хилоторакс у новорожденных после операции что это
Хилоторакс у новорожденных после операции что это
Диагностика хилоторакса несложна. Окончательный диагноз в наших наблюдениях был установлен по характеру жидкости, полученной во время пункции или через дренаж с ее биохимическим и цитологическим исследованием. У 2 больных с закрытой травмой груди первоначально был диагностирован плеврит, а пунктат до лабораторного исследования принят за гной.
При обнаружении повреждения протока во время операции показана перевязка его концов, которая была выполнена у 2 больных. Если имеется неполная перерезка протока — на половину окружности или меньше — операцией выбора может быть ушивание дефекта тонким шовным материалом на атрав-матической игле. Накладывать анастомоз между концом грудного протока и непарной веной мы не рекомендуем. Экспериментальная проверка показала, что лимфо-венозное соустье как правило облитерируется и не функционирует. Новые перспективы в этом вопросе открывает микрохирургическая техника.
Лечение травматического хилоторакса может быть консервативным и оперативным У 10 больных с успехом проведено консервативное лечение систематическими пункциями плевральной полости с максимальным удалением хилезной жидкости и последующим введением антибиотиков. Однако более 2—4 недель консервативное лечение проводить не следует, так как с течением времени коллабированное легкое покрывается толстым слоем фибрина и возможности его полно.го расправления резко уменьшаются.
При быстром скоплении большого количества хилуса в плевральной полости в отдельных случаях показано ее дренирование. Дренажи должны быть силиконизированными во избежание быстрой закупорки.
Сроки допустимого консервативного лечения должны быть сокращены у больных с хилотораксом после пульмонэктомии, когда не приходится рассчитывать на тампонирующую роль расправляющегося легкого. В то же время операция должна применяться с осторожностью у больных с другими тяжелыми повреждениями, где торакотомия представляет большой риск.
При травматическом хилотораксе причина и локализация повреждения грудного протока как правило достаточно ясны. Коллатеральное кровообращение в этих случаях не затруднено из-за другого патологического процесса, развивается быстро и бывает вполне достаточным. Это подтвердили наши опыты, проведенные на 47 собаках с обширной резекцией грудного протока на разных уровнях (И. А. Юсупов). Поэтому есть все основания рассчитывать на хороший исход после перевязки грудного протока. Мы выполнили ее у 2 больных с разрывами протока при закрытой травме груди и у 4 — с хилотораксом вследствие операционных травм протока.
Доступ к грудному протоку осуществляли через плевральную полость на стороне хилоторакса. Во время операции всегда необходимо перевязывать оба конца протока. Если будет перевязан только нижний конец — возможна утечка хилуса по коллатералям с его ретроградным вытеканием через верхний конец протока. В случаях двустороннего хилоторакса показана наддиафрагмальная перевязка грудного протока через правую плевральную полость.
Важное значение в лечении хилоторакса имеет назначение диеты с большим содержанием белков, углеводов, витаминов. Потери белка и электролитов возмещают также переливаниями плазмы, крови, белковых гидролизатов, солевых растворов.
Выводы:
1. Имеются три типа клинического течения травматического хилоторакса: острый, подострый и хронический.
2. Безуспешность консервативного лечения травматического хилоторакса в течение 2—4 недель является основанием для операции.
3. Наиболее рациональной операцией является перевязка обоих концов поврежденного грудного протока.
Хилоторакс ( Хилезный плеврит )
МКБ-10
Общие сведения
Хилоторакс отмечается во всех возрастных группах, в т ч. и у новорожденных. В клинической практике с хилотораксом приходится сталкиваться специалистам в области торакальной хирургии, травматологии, кардиохирургии, гастроэнтерологии, онкологии, фтизиатрии, флебологии и лимфологии.
Причины
Хилоторакс является вторичным заболеванием или осложнением, связанным с патологией лимфатических сосудов. В зависимости от этиологических факторов различают следующие виды хилоторакса: врожденный, травматический и нетравматический. Также выделяют идиопатический хилоторакс, развивающийся у курильщиков с многолетним стажем. Возможные причины:
Псевдохилоторакс развивается вследствие хронизации плеврального выпота (при туберкулезе, ревматоидном артрите). Псевдохилезный экссудат имеет мутный молочно-белый цвет со своеобразным опалесцирующим блеском и высоким содержанием холестерина.
Патогенез
Хилезная жидкость имеет беловатую окраску, содержит большое количество хиломикронов, являющихся основной транспортной формой триглицеридов, холестерина и экзогенных жирных кислот. Хиломикроны образуются в эпителиальных клетках слизистой кишечника; после всасывания по лимфатическим путям поступают в грудной лимфатический проток и далее в систему кровообращения. При хилотораксе, кроме высокого содержания липидов (более 1,1 ммоль/л), в плевральном хилезном экссудате наблюдается превышение общего количества клеточных элементов (более 1000 в мкл) и лимфоцитов (более 90 %).
Симптомы хилоторакса
Для послеоперационного хилезного плеврита характерно постепенное развитие: это связано со щадящим режимом питания в реабилитационный период, незначительным количеством лимфы, небыстрым ее проникновением в плевральную полость. Поэтому послеоперационный хилоторакс, как правило, распознается лишь на 2-10 сутки после оперативного вмешательства. Клинические проявления возникают тогда, когда объем хилезного выпота достигает 200 и более мл.
Первым признаком служит одышка, которая по мере нарастания хилоторакса может прогрессировать до дыхательной недостаточности. Отмечается тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, тахикардия, гипотония, развитие коллаптоидного состояния. В отличие от экссудативного плеврита, для хилоторакса нетипичны боли в грудной клетке и гипертермия, поскольку лимфа не вызывает раздражения плевры и благодаря своим бактериостатическим свойствам способна длительно не инфицироваться.
Критической является лимфорея до 1,5-2 л в день, т. к. вместе с лимфой теряется значительное количество белка, жиров, электролитов, лимфоцитов. Длительное или массивное истечение лимфы вызывает развитие метаболических нарушений и иммунодефицита, истощение пациента, поэтому может привести к его гибели.
Диагностика
Физикальные данные при хилотораксе напоминают признаки плеврита. Определяется притупление перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне, соответствующей поражению. Данные физикального обследования уточняются с помощью инструментальной диагностики:
Лечение хилоторакса
Консервативная тактика
Лечение начинают с консервативных методов: с их помощью удается достичь спонтанного прекращения лимфореи почти у 50% пациентов с малосимптомным или бессимптомным хилотораксом. При консервативном ведении хилоторакса производят дренирование плевральной полости с установкой постоянного дренажа или серию плевральных пункций с эвакуацией хилезной жидкости. Тем самым достигается декомпрессия легкого и органов средостения, уменьшение дыхательных расстройств.
Для уменьшения выработки хилуса больного полностью переводят на парентеральное питание или назначают высококалорийную диету с ограничением жиров. С целью коррекции гипопротеинемии и электролитных расстройств при хилотораксе проводится инфузионная терапия белковыми и солевыми препаратами. Для рассасывания выпота успешно используется внутривенное введение соматостатина.
Хирургическое лечение
При безуспешности консервативных мероприятий и продолжающейся лимфорее целесообразен переход к хирургической тактике. Основными видами операций, выполняемыми при хилотораксе, являются:
Описаны успешные случаи эмболизации лимфатического протока у взрослых пациентов. При хилотораксе, обусловленном туберкулезным процессом, показано специфическое лечение; при опухолевой этиологии – химиолучевая терапия.
Прогноз и профилактика
Летальность при хилотораксе составляет от 15 до 50%. Прогностически неблагоприятно течение хилоторакса при злокачественных новообразованиях грудной полости. При своевременной диагностике и комплексном лечении травматического хилоторакса в большинстве случаев удается достичь положительных результатов.
Предупреждение ятрогенного хилоторакса заключается в осторожном и оправданном проведении диагностических манипуляций, инвазивных лечебных процедур, оперативных вмешательств. При травмах грудной клетки всегда необходимо помнить о возможности повреждения грудного лимфатического протока и развития хилоторакса. Профилактика идиопатического хилоторакса диктует необходимость отказа от курения.
Хилоторакс у новорожденных после операции что это
Консервативное лечение, т. е. пункции, назначение соответствующей диеты, введение плазмы крови при условии отсутствия инфекции хилоторакса, может продолжаться длительное время. Так, Вебер-Витте [Weber-Witte цитировано по Греве и Беку (Grewe, Beck, 1952)] производил пункции и удаление хилезной жидкости у одной больной в течение 2 лет 3 месяцев. За это время было выполнено 80 пункций и извлечено из плевры свыше 700 л хилуса.
Такое упорное консервативное лечение, как это показали наши наблюдения, далеко не всегда приводит к успеху в связи с потерей белков и других питательных веществ. Поэтому необходимо выбрать время для хирургического вмешательства, показаниями для которого являются: 1) нарастающее истощение с прогрессирующим падением содержания белков в крови; 2) лимфопения.
При неудаче консервативного лечения хилоторакса наиболее рационально применить хирургическое вмешательство. С помощью тора-котомии отыскивается место ранения ductus thoracicus и последний лигируется шелком или капроном с помощью прошивания. Тампонада куском мышцы дает худший эффект.
В настоящее время описано свыше 40 таких наблюдений с выздоровлением в 3/4 случаев [Гейм и Цушнейд (Heim, Zuschneid, 1952), Лампсон (Lampson, 1948) и др.].
Различного рода восстановительные операции, такие, как боковой шов раны ductus thoracicus, анастомоз между протоком и какой-либо веной, являются сложными и более опасными, чем простое лигирование грудного протока.
Лигирование протока обычно приводит к выздоровлению. Однако следует изучать таких больных в отдаленные периоды с момента операции. По-видимому, в отдельных случаях выключение ductus thoracicus может приводить к опасным последствиям, о чем говорят поучительные наблюдения Греве и Бека (1952). В работе этих авторов приведены две почти одинаковые истории болезни, где отмечен рецидивирующий левосторонний хилоторакс, развившийся после блокады звездчатого симпатического узла. В отдаленном периоде появился своеобразный лимфатический застой в легких — так называемая хилезная пневмония. Попытка оперативного лечения этого осложнения не привела к успеху, и оба больных умерли. В большинстве случаев лигирование протока все же безопасно, и можно согласиться с де Форестом (de Forest), который считает, что повреждения ductus thoracicus следует лечить так же, как и ранения сосудов, т. е. лигированием.
Ли (Lee), проделавший большое количество экспериментов на животных, показал, что после перевязки протока никогда не бывает выпота хилуса. Блелок также в эксперименте не наблюдал опасных последствий лигирования протока, но у 50% животных после одновременной перевязки верхней полой вены развился хилоторакс.
Помимо травматического и послеоперационного хилоторакса, в литературе описаны редкие случаи так называемого спонтанного хилоторакса [Крассуеллер (Crassweller, 1951), Мид (Meade, 1952) и др.], хилоторакса у новорожденных [Рендольф и Гросс (Randolph, Gross, 1957)] и другие более редкие формы этого заболевания.
Как очень редкая форма патологии в литературе приводятся случаи хилоперикардиума [Гроувз и Эффлер (Groves, Effler, 1954)].
Наконец, как о большой казуистике следует упомянуть о возможности образования ограниченных кист ductus thoracicus [Бакст (Bakst, 1954)], которые распознаются только во время операции, предпринимаемой по поводу новообразования или кисты средостения.
Подводя итоги по вопросу о возможных причинах развития хилоторакса, следует помнить о весьма показательной таблице Эверхардта и Джекобса (Everchardt, Jakobs, 1938), основанной на сборной статистике 69 случаев хилоторакса.
На первом месте среди причин образования хилоторакса стоит травма, на втором — сдавление и прорастание протока опухолями.
Хилоторакс. Причины, симптоматика, диагностика и лечение хилоторакса
1. Общие сведения
Термином «хилоторакс» (досл. греч. «сок в груди») обозначают опасное, зачастую жизнеугрожающее и потому требующее неотложной помощи состояние, обусловленное истечением и скоплением лимфатического хилуса («сока») в плевральной полости легких. Название связано с тем, что в старинной медицине «жизненными соками» обобщенно называли все биологические жидкости, в том числе и лимфу; однако хилус – это не только лимфа, но и значительная концентрация эмульсифицированных жиров.
Плевральная полость, в свою очередь, представляет собой выстланное слизистым покрытием герметичное пространство (щель) между легкими и грудной клеткой. Истечение лимфы в плевральную полость происходит из т.н. грудного протока – крупнейшего из всех сосудов лимфатической системы («алиментарный проток», «лимфатический проток», «канал Ван Хорна» и пр.).
Хилоторакс может быть как врожденным (хилёзный плевральный выпот), так и приобретенным. В последнем случае отдельно рассматривают травматический и нетравматический хилоторакс, поскольку эти варианты существенно отличаются по клинике, прогнозу и применяемой терапевтической тактике.
Несмотря на то, что в медицине хилоторакс был известен на протяжении столетий (главным образом, как причина смерти пациента), длительное время это неотложное состояние оставалось совершенно неизученным, а первые попытки хирургического его устранения были предприняты лишь к началу ХХ века. В настоящее время, разумеется, ситуация кардинально изменилась, и с развитием торакальной (относящейся к грудной клетке) хирургии прогноз при хилотораксе расценивается как «преимущественно благоприятный»; в ряде случаев удается обойтись без масштабного полостного вмешательства.
2. Причины
Врожденный хилоторакс, по определению, обусловлен внутриутробными аномалиями развития грудного протока (заращениями или, наоборот, фистулами), а также родовой травмой (однако в этом случае его можно рассматривать и как травматический, приобретенный).
Приобретенный хилоторакс возникает вследствие торакальных травм и ранений (причем до 70% случаев связаны с хирургическим вмешательством, катетеризацией, пунктированием или диагностическими манипуляциями). Основными причинами нетравматического приобретенного хилоторакса выступают различные новообразования и разрастания, которые могут механически сдавливать, блокировать или прорастать в грудной проток, а также венозный тромбоз, аневризмы, проникновение и размножение паразитов внутри протока, всевозможные варианты туберкулезного поражения органов грудной клетки (включая сам проток).
3. Симптоматика, диагностика
Учитывая функциональное назначение и критическую, витальную важность органов дыхания для организма, клиническая картина редко может считаться легкой. Практически всегда развивается, в той или иной степени (многое зависит от фактора времени) дыхательная недостаточность и нарушения кровообращения: появляется одышка и чувство нехватки воздуха, кожные покровы приобретают синюшный оттенок (цианоз), дыхание замедляется, больной старается лежать в вынужденной позе, если находит положение наименьшего давления хилуса на одно из легких. В тех случаях, когда лимфатический хилус накапливается в плевральной полости постепенно (а от начала его истечения до развития клинически значимой специфической симптоматики может пройти несколько недель), пациенты обычно успевают похудеть (при неутолимом ощущении голода), жалуются на тотальную слабость, общее недомогание, признаки ослабленного иммунитета (частые «простуды» в этот период, заметно более длительное, по сравнению с нормой, заживление царапин и т.д.). Указанный симптомокомплекс обусловлен не столько неполноценностью дыхания, сколько прогрессирующим дефицитом самой лимфы, циркулирующей в организме: развивается водный и электролитный дисбаланс, нарушается обмен веществ, возрастает кислотность.
В целом, по характеру и темпам развития хилоторакс разделяют на острый, подострый и хронический (первые типы обычно обусловлены травматическими факторами, последний – нетравматическими причинами).
Хилоторакс диагностируется, по крайней мере предположительно, уже на основе сбора жалоб и анамнеза, а также в ходе аускультации (выслушивания). В целях дифференциальной и/или уточняющей диагностики назначаются стандартные и специфические, прицельные инструментальные исследования, в частности, рентгенография, томография, УЗИ органов грудной клетки, контрастная лимфангиография как метод исследования тока лимфы в грудном протоке и из него. Для общеклинических и биохимических анализов отбирается кровь, нередко с этой целью показан также пункционный отбор плеврального содержимого.
4. Лечение
Как указано выше, во многих случаях хилоторакс удается ликвидировать малоинвазивными процедурами, в первую очередь, пункциями или даже медикаментозно (соматостатин, октреотид). При обструкциях грудного протока неоперабельной злокачественной опухолью пытаются обойтись лучевым ее уменьшением. Однако частые дренирующие пункции чреваты инфицированием и не могут продолжаться до бесконечности. Как правило, через одну-две недели безуспешного пунктирования или быстрого прогрессирования метаболической, электролитной, дыхательной недостаточности вопрос решается в пользу торакального хирургического вмешательства. Разработаны и повсеместно практикуются методики перевязки грудного протока (эффективность которых очень высока и достигает 98%), а также лигирования, клипирования, шунтирования и т.п.
Хилоторакс у новорожденных после операции что это
Чебоксарское межрайонное патологоанатомическое отделение №2, БУ «Республиканское патологоанатомическое бюро» Минздрава Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация
Чебоксарское межрайонное патологоанатомическое отделение №2, БУ «Республиканское патологоанатомическое бюро» Минздрава Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация
Чебоксарское межрайонное патологоанатомическое отделение №2, БУ «Республиканское патологоанатомическое бюро» Минздрава Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация
Чебоксарское межрайонное патологоанатомическое отделение №2, БУ «Республиканское патологоанатомическое бюро» Минздрава Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация
Нетравматический хилоперикард и хилоторакс у недоношенных новорожденных
Журнал: Архив патологии. 2014;76(5): 72-74
Аврелькина Е. В., Игнатьева Е. Н., Федярова М. А., Плюхин С. В. Нетравматический хилоперикард и хилоторакс у недоношенных новорожденных. Архив патологии. 2014;76(5):72-74.
Avrel’kina E V, Ignat’eva E N, Fediarova M A, Pliukhin S V. Nontraumatic chylopericardium and chylothorax in premature neonates. Arkhiv Patologii. 2014;76(5):72-74.
Чебоксарское межрайонное патологоанатомическое отделение №2, БУ «Республиканское патологоанатомическое бюро» Минздрава Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация
Представлен анализ случаев гибели недоношенных новорожденных с недиагностированными спонтанными хилоперикардом (ХП) и хилотораксом (ХТ). Особенностью случаев является полиэтиологичность ХП/ХТ и схожесть патогенеза при отсутствии специфической клинической симптоматики.
Чебоксарское межрайонное патологоанатомическое отделение №2, БУ «Республиканское патологоанатомическое бюро» Минздрава Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация
Чебоксарское межрайонное патологоанатомическое отделение №2, БУ «Республиканское патологоанатомическое бюро» Минздрава Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация
Чебоксарское межрайонное патологоанатомическое отделение №2, БУ «Республиканское патологоанатомическое бюро» Минздрава Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация
Чебоксарское межрайонное патологоанатомическое отделение №2, БУ «Республиканское патологоанатомическое бюро» Минздрава Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация
Хилезная жидкость представляет собой особый тип серозного выпота с неспецифическими клиническими проявлениями и разнообразной этиологией [1]. Частота хилезного выпота у новорожденных составляет 1 случай на 15 000 родов и сопровождается высокой летальностью 15-50% [2]. Среди известных причин, указанных в литературе, наиболее частой является развитие травматического (ятрогенного, постоперационного) хилоперикарда (ХП) и/или хилоторакса (ХТ) в результате инвазивных торакальных воздействий (катетеризация центральных вен, операция на сердце и пищеводе, травма) 2. Реже накопление хилезной жидкости в плевральной полости и/или сердечной сумке связано с пороками развития лимфатической системы в грудной полости [4, 6], опухолью [7, 8], воспалением серозных листков (врожденная цитомегаловирусная инфекция) [9] с формированием так называемого спонтанного (медицинского) ХТ/ХП [2, 9]. Наиболее редкими являются врожденный (идиопатический) ХТ и ХП, причина которых не ясна [2]. Во многих случаях ведущим патогенетическим звеном являются перегрузка правых отделов сердца и повышение давления в верхней полой вене [9].
Второй случай нетравматического ХП явился следствием врожденной аномалии развития крупных внесердечных лимфатических сосудов: слепо заканчивающихся левым лимфатическим коллектором сердца и гипоплазией грудной части ductus thoracicus. При аутопсии в полости перикарда содержалось 2 мл хилезной жидкости, которая, по результатам бактериологического исследования, была стерильной. Под эпикардом четко визуализировались контуры аневризматически расширенного левого лимфатического коллектора сердца, протяженностью 0,9 см, шириной 1 см, располагающегося у левого края легочного ствола. Этот коллектор выходил сзади кверху у корня правого легкого и впадал в слепо оканчивающееся мешотчатое образование размером 1,5×1 см, содержащее лимфу. Правый лимфатический коллектор сердца располагался субэпикардиально по задней межжелудочковой борозде и впадал в коронарный синус. Ductus thoracicus был протяженностью 6 см и периметром 0,2-0,3 см. Микроскопически в миокарде выявлены выраженный межуточный отек и расширение миокардиальных лимфатических сосудов; незрелый, некомпактный миокард. В танатогенезе также основную роль сыграло повышение давления в грудном лимфатическом протоке и правых отделах сердца.
Третий случай ХТ и ХП имел инфекционную этиологию. При изучении органов грудной полости найдено 2 мл хилезной жидкости в полости перикарда без тампонады и 3 мл в левой плевральной полости. При бактериологическом исследовании экссудата зафиксирован скудный рост Acinetobacter lwoffii (представитель нозокомиальной флоры [12]). При изучении органометрических параметров сердца и гистологически выявлены признаки декомпенсированной кардиомиопатии с признаками перегрузки обоих желудочков. Кроме того, гистологически в межуточном веществе миокарда правого желудочка найден очаг скопления клеток моноцитарного ряда с фибриноидным набуханием волокон стромы в этой зоне и стенки близлежащего сосуда как проявление альтерации с нарушением проницаемости стенки сосуда. На основании вышеизложенного в танатогенезе основную роль сыграло сочетание декомпенсированной кардиомиопатии у плода с повышением давления в верхней полой вене и инфицирования внутрибольничной флорой по центральному венозному катетеру.
Описанные клинические случаи иллюстрируют танатогенетическое значение и полиэтиологичность нетравматических ХП и ХТ.