдаленных метастазов. Больные с плоскоклеточным раком и аденокарциномой в равной степени выигрывали от назначения химиотерапии. Показано, что улучшение отдаленных результатов наблюдается у больных, получивших не менее 3 курсов химиотерапии. Авторы сделали вывод, что химиолучевая терапия значительно улучшает результаты гистерэктомии и тазовой лимфаденэктомии у больных ранними стадиями РШМ.

В исследовании GOG-120 526 больным IIB, III, IVВ стадиями РШМ проводилась лучевая терапия с одновременным назначением гидроксимочевины (Гидреа) 3 г/м2 2 раза в неделю внутрь 6 недель (1 группа) либо цисплатина в дозе 40 мг/м2 еженедельно 6 недель (2 группа), либо комбинации цисплатина 50 мг/м2 1 и 29 дни, 5-фторурацила в суточной дозе 1000 мг/м2 в/в инфузия в течение 4 суток 1 и 29 дни и гидроксимочевины 2 г/м2 внутрь 2 раза в неделю 6 недель (3 группа) [16]. Дистанционная лучевая терапия проводилась до суммарной дозы 40,8 Гр (24 фракции) или 51 Гр (30 фракций) с последующим проведением через 3 недели брахитерапии в дозе 40 Гр при стадии IIВ или 30 Гр при стадии III-IVA. Таким образом суммарная очаговая доза на шейку матки и параметрий составила 80,8 Гр (стадия IIB) или 81 Гр (стадия III-IVA) и на стенки таза 55 Гр и 60 Гр соответственно при общей продолжительности лечения 63 дня. 2-летняя безрецидивная выживаемость была значительно выше в группах больных, получавших цисплатин (67% и 64%), по сравнению с группой, получавшей гидроксимочевину (47%). Относительный риск смерти больных, получавших цисплатин в монотерапии или в комбинации, составил 0,61 и 0,58 соответственно (риск смерти в группе гидроксимочевины был принят за 1), т.е. был уменьшен на 39% и 42% (табл. 1). Принимая во внимание меньшую токсичность и простоту введения цисплатина по сравнению с комбинацией цисплатина, 5-фторурацила и гидроксимочевины, следует считать предпочтительным назначение цисплатина совместно с облучением.

Существует единственное исследование (NCIC), где не было получено убедительных свидетельств о преимуществе химиолучевой терапии [18]. В этом исследовании 259 больных РШМ IB-IVA стадий с наличием первичной опухоли более 5 см или морфологически подтвержденными метастазами в регионарные лимфоузлы получали стандартную лучевую терапию отдельно или в комбинации с цисплатином в дозе 40 мг/м2 в 1, 8, 15, 22, 29 и 35 дни. Показатели 3- и 5-летней общей выживаемости в двух группах существенно не отличались (69% и 62% для химиолучевой терапии и 66% и 58% для лучевой терапии только). Риск смерти от РШМ при проведении химиолучевой терапии был уменьшен на 10%.

Итак, в 6 исследованиях более 1800 больных РШМ получали химиолучевую терапию. В 5 исследованиях отмечено уменьшение риска смерти от РШМ при использовании химиолучевой терапии на 30-50% по сравнению с лучевой терапией или лучевой терапией в комбинации с Гидреа. Даже в исследовании NCIC отмечено, хотя и недостоверное, но снижение риска смерти на 10% в группе химиолучевой терапии. Суммация результатов лечения всех 1800 больных в 6 исследованиях свидетельствует о достоверном снижении риска смерти от РШМ на 36% в группе химиолучевой терапии [19].

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о целесообразности совместного назначения лучевой терапии и химиотерапии у больных местно-распространенным раком шейки матки. Трудно сказать, какой режим химиотерапии должен быть рекомендован. Очевидно, что гидроксимочевина значительно уступает цисплатину и комбинациям на его основе в потенцировании эффекта облучения. В отсутствии рандомизированных исследований о преимуществе какой-либо комбинации у этой группы больных может быть рекомендован режим еженедельного введения цисплатина в дозе 40-50 мг/м2 как наименее токсичный. Следует продолжить поиск хорошо сочетающихся с лучевой терапией эффективных и малотоксичных комбинаций цитостатиков, в том числе с включением таких препаратов как ифосфамид, блеомицин, таксаны и т.д.

Вероятно, при разных стадиях заболевания добавление химиотерапии должно преследовать различные цели. Если на ранних стадиях химиотерапия в первую очередь должна потенцировать местный эффект лучевой терапии, то при более поздних стадиях заболевания назначение химиотерапии преследует цель подавления отдаленного метастазирования. Отсюда разница как в выборе цитостатиков, так и в интенсивности проведения химиотерапии. Предстоит еще много сделать, чтобы оптимизировать комбинацию этих двух лечебных подходов как с точки зрения эффективности при различных стадиях заболевания, так и переносимости лечения.

1. Thipgen T., Vance R.B., Khansur T. Carcinoma of the uterine cervix: current status and future directions. Semin. Oncol. 1994; 21(suppl. 2): 43-54.

2. Rose P.G. Locally advanced cervical carcinoma: the role of chemoradiation. Semin. Oncol. 1994, 21: 47-53.

3. Chauvergne J. Rohart J., Heron J.F. et al: Essai randomise de chimiotherapie initiale dans 151 carcinomes du col uterin localement etendus (T2b-N1, T3b, MO). Bull. Cancer (Paris) 1990, 77:1007–1024.

4. Tobias E.J., Buxton G., Blackledge J.J. et al: Neoadjuvant bleomycin, ifosfamide and cisplatin in cervical cancer. Cancer Chemother. Pharmacol. 1990, 26 (suppl. 1):S59–S62.

5. Souhami L., Gil R,. Allan S. et al: A randomized trial of chemotherapy followed by pelvic radiation therapy in stage IIIB carcinoma of the cervix. J. Clin. Oncol. 1991, 9:970–977.

6. Cardenas J., Olguin A., Figueroa F. et al: Neoadjuvant chemotherapy (CT) + radiotherapy vs radiotherapy alone in stage IIIB cervical carcinoma: Preliminary results. Proc. ASCO 1992, 11:232 (abstr. 743).

7. Kumar L., Kaushal R., Nandy M. et al: Chemotherapy followed by radiotherapy versus radiotherapy alone in locally advanced cervical cancer: A randomized study. Gynecol. Oncol. 1994, 54:307–315.

8. Leborgne F., Leborgne J.H., Doldan R. et al: Induction chemotherapy and radiotherapy of advanced cancer of the cervix: A pilot study and phase III randomized trial. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1997, 37:343–350.

9. Tattersall M.H.N., Larvidhaya V., Vootiprux V. et al: Randomized trial of epirubicin and cisplatin chemotherapy followed by pelvic radiation in locally advanced cervical cancer. J. Clin. Oncol. 1995, 13:444–451.

10. Sundfor K., Trope C.G., Hogberg T. et al: Radiotherapy and neoadjuvant chemotherapy for cervical carcinoma: A randomized multicenter study of sequential cisplatin and 5-fluorouracil and radiotherapy in advanced cervical carcinoma stage 3B and 4A. Cancer 1996, 77:2371–2378.

11. Chiara S., Bruzzone M., Merlini L. et al: Randomized study comparing chemotherapy plus radiotherapy versus radiotherapy alone in FIGO stage IIB-III cervical carcinoma: GONO (North-West Oncologic Cooperative Group). Am. J. Clin. Oncol. 1994, 17:294–297.

12. Beneditti-Panici P., Greggi S., Colombo A. et al. Neoadjuvant chemotherapy and radical surgery versus exclusive radiotherapy in locally advanced squamous cell cervical cancer: results from the Italian multicenter randomized study. J. Clin. Oncol. 2002, 20: 179-186.

13. Peters W.A., Liu P.Y., Barrett R.J. et al: Cisplatin and 5-fluorouracil plus radiation therapy are superior to radiation therapy as adjunctive in high-risk early stage carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: Report of a phase III intergroup study. J. Clin. Oncol. 2000, 18:1606–1613.

14. Keys H.M., Bundy B.N., Stehman F.B. et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N. Engl. J. Med. 1999, 340:1154-1161.

15. Morris M., Eifel P.J., Lu J. et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N. Engl. J. Med. 1999, 340:1175-1178.

16. Rose P.G., Bundy B.N., Watkins E.B. et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N. Engl. J. Med. 1999, 340:1144-1153.

17. Whitney C.W., Sause W., Bundy B.N. et al: A randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stages IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: A Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group Study. J. Clin. Oncol. 1999, 17:1339–1348.

18. Pearcy R., Brundage M., Drouin P. et al: Phase III trial comparing radical radiation therapy with and without cisplatin chemotherapy in patients with advanced squamous cell carcinoma of the cervix. J. Clin. Oncol. 2002, 20:966–972.

19. Rose P. Combined-modality therapy of locally advanced cervical cancer. J. Clin. Oncol. 2003, 21 (suppl.): 21s-217s.

Таблица 1.
Результаты рандомизированных исследований неоадъювантной химиотерапии с последующей лучевой терапией в сравнении с лучевой терапией только.

Таблица 2.
Результаты рандомизированных исследований по совместному применению химиотерапии и лучевой терапии у больных раком шейки матки.

Источник

Как перенести химиотерапию?

Первый курс химиотерапии – как проходит, с какими эффектами можно столкнуться, чего ожидать? Рассказывает специалист

Что ожидать от химиотерапии? Как легко перенести химиотерапию? Эти вопросы закономерно возникают при приближении первого курса химиотерапии вместе с беспокойством и тревогой, потому что, во-первых, пациент не знает, чего ожидать, а во-вторых, потому что тема лечения онкологических заболеваний все еще табуирована сегодня и окружена множеством мифов и страшных домыслов. Поэтому в данной статье мы попытаемся рассказать, как проходит первая химиотерапия, каким будет состояние после первой химиотерапии и как легче ее перенести.

Как назначается химиотерапия?

Химиотерапевт при выборе схемы и препаратов учитывает многие факторы – это локализация злокачественного процесса, морфологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические характеристики опухоли. А также состояние самого пациента.

Первый курс химиотерапии

Противоопухолевое лечение может проводиться одним лекарством (монотерапия) или несколькими лекарствами (комбинированная химиотерапия или полихимиотерапия). Комбинированное лечение часто эффективнее, так как многие лекарства при взаимодействии усиливают действие друг друга. При полихимиотерапии уменьшается и возможность того, что опухолевые клетки станут нечувствительными к препаратам.

Как правило, химиотерапия проводится регулярно по определенной схеме, например, один раз в неделю в течение нескольких недель или один раз через каждые 3–4 недели. За этим последует период отдыха без лечения (обычно от одной недели до 3–4 недель), затем лечебный цикл начинается снова. Период отдыха позволяет здоровым тканям восстанавливаться, а пациенту – набраться сил.

Как легко перенести химиотерапию

Каждое лекарственное средство имеет собственный профиль фармакологического действия, расчет дозировки и конкретный способ введения. Разовая дозировка химиопрепарата рассчитывается на площадь тела или на килограмм веса пациента.

Если же побочные действия химиопрепаратов и реакции у пациента выражены, то мы используем целый арсенал препаратов для проведения дезинтоксикации и снятия всех нежелательных явлений.

Курс химиотерапии состоит из нескольких циклов, где цикл предполагает введение определенной комбинации препаратов — схемы в определенной дозе и с определенными интервалами, если необходим набор суммарной дозы. Так циклом считается введение препарата гемцитабин в 1-й, 8-й, 15-й дни, пять введений раз в неделю винорельбина или введение за один день сразу двух препаратов — циклофосфамида и доксорубицина.

Несколько таких циклов составляют курс или одну линию химиотерапии. Оптимальная длительность курса с числом циклов определяется в клинических исследованиях, где учитывается не только процент наилучших результатов, но и накопление токсичности, то есть кумулятивный эффект.

Источник

Что такое лучевая терапия

Диагностика в любом районе Санкт-Петербурге

Показания к лучевой терапии

Лучевая терапия может использоваться как на ранних стадиях рака, так и после того, как он начал распространяться. Лучевую терапию назначают для того, чтобы:

Лучевая терапия обычно считается наиболее эффективным методом лечения рака после операции, но ее эффективность варьируется от человека к человеку.

Виды лучевой терапии

Лучевая терапия может проводиться несколькими способами, каждый из которых подбирается конкретному пациенту индивидуально. Наиболее распространены следующие типы:

Лучевая терапия обычно проводится в больнице. Большинство пациентов проходят 5 процедур каждую неделю (1 процедура в день с понедельника по пятницу с перерывом на выходные). Но иногда лечение может проводиться более одного раза в день или в выходные дни. Курс лучевой терапии представлен несколькими сеансами, которые обычно растягиваются на несколько недель.

Внешняя лучевая терапия

Во время внешней лучевой терапии пациент лежит на столе, а аппарат направляет лучи радиации на опухоль. Важно сохранять неподвижность на протяжении всего лечения. Обычно процедура занимает всего несколько минут и совершенно безболезненна.

Имплантаты для лучевой терапии

Инъекции лучевой терапии, капсулы или напитки

Некоторые виды злокачественных новообразований, включая рак щитовидной железы и некоторые виды рака простаты, можно лечить с помощью радиоактивной жидкости, которую пациент проглотит или ее введут в кровоток. После лечения больной может быть радиоактивным в течение нескольких дней, поэтому он проведет их в стационаре, пока количество радиации не упадет до безопасного уровня.

Внутрилучевая лучевая терапия

В данном случае лучевая терапия направляется непосредственно на опухоль во время операции по поводу рака груди.

Побочные эффекты лучевой терапии

Радиотерапия не только убивает раковую опухоль, но и может повредить некоторые здоровые клетки в обрабатываемой области. Это может вызвать некоторые побочные эффекты, такие как:

Многие из этих побочных эффектов можно устранить или предотвратить, и большинство из них проходят после прекращения лечения.

Болезненная кожа

У некоторых больных лучевая терапия может вызвать проблемы с кожей: сделать ее болезненной и красной (подобно солнечному ожогу), более темной, чем обычно, или сухой и зудящей. Обычно эти изменения начинаются через 1-2 недели после начала лечения. Для облегчения симптомов врачи могут порекомендовать:

Проблемы с кожей обычно разрешаются в течение 2–4 недель после окончания лечения, но иногда кожа может оставаться немного темнее, чем была раньше.

Усталость

Многие пациенты, проходящие лучевую терапию, часто чувствуют усталость (утомляемость) или очень быстро устают от повседневных дел. Обычно это начинается во время лечения и может продолжаться в течение нескольких недель или месяцев после его окончания. Им может помочь:

Выпадение волос

Проблемы со слизистой ротовой полости

Лучевая терапия головы или области шеи может вызвать болезненность и раздражение, а иногда изъязвление слизистой оболочки рта. Это называется мукозитом. Симптомы, как правило, возникают в течение нескольких недель после начала лечения и могут включать:

При возникновении подобных проблем врачи могут порекомендовать обезболивающие или специальный ополаскиватель для рта, также может помочь отказ от горячей, соленой или острой пищи. Мукозит обычно проходит через несколько недель после окончания лечения, хотя иногда сухость во рту может быть долгосрочной проблемой.

Потеря аппетита

Чувство усталости и тошноты во время лучевой терапии может привести к потере аппетита, что в свою очередь может вызвать потерю веса. Поэтому пациенту посоветуют есть часто, но небольшими порциями вместо трех больших приемов пищи.

Дискомфорт при глотании

Лучевая терапия грудной клетки может вызвать раздражение пищевода, что временно затруднит глотание и потребует внести некоторые изменения в рацион питания, например, есть мягкую или жидкую пищу. Больному также могут назначить лекарство, чтобы уменьшить дискомфорт, а в некоторых случаях может потребоваться временная трубка для кормления. Проблемы с глотанием обычно улучшаются после прекращения лечения.

Диарея

Жесткие суставы и мышцы

Иногда в результате лучевой терапии суставы и мышцы в обрабатываемой области становятся жесткими, опухшими и вызывают дискомфорт у пациента. Регулярные упражнения и растяжка могут помочь предотвратить скованность.

Сексуальные и фертильные проблемы

Лучевая терапия может повлиять на сексуальную жизнь и фертильность больного, особенно если лечить нижнюю часть живота, тазовую и паховую области. У женщин существует риск того, что лучевая терапия может вызвать:

У мужчин существует риск того, что лучевая терапия может вызвать:

Лимфедема

Заболевание другим типом рака

Лучевая терапия может немного повысить риск развития другого типа рака через годы после лечения, но вероятность того, что это произойдет, невелика, и польза от лечения обычно перевешивает риск.

Беременность и лучевая терапия

Женщинам следует избегать беременности во время прохождения лучевой терапии, так как лечение может нанести вред ребенку. Мужчинам, проходящим лучевую терапию, иногда можно посоветовать использовать противозачаточные средства во время лечения и, возможно, в течение нескольких месяцев после него.

Источник