Грудничок кусается во время кормления что делать
Ребёнок кусает грудь во время кормления: причины и способы решения проблемы
Медики всего мира сходятся во мнении, что молоко мамы — это лучший вариант для новорождённого. Но по истечении первых месяцев, когда лактация налажена, многие женщины сталкиваются с другой проблемой: малыш кусает грудь в процессе сосания. Чаще всего дети так делают во время прорезывания зубов. Как отучить ребёнка от этой привычки не отказываясь от естественного кормления?
Почему так происходит: основные причины
Грудное вскармливание считается одним из главных этапов гармоничного развития младенца. Специалисты выделяют огромное количество положительных моментов для ребёнка, и получение пищи только один из них. Поэтому многие женщины ещё до рождения малыша задумываются о том, как правильно наладить лактацию. Однако существуют и некоторые страхи, например, неприятные и болезненные ощущения во время прикладывания крохи к груди. Судя по опыту знакомых, искусанные соски — распространённая проблема молодых мам.
Некоторые женщины даже отказываются от кормления грудью, если малыш постоянно кусается. Однако специалисты по грудному вскармливанию и педиатры объясняют, что не стоит сразу идти на такие радикальные меры. В первую очередь необходимо выяснить причину, почему ребёнок так сильно сдавливает дёсны, и постараться решить проблему. Во многих случаях это помогает, и дети перестают причинять боль матери.
Выделяют несколько факторов, которые влияют на такое поведение грудничка:
Видео: грудничок кусается в процессе кормления
Что же делать: как отучить кроху кусаться во время грудного вскармливания
Доктор Комаровский настаивает, что все дети кусаются, только одни начинают это делать раньше, другие немного позже. И если некоторым малышам достаточно сказать строгим голосом, и они поймут, что так делать нельзя, других придётся отучать довольно долго. Успех этого процесса и выбор вариантов решения проблемы зависит в первую очередь от того, почему кроха так и норовит посильнее сжать челюсти.
Ох уж эти зубки
С этим ничего не сделаешь — процесс прорезывания доставляет ребёнку немало неприятных ощущений. Но чтобы избежать болезненных укусов, стоит заменить материнскую грудь на специальные прорезыватели. Эти изделия продаются в аптеках или магазинах детских товаров и служат для облегчения роста молочных зубов.
Медики рекомендуют родителям перед самым кормлением дать младенцу грызунок, а только потом материнский сосок. Если в процессе мама чувствует, что кроха не ест, а просто хочет почесать дёсны, можно сделать паузу и предложить малышу прорезыватель, а затем снова прикладывать к груди.
Родителям стоит обращать внимание на многие детали при покупке грызунка. Эти изделия могут быть изготовлены из разного материала, предназначены для детей трёх месяцев, полугода и старше. Перед выбором нужно тщательно изучить информацию на упаковке, чтобы прорезыватель подходил ребёнку.
Прикладываем к груди правильно
Новорождённый младенец старается как можно быстрее начать сосать, а женщина не успевает, или не знает как, правильно вложить сосок в рот крохе. В неправильном положении малыш не только кусает грудь, но и значительно натирает нежную кожу. Из-за этого возникают трещины и ссадины, процесс кормления доставляет сильные болевые ощущения, а некоторые мамы вообще отказываются от ГВ, заменяя молоко на смесь из бутылочки.
Чтобы избежать таких проблем, ещё в роддоме необходимо попросить акушера-гинеколога или консультанта по грудному вскармливанию показать, как нужно давать грудь:
Силиконовые накладки на молочные железы
Некоторые женщины сталкиваются с другой проблемой — строение соска не позволяет младенцу правильно захватить его во время сосания. Не стоит паниковать и сразу отказываться от ГВ, хотя многие говорят, что с такой грудью просто невозможно выкормить ребёнка.
Специалисты советуют таким молодым мамам воспользоваться специальными накладками на молочные железы. Они выполнены из мягкого силикона и позволяют крохе правильно взять грудь и добывать молоко. Исходя из опыта женщин, некоторые пользовались этим приспособление несколько недель, другие — месяцев. Со временем соски вытягиваются, и от использования этих своеобразных помощников для кормления можно отказаться.
Ребёнок не хочет расставаться с грудью
Мама с самого начала должна дать понять малышу, что грудь — это не игрушка, поэтому часами держать младенца с соском во рту не нужно. Однако во избежание недовольства крохи специалисты рекомендуют следовать нескольким советам, чтобы кормление было комфортным и не доставляло неприятных ощущений ни женщине, ни ребёнку:
Детские психологи рекомендуют разговаривать с младенцем как со взрослым. Например, если малыш кусает маму, необходимо строгим голосом сказать, что это больно и так делать нельзя. Однако не стоит кричать и пугать ребёнка. В этом случае кроха может побояться брать грудь и совсем откажется от грудного вскармливания.
А если младенца что-то беспокоит
Если кроху что-то беспокоит, например, заложен носик, необходимо перед кормлением прочистить его от слизи, промыть с помощью физиологического раствора. В этой ситуации лучше всего прикладывать малыша в вертикальном положении, чтобы ему легче было дышать.
Иногда детям неудобно сосать в какой-то определённой позиции, поэтому нужно выбрать такую, которая подходит и маме и малышу. Например, если у женщины слишком сильный поток молока, следует расположить кроху так, чтобы он не захлёбывался.
Как действовать маме: освобождаем сосок
Что делать, если младенец прикусил сосок и не отпускает его? Консультанты по грудному вскармливанию советуют следовать нескольким простым правилам, чтобы ещё больше не травмировать молочную железу и не напугать ребёнка:
Врачи не устают повторять, что даже самые маленькие дети всё понимают, поэтому вам стоит чётко объяснить свою. Для этого дайте ребёнку понять, что если он и дальше будет продолжать кусать грудь, то просто останется без неё.
Как только малыш прикусит нежную кожу, нужно строго сказать «нет» или «нельзя». Если младенец игнорирует ваши слова, заберите грудь и положите карапуза в кроватку. Оставшись сам, он начинает плакать. Женщина может подойти и снова начать его кормить. Если кроха продолжит кусаться — снова прекратите кормление. Через некоторое время дети привыкают и понимают, что укусы совсем не нравятся мамам.
Видео: малыш кусает грудь: что же делать
Срочная помощь: как ухаживать за травмированными сосками
Ранки на сосках — это не только больно, но и опасно. В них может попасть инфекция и начаться абсцесс — нагноение. Чтобы этого не произошло, акушеры-гинекологи рекомендуют ухаживать за нежной кожей:
Галерея: препараты, которые можно использовать для заживления ран на сосках
Из опыта мам
А у меня вот так было: сначала мася сосёт, сосёт, а потом вдруг грызть начинает. Я сначала не понимала, в чём дело. Потом до меня дошло, когда молоко в груди заканчивается, малыш начинает воспринимать грудь как соску-пустышку. Для меня это был сигнал: пора отнимать!
MaryLuchik
http://www.babyplan.ru/forums/topic/19954-rebenok-kusaet-grud-pri-kormlenii/
Мой кусал несколько раз при кормлении ещё когда зубов не было челюстями. Я сразу вынимала грудь и откладывала в кроватку, оставляла одного минут на 5. Малой возмущался, но понял, что маму кусать нельзя. Больше так не делает, грудь могу сейчас как угодно давать — он хоть стоя может сосать — подбежать соснуть и убежать.
Pirenei
http://www.babyplan.ru/forums/topic/19954-rebenok-kusaet-grud-pri-kormlenii/
Ну, я тоже сразу пресекла это дело, сердито посмотрев, убрала грудь, и на слёзы ответила что ай-ай-ай, будет повторяться, не дам. Но не поняла, пришлось в след. раз по губам постучать слегонца. Обида была такая, что сама не хотела сосать, но перестала кусаться. Обида прошла, и покушала.
SvetlanaBez
http://www.babyplan.ru/forums/topic/19954-rebenok-kusaet-grud-pri-kormlenii/
Я, например, маслом Мама комфорт пользуюсь. Дочка тоже кусается — а у нас уже зубы. Да и когда просто висела на груди — болело всё. Этим только и спасаюсь. Как больно — мажу.
Надежда
https://www.babyblog.ru/user/Alisha01/1214175
Меня когда кусал, я строго ему пальчиком говорила нельзя… Через несколько дней перестал.
Диля
https://www.babyblog.ru/user/Alisha01/1214175
Основная задача мамы — наладить процесс грудного вскармливания, который иногда омрачается частыми покусываниями сосков. Нужно отучать младенца от этой привычки и правильно ухаживать за чувствительной кожей груди. Не стоит оставлять без внимания укусы, ведь с появлением у крохи зубов они могут доставить значительные проблемы: в прокушенный сосок легко попадает инфекция. Поэтому медики рекомендуют с самого раннего возраста объяснять ребёнку, что такое поведение недопустимо.
Почему ребенок кусает грудь и что делать?
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Почему ребенок кусает грудь?
Ребенок кусает грудь, когда мама его кормит, в период первого прорезывания зубов. Многие мамы думают, что именно в этот период пришло время отучать малыша от груди. Но это не совсем так. Ведь польза грудного вскармливания неоспорима, причем грудное кормление должно у ребенка быть обязательно до года, а по некоторым рекомендациям и до двух лет. Поэтому нельзя сразу отучать ребенка от груди, а нужно в первую очередь убедиться, почему это происходит.
Часто дети начинают кусаться в конце кормления, когда начинают засыпать. Следите за тем, когда движения челюсти замедляются и ослабляются, а затем можете прекращать кормление до того момента, когда малыш уснет.
Часто затрудненное носовое дыхание, простуда или воспаление уха затрудняет кормление, и может быть предпосылкой разных нарушений кормления. Постарайтесь держать ребенка в удобном положении и периодически давать ему время отдышаться, чтоб набрать воздуха.
Как отучить ребенка кусать грудь?
Многие мамы столкнулись с такой проблемой и продолжавшего давать своим детям прекрасные преимущества грудного вскармливания в течение нескольких недель, месяцев и даже лет после этого.
Все дети разные, поэтому вам может потребоваться несколько разных подходов, который будут эффективны именно с вашим малышом. То, что поможет отучить малыша кусать грудь будет напрямую зависеть от того, какое воспитание вы формировали у него до этого момента. Ведь ваши слова и обращения к ребенку должны быть четкими, чтоб он понимал всю серьезность вашего тона.
Если ребенок кусается, не рекомендуется кричать. Иногда, естественно, невозможно не кричать от боли. Иногда крик точно говорит ребенку, что так нельзя делать, однако некоторые дети думают, что это так забавно, что они не прекращают это занятие.
Используйте похвалу после каждого удачного кормления. Даже самые маленькие дети могут научиться правильно кормиться грудью, когда мама их поощряет.
Что делать если ребенок кусает грудь? Очень эффективным средством является спокойное прекращение кормления, что даст ребенку понять, что он быть не может так кушать.
Через несколько минут можете повторить попытку кормления и наблюдать за реакцией малыша. Если он снова попытается укусить, то вы снова должны дать ему понять, что это не метод кормления. Если ваш ребенок продолжает кусаться, положите его на пол в течение короткого времени прямо после того, как он укусит, в качестве наказания.
Когда ребенок укусил очень сильно, и нельзя его никак заставить отпустить, то ни в коем случае нельзя тянуть, так как это усилить болевые ощущения. Вы можете в это время положить ребенку в рот свой палец, чтоб вы могли забрать грудь без особой болезненности. Если такой прием не помогает, то можно легко прикрыть ему нос, и он отпустит грудь для нормального дыхания.
Как отличить правильное и эффективное кормление грудью от неправильного и неэффективного?
Чтобы вызвать рефлекторное выделение молока в достаточном количестве из материнской груди ребенок должен быть хорошо и удобно приложен к груди, так чтобы он мог эффективно сосать. Затруднения с грудным вскармливанием чаще всего возникают из-за того, что ребенок не берет грудь рот правильно, и поэтому не может сосать ее эффективно.
Правильное эффективное сосание груди
Хорошее приложение к груди и ее эффективное сосание малышом наблюдается при следующих признаках:
Если ребенок хорошо приложен к груди, то и сосать молоко он сможет эффективно. На это будут указывать следующие признаки: младенец делает медленные видимые сосательные движения. Глотания слышны примерно раз в секунду. Иногда малыш делает паузу на несколько секунд, позволяя молоку заполнить ротик. Когда ребенок начнет сосать снова он может это делать сначала несколько быстрее, стимулируя подачу молока, и после этого переходя на медленные глубокие сосательные движения. Щеки ребенка оставаться округлым в процессе кормления. К концу кормления сосание обычно замедляется, движения становятся реже и сопровождаются более длительными паузами. Важно чтобы ребенок продолжал сосать, так как в это время поступает богатое жирами «заднее» молоко. Когда ребенок насыщается, он сам спонтанно освобождает грудь. Сосок в это время может выглядеть растянутым, но он принимает исходную форму за несколько секунд.
Неправильное и неэффективное сосание груди ребенком
Ребенок, который плохо приложен к груди, скорее всего, и сосать будет неэффективно. Он может сосать быстро, но при этом будет очень редко глотать, а щеки его будут втягиваться внутрь. Когда ребенок перестает сосать и освобождает грудь, сосок может длительное время оставаться расплющенным или иметь следы сдавливания.
Причинами неэффективного прикладывания и сосания груди могут служить:
Однако наиболее важными причинами являются неопытность матери и отсутствие квалифицированной помощи со стороны медицинских работников, которые ее посещают. Многим матерям нужно квалифицированная помощь консультанта по грудному вскармливанию в первые дни кормления для того, чтобы ребенок хорошо прикладывался и сосал грудь.
Вызов специалиста по грудному вскармливанию на дом
В детских медицинских центрах группы компаний «Вирилис» мы знаем, что самым удобным местом для консультаций по грудному вскармливанию является свой собственный уютный дом:
Кроме вызова на дом специалиста по грудному вскармливанию, на дом можно вызвать врачей основных специальностей: педиатра, хирурга, аллерголога, уролога, пульмонолога, гематолога, дерматолога, окулиста, ЛОР-врача, ортопеда, гастроэнтеролога и остеопата. Также на дому можно осуществить забор анализов, проведение физиопроцедур и массажа. На дому могут проконсультировать и провести мастер-класс консультанты по грудничковому плаванию.
Узнайте о спецпредложении «Комплексный осмотр на дому»: удобство данной программы заключается в том, что вы можете выбрать из списка детских врачей именно тех специалистов, которые нужны вашему ребенку и индивидуальный набор медицинских услуг со скидкой 20%!
Преимущества вызова на дом специалистов ГК «Вирилис»
Дополнительные услуги на дому
Кроме оказания медицинской помощи врачом, специалистами детских клиник ГК «ВИРИЛИС» могут оказываться следующие услуги:
Как вызвать специалиста по грудному вскармливанию на дом
Оформить вызов на дом можно круглосуточно по телефону:
СТРИДОР у новорожденных и детей первого года жизни
Стридор — это грубый различного тона звук, вызванный турбулентным воздушным потоком при прохождении через суженный участок дыхательных путей [36].
Стридор — это грубый различного тона звук, вызванный турбулентным воздушным потоком при прохождении через суженный участок дыхательных путей [36]. Стридор у новорожденных и грудных детей — это патология, которая является симптомом дыхательной обструкции [7]. Стридор может быть симптомом угрожающих жизни заболеваний. Наиболее важными характеристиками стридора являются его громкость, высота и фаза дыхания, на которой он появляется.
Громкий стридор обычно является симптомом выраженного сужения дыхательных путей. В случае прогрессивно усиливающегося стридора внезапно ослабевший звук может быть признаком усилившейся обструкции, ослабления дыхательных движений и возникновения коллапса дыхательных путей [28].
Высоко звучащий стридор обычно вызван обструкцией на уровне голосовых складок [26], низко — патологией выше голосовых складок (гортанная часть глотки, верхний отдел гортани). Стридор средней высоты чаще является симптомом обструкции ниже голосовых складок [41].
Наиболее важным признаком, позволяющим заподозрить уровень поражения, является фаза дыхания, на которой стридор слышен лучше всего. По этому признаку стридор может быть разделен на три типа: инспираторный, экспираторный и двухфазный. Инспираторный стридор обычно вызывается поражением, локализующимся выше голосовых складок, и продуцируется коллапсом мягких тканей при отрицательном давлении во время вдоха [22]. Двухфазный стридор обычно высокий по тону. Он вызван поражением на уровне голосовых складок или подскладкового отдела [16, 18]. Экспираторный стридор чаще возникает при поражении нижних отделов дыхательных путей [42].
Анамнез очень важен для диагностики заболевания. Ключевыми анамнестическими данными являются причины и длительность интубации (если она ранее производилась) в неонатальный период. Другие анамнестические признаки включают возраст на момент появления стридора, длительность стридора, ассоциацию с плачем или кормлением, с положением ребенка; наличие других сопутствующих симптомов, таких как пароксизмы кашля, аспирация или срыгивание [40, 41].
При осмотре ребенка следует оценить его общее состояние, частоту дыхательных движений и сердечных сокращений, цвет кожи. Кроме того, следует обратить внимание на возможные аномалии строения головы, участие дополнительных мышц в акте дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки и другие признаки, исключить возможное инфекционное заболевание [36].
При состоянии ребенка, не требующем немедленного вмешательства, следует произвести рентгенографию гортани и мягких тканей шеи в передней и боковой проекции, грудной клетки, а также рентгеноскопию пищевода с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом. Кроме того, могут быть полезны ультразвуковое исследование гортани, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс [12, 30].
Наиболее информативным методом диагностики заболевания, проявляющегося врожденным стридором, является эндоскопическое исследование: фиброскопия; прямая ларингоскопия под наркозом, желательно — с использованием микроскопа; трахеобронхо- и эзофагоскопия [11, 36]. При этом необходимо учитывать возможность аномального строения нескольких отделов дыхательных путей [23, 25].
 |
| Рисунок 1. Эндофотография гортани. Мягкий, западающий в просвет дыхательных путей надгортанник |
Ларингомаляция — наиболее распространенная причина стридора [16, 30]. Анатомически можно выделить следующие формы ларингомаляции: за счет западания в просвет гортани мягкого надгортанника (рис. 1); за счет черпаловидных хрящей, при вдохе подтягивающихся кверху или подтянутых кверху изначально, за счет укороченной черпалонадгортанной складки (рис. 2); смешанная форма, когда в просвет дыхательных путей западают и надгортанник, и черпаловидные хрящи. Ларингомаляция обычно протекает
 |
| Рисунок 2. Эндофотография гортани. Западающие в просвет гортани черпаловидные хрящи |
«доброкачественно» и самопроизвольно исчезает, обычно к 1,5 — 2 годам жизни. Мальчики страдают в два раза чаще девочек. Стридор обычно появляется с рождения, но в некоторых случаях возникает только со второго месяца жизни. Симптомы могут быть преходящими и усиливаться при положении ребенка на спине или во время крика и возбуждения. Тяжесть заболевания может быть различной. У большинства детей отмечается только шумное, звучное дыхание, но в ряде случаев ларингомаляция вызывает явления стеноза гортани, требующие интубации и даже трахеотомии. В тяжелых случаях прибегают к оперативному лечению, обычно при помощи лазера — к нанесению надрезов на надгортаннике, рассечению черпалонадгортанных складок или удалению части черпаловидных хрящей.
Паралич голосовых складок — вторая по частоте причина врожденного стридора [39, 41]. Обычно его обнаруживают у детей с другими врожденными аномалиями или с поражением ЦНС [29]. Часто причина паралича остается невыясненной, и такой вид паралича считается идиопатическим. В случае идиопатического паралича (возможной причиной которого является родовая травма) часто
 |
| Рисунок 3. Эндофотография гортани. Паралич правой черпаловидной складки |
возникает спонтанное излечение. В других случаях причиной могут быть кровоизлияния в желудочки мозга, менингоэнцефалоцеле, гидроцефалия, перинатальная энцефалопатия и другие заболевания [29]. Кроме того, можно выделить ятрогению (например, при повреждении возвратного гортанного нерва) как причину развития паралича голосовых складок.
Двусторонний паралич вызывает высокотональный стридор и афонию. Около половины детей с двусторонним параличем нуждаются в трахеотомии [22, 26, 39].
При одностороннем параличе (рис. 3) обычно отмечают слабый крик, голос с возрастом постепенно улучшается. Дыхательная функция при одностороннем параличе обычно не страдает [28].
 |
| Рисунок 4. Эндофотография гортани. Врожденная рубцовая мембрана гортани |
Врожденные рубцовая мембрана (рис. 4) и подскладковый стеноз развиваются в результате неполного разделения зародышевой мезенхимы между двумя стенками формирующейся гортани [33]. Значительно чаще обнаруживают приобретенные рубцовые стенозы (рис. 5), обычно развивающиеся в результате продленной чрезгортанной назотрахеальной интубации. Тяжесть заболевания зависит от степени поражения: небольшая рубцовая мембрана, локализующаяся только в области передней комиссуры, клинически проявляется лишь изменением голоса («петушиный крик»); полная атрезия гортани совместима с жизнью только теоретически [30].
 |
| Рисунок 5. Эндофотография гортани. Приобретенный подскладковый стеноз (точечный просвет дыхательных путей) |
Ведущими клиническими симптомами заболевания являются явления обструкции верхних дыхательных путей, такие как двухфазный стридор, тахипноэ, цианоз, беспокойство, раздувание крыльев носа при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры и др. При локализации мембраны в области голосовых складок отмечаются нарушения голоса вплоть до афонии.
Ведущий метод диагностики — эндоскопия [30], хотя косвенно помогает рентгенография гортани и трахеи в передней и боковой проекции.
 |
| Рисунок 6. Эндофотография гортани. Киста язычной поверхности надгортанника |
Лечение обусловлено выраженностью симптомов. Только дети с небольшой переднекомиссуральной синехией могут быть оставлены под наблюдением без оперативного лечения; больные с мембраной средних размеров, вызывающей нарушение дыхания, требуют оперативного лечения (чаще — лазерная деструкция) в период новорожденности. Дети с выраженной мембраной обычно нуждаются в трахеотомии в период новорожденности с последующей операцией (при помощи лазера или наружным доступом) в более старшем возрасте [17, 38].
 |
| Рисунок 7. Эндофотография гортани. Киста правой голосовой складки |
В ряде случаев врожденный подскладковый стеноз сопровождается другими врожденными поражениями [34]. При выборе тактики лечения необходимо учитывать, что дыхание может улучшаться с ростом гортани.
Кисты гортани. Стридор возникает при росте кисты в просвет дыхательных путей или сдавлении мягких тканей гортани. Кроме того, при локализации на гортанной и особенно на язычной поверхности надгортанника (рис. 6) они могут вызывать дисфагические явления [20, 30].
Локализация кист может быть разнообразной — надгортанник, надскладковая область, черпалонадгортанные складки, подскладковый отдел. Часто кисты развиваются у детей с интубацией в анамнезе, и в таких случаях могут быть множественными. Небольшие кисты голосовых складок (рис. 7) клинически проявляются только охриплостью. При зеркальной ларингоскопии, особенно если подслизистая киста локализуется на границе передней и средней трети голосовой складки, ее ошибочно диагностируют как «певческий» узелок. В этом случае правильный диагноз можно установить только при осмотре гортани под наркозом с применением оптики.
 |
| Рисунок 8. Эндофотография гортани. Подскладковая гемангиома под левой голосовой складкой |
Для лечения используют аспирацию содержимого кисты с последующим иссечением ее стенок микроинструментами или СО2-лазером [6, 8, 30].
Кисты часто рецидивируют. В некоторых случаях требуются операции наружным доступом для иссечения больших множественных рецидивирующих кист [31].
Подскладковая гемангиома (рис. 8) угрожает жизни ребенка. По данным зарубежной литературы, средняя летальность от этого заболевания составляет 8,5% [43]. В большинстве случаев подскладковая гемангиома имеется с рождения и подвергается росту в течение первых месяцев жизни. Стридор обычно появляется на 2-3 месяце жизни, первые симптомы заболевания обычно ошибочно диагностируют как круп [27]. В трех наших наблюдениях дыхательный стеноз развился в первые сутки после криодеструкции гемангиом кожи. Стридор обычно двухфазный, голос может быть не изменен. Более половины детей имеют гемангиомы кожи. Как и при гемангиомах кожи, девочки страдают втрое чаще мальчиков [9]. Тяжесть заболевания зависит от размера гемангиомы, в случае присоединения ОРВИ или при беспокойстве дыхание может ухудшаться.
Ведущий метод диагностики — эндоскопия. Обычно обнаруживают мягкотканное выбухание розового или красного цвета под голосовой складкой (чаще — под левой) [5]. Если ребенок был ранее интубирован в связи с дыхательным стенозом, гемангиома может быть не диагностирована при осмотре дыхательных путей сразу после экстубации.
Для лечения используется СО2-лазерная деструкция гемангиомы с последующей гормональной терапией [6, 24]. В случае прорастания в гортань гемангиомы передней поверхности шеи необходима трахеотомия с последующей близкофокусной рентгенотерапией или лечением кортикостероидами [2].
 |
| Рисунок 9. Эндофотография гортани. Ювенильный респираторный папилломатоз |
Ювенильный респираторный папилломатоз (ЮРП) (рис. 9) — наиболее часто встречающаяся опухоль верхних дыхательных путей у детей. Этиологическим фактором папилломатоза является вирус папилломы человека, чаще — 6 и 11 типа [3]. Хотя у подавляющего большинства больных первые симптомы заболевания развиваются на 2 — 3 году жизни, в ряде случаев можно говорить о врожденном папилломатозе гортани, когда первые симптомы заболевания отмечают с момента рождения [1].
Начальным симптомом заболевания обычно является охриплость, постепенно переходящая в афонию. В дальнейшем, по мере роста папиллом и сужения просвета голосовой щели (обтурирующая форма), возникает прогрессирующий стеноз гортани, проявляющийся как инспираторный или двухфазный стридор [10].
Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. На более поздних этапах заболевания папилломы могут поражать все отделы гортани, а также выходить за ее пределы. Папилломы обычно имеют широкое основание, однако возможен рост конгломератов папиллом на небольшой ножке. По внешнему виду папилломы напоминают тутовую ягоду или кисть винограда. При микроларингоскопии поверхность папиллом обычно неровная мелкозернистая или мелкодольчатая, цвет — чаще бледно-розовый, иногда с сероватым оттенком. Тяжесть заболевания определяется скоростью роста папиллом и частотой рецидивирования [15].
Основным методом ликвидации стеноза у детей с ЮРП является хирургическое удаление папиллом при помощи микроинструментов и/или СО2-лазера. Однако только хирургическое лечение у большинства больных не предотвращает рецидива заболевания. В настоящее время наиболее патогенетически оправданным и перспективным является длительное непрерывное введение препаратов интерферона [13, 19, 21].
Трахеомаляция. Различают диффузную и локальную формы трахеомаляции, т. е. слабости стенки трахеи, связанной с патологической мягкостью ее хрящевого каркаса. Клинически заболевание проявляется экспираторным стридором. При эндоскопии обнаруживают резкое сужение на выдохе просвета трахеи, которая может принимать различную форму. Симптомы заболевания часто спонтанно исчезают на 2 — 3 году жизни [32]. При выраженных дыхательных нарушениях может потребоваться трахеотомия [41].
 |
| Рисунок 10. Эндофотография трахеи. Врожденный рубцовый стеноз |
Врожденный стеноз трахеи (рис. 10) может иметь различную природу. Органические стенозы связаны с локальным дефектом хрящевых полуколец трахеи (недостаток или отсутствие хряща) или избыточным образованием хрящевой ткани, приводящим к формированию твердого хрящевого выпячивания в просвет трахеи [42].
Функциональные стенозы связаны с чрезмерной мягкостью хрящей и в этом случае являются локальной формой трахеомаляции. Экспираторный стридор обнаруживают обычно сразу после рождения. Стридор усиливается при беспокойстве или кормлении ребенка. Состояние больного обычно резко ухудшается во время ОРВИ, в некоторых случаях отмечают приступы удушья, ошибочно диагностируемые как круп. Для исключения сдавливания трахеи извне необходимо рентгеноконтрастное исследование пищевода. Основной способ диагностики — эндоскопический. Стенозы трахеи, особенно на почве трахеомаляции, имеют благоприятный прогноз, в большинстве случаев спонтанно излечиваются.
 |
| Рисунок 11. Рентгенограмма органов грудной клетки. Сдавление пищевода аномально расположенным сосудом |
Сосудистое кольцо. Аномальная конфигурация больших сосудов может вызывать сдавление трахеи, обычно ее дистальных отделов. Кроме того, может сдавливаться также пищевод. Стридор усиливается при плаче или кормлении, а также при положении ребенка на спине. Часто отмечается срыгивание. Диагноз устанавливают при помощи рентгенографии пищевода с рентгеноконтрастным препаратом (рис. 11) и аортографии. Чаще всего встречается удвоение дуги аорты, добавочная левая легочная артерия [14, 37].
При эндоскопии можно обнаружить выбухание и, в ряде случаев, пульсацию передней стенки трахеи. Лечение — хирургическое.
Ларинготрахеопищеводная щель — редкий врожденный дефект развития. На большом протяжении дыхательные пути сообщаются с пищеводом. Причиной этого порока является незаращение дорсальной части перстневидного хряща. Это заболевание клинически проявляется средней громкости двухфазным стридором и эпизодами аспирации. У детей с этим пороком часто отмечают повторные пневмонии. Типичными являются пароксизмы кашля и цианоз. Голос тихий. Приблизительно у 20% детей имеется также трахеопищеводная фистула с характерной локализацией в дистальном отделе трахеи [35]. Для установления диагноза, кроме эндоскопии, требуется рентгеноскопия органов грудной клетки с контрастом. Для лечения необходима не только трахеотомия, но и наложение гастростомы для кормления ребенка.
 |
| Рисунок 12. Рентгенограмма органов грудной клетки. Затекание рентгеноконтрастного вещества через трахеопищеводный свищ из пищевода в трахеобронхиальное дерево |
Трахеопищеводный свищ (рис. 12) проявляется при первом же кормлении ребенка тяжелыми приступами удушья, кашля и цианоза [41]. В основе порока лежит неполное развитие трахеопищеводной стенки. Часто этот порок сочетается с атрезией пищевода. В дальнейшем быстро присоединяется тяжелая аспирационная пневмония. Лечение только хирургическое, результаты часто зависят от срока операции. Прогноз тем более благоприятен, чем раньше предпринято вмешательство.
Учитывая то, что пороки развития гортани и трахеи являются проявлением эмбриопатий, у больных с врожденной патологией этих органов весьма вероятны проявления эмбриопатий со стороны других органов и систем. В клинической практике наибольшую сложность для установления нозологической формы заболевания представляют его синдромальные формы. В основу синдромального метода обследования положено то обстоятельство, что большинство дефектов развития могут быть изолированными или входить в состав известных синдромов или неуточненных комплексов множественных врожденных дефектов. Установление синдромологического диагноза влияет на следующие факторы: 1) проведение тщательной диагностики скрытых дефектов развития и функциональных отклонений в рамках установленного синдрома; 2) выполнение специфической предоперационной подготовки больного для предупреждения возможных осложнений во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде; 3) тактику и результаты лечения, что выражается в ряде случаев в отказе от хирургических вмешательств, в том числе в изменении хирургической техники коррекции некоторых дефектов развития.
По нашим данным, синдромологический диагноз может быть установлен приблизительно у 25% больных [4]. Лишь у 8-10% детей врожденная патология гортани и трахеи имеет изолированную форму. Остальные больные с врожденными заболеваниями гортани и трахеи имеют иные пороки развития — центральной нервной, костно-мышечной, сердечно-сосудистой систем, аномалии развития ушных раковин, пороки развития лица, аномалии соединительной ткани, врожденные опухолевидные образования кожи и др. Сочетание пороков развития органов нескольких систем, не индуцируемых друг другом, у этой группы больных можно расценивать как множественные неуточненные врожденные пороки развития.