Гранулярный хронический цистит что это
Гранулематозное воспаление
Кроме описанных острых и хронических циститов, отдельное место отводится гранулематозному воспалению мочевого пузыря, включающему туберкулезный, ятрогенный, послеоперационный циститы и шистосомоз мочевого пузыря. Значительное внимание уделяется гранулематозному воспалению мочевого пузыря у пациентов с заболеваниями соединительной ткани, такими, как саркоидоз, болезнь Крона, ревматоидный полиартрит и др.
Туберкулезный цистит (non-bacille Calmette-Guerin ассоциированный) является вторичным процессом. Ретроспективный анализ эпидемиологии мочеполового туберкулеза во всем мире показал, что заболеваемость среди мужчин в 2 раза выше, чем среди женщин. Мочеполовой туберкулез – одна из самых главных проблем в Индии, в северной части Африке, что составляет 15–30 % экстрапульмонарного туберкулеза. В США только у 20–30 % пациентов с мочеполовым туберкулезом есть хронология легочной инфекции. В России туберкулез мочевого пузыря, по данным различных авторов, составляет 10–45.6 % от мочеполового туберкулеза. В Москве туберкулез мочевого пузыря составляет 13,1 % от мочеполового туберкулеза. В 21,1 % случаев туберкулез мочевого пузыря приводит к образованию микроциста. Клинически проявляется учащенным мочеиспусканием, гематурией. На ранней стадии заболевания цистоскопическая картина характеризуется гиперемией вокруг устьев мочеточника. При прогрессировании болезни появляются изъязвления слизистой оболочки, фиброз и контрактура мочевого пузыря. Возможно формирование фистулы. Микроскопически выявляется признаки острого и хронического воспаления, отек, формирование грануляционной ткани, иногда обнаруживаются классические туберкулезные гранулемы с некрозом в центральной части, окруженные эпителиоидными гистиоцитами, многоядерными гигантскими клетками, плазмоцитами и лимфоцитами. Исходом мочеполового туберкулеза может явиться снижение емкости мочевого пузыря, что требует реконструктивного оперативного вмешательства в объеме илеоцистопластики, гастроцистопластики или создания искусственного мочевого пузыря. Необходимо признать тот факт, что мочеполовой туберкулез остается серьезной проблемой из-за отсроченного диагноза.
Мочеполовой шистосомоз — тропический антропонозный гельминтоз, вызываемый трематодами из семейства Schistosomatidae, проявляющийся гранулематозным воспалением подслизистого и слизистого слоев мочевого пузыря. Наиболее характерный и постоянный симптом заболевания — терминальная гематурия, снижение емкости мочевого пузыря. Сначала вокруг яиц паразита развивается выраженная воспалительная реакция с образованием гранулем, что приводит к механической или функциональной обструкции мочевых путей. При цистоскопии можно увидеть рыхлые полипоидные образования, выступающие в просвет пузыря, язвы, точечные кровоизлияния, гранулемы, микроскопически – гиперплазию, метаплазию и нарушение роста уротелия. По мере развития болезни нарастают склеротические изменения стенки мочевого пузыря. Считается, что шистосомоз приводит к развитию плоскоклеточного рака мочевого пузыря.
Гранулемы, связанные с хирургическим вмешательством, проявляются поражением слизистой оболочки с кровоизлияниями и некрозом. Микроскопически гранулемы представлены центральной зоной некроза, окруженной гистиоцитами и лимфоцитами, ацидофильными гранулоцитами и плазматическими клетками. Гранулема лигатуры мочевого пузыря – редкое осложнение герниопластики, иногда отмечаемое спустя многие годы после операции.
Гранулематозное воспаление мочевого пузыря также в редких случаях может быть связано с гранулематозной болезнью у детей, саркоидозом, болезнью Крона, ревматоидным артритом,6 БЦЖ пацие. При болезни Крона в 2–8 % случаев формируются энтеровезикальные и ректовезикальные фистулы. Levine S. обращает внимание на важный факт, что, при патоморфологическом исследовании биоптатов пациентов с хронической гранулематозной болезнью без наличия гранулемы, присутствие множества пигментированных макрофагов должно навести на мысль о диагнозе.
Многие исследователи сообщают о гранулематозном цистите у пациентов с ревматоидным артритом. S. Al-Kadhi представил случай гранулематозного цистита у больного первичным актиномикозом мочевого пузыря.
Что такое хронический цистит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Игнашова Ю. А., уролога со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Хронический цистит (Chronic cystitis) — это рецидивирующее воспаление в стенке мочевого пузыря.
Статистически значимая связь возраста с развитием заболевания не установлена. Женщины болеют циститом как в молодом возрасте, когда наиболее высока половая активность, так и в пременапаузальном и менопаузальном возрасте из-за перестройки гормонального фона и наличия сопутствующих заболеваний.
Хронический цистит может быть инфекционной и неинфекционной природы. В большинстве случаев встречается заболевание инфекционной этиологии. Его причиной может быть патогенная и условно-патогенная микрофлора. Условно-патогенная микрофлора представлена вирусами, простейшими, грибами и бактериями, которые постоянно присутствуют на слизистых оболочках человека, в кишечнике и на кожных покровах. В норме они не причиняют вреда организму, но при определённых условиях количество условно-патогенных микроорганизмов может увеличиться, что вызовет воспаление. Наиболее частые условно-патогенные возбудители — кишечная палочка ( Escherichia coli), с тафилококк сапрофитный (St aphylococcus saprophyticus). Значительной реже возбудителем является Klebsiella spp. или Proteus mirabilis. Возможно обнаружение мицелия грибов рода Candida
Патогенных бактерий в норме не должно быть в организме. Попав на слизистые, они начинают быстро размножаться, запуская патологические процессы. Возбудители — Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. Hominis, T. Vaginalis и некоторые другие. Патогенный микроорганизм сначала попадает в уретру, а затем в мочевой пузырь. Это может произойти при половом акте, из-за плохого соблюдения личной гигиены и нарушения нормального биоценоза во влагалище.
Неинфекционный цистит также может быть вызван некоторыми медикаментами, например химиотерапевтическими препаратами, так как они способны раздражать слизистую мочевого пузыря. Хронический цистит возможен и при длительном воздействии на стенки мочевого пузыря инородного тела, например мочевого катетера или камней.
Гораздо реже хронический цистит возникает у мужчин. Причиной заболевания может стать аденома предстательной железы. Увеличенная предстательная железа сдавливает уретру и препятствует нормальному мочеиспусканию, что приводит к скоплению застойной мочи. Такая среда благоприятна для размножения бактерий.
У детей хронический цистит встречается крайне редко. Причиной могут быть анатомические аномалии развития мочеполовой системы, иммуносупрессия (угнетение иммунитета), тяжёлые сопутствующие заболевания, раннее начало половой жизни.
Симптомы хронического цистита
Клиническое течение хронического цистита может быть разнообразным. Возможно проявление данного заболевания по типу острого цистита, т. е. резкое начало заболевания, болевые ощущения внизу живота и в области уретры. Боль может быть как в начале мочеиспускания, так и в конце, либо же сопровождать весь акт мочеиспускания. Характерным симптомом является учащённое мочеиспускание в дневное и ночное время. Иногда позывы бывают настолько выраженными и безотлагательными, что пациенту трудно сдержаться, и может произойти непроизвольное подтекание мочи. Возможно появление крови в моче, этот симптом называется гематурия. Однако, если пациент не видит изменения цвета мочи, это не значит, что гематурия отсутствует. Чтобы проверить этот симптом, нужно выполнить общий анализ мочи.
Если имеет место синдром болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит), то больной испытывает мучительные боли в области мочевого пузыря, у него наблюдается учащённое мочеиспускание в течение дня и ночью. В тяжёлых случаях частота мочеиспусканий может доходить до 100 в день. Больные буквально вынуждены «жить» в уборной, так как позывы возникают каждые 10-20 минут. Это связано с уменьшенной ёмкостью мочевого пузыря, а также с изменениями слизистой мочевого пузыря. Изменения могут быть от минимальных (редкие петехиальные кровоизлияния) до существенных (язвенные поражения, язвы Гуннера). Позывы на мочеиспускание сопровождаются минимальным отхождением мочи (10-15 мл) и на время приносят облегчение.
Патогенез хронического цистита
Путь проникновения возбудителей в мочевой пузырь восходящий, т. е. через уретру микроорганизмы поднимаются наверх и попадают в мочевой пузырь, После этого патогенная бактерия прикрепляется к стенке мочевого пузыря и начинает размножаться. Стенка мочевого пузыря реагирует на это воспалением, что приводит к ощущению боли в этой области.
Организм человека устроен так, что он старается самостоятельно избавиться от возбудителей, которые в него проникают. В связи с этим мочевой пузырь становится очень чувствительным, начинает активно сокращаться, стремясь вывести патогенные микроорганизмы. Это приводит к частым позывам на мочеиспускание. Если у человека сильная иммунная система и нет сопутствующих заболеваний, организму часто удаётся самостоятельно справиться с этой ситуацией. В таком случае патогенный микроорганизм эвакуируется из мочевого пузыря наружу и не успевает как следует закрепиться и размножиться.
Бывает так, что большая часть возбудителей покидает мочевой пузырь, но часть бактерий остаётся в «спящем» состоянии. Внешне это может никак не проявляться, женщина будет отлично себя чувствовать, но при влиянии определённых внешних или внутренних провоцирующих факторов произойдёт ослабление иммунитета, и эти бактерии снова начнут размножаться, вызывая клинические проявления цистита.
Классификация и стадии развития хронического цистита
По патогенетическому принципу:
По распространенности воспалительного процесса:
В зависимости от характера и глубины морфологических изменений:
Осложнения хронического цистита
Хронический цистит не является жизнеугрожающим заболеванием, однако оно приводит к ухудшению качества жизни. Это связано с болью и учащённым мочеиспусканием. Также ухудшается социализация пациента, развиваются психические расстройства, депрессия, снижается или вовсе прекращается сексуальная жизнь.
При инфекционной природе хронического цистита, сниженном иммунитете, сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет и др.) возможно дальнейшее распространение инфекции на верхние мочевые пути (мочеточник и почки). Это может привести к возникновению острого и в последующем хронического пиелонефрита (воспаления почки), что сопровождается высокой температурой и общей интоксикацией (слабость, потливость, отсутствие аппетита, головная боль). В такой ситуации нередко требуется проведение экстренного оперативного вмешательства с целью ликвидации апостем (гнойничков) на почке.
Длительно протекающий хронический цистит может приводит к изменениям стенки мочевого пузыря по типу лейкоплакии. Некоторые специалисты относят это состояние к предраковому, т. к. риск развития злокачественных новообразований составляет 5-7 %.
Диагностика хронического цистита
С одной стороны, диагностика хронического цистита не представляет особой сложности. Боль в области мочевого пузыря, болезненное и учащённое мочеиспускание всегда говорят в пользу цистита. С другой стороны, при менее выраженных проявлениях, которые возникают периодически и сами проходят либо усиливаются, не всегда можно однозначно установить диагноз. Подобные жалобы в той или иной форме могут указывать на некоторые гинекологические заболевания матки и яичников, онкологические и хирургические заболевания. Чаще всего похожие клинические проявления бывают при эндометриозе, вагините, при злокачественных новообразованиях матки и яичников, при синдроме раздражённого кишечника. Поэтому диагностика хронического цистита должна быть комплексной.
Для оценки общего состояния организма делают клинический и биохимический анализы крови. Обязательно выполнение общего анализа мочи, так как он может показать наличие воспаления, микроскопическую примесь крови, изменение плотности мочи и многих других параметров.
Важную роль в диагностике имеет ультразвуковое исследование мочевого пузыря, которое позволяет безболезненно оценить ёмкость, толщину стенок, наличие гиперэхогенной взвеси (солевого осадка), камней, иных патологических образований (камней, опухоли, полипов). Кроме того, с помощью УЗИ можно оценить эвакуаторную функцию мочевого пузыря. В этом случае пациента просят сходить в туалет и помочиться, после чего оценивают, вся ли моча выделилась, если нет, то сколько её осталось.
У пациентов мужского пола целесообразно выполнять урофлоуметрию — измерение скорости мочеиспускания. Процедура позволяет объективно судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря и проходимости нижних мочевых путей. В норме объёмная скорость мочеиспускания у мужчин должна составлять не менее 15 мл/сек, у женщин — более 20 мл/сек.
Чтобы диагностировать хронический цистит и выяснить причину длительного воспалительного процесса, выполняют цистоскопию. Процедура проводится вне обострения воспаления. В просвет мочевого пузыря вводится специальный инструмент — цистоскоп, благодаря чему удаётся визуализировать орган изнутри. При этом определяют, насколько поражён мочевой пузырь, выясняют форму цистита, наличие новообразований, камней, инородных тел, дивертикула (выпячивания стенки мочевого пузыря), свища, язв. Иногда во время этой манипуляции проводят биопсию (забор образца ткани) слизистой оболочки мочевого пузыря для дифференциальной диагностики с синдромом болезненного мочевого пузыря, опухолями, специфическими поражениями мочевого пузыря и др.
При возникновении трудностей в диагностике следует проконсультироваться со смежными специалистами, в первую очередь с гинекологом, неврологом и хирургом на предмет сопутствующей патологии с похожей симптоматикой.
Лечение хронического цистита
Инфекционный хронический цистит лечится с помощью антибактериальных средств и фитотерапии. Госпитализация показана больным с наиболее грозными осложнениями: пиелонефритом, геморрагическим и некротическим циститом, острой задержкой мочеиспускания.
Для назначения антибактериального лечения необходимо знать результат посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Назначение препарата, чувствительного к возбудителю — залог адекватного лечения. Так как этот анализ выполняется в лаборатории в течение 3-5 дней, то сразу назначить подходящий препарат не всегда возможно. Для купирования болевого синдрома и экстренной помощи используют антибиотик — фосфомицин («Монурал») 3 г однократно.
При отсутствии противопоказаний целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, которые облегчают боль и снижают температуру тела. Если после приёма наступило облегчение, то ожидают готовности посева мочи, после чего назначают препарат в соответствии с бактериальным спектром.
Если течение заболевания не осложнено (отсутствует высокая температуры и симптомы общей интоксикации), то лечение проводится на дому, в амбулаторных условиях. В таком случае более предпочтительна таблетированная форма приёма медикаментов. Длительность приёма и дозировка зависят от выбора лекарственного препарата и определяется лечащим врачом. В среднем лечение должно длится не менее 1-2 недель.
Рекомендуется придерживаться определённой диеты и питьевого режима. Необходимо обильное питьё, стоит употреблять больше овощей и фруктов, отказаться от острых солёных блюд, так как они могут агрессивно воздействовать на повреждённую слизистую мочевого пузыря.
В случае неинфекционный природы цистита лечение должно быть комплексным, направленным на причину развития воспаления в стенке мочевого пузыря. Возможно использование внутрипузырной лазеротерапии. При этом улучшается микроциркуляция в стенке мочевого пузыря, повышаются регенеративные (восстановительные) свойства. Лазеротерапия должна проводиться в урологическом кабинете. Пациент находится в специальном кресле, перед процедурой мочевой пузырь опорожняется, после чего внутрь вводится тонкое лазерное волокно с определённой мощностью и длиной волны. Лазерное воздействие длится от 10 до 30 минут в зависимости от течения заболевания и симптоматики. Противопоказанием является активная фаза воспаления, онкологическое заболевание и беременность.
Если хронический цистит является следствием другого заболевания организма, то лечение должно быть в первую очередь направлено на первопричину.
Прогноз. Профилактика
Для профилактики хронического цистита необходимо:
Пришеечный цистит
Пройти исследование на признаки шеечного цистита и получить своевременную медицинскую помощь можно в «Клинике ABC». В медицинском учреждении имеется все необходимое для проведения диагностики оборудование, а также штат квалифицированных сотрудников.
Строение мочевого пузыря
Мочевой пузырь состоит из нескольких элементов и включает в себя тело, верхушку, дно и непосредственно шейку. Стенки органа состоят из нескольких оболочек, а сам мочевой пузырь имеет угловое расположение. Его верхняя часть выдвинута вперед. Нижняя часть отодвинута назад. Конечная часть шейки представлена уретрой. Данный канал соединяется с пупком и передним отделом верхушки органа.
Нижняя часть данного органа имеет форму треугольника, по бокам которого расположились устья, ведущими к мочеточнику. В третьем углу располагается мышечная часть или сфинктер.
Крымкин Юрий Михайлович
Заведующий урологическим отделением, врач-уролог, хирург-андролог
Кармолиев Рустам Рафикович
Корнеева Лариса Николаевна
Врач-уролог высшей категории, кандидат медицинских наук
Симптомы
Шеечный цистит характеризуется воспалительными реакциями, поражающими нижнюю часть органа. При этом мышечные ткани теряют свою функциональность, в результате чего наблюдается недержание мочи.
Причины
В зависимости от природы происхождения, заболевание подразделяется на 2 основных типа – неинфекционный и инфекционный. Шеечный цистит мочевого пузыря неинфекционной формы заболевания возникает на фоне повреждений, травмирования слизистой оболочки мочевого органа. При этом провоцирующими факторами могут выступать различные лекарственные средства, инородные тела, другие химические компоненты.
Для инфекционной формы характерно наличие в мочеиспускательном канале патогенной микрофлоры – кишечной палочки, стрептококка, стафилококковой инфекции. В редких случаях отмечалось присутствие хламидий и трихомонад.
Симптомы и лечение пришеечного цистита у женщин могут отличаться в зависимости от причины, спровоцировавшей развитие болезни.
Диагностика
При определении болезни в первую очередь назначаются анализы мочи, которые позволяют определить количественное содержание лейкоцитов или примесей крови.
Лечение
Симптомы и лечение шеечного цистита у женщин отличаются от других форм заболевания и требуют комплексного подхода с применением нескольких групп препаратов.
Лечение дома
Во время терапии требуется соблюдать питьевой и постельный режим. Пришеечный цистит, спровоцированный возбудителями, требует назначения противомикробных препаратов. В дополнении назначаются противовоспалительные лекарственные средства. В качестве обезболивающих средств предписываются спазмолитические препараты.
Наиболее популярными и эффективными средствами лечения шеечного цистита являются: Уролесан, Цистон, Монурал и Фурагин. Длительность использования антибиотиков должна быть не более 3-7 дней.
Лечение в больнице
Стационарное лечение показано при прямом введении лекарственных средств непосредственно в мочевой пузырь.
При наличии хронических форм проводится оперативное вмешательство, направленное на изменение положения уретры.
Методы лечения
Терапия патологии включает в себя несколько методов.
Осложнения
Наиболее частым и серьезным осложнением воспалительного процесса является развитие пиелонефрита. В более редких случаях отмечается образование стенозов, парацистита, уретрита, перитонита, а также склеротического поражения шейки мочевого органа.
Хроническая стадия
Хронический шеечный цистит у женщин развивается на фоне обостренного состояния и при отсутствии адекватной терапии. Состояние может усугубляться при наличии провоцирующих факторов.
Для предупреждения развития хронической формы рекомендуется своевременно лечить имеющиеся патологии мочеполовой системы.
Профилактика
При профилактике рекомендуется избегать провоцирующих факторов в виде постоянного переохлаждения, недостаточного потребления жидкости, нарушений правил половых контактов (контрацепция).
Диета при воспалении шейки мочевого пузыря
При наличии патологии требуется соблюдать рацион и исключить из него все жареные, острые, жирные, копченые и соленые продукты.
Статистика заболевания
Пришеечный цистит занимает около 20% от всех мочеполовых расстройств. Заболеванию в большинстве подвержены женщины молодого возраста. Среди мужчин болезнь встречает намного реже – на каждые 1000 человек приходится не более 7 пациентов.
Интересные факты
Установленным фактом является развитие болезни после смены полового партнера или длительного перерыва в сексуальных контактах. Процесс обусловлен высокими рисками травмирования.
Применение теплых ванн в терапии заболевания способствует устранению негативной симптоматики, но не является средством лечения шеечного цистита.
Использование синтетического белья может поспособствовать развитию болезни по причине низкой гигроскопичности такого белья.
Заключение
Шеечный цистит у женщин является наиболее распространенной формой цистита и требует обязательного лечения. При несвоевременной терапии состояние может ухудшаться и приводить к различным осложнениям. В тяжелых случаях может понадобиться оперативные вмешательства. При соблюдении правил профилактики возможно избежать развития болезни.
Обратиться за диагностикой или помощью в лечении шеечного цистита можно в медицинское учреждение «Клиника ABC». Современное оборудование и штата квалифицированных врачей помогают выявить заболевание на ранней стадии и назначить соответствующее лечение. Индивидуальный подход к каждому пациент позволяет подобрать наиболее эффективные способы лечения шеечного циститу мочевого пузыря и ускорить процесс выздоровления.
ОСТРЫЙ ЦИСТИТ У ДЕТЕЙ: клиника, диагностика, лечение
Цистит — это воспалительное заболевание слизистой и подслизистого слоя мочевого пузыря. Цистит является одним из наиболее часто встречающихся инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) у детей. Точной статистики распространенности острого и хронического цистита
Цистит — это воспалительное заболевание слизистой и подслизистого слоя мочевого пузыря. Цистит является одним из наиболее часто встречающихся инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) у детей. Точной статистики распространенности острого и хронического цистита в нашей стране нет, так как нередко заболевание остается нераспознанным, а больные наблюдаются по поводу ИМВП.
Циститы встречаются у детей любого пола и возраста, но девочки дошкольного и младшего школьного возраста болеют им в пять-шесть раз чаще. Распространенность цистита среди мальчиков и девочек грудного возраста приблизительно одинакова, тогда как в старшем возрасте девочки болеют циститом значительно чаще.
Сравнительно высокая частота встречаемости цистита у девочек обусловлена:
Возбудители инфекции проникают в мочевой пузырь различными путями:
Мочевая система здоровых детей очищается методом поверхностного тока сверху вниз. Следует отметить, что слизистая оболочка мочевого пузыря в высокой степени устойчива к инфекции. В противоинфекционной защите слизистой мочевого пузыря принимают участие периуретральные железы, вырабатывающие слизь, обладающую бактерицидным действием, которая покрывает тонким слоем эпителий уретры. Мочевой пузырь очищается от микрофлоры путем регулярного ее «вымывания» с мочой. В случае прерывания мочеиспускания наблюдается недостаточное очищение мочевого пузыря от бактерий. Данный механизм наиболее часто срабатывает при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, когда оставшаяся часть бактерий в уретре может перемещаться в вышележащие отделы. Это связано с детрузорно-сфинктеральным диссинергизмом, наблюдаемым при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. В то же время может повышаться внутриуретральное давление, и поток мочи имеет не ламинарное (слоистое), а турбулентное течение с «завихрениями». При этом бактерии перемещаются из уретры в вышележащие отделы. Наиболее «инфицированным» участком мочевой системы является дистальный отдел уретры.
Условия, необходимые для предохранения мочевого пузыря от развития микробно-воспалительного процесса:
Почти 100 лет тому назад Rovesing в «Реальной энциклопедии», изданной в 1912 г., отмечал, что «впрыскивание чистой культуры бактерий в хорошо функционирующий мочевой пузырь не вызывает патологических изменений» [1]. В последующие годы было доказано, что для возникновения цистита недостаточно присутствия только микроба, необходимо наличие структурных, морфологических и функциональных изменений со стороны мочевого пузыря. Бактериальная «обсемененность» мочевого пузыря является только предпосылкой к воспалению, реализация же его происходит при нарушении структуры и функции мочевого пузыря.
В защитной системе слизистой оболочки мочевого пузыря важная роль отводится гликопротеину — гликокаликсу, который покрывает слизистую мочевого пузыря. Гликокаликс вырабатывается переходным эпителием мочевого пузыря, обволакивает микроорганизмы, попавшие в мочевой пузырь, и элиминирует их [2]. Образование специального мукополисахаридного слоя является гормонально зависимым процессом: эстрогены влияют на его синтез, а прогестерон — на выделение эпителиальными клетками.
По этиологическим признакам циститы делят на неинфекционные и инфекционные. Среди последних выделяют неспецифические и специфические. Ведущая роль при неспецифических циститах принадлежит бактериям. В развитии воспалительного процесса в мочевом пузыре имеет значение не только вид возбудителя, но и его вирулентность.
Чаще всего при цистите высевается E. coli (до 80%) [3, 4, 5]. Jamomoto S. соавт. (2001) высказали предположение о том, что в геноме уропатогенных кишечных палочек имеется специальный вирулентный локус, включающий usp-ген, ответственный за синтез специфического протеина [6]. Эксперименты на животных показали, что этот ген значительно чаще связан с уропатогенными кишечными палочками (79,4% при цистите и 93,8% при пиелонефрите). Usp-ген в фекальных кишечных палочках определяется лишь в 24% случаях. Исследователи сделали вывод, что данный ген, возможно, способствует развитию ИМВП и является главным фактором, определяющим вирулентность уропатогенных кишечных палочек. Еще в 1977 г. А. С. Голокосовой была показана избирательная способность различных серогрупп E. coli вызывать инфекцию верхних и нижних мочевых путей [7]. Так, серотипы О2, О6, О10, О11, О29 чаще выявляются при цистите, а серотипы О8 и О12 — при пиелонефрите.
В значительно меньшем числе случаев при цистите у детей высеваются Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeuruginosa, Staphylococcus epidermitidis. Последний чаще высевается у девочек пубертатного возраста, начинающих жить половой жизнью. Синегнойная палочка нередко выявляется у больных, подвергшихся инструментальным исследованиям. Klebsiella и Proteus чаще обнаруживаются у детей раннего возраста. У четверти от общего количества детей с циститами диагностически значимой бактериурии не определяется. В последние годы признается роль микробных ассоциаций в генезе урогенитальной инфекции, в том числе и цистита у детей (кишечная палочка + стрептококк фекальный, кишечная палочка + стафилококк эпидермальный и др.).
Спорным представляется вопрос о значении вирусов в этиологии острого цистита. В настоящее время признается роль вирусов в развитии геморрагического цистита. При аденовирусной, герпетической, парагриппозной инфекции вирусы чаще играют роль фактора, предрасполагающего к нарушениям микроциркуляции, с последующим развитием бактериального воспаления.
Имеются данные о возможной этиологической роли Chlamidii trachomatis в развитии циститов у детей при несоблюдении гигиенических норм, наличии больных хламидиозом в семье, посещении бассейнов, саун [8]. В ряде случаев циститы обусловлены мико- или уреаплазменной инфекцией. Однако необходимо отметить, что «хламидийные» и «микоплазменные» циститы, как правило, сочетаются с бактериальной флорой.
Группу риска по развитию цистита грибковой этиологии составляют дети:
Специфические циститы туберкулезной, гонорейной и трихомонадной этиологии более характерны для взрослого контингента больных.
Немаловажное значение в генезе неинфекционных циститов у детей имеют и такие факторы, как обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия), применение лекарственных препаратов (уротропина, сульфаниламидов и др.). Известны случаи развития геморрагического цистита после применения цитостатических препаратов (циклофосфамид). Радиация, токсические, химические и физические (охлаждение, травма) факторы также служат факторами риска развития цистита (см. таблицу 1).
Н. А. Лопаткин соавт. (2000) считают, что такие особенности строения стенки мочевого пузыря, как лимфангиоматоз, гемангиоматоз, избыточное развитие лимфоидной ткани, кист, плоскоклеточной метаплазии уротелия, создают условия для бактериальной инвазии [9].
Воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря может быть очаговым и тотальным (диффузным). Если в патологический процесс вовлечена шейка мочевого пузыря, то цистит называют шеечным, при патологии в области треугольника Льето — тригонитом.
По характеру воспалительного процесса и гистологическим изменениям различают циститы катаральные, гранулярные, буллезные, геморрагические, инкрустирующие, интерстициальные, некротические. При остром катаральном цистите слизистая отечная гиперемирована. Кровеносные сосуды расширены, повышена их проницаемость. При поступлении в экссудат большого количества эритроцитов воспалительный процесс приобретает геморрагический характер. При тяжелой форме цистита процесс распространяется на подслизистый слой, вызывая отек, утолщение стенки мочевого пузыря, образование гнойных инфильтратов. Гнойно-воспалительный процесс, захватывающий мышечный слой, нарушает трофику слизистой оболочки и подслизистого слоя, возникают гранулярные и буллезные формы цистита. Описано развитие гранулярного цистита как проявление генерализованного нейрофиброматоза. При инкрустирующем цистите эпителий слизистой может повреждаться различными кристаллами. У детей, страдающих системной красной волчанкой, развитие интерстициального цистита может расцениваться как проявление генерализованного полисерозита. Описаны случаи развития эозинофильного цистита — редкого воспалительного процесса в мочевом пузыре, характеризующегося выраженным уменьшением объема мочевого пузыря и болевым синдромом [4]. Эозинофильный цистит чаще развивается у детей, страдающих атопией и паразитарными заболеваниями. Клинически данная форма характеризуется недержанием мочи и гематурией. В лечении больных эозинофильным циститом необходимо использовать кортикостероиды.
В педиатрической практике наиболее распространена классификация циститов по форме, течению, характеру изменений слизистой и распространенности воспаления (см. таблицу 2).
Первичный цистит, в отличие от вторичного, возникает без предшествующих структурно-функциональных повреждений мочевого пузыря. При этом большое значение имеют переохлаждение, гиповитаминоз (особенно витамина А), частые вирусные инфекции у детей с дисфункцией иммунитета. Диагноз первичного цистита правомочен в тех случаях, когда проведено тщательное обследование ребенка, включая рентгеноурологическое и уродинамическое исследования.
В развитии вторичного цистита ведущая роль отводится неполному опорожнению мочевого пузыря в результате механической и/или функциональной обструкции, что формирует образование остаточной мочи. По данным Джавад-Заде, В. М. Державина, Е. Л. Вишневского (1987), большая часть хронического цистита у детей обусловлена нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря [10]. У ряда больных вторичный цистит развивается на фоне аномалии или порока развития мочевой системы (дивертикулы мочевого пузыря, эктопия устьев мочевого пузыря и т. д.).
По особенностям течения различают острые и хронические циститы. При остром цистите воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем и морфологически характеризуется катаральными и геморрагическими изменениями. При хроническом процессе отмечаются более глубокие структурные изменения стенки мочевого пузыря с вовлечением мышечного слоя (гранулярный, буллезный, флегмонозный, некротический и др.). В большинстве случаев при хроническом цистите повреждаются все слои мочевого пузыря.
Для диагностики острого и хронического цистита у детей имеют значение:
При сборе генеалогического анамнеза необходимо уточнить наличие цистита или других микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы в семье, а также обменных нарушений и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у родителей и ближайших родственников.
Клинические проявления цистита зависят от формы и характера течения заболевания. Острый цистит, как правило, начинается с расстройства мочеиспускания. Появляются императивные позывы к мочеиспусканию каждые 10—20—30 мин. Частота мочеиспускания зависит от тяжести воспалительного процесса. Расстройства мочеиспускания при остром цистите объясняются повышением рефлекторной возбудимости мочевого пузыря, сдавлением нервных окончаний. Дети старшего возраста отмечают боли в низу живота, в надлобковой области с иррадиацией в промежность, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря. В конце акта мочеиспускания может наблюдаться странгурия, т. е. боль в основании мочевого пузыря, уретры или полового члена у мальчиков. Интенсивность болевого синдрома пропорциональна распространенности воспалительного процесса (сильные боли возникают при вовлечении в воспалительный процесс треугольника Льето). Иногда наблюдается недержание мочи. Нередко при сокращении детрузора выделяются капельки свежей крови (так называемая «терминальная» гематурия).
У детей раннего возраста клиника острого цистита неспецифична. Типично острое начало, беспокойство, плач во время мочеиспускания, его учащение. В связи с ограниченными возможностями детей раннего возраста к локализации инфекционного процесса часто наблюдается распространение микробно-воспалительного процесса в верхние мочевые пути, появляются общие симптомы в виде токсикоза, лихорадки. Подобная симптоматика часто отсутствует у детей старшего возраста, у которых при цистите общее состояние нарушается незначительно. Как правило, отсутствуют признаки интоксикации, повышение температуры, что обусловлено особенностями кровоснабжения слизистого и подслизистого слоя мочевого пузыря.
Вследствие спазма наружного уретрального сфинктера и мышц тазового дна у детей раннего и старшего возраста может наблюдаться рефлекторная задержка мочеиспускания, нередко ошибочно принимаемая врачами за острую почечную недостаточность (ОПН). В таких ситуациях исключить ОПН помогает отсутствие нарушения азотовыделительной функции почек. Дети старшего возраста жалуются на боли в области промежности, заднем проходе.
Островоспалительные изменения в клиническом анализе крови при неосложненном цистите встречаются очень редко (в основном у детей раннего возраста), а при осложненном цистите они зависят от того, присоединился пиелонефрит или нет.
Мочевой синдром при цистите характеризуется лейкоцитурией нейтрофильного характера (от 10—12 клеток до количества, покрывающего все поля зрения), эритроцитурией разной степени выраженности (чаще терминальной, вплоть до макрогематурии), наличием переходного эпителия и бактериурии. Как правило, у больных с хроническим циститом наблюдается высокая степень бактериурии.
При геморрагическом цистите моча приобретает цвет «мясных помоев». В ряде случаев для уточнения источника лейкоцитурии проводится двухстаканная проба, определение «активных» лейкоцитов и «бактерий, покрытых антителами». С этой же целью показана консультация гинеколога. Протеинурия, как правило, при изолированном цистите отсутствует либо оказывается минимальной за счет присутствия в моче форменных элементов. При сочетании с пиелонефритом выраженность протеинурии зависит от степени поражения тубулярного эпителия. Характерным для цистита является большое количество слизи в моче; для острого цистита — присутствие в моче большого количества клеток плоского эпителия.
Необходимо отметить, что отечественные и зарубежные специалисты считают первоочередным тестом при цистите скринирующее исследование мочи на нитриты, которые образуются в результате восстановления бактериями нитратов в нитриты. Большинство исследователей полагают, что посев мочи должен проводиться только при положительном результате теста на нитриты [4]. Желательно широкое внедрение тест-полосок, идентифицирующих наличие крови, белка, лейкоцитов в моче, оно позволяет быстро получить результат и определить рациональную терапевтическую тактику для конкретного больного. Важно не только получить данные о наличии в моче у больного циститом повышенного количества лейкоцитов, эритроцитов, белка, бактерий, но и проконтролировать эффективность терапии через несколько дней для того, чтобы удостовериться в правильности назначенного лечения. Сохраняющаяся лейкоцитурия после нескольких дней терапии требует проведения более полного обследования для уточнения диагноза.
Описано несколько способов забора мочи. Однако в педиатрической практике наиболее физиологичным является забор из средней струи при свободном мочеиспускании. При этом необходимо тщательно вымыть руки, промежность и гениталии ребенка с мылом. Девочку подмывают спереди назад, а мальчику необходимо промыть препуциальный мешок. Для посева утреннюю мочу собирают в стерильную пробирку. Микробиологическое исследование целесообразно проводить до назначения антибактериальной терапии, через три-четыре дня после ее начала и через несколько дней после окончания лечения. Пробы мочи должны быть доставлены в лабораторию в течение часа после забора. В случае невозможности выполнить это условие, необходимо хранить мочу в холодильнике в закрытой стерильной посуде не более 24 ч. Катетеризация мочевого пузыря с целью исследования мочевого осадка используется только по строгим показаниям, чаще всего при острой задержке мочи. Она проводится после обработки промежности, стерильным катетером, из «средней» струи мочи. Следует отметить, что в детской практике надлобковая пункция мочевого пузыря с целью получения мочи не применяется. Посевы мочи обычно бывают стерильными при вирусных циститах.
Диагностику ребенка с острым циститом целесообразно начинать с ультразвукового исследования, которое проводят на фоне «физиологически наполненного» мочевого пузыря. Оценивают состояние детрузора до и после микции. Для цистита характерным является обнаружение утолщения слизистой и значительного количества «эхонегативной» взвеси. При остром цистите рентгеноурологическое обследование не показано. Эндоскопия мочевого пузыря позволяет оценить степень и характер поражения слизистой. Данное обследование необходимо осуществлять в период стихания воспалительного процесса или ремиссии — при подозрении на хронический цистит. Детям раннего возраста цистоскопия проводится под наркозом. Функциональные исследования мочевого пузыря в острый период цистита не проводятся.
Дифференциальный диагноз острого цистита следует проводить с острым аппендицитом (при атипичном расположении аппендикулярного отростка) и парапроктитом. При этих заболеваниях возможна картина реактивного цистита с минимальными изменениями в анализах мочи. В редких случаях, особенно при внезапно появившейся макрогематурии, дифференциальный диагноз проводят с опухолью мочевого пузыря. Уточнить диагноз в данном случае помогает ультразвуковое исследование мочевого пузыря, экскреторная урография и цистоскопия.
Дифференциальный диагноз проводится с острым пиелонефритом. При неосложненном цистите отсутствуют лихорадка, боли в поясничной области, симптомы интоксикации и нарушения функции почечных канальцев. Обнаружение в моче «бактерий, покрытых антителами» подтверждает диагноз пиелонефрита. Тест считается положительным, если при просмотре 20 полей зрения находят две и более специфические светящиеся бактерии.
Прогноз при остром цистите обычно благоприятный и зависит от своевременности начатого лечения. В случае развития цистита у детей с эндогенными факторами риска заболевание нередко принимает хроническое течение.
Лечение цистита у детей должно быть комплексным и предусматривать общее и местное воздействие. При остром цистите рекомендуется постельный режим. Необходим покой, способствующий уменьшению дизурических явлений и нормализации функции мочевого пузыря и мочевой системы в целом. Показаны общее согревание больного и местные тепловые процедуры. На область мочевого пузыря можно применять сухое тепло. Эффективны «сидячие» ванны при температуре +37,5°С с раствором трав, обладающих антисептическим действием (ромашка, зверобой, шалфей, дубовая кора). Ни в коем случае не следует принимать горячие ванны, так как тепло высоких температур может вызвать дополнительную гиперемию с нарушением микроциркуляции в мочевом пузыре.
Пища не должна быть раздражающей, целесообразно исключить все острые, пряные блюда и специи. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, богатые витаминами. Целесообразно использование в питании больных циститом йогуртов, обогащенных лактобактериями, которые способны, благодаря свойствам адгезии к слизистой урогенитального тракта, предотвращать рецидивирование микробно-воспалительного процесса в мочевых путях у ребенка. Эффективно применение морса из клюквы, брусники.
Питьевой режим определяется потребностью больного. Однако при остром цистите лучше рекомендовать обильное питье (на 50% выше от долженствующего объема), которое увеличивает диурез, способствует вымыванию продуктов воспаления из мочевого пузыря. Суточное количество жидкости распределяется равномерно в течение дня. Увеличение питьевого режима при остром цистите лучше рекомендовать после снятия болевого синдрома. Показаны слабощелочные минеральные воды, морсы, слабо концентрированные компоты. Прием минеральной воды (типа «Славяновской», «Смирновской» и др.), являющейся источником таких микроэлементов, как бром, йод, барий, кобальт, оказывает влияние на обмен веществ, обладает слабым противовоспалительным и спазмолитическим действием, изменяет рН мочи. Можно использовать минеральную воду из Словении — «Донат Mg», содержащую 1000 мг магния в 1 л воды и оказывающую влияние на энергетический, пластический, а также электролитный обмен. «Донат Mg» может применяться при циститах, развившихся на фоне метаболических нарушений (фосфатурии, оксалурии, нарушении пуринового обмена). Лечебные минеральные воды для приема внутрь при цистите должны иметь минерализацию не менее 2 г/л. Вода принимается в теплом виде, без газа. Минеральная вода дозируется из расчета 3–5 мл/кг массы на прием или:
Воду при циститах обычно пьют три раза в день за 1 ч до еды. Прием минеральной воды у больных циститом обеспечивает режим частого мочеиспускания, предотвращающий скопление «инфицированной» мочи, и тем самым способствует уменьшению раздражающего действия на «воспаленную» слизистую мочевого пузыря, «вымыванию» продуктов воспаления из мочевого пузыря.
Терапия острого цистита у детей должна быть направлена на:
Медикаментозное лечение острого цистита включает применение спазмолитических, уросептических и антибактериальных средств. При болевом синдроме показано применение но-шпы, белладонны, папаверина внутрь или наружно в свечах, баралгина.
Основой лечения острого цистита у детей является антибактериальная терапия, которую до получения результатов бактериологического исследования обычно проводят эмпирически, базируясь на знании наиболее вероятных возбудителей при данном заболевании. Однако с учетом роста резистентности микробной флоры к антибактериальным препаратам, терапия не должна проводиться без бактериологического контроля. С этой целью необходим посев мочи через два-три дня после начала терапии. При цистите целесообразно использование пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно через почки и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Выбор антибактериальных препаратов определяется тяжестью состояния больного, его возрастом и характером течения цистита.
Согласно рекомендациям Оксфордского справочника по клинической фармакологии и фармакотерапии [3], при остром неосложненном цистите в качестве эмпирической терапии цистита в Великобритании применяют:
В «Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств в России» в разделе 5 «Противомикробные средства» [11] в качестве основных антибактериальных средств при остром цистите у детей и взрослых рекомендуются следующие препараты (см. таблицу 3).
Следует отметить, что ципрофлоксацин и норфлоксацин относятся к фторхинолонам, которые в детской практике применяются только по жизненным показаниям, и использование их при циститах можно считать неоправданным.
Некоторые зарубежные исследователи рекомендуют при остром неосложненном цистите ампициллин [12]. Однако большинство научных исследований, проведенных в последние годы, свидетельствует о низкой чувствительности E. coli к ампициллину. Исследование, координируемое Л. С. Страчунским и Н. А. Коровиной, проведенное в 2000-2001 гг. в восьми лечебно-профилактических учреждениях семи городов России (АРМИД), показало высокий уровень резистентности (51,5%) E. coli к ампициллину и амоксициллину [13]. С учетом полученных данных в настоящее время в России нецелесообразно применение ампициллина и амоксициллина для эмпирической терапии цистита у детей. Их назначение возможно только, если подтверждена чувствительность к ним микрофлоры мочи больного. Ампициллин и амоксициллин не показаны при цистите, вызванном K. pneumoniae, Enterobacter spp., в связи с природной резистентностью этих микробов к аминопенициллинам. При цистите у детей оправдано применение «защищенных пенициллинов» на основе амоксициллина с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав). К амоксициллину/клавуланату сохраняется высокая (97%) чувствительность E. coli мочи [14]. Согласно исследованию АРМИД, у больных с внебольничными инфекциями мочевыводящих путей резистентность E. coli и K. pneumoniae к амоксициллину/клавуланату составляет всего 3,9% и 11,8% соответственно [13]. Амоксициллин/клавуланат хорошо всасывается при употреблении перорально, независимо от времени приема пищи. Для профилактики возможного диарейного синдрома при назначении амоксициллина/клавуланата, препарат необходимо применять в начале приема пищи [15]. Обычно легкий диарейный синдром, наблюдаемый в процессе лечения амоксициллином/клавуланатом, не требует лечения, а также отмены препарата и проходит самостоятельно. По данным Fisbach M. et al., 1989, при назначении «защищенных» пенициллинов детям с инфекцией мочевыводящих путей моча становится стерильной через 48 ч [16].
У 10 детей в возрасте от одного года до трех лет с инфекцией мочевыводящих путей мы применяли аугментин в дозе 40 мг/кг массы в сутки в три приема. Длительность терапии составила семь дней. У всех детей отмечались типичные клинико-лабораторные проявления заболевания: учащенное или редкое болезненное мочеиспускание, беспокойство, субфебрилитет, мочевой синдром в виде лейкоцитурии от 25 до 45 в поле зрения, микроэритроцитурии от 2 до 7 в поле зрения. Ко второму-третьему дню терапии аугментином наблюдалась значительная положительная динамика в виде полного исчезновения клинических проявлений, к пятому-шестому дню заболевания — полная нормализация анализа мочи. Только у одного ребенка отмечалось ухудшение стула в виде его учащения и изменения консистенции (кашицеобразный); это осложнение купировалось после окончания семидневного курса терапии.
При остром цистите у детей возможно использование пероральных цефалоспоринов второго-третьего поколения — цефуроксима аксетила (зиннат), цефаклора (цеклор, альфацет, тарацеф, верцеф), цефтибутена (цедекс).
Для лечения острого неосложненного цистита эффективен монурал (фосфомицина трометамол), который обладает бактерицидным действием в отношении почти всех грамотрицательных (включая синегнойную палочку) и грамположительных бактерий, стафилококка (золотистого, эпидермального) и стрептококков (сапрофитного, фекального). Антибактериальное действие монурала определяется его способностью ингибировать ранние этапы синтеза бактериальной клетки за счет блокады фермента пируваттрансферазы. Отсутствие перекрестной резистентности к монуралу предотвращает появление резистентных штаммов бактерий. Активные формы препарата экскретируются с мочой. Антиадгезивные свойства препарата, препятствующие адгезии бактерий к уротелию, позволяют добиться санации слизистых. Монурал выводится путем клубочковой фильтраци и длительно сохраняется в нижних мочевых путях. Высокая эффективность монурала проявляется и к бактериям, продуцирующим β-лактамазы. Согласно исследованию АРМИД, все основные уропатогены (E. coli, K. pneumoniae, Enterococcus spp., Staphylococcus spp.) высоко чувствительны к фосфомицину [13]. Небольшая резистентность отмечена только у Proteus spp. (6%) и Enterobacter spp. (6,1%).
Лечение монуралом нами было проведено у 50 больных с острым циститом. Дети старше одного года получали препарат внутрь в дозе 1 г, старше шести лет — 2 г однократно. На фоне однодневной терапии монуралом у 98% детей отмечено полное исчезновение клинических проявлений заболевания (дизурии, субфебрильной температуры, болей в надлобковой области). Одному пациенту из-за сочетания пиелонефрита с циститом потребовалось парентеральное назначение антибиотиков. Монурал хорошо переносился, побочных и нежелательных явлений зафиксировано не было.
Ципрофлоксацин и норфлоксацин относятся к фторхинолонам, которые в детской практике применяются только по жизненным показаниям и не показан при остром цистите у детей.
Основным критерием продолжительности антибиотикотерапии при остром цистите является преморбидное состояние больного, наличие или отсутствие факторов риска осложнения микробно-воспалительного процесса. Минимальный курс лечения острого цистита должен составлять не менее семи дней. Лечение одной дозой препарата (например, ко-тримоксазол однократно) у детей не оправдано, за исключением назначения монурала, который обеспечивает ликвидацию клинических проявлений заболевания и бактериурии при применении препарата однократно внутрь.
Таким образом, при выборе антибактериального препарата для эмпирической терапии острого неосложненного цистита у детей необходимо собрать сведения о чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам в данном регионе, где проживает пациент. Учитывая существование региональных особенностей микробной флоры мочи, выбор антибактериального препарата для эмпирической терапии острого цистита у детей должен определяться чувствительностью микрофлоры мочи к антибиотикам [20, 21, 22]. При отсутствии эффекта от проводимой в течение 48—72 ч антибактериальной терапии необходимо назначить другое лечение и уточнить диагноз, проводя более детальное обследование.
Дополнительным методом лечения острого цистита у детей является фитотерапия. В ходе лечения применяют травы, обладающие антимикробным, дубящим, регенерирующим и противовоспалительным действием. Настои и отвары из растений могут быть использованы либо в качестве самостоятельных лекарственных средств, либо вместе с другими препаратами. Состав необходимых сборов зависит от выраженности клинических симптомов цистита, периода заболевания (обострение, стихание, ремиссия) и наличия или отсутствия бактериурии. Разумный выбор фитосредств способствует более быстрой ликвидации воспалительного процесса в мочевом пузыре и позволяет добиться длительной ремиссии. В зависимости от основного синдрома врач может выбрать один из перечисленных в таблице растительных сборов.
Фитотерапию проводят в острый период после уменьшения дизурических расстройств, в это время рекомендуется обильное питье в объеме до 1-1,5 л. Местно применяются «сидячие» ванны из трав: душица, лист березы, шалфей, ромашка, липовый цвет, сушеница болотная.
Лечение острого цистита должно быть комплексным и проводиться с учетом этиологических факторов. Лечебный процесс должен предусматривать купирование микробно-воспалительного процесса, коррекцию обменных нарушений, восстановление микроциркуляции, а также стимуляцию регенераторных процессов в мочевом пузыре.
Профилактика цистита предусматривает меры, направленные на повышение защитных сил детского организма, своевременное лечение острых инфекционных заболеваний. Важное значение имеет также соблюдение правил личной гигиены.
По вопросам литературы обращаться в редакцию
Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Захарова, доктор медицинских наук, профессор
Э. Б. Мумладзе, кандидат медицинских наук, доцент
РМАПО МЗ РФ, Москва