химический плевродез что это
Химический плевродез при печеночном гидротораксе
Египетское общество болезней грудной клетки и туберкулеза
Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis
(Египетский журнал болезней грудной клетки и туберкулеза)
Asem A. Hewidy a,*, Nasef Abdelsalam A. Rezk a, Ahmed Abdel-Razik b
a Отдел заболеваний грудной клетки, Университет Мансуры, Египет
b Отдел тропических заболеваний, Университет Мансуры, Египет
Получено 1 сентября 2015 г.; принято 5 октября 2015 г.
Доступно в режиме онлайн 20 октября 2015 г.
Реферат
Исходная информация: Лечение печеночного гидроторакса остается проблематичным, и можно рассматривать вопрос о химическом плевродезе.
Цели: Целью данного исследования является сравнение эффективности и безопасности химического плевродеза с помощью катетера малого диаметра с введением дренажной трубки при печеночном гидротораксе.
Методы: Рандомизированное клиническое исследование включало в себя 30 пациентов с печеночным гидротораксом, которые были приняты в Отдел заболеваний грудной клетки Больницы Университета Мансуры, Египет, с 2011 г. по 2014 г. Пациенты, у которых диагностировали экссудативный выпот, почечную недостаточность, гепатическую энцефалопатию, были исключены из исследования. Пациенты были разделены на 2 группы; группа A (20 пациентов), которым оказывали помощь посредством катетера малого диаметра, и группа B (10 пациентов) которым оказывали помощь посредством межреберной трубки, химический плевродез в обеих группах проводили с Вискум. Клинические, радиологические данные и продолжительность нахождения в больнице были утверждены таким образом, чтобы можно было проводить сравнение между обеими группами.
Результаты: Плевродез прошел успешно в группе A у 65% (13 пациентов) и в группе B у 70% (7 пациентов). Продолжительность нахождения в больнице была 10 дней для группы A и 11 дней для группы B. Боль в груди после проведения процедуры была меньше в группе A по сравнению с группой B, и это различие было статистически достоверным. Не наблюдали ни каких-либо серьезных осложнений, ни смертности.
Заключение: Катетер малого диаметра для химического плевродеза показал успешные результаты, меньшую боль в груди после проведения процедуры и минимальные осложнения при рефракторном печеночном гидротораксе.
© 2015 Авторы. Производство и размещение Elsevier B.V. от имени Египетского общества болезней грудной клетки и туберкулеза. Эта статья открытого доступа согласно лицензии CC BY-NC-ND
Введение
Печеночный гидроторакс определяют как плевральный выпот (более 500 мл) у пациентов с циррозом печени без первичных сердечных и легочных заболеваний [1,2]. Он представляет собой проявление декомпенсированного хронического заболевания печени, сходного с наличием асцитов, гепатической энцефалопатии или кровотечения из варикозно расширенных вен, его наиболее вероятным механизмом является прохождение асцитической жидкости из брюшной в плевральную полости через дефекты диафрагмы размером обычно менее 1 см, расположенные в сухожильной части диафрагмы [3].
Печеночный гидроторакс чаще всего расположен в правой стороне (вплоть до 85%) и связан с асцитами, начальное лечение предусматривает дренаж плеврального пространства путем торакоцентеза для диагностической оценки и для получения терапевтического эффекта. Рацион с ограничением натрия и разумное использование петлевых диуретиков с антагонистами рецепторов альдостерона (спиронолактона, 100 мг/день) могут обеспечивать уменьшение асцита и предотвратить развитие печеночного гидроторакса [4].
Традиционное лечение печеночного гидроторакса у пациентов, которые не отвечают на интенсивную терапию асцитов, остается проблематичным и противоречивым. Обзор литературы выявил, что в настоящее время нет идеального метода [5]. Целью данного исследования является сравнение эффективности и безопасности химического плевродеза с помощью катетера малого диаметра для химического плевродеза с традиционным химическим превродезом путем межреберного введения дренажной трубки.
Дизайн исследования
Это проспективное рандомизированное контролируемое испытание рассматривает две группы лечения рефракторного печеночного гидроторакса путем химического плевродеза с помощью катетера малого диаметра (группа A) и катетера большого диаметра (группа B). Клинические, радиологические данные и продолжительность нахождения в больнице были утверждены таким образом, чтобы можно было проводить сравнение между обеими группами. Пациентов отбирали случайным образом, используя метод закрытых конвертов.
Пациенты и методы
Это исследование включало в себя 30 пациентов с печеночным гидротораксом, которые были приняты в Отдел заболеваний грудной клетки Больницы Университета Мансуры, Египет, с января 2011 г. по август 2014 г. Одобрение Этического комитета было получено от местного Этического комитета. Пациенты подписывали свои согласия в письменной форме после детального разъяснения протокола исследования. В наше исследование включали пациентов с циррозом печени, портальной гипертензией, асцитами и рефракторным печеночным гидротораксом. В данном исследовании все пациенты не ответили на лечение медицинскими препаратами с различным медицинским контролем в виде ограничения натрия и жидкости, введения человеческого альбумина, проведения диуретической терапии и многократного терапевтического торакоцентеза. Пациенты, у которых диагностировали экссудативный выпот, туберкулез, карциному бронхов, злокачественный выпот, почечную недостаточность и гепатическую энцефалопатию, были исключены из исследования.
Для лучшего места проведения дренажа проводили полные лабораторные исследования, ультразвуковые исследования абдоминальной и трансторакальной части груди для обнаружения локализаций для лучшего места проведения дренажа. Обзорную рентгенограмму грудной клетки и КТ груди делали перед вмешательством и после него. Проводили аспирацию как плевральной жидкости, так и асцитической жидкости и отсылали для биохимического анализа, который включал в себя pH, ЛДГ, содержание белка и цитологический анализ, а также цитопатологическое исследование. ZN-окрашивание, окрашивание по Грамму и культуральные исследования выполняли в отношении аэробных и анаэробных микроорганизмов.
Пациенты были случайным образом разделены на 2 группы; группа A (20 пациентов), которым оказывали помощь с помощью вставки катетера малого размера, и группа B (10 пациентов) которым оказывали помощь с помощью вставки межреберной трубки. Химический плевродез в обеих группах проводили с Вискум (Вискум Фраксини 2®; ABNOBA Helmittel Gmbh-Германия), 5 ампул, разведенных в 100 мл 5% глюкозы.
В группе A катетер маленького диаметра (Angiocath 12-го размера, Lenacath, Haidylena Co., 6-го октября, Египет) вставляли в плевральную полость под трансторакальным ультразвуковым контролем и под местной анестезией, проводили дренаж плевральной жидкости 1,2–1,5 л/день до полной откачки жидкости. Катетер оставляли, пока дренаж жидкости не становился менее 100 мл/день. После полного расправления легких вводили лекарственное средство для плевродеза. Клапан катетера закрывали на 2 ч с вращением пациента во всех направлениях. Затем катетер открывали для отсасывания оставшейся жидкости. Катетер удаляли после полного расправления легких.
В группе B межреберную трубку (28F) вставляли в плевральную полость под трансторакальным ультразвуковым контролем и под местной анестезией, проводили дренаж плевральной жидкости 1,2–1,5 л/день, пока дренаж жидкости не становился менее 100 мл/день. После полного расправления легких применяли лекарственное средство для плевродеза к плевральной поверхности и пазухам. Трубку закрывали на 2 ч, затем открывали для отсасывания оставшейся жидкости и удаляли после полного расправления легких.
Легкая, не требующая применения лекарственных средств
Химический плевродез что это
Химический плевродез (ХП) – это процедура, направленная на создание сращения между париетальной и висцеральной плеврой, тем самым нивелируя наличие плевральной полости. Данный способ лечения успешно применяется в качестве предупреждения рецидива спонтанного пневмоторакса и накопления ПВ. Эффект адгезии плевральных листков достигается двумя основными способами: 1) физический, включающий прямое воздействие физических факторов на внутреннюю поверхность грудной клетки и на поверхность легкого; 2) химический, или медикаментозный, данный способ заключается в интраплевральном введении различных химических агентов с целью индукции асептического воспаления с последующим образованием плевральных спаек [1]. ХП получил повсеместное распространение благодаря своей малой инвазивности, так как для его осуществления достаточно установить катетер или дренаж в плевральную полость, через который будет введен плевросклерозант и осуществляться контроль за количеством отделяемой жидкости. Как было сказано выше, ХП показал эффективность в лечении рецидивирующих плевральных выпотов и рецидивирующего спонтанного пневмоторакса. В последнем случае индукция плевродеза способна окончательно предупредить развитие эпизода спонтанного пневмоторакса в будущем. В случае рецидивирующего или рефрактерного ПВ плевродез является симптоматическим лечением, не решающим основную причину накопления жидкости в плевральной полости.
Основными причинами рецидивирующего ПВ являются злокачественное поражение листков плевры, печеночный гидроторакс, застойная сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек [2]. Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) является второй по частоте причиной экссудативного ПВ, уступая только парапневмоническому выпоту, который в отличие от первого редко требует проведения процедуры торакоцентеза [3]. Согласно литературным данным, ЗПВ диагностируется у 30% пациентов с раком легкого и в 7-11% случаев рака молочной железы [4]. Поскольку ЗПВ является отражением запущенного онкологического заболевания, зачастую с наличием метастатического поражения, радикальное лечение невозможно. Таким образом, ХП, как паллиативный способ лечения, весьма эффективная процедура предупреждения развития одышки, связанной с быстрой реаккумуляцией жидкости.
Основной причиной рефрактерного транссудативного ПВ является печеночный гидроторакс (ПГ). ПГ – это чрезмерное (>500 мл) скопление транссудата в плевральной полости у пациентов с декомпенсированным течением цирроза печени, при этом иные причины скопления ПВ исключены [5]. ПВ при хронической болезни почек (ХБП) является распространенным клиническим проявлением, особенно в терминальной стадии и у пациентов, находящихся на гемодиализе [6]. Накопление свободной жидкости в плевральной полости при ХБП статистически достоверно увеличивало смертность данной категории больных [7].
В результате ХП происходит образование постоянного сращения между висцеральной и париетальной плеврой, важным процессом при этом является образование спаек. К образованию плевральных спаек способно привести несколько путей, и воспалительный процесс является наиболее важным и общим механизмом плевродеза. Данный механизм включает образование и выход цитокинов, молекул клеточной адгезии, приводящих к запуску коагуляционного каскада и дисбалансу фибринолиза и фибриногенеза в пользу последнего. Таким образом, большинство плевросклерозантов являются местнораздражающими веществами, так или иначе вызывающими местный воспалительный процесс, который в конечном итоге приводит к образованию плевральных спаек [8]. Фактически, сам воспалительный процесс, помимо фибринообразования, приводит к таким побочным эффектам, как боль и температурная реакция организма. Тем не менее на сегодняшний день не существует легкодоступного и эффективного склерозирующего вещества, которое бы вызывало хороший проадгезивный, но не провоспалительный эффект. Считается, что идеальный склерозант должен обеспечивать прочное сращение плевральных листков при минимальном воспалении или даже в отсутствии последнего.
Хотя ХП активно используется в практике врача торакального профиля на протяжении многих лет, исчерпывающей информации о механизме действия различных химических веществ нет. Это относится, например, к йодповидону, который по-прежнему кажется интересным и многообещающим склерозантом, сочетающим в себе доступность, безопасность и эффективность [11]. При этом малоизученным остается вопрос эффективности ХП при транссудативных ПВ.
Цель исследования: оценить эффективность йодповидона в качестве агента для ХП в лечении пациентов с рефрактерными ПВ различной этиологии. Оценить безопасность применения йодповидона в процессе индукции плевродеза. Выявить общие признаки у пациентов, в случае которых ХП оказался не эффективным.
Материал и методы исследования
В данное исследование попали пациенты отделения торакальной хирургии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Киргизской Республики. В период с сентября 2019 года по июнь 2021 года в отделении находилось 47 пациентов с ПВ различной этиологии, получивших йодповидон с целью ХП. При этом ни одному пациенту ранее процедур плевродеза не проводилось. Так как данное медицинское учреждение является ведущим в стране и процедур ХП здесь не проводилось, у всех пациентов было взято информированное согласие.
Были исключены пациенты с установленной гиперчувствительностью к препаратам йода, заболеваниями щитовидной железы, а также те, у кого имело место неполное расправление легкого после установления дренажа в плевральную полость, и пациенты с ожидаемым сроком жизни более 30 дней.
Разделение плевральной жидкости на транссудат и экссудат проводилось на основании лабораторных исследований жидкости и клинической картины заболевания. В некоторых случаях, когда цитологического исследования жидкости было недостаточно, была произведена торакоскопия с биопсией плевры для постановки окончательного диагноза.
Всем пациентам было произведено дренирование плевральной полости по Бюлау в VII межреберье по задней подмышечной линии трубкой fr24 для удаления жидкости и достижения полного расправления легкого. В течение 48-72 часов производился рентгенологический контроль, в случае полного расправления легкого следующим этапом являлась процедура индукции плевродеза. Одномоментно после постановки дренажной трубки эвакуировалось от 500 до 1500 мл жидкости, при объеме более 1500 мл жидкость удалялась поэтапно с целью предупреждения отека легкого и дислокации средостения.
С целью обезболивания интраплеврально вводилось 50 мл 1% раствора лидокаина, дренаж перекрывался у грудной клетки, экспозиция составляла 20 минут. Далее дренаж открывался с целью эвакуации анестетика, после удаления последнего через плевральную трубку вводилось 20 мл 10% раствора йодповидона с экспозицией 2 часа. После каждого введения медикаментов через торакостомическую трубку, будь то лидокаин или йодповидон, пациенту было рекомендовано совершать активные дыхательные движения и менять положение тела.
Эффективность плевродеза йодповидона оценивалась в уменьшении образования жидкости до 100 мл в сутки и в последующем удалении дренажной трубки. Истечение жидкости более 100 мл в сутки, повторное накопление ПВ после удаления дренажа расценивались как неудача. Контрольный осмотр, включающий клинический и рентгенологический осмотр, проводился через 1, 3 и 6 месяцев.
Статистическая обработка данных проводилась в программе IBM SPSS Statistics 22.0.
Результаты исследования и их обсуждение
У 18 пациентов (38,3%) на момент обращения имело место субтотальное или тотальное затенение гемиторакса, указывающее на массивный ПВ, таким пациентам эвакуация жидкости проводилась поэтапно, объем жидкости за первые сутки составил от 2500 до 4400 мл. В 28 случаях (59,6%) верхняя граница жидкости не доходила до переднего отрезка III ребра, а объем составил от 1000 до 2500 мл, в 1 случае (2,1%) жидкость располагалась ниже переднего отрезка V ребра и составила по объему менее 1000 мл.
На момент обращения у 8 пациентов (17,0%) имел место горизонтальный уровень жидкости, что указывает на наличие воздуха в плевральной полости, причиной стало нарушение техники торакоцентеза, состояние всех 8 пациентов расценивалось как тяжелое.
Причиной накопления жидкости в 22 случаях (46,8%) оказалось злокачественное заболевание, у 13 пациентов (27,7%) имел место цирроз печени, в 6 случаях (12,8%) диагностирована застойная сердечная недостаточность и также в 6 случаях (12,8%) хроническая болезнь почек.
Распределение пациентов по причине ПВ отображено в таблице.
Способ химического плевродеза при лечении пневмоторакса
Владельцы патента RU 2295333:
Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано у больных при лечении пневмоторакса. Для этого в плевральную полость устанавливают дренаж, через который вводят специально приготовленный раствор. Данный раствор включает в себя хлоргексидин в концентрации не менее 0,05% и спирт этиловый в концентрации не менее 70 объемных процентов. После введения дренаж перекрывают не менее, чем на 1 час. Затем производят подключение к активной аспирации с давлением не менее 20 мм водного столба. Способ позволяет обеспечить более безопасную и надежную облитерацию плевральной полости за счет введения данного состава.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
Известен способ облитерации плевральной полости с помощью плеврэктомии. Плеврэктомию выполняют на протяжении от II до VII межреберья. Рассекают плевру вдоль ребра электрокоагуляционным крючком или ножницами, отслаивают от подлежащих тканей и удаляют (Эндоскопическая хирургия под редакцией B.C.Савельева, Москва, 2001, стр.227).
Недостатком этого способа является его травматичность, а также риск повреждения межреберных сосудов.
Недостатком этого способа является дороговизна Блеомицетина и невысокий процент полной облитерации плевральной полости (46,2%).
Наиболее близким к заявляемому является способ химического плевродеза тальком.
После торакоцентеза с активной аспирацией экссудата до полного осушения плевральной полости, плевродез производится путем инсуфляции 5-10 мл стерильного талька. Плевральная полость дренируется 1-2 дренажами на 5-10 суток до прекращения экссудации (Д.Н.Пилькевич, Вторая научно-практическая конференция «Торакальная онкология», Тезисы докладов, п.Ольгинка, 2004, стр.50).
Недостатком этого способа является высокий риск такого осложнения, как эмпиема плевры, что делает этот способ достаточно опасным для его применения.
Техническим результатом изобретения является снижение стоимости процедуры и повышение клинической эффективности облитерации плевральной полости.
Технический результат достигается тем, что после выполненной торакоскопии по стандартной методике под эндобронхиальным наркозом, плевродез производится путем введения в плевральную полость, через установленный дренаж раствора антисептика группы бигуанидов, например хлоргексидина, в концентрации не менее 0,05% на спирте этиловом в концентрации не менее 70% спирте в объеме 20-30 мл. Дренаж перекрывают на 1-1,5 часа, затем подключают к активной аспирации, создавая отрицательное давление 20-30 мм водного столба. Дренаж удаляют через 3-5 суток после прекращения экссудации. Спиртовый раствор антисептика группы бигуанидов, например хлоргексидина, вызывает обжигающий эффект висцеральной и париетальной плевры, что приводит к асептическому воспалению в плевральной полости и впоследствии надежной ее облитерации.
Больной Е., история болезни №307/1. Диагноз: Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс справа. Операция: Видеоторакоскопическое лигированние булл. Химический плевродез 16.01.2004.
Больной находился на стационарном лечении с 14.01.2004 по 30.01.2004. На 3 сутки экссудация прекратилась, дренаж удален. На контрольной R-грамме органов грудной клетки признаки облитерации правой плевральной полости. Больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Использование предлагаемого способа является экономически выгодным, малотравматичным высокоэффективным способом химического плевродеза при лечении пневмоторакса и других заболеваний органов грудной клетки, что делает его наиболее значимым для практического здравоохранения.
Способ химического плевродеза, отличающийся тем, что в плевральную полость по дренажу вводят хлоргексидин в концентрации не менее 0,05% на спирте этиловом в концентрации не менее 70 об.%, при этом дренаж перекрывают не менее чем на 1 ч с последующим подключением к активной аспирации с давлением не менее 20 мм водного столба.
Рак плевры
Рак плевры – онкологическая патология, которая проявляется интенсивными симптомами на ранней стадии заболевания. Стремительное развитие патологического процесса снижает вероятность благоприятного исхода. Врачи клиники онкологии Юсуповской больницы выявляют заболевание с помощью новейших диагностических исследований.
Ранняя адекватная терапия эффективнейшими лекарственными препаратами позволяет остановить прогрессирование заболевания. Применение онкологами инновационных методик позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов. На конечном этапе опухолевого процесса медицинские работники хосписа оказывают больным профессиональную паллиативную помощь.
Симптомы
При раке плевры может поражаться висцеральный или париетальный листок серозной оболочки лёгкого. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно и выявляется во время профилактического рентгенологического обследования. В дальнейшем рак плевры проявляется следующими симптомами:
Болью в грудной клетке со стороны локализации новообразования;
Одышкой и сухим кашлем, которые усиливаются при физических нагрузках;
Повышением температуры тела;
Резким снижением веса без видимых причин.
В периферической крови определяется уменьшение количества эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. Эти признаки характерны для многих заболеваний органов дыхания. Для того чтобы установить их причину, обращайтесь к пульмонологам Юсуповской больницы. Они проведут комплексное обследование и при наличии показаний организуют консультацию онколога.
При отсутствии адекватной терапии рак плевры стремительно прогрессирует. В течение трёх лет развивается терминальная, четвёртая стадия болезни. В этом случае прогноз пессимистичный, поскольку опухоль распространяется на лёгкие, в расположенные поблизости ткани и отдалённые органы.
Пациентам с четвёртой стадией рака плевры проводят паллиативную терапию. Она позволяет улучшить качество жизни пациента, уменьшить выраженность болевого синдрома, интоксикации. В хосписе работают опытные медицинские сёстры и сиделки, которые обеспечивают качественный уход. Паллиативная помощь в Юсуповской больнице также включает медикаментозную терапию, переливание крови, её компонентов, внутривенное вливание дезинтоксикационных препаратов.
Плеврит при онкологической патологии
Плеврит – воспаление плевры, развившееся при её инфицировании микроорганизмами. У онкологических больных плеврит развивается при выпадении на поверхности плевры фибрина. Если происходит нагноение, в плевральной полости скапливается гной. Плеврит может развиться при метастазировании в плевру атипичных клеток из следующих злокачественных опухолей:
рак молочной железы;
рак (мезотелиома) плевры;
рак поджелудочной железы.
Плеврит при онкологических заболеваниях развивается вследствие оседания атипичных клеток на листках плевры. Это повышает проницаемость капилляров, и приводит к нарушению оттока лимфы. Метастатический плеврит развивается при метастазировании рака легких или молочной железы, также он может формироваться при раке яичников, когда злокачественная опухоль имеет небольшой размер, но дает метастазы. Данный патологический процесс характеризуется накоплением жидкости, содержащей множество эритроцитов, что приводит к нарушению геометрии органа, он начинает смещаться. Плеврит на фоне онкологии отражается не только на работе органов дыхания, но и на функционировании других систем организма.
Метастатический плеврит развивается под воздействием следующих факторов:
Лучевой терапии или хирургического вмешательства, при котором хирурги удалили внутренние органы;
Высокой проницаемости листков плевры;
Прорастания первичной опухоли в лимфатические узлы, в результате чего происходит нарушение оттока жидкости, и она накапливается в плевральной полости;
Понижения давления в плевральной полости вследствие перекрытия просвета крупного бронха;
Низкого уровня белка в сочетании с низким онкотическим давлением.
Признаки
Плеврит на фоне онкологи может развиваться стремительно. Основной опасностью при данной патологии является развитие легочно-сердечной недостаточности, которая может угрожать жизни пациента. Люди, находящиеся в зоне риска, должны знать основные симптомы заболевания, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью. Основные симптомы метастатического плеврита:
Ощущение неполноты вдоха;
Тяжесть в грудной клетке;
Слабость, быстрое утомление во время физических нагрузок;
Рефлекторный сухой кашель, возникающий в результате раздражения нервных окончаний в плевре.
Признаки плеврита зависят от количества жидкости, скопившейся в плевральной полости, и от того, процесс односторонний или двухсторонний. По мере увеличения количества жидкости в плевральной полости сдавливаются лёгкие, ограничивается их подвижность.
Пациент лежит на больном боку, поскольку в этом положении органы средостения смещаются в сторону поражения. Здоровое лёгкое активней участвует в акте дыхания. В результате нарушения оттока крови при скоплении в плевральной полости большого количества жидкости набухают шейные вены. При одностороннем плеврите правая или левая половина грудной клетки отстаёт во время дыхания.
Диагностика
Для диагностики экссудативного плеврита у больных раком онкологи проводят комплексное обследование. Оно включает следующие исследования:
Рентгенографию грудной клетки – помогает обнаружить жидкость в плевральной полости и метастазы рака;
Компьютерную томографию – позволяет увидеть жидкость в плевральной полости, метастатические очаги, выявить патологические изменения в лёгких;
Ультразвуковое исследование – используют для определения уровня плевральной жидкости;
Плевральную пункцию – проводят с диагностической и лечебной целью.
При плеврите на фоне онкологии специалисту важно установить его причины, а также выявить месторасположение опухоли. Если отек легких еще не произошел, то проводится хирургическое удаление образования. Медикаментозное лечение показано в случае отека легких, оно осуществляется с использованием средств для выведения с мочой лишней жидкости, расширения мускулатуры бронхов и усиления сокращений миокарда.
Лечение
Для лечения плеврита у онкологических больных выполняют плевроцентез. После прокола грудной стенки пациента специальным инструментом онколог удаляет жидкость из плевральной полости. В результате улучшается состояние больного, уменьшается боль и одышка.
Химиотерапия проводится целью устранения явлений плеврита. Во время химического плевродеза врач вводит в плевральную полость пациента вещества, которые приводят к образованию сращений между листками плевры (спаек). Это препятствует накоплению жидкости. Для химического плевродеза применяют разные лекарственные препараты:
Вещества, которые оказывают неспецифическое склерозирующее действие (тальк, доксициклин и другие антибиотики из группы тетрациклина);
Цитостатики (блеомицин, 5-фторурацил этопозид, цисплатин, доксорубицин);
Иммунологические препараты (рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки).
Наибольшей эффективностью обладают иммуностимулирующие препараты.
Плевральная пункция
Для диагностики и лечения рака плевры онкологи используют плевральную пункцию. Она предназначена для забора плевральной жидкости с целью цитологического исследования и уменьшения её содержания в полости плевры. Плевральную пункцию выполняют при наличии следующих показаний:
Скопления в плевральной полости воспалительной жидкости (экссудата и транссудата), крови, лимфатической жидкости;
Наличие в полости плевры воздуха;
Образование в плевральной полости гноя.
Если у пациента подозревают кровотечение, при выполнении плевральной пункции проводят пробу Рувилуа-Грегуара. Если в полученной крови содержатся сгустки, значит, кровотечение не остановлено. После удаления содержимого в плевральную полость вводят противоопухолевые препараты. Для обеспечения безопасности процедуры пункцию выполняют под рентгенологическим или ультразвуковым контролем.
Пункция плевральной жидкости максимально безопасна для пациента при условии ровного дыхания и спокойного поведения. Поэтому, если больного мучает кашель или сильные боли, прежде чем приступать к проколу, ему заблаговременно назначают противокашлевые средства и обезболивающие препараты. Такие меры в разы снижают риск развития осложнений во время выполнения манипуляции.
Как проводится процедура
Данная манипуляция не требует применения специфической современной медицинской аппаратуры. Пункцию проводят следующим образом:
Пациента располагают в положении сидя, лицом к спинке стула, на которую он опирается руками. В случае пневмоторакса больного можно также размещать в положении лежа на здоровом боку, при этом верхнюю руку он отводит за голову;
Область предстоящего прокола обкладывают стерильными пеленками, а кожу обрабатывают при помощи антисептиков;
В ткани вводят раствор анестетика. Доктор надевает на шприц резиновую трубку около 10 см длиной, а не нее специальную иглу, диаметр которой не менее 1 мм. Иглу вводят над верхним краем ребра и медленно продвигают внутрь. По мере введения иголки в ткани вводят обезболивающий препарат;
После того, как игла проваливается в плевральную полость, врач набирает в шприц ее содержимое. При этом первичную диагностику можно сделать уже в момент забора жидкости – по ее цвету и характеру. Жидкость откачивают при помощи шприца либо электроотсоса (если жидкости скопилось много);
Жидкость собирают в специальные стерильные пробирки для последующего ее анализа;
После откачивания жидкости пациенту промывают плевральную полость раствором антисептика и затем вводят антибактериальный препарат;
Иглу извлекают, а место прокола обрабатывают йодсодержащим препаратом и заклеивают пластырем. После этого пациента перевозят в палату, где он должен находиться в положении лежа не менее двух часов.
Чтобы процедура прошла без осложнений, ее должен проводить опытный врач. В Юсуповской больнице практикуют ведущие доктора России. Все медицинские услуги в больнице оказывают на высоком европейском уровне, каждый пациент чувствует индивидуальный и внимательный подход к своей проблеме.
Дренирование плевральной полости
Целью катетеризации плевральной полости является удаление воздуха, крови или другой жидкости, расправление лёгкого и устранение смещения средостения, которое является причиной нарушения кровообращения у онкологического больного. Катетеризацию плевральной полости делают при наличии следующих показаний:
Катетеризацию плевральной полости не выполняют при небольшом скоплении воздуха или жидкости без выраженных гемодинамических нарушений и в случае развития спонтанного пневмоторакса, который при отсутствии патологии лёгких может разрешиться без вмешательства.
Техника катетеризации плевральной полости
Процедуру выполняют после получения согласия пациента, утром, натощак. Накануне дренирования проводят обследование пациента с помощью рентгенографии грудной клетки. В случае сомнения относительно пневмоторакса выполняют компьютерную томографию, при наличии жидкости – ультразвуковое исследование плевральной полости. Делают общий анализ крови с количеством тромбоцитов.
Вводят сосудистый катетер в периферическую вену. Укладывают пациента на «здоровую» сторону с поднятой верхней конечностью на той стороне, где планируется дренирование. Выполняют местное инфильтрационное обезболивание или применяют кратковременную анестезию. Вводят дренаж по верхнему краю ребра:
Подключают дренажную трубку к системе отсоса, оборудованной клапаном. Фиксируют плевральный катетер к стенке грудной клетки. После операции выполняют контрольную рентгенографию органов грудной клетки.
Плевральный катетер удаляют при отсутствии движения воздуха через дренажную трубку, полном расправлении лёгкого, что подтверждается на рентгенографии. После катетеризации плевральной полости могут возникнуть следующие осложнения: подкожная эмфизема, инфицирование плевры, кожи и тканей межреберья, травма лёгкого; повреждение межрёберных нервов и сосудов.
Катетер-троакар
Избежать осложнений при дренировании плевральной полости врачам Юсуповской больницы позволяет использование катетера-троакара. Изделие представляет собой металлический троакар, который установлен внутри полой трубки – торакального катетера. Он может иметь острый или слепой наконечник. В первом случае при дренировании плевру прокалывают трёхгранным наконечником троакара, а во втором – гладкий, закругленный наконечник катетера закрывает троакар. Последний врачи используют при установке катетера через раневой канал в качестве направителя.
Торакальный катетер после установки остаётся в плевральной полости. Он изготовлен из термопластичного материала, который адаптируется к анатомическим особенностям, благодаря чему уменьшается дискомфорт пациента. Определить место расположение катетера позволяет рентгеноконтрастная полоска и чёткая разметка по длине. Торакальный катетер снабжён воронкообразным коннектором для соединения с коннектором удлинительных линий плевральных дренажных систем. Благодаря внутреннему полиуретановому покрытию уменьшается риск образования тромбов и закупорки дренажа.
Катетеризация плевральной полости для химиотерапии
Онкологи Юсуповской больницы при развитии у пациента со злокачественным новообразованием опухолевого плеврита назначают лечение, направленное на осушение плевральной полости с помощью лекарственных препаратов, введенных в плевральную полость, и подавление образования злокачественного плеврального выпота. Второй цели достигают путём введения склерозирующих препаратов, химического или хирургического закрытия плевральной полости.
Через катетер в плевральную полость вводят склерозирующие средства (препараты талька или хлорохина). Они вызывают неинфекционное воспаление листков плевры, что способствует их сращиванию. После этого жидкости негде скапливаться.
В случае неэффективности или нецелесообразности проведения систематической химиотерапии применяют внутриплевральное введение химиотерапевтических препаратов через плевральный катетер. Чаще всего вводят следующие лекарственные средства:
Для повышения эффективности химиотерапии перед процедурой добиваются полного осушения плевральной полости. Применение химиопрепаратов, помимо противоопухолевого эффекта, сопровождается неспецифическим воспалением листков плевры с последующим их склеиванием и предотвращением дальнейшего накопления жидкости. При введении химиопрепаратов через катетер, установленный в плевральной полости, могут появиться симптомы, связанные с их токсичностью (подавление кроветворения, боли).
При внутриплевральной иммунотерапии в плевральную полость вводят интерлейкин-2 и лимфокин-активизированные клетки. Эффект при использовании биотерапии возникает при неэффективности проведенной ранее внутриплевральной химиотерапии и в том случае, когда новообразование адаптировалось к химиотерапевтическим препаратам.
Выпот в плевральной полости у онкологических больных приводит к сдавлению лёгкого и нарушению дыхательной функции. Для улучшения состояния пациентов онкологи Юсуповской больницы выполняют катетеризацию плевральной полости. По плевральному катетеру вводят химиотерапевтические препараты.
Продолжительность жизни
Вопрос о продолжительности жизни актуален для всех онкобольных. Если диагностирован рак плевры, делать операцию необходимо для прекращения распространения опухоли, что позволит увеличить продолжительность жизни.
При раке плевры прогноз крайне неблагоприятен. Однако при эпителиальном раке и отсутствии метастазов продолжительность жизни после химиотерапии достигает 5 лет. При комбинированной терапии положительный исход отмечается врачами-онкологами в 55% случаев.
Специалисты центра онкологии Юсуповской больницы используют новейшие разработки и традиционные методы лечения опухоли для увеличения продолжительности жизни больных. Врачи-онкологи оказывают помощь всем обратившимся вне зависимости от стадии рака. В Юсуповской больнице не отказываются от тяжелобольных пациентов, специалисты оказывают им экстренную помощь.
Для того чтобы пройти комплексное обследование при появлении первых признаков рака плевры записывайтесь на приём к онкологу Юсуповской больницы онлайн или звоните по телефону. Специалисты контакт-центра организуют консультацию ведущего специалиста в области патологии плевры в любое удобное вам время. Ранняя диагностика рака плевры позволяет врачам клиники онкологии провести адекватную терапию, улучшающую качество и увеличивающую продолжительность жизни больного.