Граммидин с анестетиком спрей или таблетки что лучше

Граммидин с анестетиком спрей или таблетки что лучше

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Кафедра оториноларингологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия, 119991

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия, 119991

Эффективность топических препаратов в лечении больных острыми воспалительными заболеваниями глотки

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(6): 112-117

Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н., Шевчик Е. А., Топоркова Л. А. Эффективность топических препаратов в лечении больных острыми воспалительными заболеваниями глотки. Вестник оториноларингологии. 2019;84(6):112-117.
Svistushkin V M, Nikiforova G N, Shevchik E A, Toporkova L A. Efficacy of topical drugs in the treatment of patients with acute inflammatory diseases of the pharynx. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2019;84(6):112-117.
https://doi.org/10.17116/otorino201984061112

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

В статье представлены данные об основных возбудителях острых воспалительных процессов глотки, диагностике и выборе тактики лечения. Освещается вопрос об особенностях применения топических препаратов при острых воспалительных процессах в глотке. Приводятся данные о применении лекарства Граммидин на основе местного антибиотика широкого спектра действия грамицидина С и антисептика цетилпиридиния хлорида, а также результаты клинических исследований эффективности лекарственного средства в лечении острых инфекционно-воспалительных заболеваний у детей и взрослых.

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Кафедра оториноларингологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия, 119991

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия, 119991

Острые воспалительные заболевания верхних отделов дыхательных путей чрезвычайно распространены как во взрослой популяции, так и в детском возрасте, причем в значительном проценте данных клинических случаев имеет место патологический процесс в ротоглотке. Основной причиной обращения к врачу в этом случае служит боль в горле, данная жалоба выходит на первый план в клинической картине острой патологии глотки и существенно снижает качество жизни. Интенсивная фарингеальная боль объясняется особенностями иннервации данной области.

В настоящее время использовавшиеся прежде определения «острый фарингит» и «ангина» объединены диагностическим термином «острый тонзиллофарингит», поскольку практически всегда имеет место сочетанное поражение слизистой оболочки и лимфоидных структур глотки, однако в нашей стране достаточно часто используется прежняя терминология, различающая острый фарингит и острый тонзиллит (ангину) как разные нозологические формы. Этиологические факторы острых инфекционных процессов в глотке тонзиллофарингита различны, заболевание может быть вызвано вирусами, бактериями и реже грибами, имеются определенные особенности возбудителей острого процесса в глотке в зависимости от возраста пациента. Так, у детей до 5 лет чаще всего причиной развития данной патологии являются респираторные вирусы, в частности аденовирус, риновирус, вирус парагриппа, энтеровирусы (вирус Коксаки В), вирус Эпштейна—Барр и некоторые другие [1, 2]. С 5 до 15 лет при острой патологии глотки достаточно часто вызывают β-гемолитический стрептококк группы, А (до 30%), Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, Mycoplasma pneumoniaae и Chlamydia pneumoniae [3—6]. У взрослых острые воспалительные изменения в глотке в 15% случаев представлены бактериальным процессом, в остальных — вирусным. В редких случаях данное заболевание может быть вызвано грибами — Candida albicans, Leptotrix buccalis. Данная форма заболевания может развиваться после длительного курса терапии системными антимикробными препаратами, при длительном применении ингаляционных глюкокортикостероидов, а также на фоне иммунодефицита.

Одним из ключевых вопросов в лечении больных острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями глотки является вопрос о необходимости назначения системной антибиотикотерапии. До настоящего времени нередко наблюдается необоснованное назначение системных антибактериальных препаратов, особенно в педиатрической практике. Неадекватное использование антимикробных средств ускоряет формирование лекарственной резистентности микроорганизмов, повышает риск развития побочных эффектов, в частности, со стороны желудочно-кишечного тракта, что может привести к негативной реакции пациента на лечение.

Для дифференциальной диагностики бактериального и вирусного фарингеальных воспалительных процессов используются клинические шкалы, например McIsaac или Centor, включающие в себя оценку нескольких клинических признаков, в том числе наличие экссудата на поверхности небных миндалин, выраженность регионарного лимфаденита, лихорадку выше 38 °C, наличие кашля и других респираторных симптомов. Бактериологический анализ материала с поверхности небных миндалин и задней стенки глотки с определением чувствительности к антибиотикам и бактериофагам позволяет с наибольшей уверенностью судить о природе заболевания, однако данное исследование в условиях практического здравоохранения занимает достаточно много времени. В настоящее время процесс диагностики острых воспалительных заболеваний глотки, в частности стрептококковой этиологии, значительно упрощен благодаря внедрению в практику экспресс-тестов на выявление возбудителя. Современные методы экспресс-диагностики позволяют в течение нескольких минут решить вопрос о необходимости назначения системного антибиотика, удобны в применении в амбулаторных условиях и при вызове врача на дом, безопасны, просты в исполнении и экономически доступны [7].

При высокой вероятности или при подтверждении стрептококковой природы острого тонзиллита врач может назначить системный антибактериальный препарат. Препаратом выбора для лечения острого тонзиллофарингита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А, является амоксициллин. В ряде случаев используются феноксиметилпенициллин, амоксициллин-клавуланат, цефалоспорины. Курс лечения составляет 10 дней. При аллергии на β-лактамы назначают макролиды, препаратами резерва являются линкозамиды [6]. В случае вирусной этиологии острого фарингита по показаниям возможно назначение системных противовирусных препаратов.

Важное место в лечении больных острыми заболеваниями глотки занимают топические лекарственные средства. В настоящее время они широко представлены в различных формах — пастилки, таблетки для рассасывания, спреи, растворы для полоскания. Плюсом местной терапии являются эффективное воздействие лекарства в очаге воспаления, минимальная системная биодоступность, низкий риск развития микробной резистентности [5, 6]. Учитывая огромное количество различных по составу и форме топических препаратов для лечения пациентов с патологией глотки, следует учитывать некоторые их особенности. Так, наиболее эффективной лекарственной формой по сравнению с растворами для полоскания являются пастилки для рассасывания и спреи, обеспечивающие более длительную экспозицию действующего вещества.

По данным γ-сцинтиграфии, лекарственное вещество, помеченное радиоизотопом, дольше сохраняется на слизистой оболочке глотки и полости рта при использовании таблетки для рассасывания и аэрозоля/спрея, чем средства для полоскания [8]. Кроме того, растворы для полоскания, которые при приеме внутрь оказывают токсическое действие, пациент может в значительном количестве случайно проглотить, особенно актуален данный факт при лечении детей.

Необходимо внимательно относиться и к составу препаратов. Так, не следует назначать лекарства, содержащие компоненты растительного происхождения, пациентам с аллергией. Наличие в составе нестероидных противовоспалительных средств может негативно сказаться на состоянии людей с аспириновой триадой, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и патологией свертывающей системы крови. Ряд компонентов, например прополис, йод, хлоргексидин, могут обусловливать раздражающий и токсический эффекты. Важно учитывать, что проблема устойчивости микроорганизмов актуальна не только в случае системной антимикробной терапии, но и при применении топических средств, в состав которых часто входят антисептики. По данным исследования, выполненного в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, в настоящее время резистентность ряда штаммов Staphylococcus aureus к фурацилину достигает 95%, мирамистину — 81%, 0,02% раствору хлоргексидина — 15%. Для Candida albicans также в 89% случаев отмечалась резистентность к мирамистину, в 14—43% — к 0,02% раствору хлоргексидина, а в 58% случаев была выявлена контаминация раствора фурацилина данным видом гриба [9—11].

Учитывая вышеизложенное, одним из оптимальных вариантов для местной терапии больных острыми воспалительными заболеваниями глотки является препарат Граммидин производства российской компании «Валента Фарм». В состав Граммидина входят местный антибиотик грамицидин С и антисептик цетилпиридиния хлорид, который существует в виде таблеток для рассасывания и спреев. На сегодняшний день Граммидин спрей — это единственное топическое лекарственное средство для лечения пациентов с острыми воспалительными процессами в глотке, в состав которого входит антибиотик.

При выборе препарата важным аспектом является его активность в отношении микробных биопленок. Биопленки представляют собой структурированные сообщества микроорганизмов (до 35% состава), адгезированных на биотической или абиотической поверхности, окруженные полимерным матриксом (до 95% состава биопленки) и обладающие сложной системой регуляции физиологических процессов, основанной на межклеточной коммуникации [23—25]. Например, в составе микробных сообществ на небных миндалинах, формирующихся у 85% пациентов с хроническим тонзиллитом, могут быть представлены до 48 видов микроорганизмов [25]. В биопленке бактерии обмениваются генами антибиотикорезистентности, важную роль в этом процессе играет ее матрикс. Последний затрудняет прохождение антибиотика в глубину биопленки и накапливает ряд ферментов, способных разрушить молекулу лекарственного вещества [24—26].

Важной особенностью одного из составляющих компонентов Граммидина — цетилпиридиния хлорида — является способность хорошо проникать в биопленки: по результатам исследований, до 73% бактерий биопленки, на которую воздействовали раствором цетилпиридиния хлорида, были повреждены [27]. В контрольной группе, где на биопленку воздействовали стерильным раствором соли, показатель уровня поврежденных бактерий составил всего 25,7%. Также было доказано, что цетилпиридиния хлорид способен истончать биопленку в среднем на 34—43% [27—31].

Граммидин выпускается в виде таблеток для рассасывания и спреев. Таблетки для рассасывания: Граммидин нео — со вкусом мяты, Граммидин детский — со вкусом спелой малины, есть форма с анестетиком — оксибупрокаином — Граммидин нео с анестетиком, таблетки для рассасывания со вкусом мяты. Граммидин в форме спрея существует в формах Граммидин спрей, Граммидин спрей детский, Граммидин спрей с анестетиком (как и таблетки, содержит в качестве анестетика оксибупрокаин). Граммидин в форме таблеток для рассасывания можно применять у детей с 4 лет и взрослых, Граммидин спрей и спрей с анестетиком — у пациентов с 18 лет, Граммидин спрей детский — у пациентов с 6 лет.

Удобный режим дозирования и различные формы выпуска позволяют применять данный препарат как у взрослых пациентов, так и в детском возрасте. Таблетки, предназначенные для детей, имеют приятный вкус спелой малины, что повышает приверженность маленьких пациентов к лечению. Граммидин детский в форме спрея позволяет повысить эффективность терапии у детей, которым сложно подолгу рассасывать таблетку, либо они ее сразу разжевывают, не выдерживая должное время экспозиции препарата [19].

Эффективность Граммидина изучалась в ряде клинических исследований у детей и среди взрослых пациентов. Так, результаты исследования с участием 196 детей продемонстрировали высокую эффективность и безопасность применения Граммидина для лечения пациентов с острыми воспалительными заболеваниями глотки, не связанными с β-гемолитическим стрептококком группы А, что подтверждает широкие терапевтические возможности комбинации цетилпиридиния хлорида с грамицидином С [19].

В 2011 г. проводилось исследование с участием большого числа пациентов, в котором оценивали эффективность и безопасность применения препарата Граммидин нео с анестетиком по сравнению с тремя другими препаратами для местного лечения острых воспалительных заболеваний глотки. На 3-и сутки почти все пациенты, получавшие Граммидин нео с анестетиком, отметили отсутствие боли в горле. На 8-е сутки наблюдения в данной группе отмечался самый высокий показатель реконвалесценции — 96,7%. Кроме того, в основной группе пациентов наблюдался значительный процент элиминации возбудителя, по данным бактериологического исследования до начала лечения и по завершении курса терапии, — 74%. Во всех клинических случаях отмечалась хорошая переносимость препарата [28].

Проведенное в 2015 г. исследование возможности применения Граммидина детского в терапии острых инфекционно-воспалительных процессов в глотке у детей также продемонстрировало высокую эффективность. Длительность терапии составляла 8 дней, было показано, что Граммидин детский способствовал исчезновению местных признаков воспаления, а также купировал боль в горле уже с первых дней применения. На 4—5-е сутки исчезновение всех оцениваемых признаков наблюдалось у 14% пациентов, на 7—8-е сутки этот показатель составил 90%. Помимо топического эффекта, Граммидин детский способствовал снижению температуры тела, что подтверждает его опосредованную противовоспалительную активность. У всех пациентов была отмечена хорошая переносимость препарата [29].

Интерес представляют также результаты открытого многоцентрового исследования эффективности и безопасности препаратов Граммидин спрей с анестетиком и Граммидин нео с анестетиком, таблетки для рассасывания. В исследование были включены 146 пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями глотки (острый фарингит, острый назофарингит, хронический фарингит в стадии обострения). Методом случайных чисел пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, выраженности клинических проявлений заболевания.

При обращении пациентов к врачу, а также на 3—4-е и на 8—9-е сутки заболевания с помощью клинических 4-балльных шкал оценивали фарингоскопическую картину, выраженность боли в горле, а также интенсивность общего интоксикационного синдрома.

Отмечено, что через 30 мин после первого применения у пациентов обеих групп произошло снижение интенсивности боли более чем в 1,5 раза, и в дальнейшем тенденция к снижению интенсивности болевых ощущений сохранялась. Отсутствие боли в горле после первого применения препарата наблюдалось, в среднем, у половины всех пациентов (у 45% — в группе с применением спрея и у 58% — в группе с применением таблеток для рассасывания).

Оценка показателя симптома «боль в горле» по 4-балльной шкале через 30 мин, 1 и 2 ч после начала терапии представлена на рис. 1. Рис. 1. Динамика показателя «боль в горле» в баллах.

Динамика изменения клинических признаков при фарингоскопическом исследовании представлена на рис. 2 и свидетельствует Рис. 2. Динамика катаральных симптомов в баллах. об эффективности препарата как в форме спрея, так и в форме таблеток для рассасывания [32].

В 2017 г. в Москве, на базе клиники болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова было проведено открытое неинтервенционное исследование препарата Граммидин спрей дозированный для симптоматического лечения боли в горле у пациентов с хронической патологией ЛОР-органов, в которое были включены 120 пациентов с симптомом «боль в горле» и диагностированными клинически острыми или в стадии обострения хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями глотки. Результаты исследования показали, что уже на 1-е сутки после применения пациенты отмечали снижение выраженности боли, жжения в горле, а также болезненных ощущений при глотании. На 7—8-е сутки лечения все симптомы фарингеальной парестезии полностью отсутствовали. Изменение данных фарингоскопической картины соответствовало динамике клинических симптомов. Выраженность отека, гиперемии задней стенки глотки, увеличения лимфоидных гранул и боковых валиков достоверно снижалась уже на 4-е сутки от начала лечения. За весь период наблюдения не было зарегистрировано нежелательных лекарственных реакций [33].

Таким образом, приведенные выше результаты исследований доказывают высокую эффективность, безопасность и удобство применения препарата Граммидин в лечении детей и взрослых пациентов с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями глотки, что обусловлено уникальной комбинацией действующих веществ. Вышеописанные свойства и наличие различных форм позволяют рекомендовать Граммидин к широкому использованию в клинической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Источник

Болит горло. Какой Граммидин выбрать?

Причины больного горла

Чаще всего боль в горле – это результат:

Наиболее частыми возбудителями простудных заболевания являются вирусы и бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки, анаэробные бактерии). Вероятность заражения патогенными микроорганизмами возрастает в условиях сниженного иммунитета, к которому предрасполагают сопутствующие хронические патологии, переохлаждение, несбалансированное питание с низким содержанием витаминов. Особенно тяжело приходится жителям больших городов, поскольку при большом количестве людей сложно избежать контакта с инфицированным человеком.

Вот почему, в период холодов и эпидемий простудных болезней, необходимо быть готовым к мерам быстрого реагирования и держать под рукой лучшее лекарство от боли в горле.

Граммидин для лечения горла

Итак, понятно, что горло в сезон простуд болит по причине инфекционного воспаления. Степень выраженности болевого синдрома может быть различной. В одних случаях это умеренная боль, которая появляется только при глотании, а в других – интенсивная, мучительная, не прекращающаяся ни на минуту.

Учитывая разные степени болевого синдрома лекарства (средства) при болезни горла следует выбирать дифференцированно.

Граммидин для горла выпускается в четырех разных вариантах:

Какой Граммидин выбрать, если болит горло?

При умеренно выраженной боли в горле и першении взрослым пациентам стоит обратить внимание на Граммидин Нео (зеленый шарфик).

Детям в возрасте от 4 до 12 лет – рекомендуют принимать Граммидин в детской дозировке (желтый шарфик), особенно, если ребенку больше нравится вкус малины.

Граммидин с анестетиком (в упаковке с красным шарфом) поможет справиться с интенсивной болью в горле, которая вызывает выраженное нарушение самочувствия. С этой целью он подойдет и детям, начиная с 4-х летнего возраста.

Спрей Граммидин обладает теми же свойствами, что и Граммидин Нео, подходит тем, кто предпочитает спреи таблеткам и любит эффект «орошения» горла.

Граммидин Нео

В уникальный состав лекарственного средства входит два активных компонента: антибиотик – грамицидин С, эффективный в отношении частых возбудителей инфекционных заболеваний глотки (стрептококков, стафилококков, пневмококков и анаэробных бактерий) и антисептик – цетилпиридиния хлорид, который подавляет рост и размножение возбудителей инфекционных заболеваний полости рта.

Препарат оказывает противомикробное действие, уменьшает воспаление, облегчает глотание.

Граммидин нео таблетки для рассасывания применяют по 1 таблетке 3-4 раза в сутки взрослым и детям с 12 лет и по 1 таблетке 1-2 раза в сутки детям 4-12 лет.

Как и Граммидин Нео, содержит грамицидин С и цетилпиридиния хлорид.

Спрей используют местно путем распыления на слизистую оболочку полости рта и горла. Применяется после еды. Дозировка для взрослых: по 4 впрыска на одно применение 3 раза в день в течение 7 дней. Непосредственно после применения препарата следует воздержаться от приема пищи и напитков в течение 1 часа.

Средство в виде спрея разрешено к применению с возраста 18 лет.

Граммидин Нео с анестетиком

Граммидин с анестетиком – лекарство от сильной боли в горле, потому что в его состав входит местное обезболивающее средство – оксибупрокаин. Многие пациенты интересуются: «Какой Граммидин сильнее?». Различия в линейке препаратов касаются только выраженности обезболивающего эффекта. В Граммидине с анестетиком он максимальный, при этом в средстве сохранена взрослая дозировка антибиотика Грамицидина С (3,20 мг) и антисептика цетилпиридиния хлорида (1,05 мг).

Граммидин с анестетиком, пожалуй, лучший препарат при сильной боли в горле. Анестетик оксибупрокаин быстро и надежно блокирует чувствительные нервные окончания, поэтому болезненные ощущения в горле не будут беспокоить длительное время. Одновременно с этим Граммидин с анестетиком также оказывает антимикробное действие, воздействуя на непосредственную причину болезней горла.

Средство Граммидин Нео с анестетиком выпускается в таблетках для рассасывания.

Взрослым и детям старше 12 лет рекомендуется принимать препарат по 1 таблетке 3-4 раза в сутки.

Для детей от 4 до 12 лет, следует уменьшить частоту приема до 1-2 раза в сутки, но принимать также по 1 таблетке.

Граммидин Детский

Какой Граммидин лучше давать ребенку? Специально для детей, которых беспокоит боль в горле, существует Граммидин детский. В его составе антибиотик грамицидин С в уменьшенной дозировке, а также безопасная для организма малыша, доза антисептика цетилперидиния хлорида.

Препарат разрешен к приему с 4-х летнего возраста.

При болях в горле назначается по 1 таблетке для рассасывания 4 раза в день.

Если болит горло, Граммидин приходит на помощь. Препарат обладает хорошей переносимостью и не только улучшает самочувствие, но и устраняет причину воспаления, способствуя скорейшему выздоровлению. Какой бы Граммидин вы не выбрали, ваше горло скажет вам – Спасибо!

Информация, размещенная на сайте, носит справочный характер и не может считаться консультацией медицинского работника или заменить ее. Для получения более подробной информации мы рекомендуем вам обратиться к специалисту. Номера рег. удостоверений: ЛСР-010598/08, ЛП-002179, ЛСР-005119/08, ЛП-004460, ЛП-004699, ЛП-005219.

Источник

Острые тонзиллофарингиты — взгляд инфекциониста

Рассмотрены подходы к терапии острых тонзиллофарингитов в зависимости от этиологии заболевания. Уделено внимание местным средствам лечения острых тонзиллофарингитов. Приведены клинические случаи.

Approaches to the therapy of acute tonsillopharyngitis, depending on the etiology of the disease, were considered. Special attention was paid to topical remedies for treatment of acute tonsillopharyngitis. Clinical cases were given.

Острые инфекции верхних дыхательных путей относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям человека. В 2017 г. общая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (ОРИ) составила 21738,0 случаев заболевания на 100 тысяч человек, что на 0,2% больше, чем по данным за 2016 г. При этом 73,1% среди всех зарегистрированных случаев ОРИ приходится на детей в возрасте до 17 лет, у которых регистрируется 81056,75 случая на 100 тысяч населения — на каждые 5 детей приходится 4 случая заболевания [1].

Одним из ведущих клинических проявлений ОРИ является развитие воспалительного процесса в тканях глотки и миндалин, что в медицинской литературе описывается терминами «острый фарингит» и «тонзиллит». Общность этиологии и клинических проявлений острых тонзиллита и фарингита позволяет объединить оба термина в один — «острый тонзиллофарингит», который в настоящее время становится наиболее часто используемым в медицинском сообществе, несмотря на его отсутствие в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Он более точно отражает распространенность воспалительных изменений глоточного кольца [2]. В этой связи согласно МКБ-10 классифицировать диагнозы острых тонзиллита и фарингита можно следующим образом:

В обсуждаемой в настоящее время Международной классификации болезней 11-го пересмотра сохраняется дифференциация диагнозов на острые тонзиллит и фарингит [4].

Наиболее частыми этиологическими факторами острых тонзиллофарингитов являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус), вирусы герпеса (Эпштейна–Барр (ВЭБ), цитомегаловирус), энтеровирусы (вирусы Коксаки). К значимым бактериальным возбудителям относится бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Однако определенное место в этиологической структуре острых тонзиллофарингитов занимают стрептококки других групп (С, G), пневмококк, Mycoplasma pneumonia и Chlamydophila pneumoniae [5].

Фарингоскопическая классификация острых тонзиллофарингитов Б. С. Преображенского сохраняет свою актуальность при описании status loсalis и включает в себя катаральную, фолликулярную, лакунарную, фибринозную, герпетическую, флегмонозную (интратонзиллярный абсцесс), язвенно-некротическую и смешанную формы [6].

Острые тонзиллофарингиты могут быть самостоятельным заболеванием (первичные) или клиническим проявлением других заболеваний — инфекционных (скарлатина, дифтерия и т. д.), гематологических (агранулоцитоз, гемобластоз) [7, 8].

Общность клинических проявлений острых тонзиллофарингитов различной этиологии (боль в горле, лихорадка, симптомы интоксикации, реакция регионарных лимфатических узлов) в дебюте заболевания нередко создает определенные диагностические трудности. Данный факт наглядно демонстрирует клинический пример 1.

Клинический пример 1

Пациентка (В.О.В., 16 лет) поступила в инфекционное отделение 31 июля 2016 г. с направляющим диагнозом «острый тонзиллит неуточненный, левосторонний подчелюстной лимфаденит» и жалобами на повышение температуры тела, боль в горле, вялость, слабость.

Anamnesis morbi. Острое начало заболевания за сутки до поступления в стационар с повышения температуры до 39,6 °С, появления вялости, слабости, болей в горле, отека подкожно-жировой клетчатки лица и шеи слева.

Status praesens. Состояние при поступлении тяжелое. Выраженный интоксикационный синдром. Температура тела 39,1 °С. Выраженный двухсторонний отек лица и шеи, безболезненный при пальпации, тестоватой консистенции, в течение 2 суток спустившийся на верхнюю часть грудной клетки. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. ЧСС 94 уд./мин, АД 110/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги по среднеключичной линии, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Моча светлая. Стул в отделении оформленный.

Status localis. Односторонние налеты на миндалинах пленчатого характера серовато-белесоватого цвета, при отделении не дающие кровоточащую поверхность, клинические признаки острого фарингита (рис. 1). Гипертрофический гингивит (рис. 2).

Лабораторное обследование при поступлении: гемоглобин 159 г/л, лейкоциты 16,4 × 10 9 /мл, лейкоцитарная формула: метамиелоциты 1%, п/я 21%, с/я 60%, моноциты 2%, лимфоциты 15%, эозинофилы 1%, СОЭ 24 мм/час.

Детальный анализ эпидемиологического анамнеза — пациент доставлен из очага массового падежа скота (олени), за 3–5 дней до заболевания со слов больной «вытягивала зубами жилы» из туши погибшего животного с целью приготовления нитей для шитья, а также проведенная этиологическая диагностика (исключение таких инфекционных заболеваний, как дифтерия, туляремия, обнаружение методом ПЦР антигена Bacillus anthracis (мазок со слизистых полости рта)) позволили поставить диагноз: «сибирская язва, орофарингеальная форма, тяжелая форма».

Наиболее часто этиологическими факторами острых тонзиллофарингитов являются вирусы: вирус Эпштейна–Барр, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы Коксаки, аденовирусы, герпесвирусы [9].

Клиническая картина вирусных острых тонзиллофарингитов характеризуется непатогномоничными общими симптомами: лихорадка (от субфебрильной до гипертермии), интоксикационным синдромом (общая слабость, головная боль, снижение аппетита и др.), болью в горле, увеличением шейных лимфоузлов. В status localis отмечаются гиперемия зева, отечность миндалин. Отличительными особенностями клинической картины острых тонзиллофарингитов вирусной этиологии является наличие катарального синдрома, конъюнктивита и катаральный характер налетов на миндалинах [10].

ВЭБ-инфекция является одной из наиболее значимых в этиологической структуре острых тонзиллофарингитов, особенно у детей и лиц молодого возраста. Особенности клинических проявлений данной инфекции наглядно демонстрирует клинический пример 2.

Клинический пример 2

Пациент (В.А.А., 6 лет, пол мужской) поступает с жалобами на повышение температуры тела до 39,8 °С, боль в горле и при глотании, слабость, выраженное затруднение носового дыхания. На фоне лихорадки отмечались кратковременные судороги, сопровождавшиеся развитием спутанного сознания.

Anamnesis vitae. Ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии. Первых срочных родов. Родился доношенный массой тела 3150 г. Грудное вскармливание продолжалось до 8 месяцев. Отклонений в темпах роста и развития зафиксировано не было. Перенесенные заболевания: острые респираторные инфекции (2–3 раза в год). На учете у специалистов не состоит.

Anamnesis morbi. Заболел остро за сутки до поступления с появления слабости, снижения аппетита, повышения температуры тела до 38,0 °С. В течение суток лихорадка возросла, снижалась незначительно при назначении НПВС, присоединились боли в горле, затруднение носового дыхания. Осмотрен участковым врачом, обнаружены налеты на миндалинах фибринового характера, выраженная лимфаденопатия шейных лимфоузлов, увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов. На догоспитальном этапе назначен амоксициллин с клавулановой кислотой. Доставлен в стационар в связи с развитием фебрильных судорог.

Status praesens. Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. Отмечается выраженная слабость, вялость. Температура тела 39,5 °С, ЧСС 118 уд./мин, АД 100/60 мм рт. ст., ЧДД 24 в минуту. Кожные покровы умеренной бледности, влажность удовлетворительная, сыпи нет. Носовое дыхание значительно затруднено, отделяемого из носа нет. Зев гиперемирован, миндалины увеличены, смыкаются, налеты нитевидные фибриновые. Лимфоузлы подчелюстные, передние шейные, подмышечные, паховые увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание проводится во все отделы. Хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в мезогастрии. Печень у края реберной дуги по среднеключичной линии, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Моча светлая. Стул в отделении однократно, оформленный.

Лабораторная этиологическая диагностика. ПЦР (кровь, мазок из ротоглотки) — обнаружены ВЭБ и вирус герпеса человека (ВГЧ) VI типа.

Диагноз: сочетанные ВЭБ и ВГЧ VI инфекции.

При Эпштейна–Барр острых тонзиллофарингитах, как и при тонзиллофарингитах другой этиологии, отмечается острое начало, фебрильная лихорадка, выраженный интоксикационный синдром. Отличительными особенностями являются наличие затруднения носового дыхания без отделяемого из носовых ходов за счет отека лимфоидной ткани, увеличение всех групп шейных лимфоузлов, поверхностный фибриновый налет на миндалинах, гепатоспленомегалия (которая развивается постепенно и в первые сутки заболевания может не определяться). При лабораторном обследовании могут быть лейкоцитоз или лейкопения, характерны лимфоцитоз, моноцитоз, однако наличие атипичных мононуклеаров диагностируется только у 83% больных и также может не определяться в дебюте инфекции. В приведенном выше клиническом примере участковым врачом в дебюте инфекции не было учтено наличие у пациента выраженной заложенности носа без отделяемого, лимфаденопатии и характерных изменений миндалин, что привело к необоснованному назначению антибактериальной терапии. Развитие у пациента судорожного синдрома можно объяснить сочетанным течением инфекций — ВЭБ и ВГЧ VI [11].

Энтеровирусные инфекции нередко становятся причиной обращения к врачу с жалобами на боли в горле, что требует проведения дифференциальной диагностики с острыми тонзиллофарингитами другой этиологии. Для энтеровирусной инфекции характерны острый подъем температуры тела до 39 °С и более, наличие дисфагии, болей в горле, повышенной саливации и поражение ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, диарея). В status localis отмечаются характерные изменения — герпангина — проявляющиеся высыпаниями на передних дужках неба, миндалинах, язычке и задней стенке глотки в виде мелких папул 1–2 мм с красным венчиком, трансформирующиеся в несливающиеся между собой везикулы с прозрачным содержимым, которые в течение 24–48 ч вскрываются с образованием эрозий. Данная инфекция более характерна для детей раннего возраста [12].

Наличие сыпи на коже и слизистых оболочках у пациента требует исключения таких инфекционных заболеваний, как корь, скарлатина, краснуха, при которых одним из клинических проявлений является острый тонзиллофарингит [13].

Среди бактериальных инфекций в этиологии острых тонзиллофарингитов наиболее значимыми являются вызванные БГСА [2].

Клиническими особенностями БГСА острого тонзиллофарингита (БГСА-ТФ) являются острое начало с лихорадкой и головной болью, выраженная боль в горле, яркая гиперемия миндалин и задней стенки глотки, на миндалинах отмечаются гнойные налеты на фоне отечности миндалин и язычка. Не характерны для данной инфекции наличие ринита, кашля, симптомов ларингита, конъюнктивита, стоматита, диареи [10].

Верификация БГСА-ТФ важна в дебюте инфекции, так как диктует необходимость решения вопроса назначения системной антибактериальной терапии, важность своевременного назначения которой демонстрирует клинический пример 3.

Клинический пример 3

Пациент (4 года, пол женский) поступает с жалобами на гиперкинезы, статокоординационные нарушения.

Anamnesis vitae. Ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии. Первых срочных родов. Родилась доношенной. Искусственное вскармливание с возраста 1 месяц (адаптированная молочная смесь). Рост и развитие соответствовали возрасту. На учете у специалистов не состоит.

Anamnesis morbi. Со слов родителей, за 3 недели до появления настоящих жалоб ребенок перенес острый тонзиллофарингит. За медицинской помощью не обращались. Этиологическая диагностика не осуществлялась. Системная антибактериальная терапия не проводилась. В лечении использовались средства фитотерапии и симптоматические лекарственные средства.

Status praesens. Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. Отмечаются умеренные слабость, вялость. Температура тела 37,0 °С, ЧСС 100 уд./мин, АД 90/60 мм рт. ст, ЧДД 24 в минуту. Кожные покровы обычного цвета, влажность удовлетворительная, сыпи нет. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носа нет. Миндалины не увеличены, налетов нет. Видимые слизистые полости рта без патологии. Язык: чистый, налетов нет. Лимфоузлы подчелюстные незначительно увеличены, безболезненны при пальпации, не спаяны между собой и окружающими тканями; передние шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. У ребенка отмечается избыточная масса тела (87-й процентиль). Моча светлая. Стул оформленный (со слов родителей).

В неврологическом статусе: сознание ясное. Менингеальные симптомы отсутствуют. При одевании, приеме пищи, игре и ходьбе у ребенка отмечаются хаотичные, непроизвольные, не стереотипные, нерегулярные, быстрые движения, захватывающие преимущественно проксимальные отделы конечностей, затрудняющие координацию действий пациента, усиливающиеся во время эмоционального напряжения. Неустойчивость в пробе Ромберга. Выполнение пальце-носовой и пяточно-коленной проб затруднено из-за гиперкинезов. Болевая, температурная, тактильная, проприоцептивная чувствительность не нарушена. Рефлексы снижены и неравномерны, наблюдается положительный симптом Гордона-2 (при вызывании коленного рефлекса наблюдается более продолжительное, чем у здорового, разгибание голени).

Лабораторная диагностика: повышение титров анти­стрептолизина-О (280 ЕД/мл, норма до 100 ЕД/мл), СОЭ (22 мм/ч), С-реактивного белка (10 мг/л), лейкоцитоз (19 × 10 9 /л).

Диагноз: «Ревматическая хорея без вовлечения сердца (I02.9). Избыточная масса тела, конституционально-алиментарная форма».

Развитие постинфекционной ревматической хореи у данного пациента было связано с отсутствием этиотропной терапии острого тонзиллофарингита, вызванного БГСА, что подчеркивает значимость ранней диагностики данной инфекции.

В этой связи можно использовать клинические и лабораторные методы верификации диагноза. Клинически ранее широко использовалась таблица Centor [14], однако ввиду низкой специфичности и чувствительности в настоящее время международным сообществом рекомендованы критерии W. J. McIsaac [15]. Согласно данной шкале оценивается наличие любого из следующих критериев:

Наличие каждого из симптомов соответствует 1 баллу, 3 и более баллов свидетельствуют о высокой вероятности БГС-ТФ. По мнению ряда авторов данная шкала у взрослых пациентов может помочь в принятии решения о назначении противомикробных препаратов, но не помогает в диагностике БГС-ТФ [2]. В этой связи актуальным для практического врача является возможность проведения лабораторной диагностики у постели больного, что можно реализовать с помощью стрептотеста [16].

При наличии локализованного безболезненного эрозивного образования, имеющего гладкую блестящую поверхность, ярко-красную окраску, округлую или овальную форму с невыраженным уплотнением у основания, необходимо исключать первичный период сифилиса. Лихорадочная реакция, интоксикационный синдром и реакция регионарных лимфатических узлов у таких больных могут отсутствовать.

Несмотря на то, что в 2017 г. в Российской Федерации случаев дифтерии зарегистрировано не было [1], рассматривая дифференциальную диагностику острых тонзиллофарингитов, необходимо исключать данную инфекцию, особенно учитывая текущую эпидемиологическую ситуацию в ряде стран [17]. Для дифтерии характерна лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, наличие тахикардии, боль в горле при глотании. При осмотре определяются запах ацетона изо рта, значительное увеличение шейных лимфоузлов и отек подкожной клетчатки шеи. Миндалины гиперемированы, отечны, покрыты сероватыми, сливными, плохо снимающимися налетами, которые распространяются на небные дужки и мягкое небо, а при удалении оставляют кровоточащую поверхность [18].

При развитии острого тонзиллофарингита чрезвычайно важно провести дифференциальный диагноз между бактериальной, в первую очередь стрептококковой, и вирусной инфекцией. В случае развития последней системная антибактериальная терапия не показана, а при бактериальных тонзиллитах вопрос назначения антибактериальных препаратов решается индивидуально, в зависимости от вероятности риска инфекции, вызванной БГСА. В случае доказанной или с высокой долей вероятности подозреваемой стрептококковой этиологии острого тонзиллофарингита у детей необходимо назначать системную антибактериальную терапию [19].

Рекомендации Национального института охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute of Health and Care Excellence, NICE) включают в себя показания к назначению антибактериальных препаратов в случае развития системной бактериальной инфекции, при наличии осложнений (перитонзиллярный абсцесс), а также в случае наличия сопутствующих заболеваний, повышающих риск развития осложнений [20].

Антибиотиками первого ряда при острых тонзиллофарингитах являются β-лактамные антибиотики: пенициллины и цефалоспорины, так как отличаются высокой чувствительностью к ним БГСА и отсутствием резистентности (табл.) [21].

В настоящее время БГСА являются этиологической причиной острых тонзиллофарингитов от 5% до 15% во взрослой популяции и 20–30% — у детей [22]. В большинстве случаев наблюдается острый тонзиллофарингит не-БГСА-этиологии. Наиболее распространенной является вирусная этиология острого тонзиллофарингита, по данным ряда авторов она составляет от 70% до 90% [23–26].

Зачастую врачи общей практики, терапевты, педиатры назначают системные антибиотики широкого спектра еще до получения результатов бактериологического исследования. На практике такая гипердиагностика приводит к избыточному назначению антибиотиков — до 98% случаев (!) [27].

Следует особо подчеркнуть, что назначение антибактериальных препаратов требует рационального подхода и обязательного проведения дифференциальной диагностики. Неадекватно подобранная терапия острого инфекционно-воспалительного процесса респираторного тракта приводит к дисбиозу верхних дыхательных путей, нарушению колонизационной резистентности биотопа, а в результате — к подавлению топического иммунитета, хронизации тонзиллитов и фарингитов, появлению очень трудных для лечения форм заболеваний [28]. Необоснованное применение системных антимикробных препаратов способствует развитию токсико-аллергических реакций, в частности при ВЭБ-инфекции, обусловливает рост числа антибиотикорезистентных штаммов и их распространение в популяции. Назначение системных антибиотиков всегда должно быть клинически оправданным и ограничено строгими медицинскими показаниями [29].

В случаях нестрептококковой этиологии острого тонзиллофарингита, а также при БГСА-инфекционных процессах комплексно с системной антибактериальной терапией возможно топическое применение антимикробных препаратов. Целью местной терапии является быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки.

В этой связи оправдано применение местной терапии в виде антисептических и антибактериальных средств для топического применения в полости рта и глотке [30].

Препараты для местной антимикробной терапии представлены на российском рынке в достаточно большом количестве и различных фармакологических формах (таблетки и леденцы для рассасывания, спреи, растворы для обработки слизистых).

Главными требованиями к наносимым на слизистую оболочку препаратам являются:

Действующими веществами в данных препаратах являются различные антисептические средства (грамицидин С, хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, тимол и его производные, спирты, препараты йода и др.), в том числе в сочетании с местными анестетиками (лидокаин, тетракаин, ментол), препараты на основе растительного сырья (экстракт ромашки и др.), а также содержащие факторы неспецифической противоинфекционной защиты (лизоцим) и бактериальные лизаты. Каждая из лекарственных форм имеет свою терапевтическую нишу, однако практическому врачу необходимо учитывать токсичность некоторых соединений (например, хлоргексидина), что диктует необходимость активного контроля схем применения препаратов пациентами [31]. Также при выборе местной терапии необходимо учитывать риски развития аллергических реакций (препараты на основе растительного сырья и продуктов пчеловодства), раздражающего действия (средства, содержащие йод) [32, 33].

Значимым для практического здравоохранения является наличие у местных средств лечения острых тонзиллофарингитов бактерицидного действия и влияния на биопленки микроорганизмов. Одними из средств, отвечающих всем требованиям, предъявляемым к наносимым на слизистую оболочку препаратам, и эффективно справляющихся с микроорганизмами в составе биопленок, являются препараты серии Граммидин: Граммидин нео, Граммидин детский, Граммидин нео с анестетиком, Граммидин спрей и Граммидин спрей детский.

Действующими веществами являются грамицидин C и цетилпиридиния хлорид. Грамицидин С является пептидным антибиотиком тиротрициновой группы. Он был выделен в 1942 г. Г. Ф. Гаузе и М. Г. Бражниковой из штамма Bacillus brevis. Отличительной особенностью грамицидина С является циклическая структура белка, содержащая пять различных аминокислот. Спектр противомикробной активности включает грамположительные бактерии, в том числе стрептококки и стафилококки, некоторые грамотрицательные бактерии, грибковую микрофлору, а также возбудителей анаэробной инфекции. Микроорганизмы не развивают устойчивость к данному антибиотику [34, 35]. Механизм антибактериального действия грамицидина С заключается в образовании сети каналов в липидном бислое мембраны, что повышает проницаемость мембран микробной клетки и в конечном итоге приводит к ее гибели [36, 37].

Входящий в состав Граммидина цетилперидиния хлорид представляет собой катионовый сурфактант, оказывающий дестабилизирующее действие на мембраны микробной клетки. Для него доказано выраженное дестабилизирующее действие на биопленки патогенных микроорганизмов, что потенциирует антибактериальное действие грамицидина C. В исследованиях было показано, что обработка биопленки раствором цетилперидиния хлорида в концентрациях 0,05–0,5% приводит к гибели 90% бактерий и уменьшению толщины биопленки на 34,5–43,0% [38]. В Граммидин нео с анестетиком входит анестетик местного действия — оксибупрокаина гидро­хлорид.

Таким образом, острые тонзиллофарингиты требуют от врача исключения целого спектра инфекционных заболеваний и дифференцированного в зависимости от этиологии подхода к терапии.

Литература

А. А. Плоскирева, доктор медицинских наук, профессор

ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва

Острые тонзиллофарингиты – взгляд инфекциониста/ А. А. Плоскирева
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2018; Номера страниц в выпуске: 7-12
Теги: глотка, миндалины, воспаление, инфекция

Источник