Гормональный препарат дексаметазон для чего назначают

Дексаметазон

Капли для глаз Дексаметазон применяют для лечения и профилактики воспалительных и аллергических изменений в глазном яблоке и прилежащих тканях.

Состав и форма выпуска

Капли глазные Дексаметазон в 1 мл раствора содержат 1 мг действующего вещества. Вспомогательные компоненты: дигидрофосфат натрия, хлорид натрия, гидрофосфат натрия, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, полисорбат 80, этанол, хлорид бензалкония, очищенная вода.

Капли упакованы по 5 мл во флакон-капельницу из полиэтилена. Наружная упаковка состоит из картона.

Фармакологическое действие

Для чего назначают препарат? Дексаметазон представляет собой глюкокортикостероидный гормон, который применяют в офтальмологии в качестве противоаллергического, противовоспалительного, антиэкссудативного средства. Действующий компонент препарата способствует стабилизации мембран клеток, снижает проницаемость сосудистой стенки. Антиэкссудативное (противоотечное) действие связано со стабилизацией мембранной оболочки лизосом.

После закапывания дексаметазон может проникать сквозь роговицу в жидкость передней камеры глазного яблока даже сквозь неповрежденный эпителиальный покров. У препарата есть показания и противопоказания

Показания

Глазные капли дексаметазон назначают:

Способ применения

Чтобы узнать, сколько капать гормональный препарат, изучите инструкцию по применению.

Детям старше 12 лет и взрослым:

Детям в возрасте 6-12 лет препарат назначают при аллергии и воспалении по 1 капле 2-3 раза в сутки на протяжении 7-10 дней. Если требуется более продолжительное применение, то необходимо предварительно выполнить флюоресцеиновую пробу, чтобы удостовериться в целостности роговичного покровного эпителия.

Перед закапыванием флакон следует встряхнуть, чтобы вещество равномерно распределилось в растворе.

Противопоказания

Противопоказано назначение дексаметазона при:

Капли «Дексаметазон» допускается назначать женщинам в период вынашивания и вскармливания только в особых случаях, когда возможная польза превышает угрозу и вред, который может быть нанесен плоду или новорожденному.

Побочные действия

При использовании глазных капель Дексаметазон возможно развитие некоторых неблагоприятных местных реакций:

Передозировка

Если произошла передозировка глазных капель «Дексаметазон» при местном применении, то возможны усиление негативного влияния и развитие побочных эффектов.

Взаимодействия

Дексаметазон может изменять интенсивность эффекта некоторых лекарственных веществ.

Допускается одновременное назначение дексаметазоновых глазных капель и мидриатиков, а также системных препаратов, таких как салицилаты, производные кальция, витамины.

Особые указания

В связи со снижением местного иммунитета при длительном приеме Дексаметазона возможно развитие вторичной грибковой, вирусной или бактериальной инфекции глаза.

Так как при продолжительном применении лекарства возможно развитие внутриглазной гипертензии, в случае курса лечения более 14 дней следует измерять внутриглазное давление.

Перед закапыванием раствора в субконъюнктивальный мешок следует удалить контактные линзы. Установить их на прежнее место можно будет спустя четверть часа.

Если на фоне лечения произошло присоединение вторичной инфекции, то возможно дополнительное назначение антибактериальных капель.
При аллергии следует сразу же прекратить использование капель Дексаметазон.

В связи с тем, что после закапывания лекарства может усилиться слезотечение, не следует использовать капли непосредственно перед работой со сложными механизмами или перед поездкой за рулем автомобиля.

Флакон после вскрытия нужно израсходовать в течение месяца.

Цена препарата Дексаметазон

Цена на препарат «Дексаметазон» в аптеках Москвы начинается от 70 руб.

Аналоги Дексаметазона

Макситрол

Гаразон

Тобрадекс

Обратившись в «Московскую Глазную Клинику», Вы сможете пройти обследование на современном диагностическом оборудовании, а по его результатам – получить индивидуальные рекомендации ведущих специалистов по лечению выявленных патологий.

Клиника работает семь дней в неделю без выходных, с 9 до 21 ч. Записаться на прием и задать специалистам все интересующие Вас вопросы можно по телефонам 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте. На странице можно посмотреть фото препарата и отзывы.

Заполните форму и получите скидку 15 % на диагностику!

Источник

Инструкция по применению ДЕКСАМЕТАЗОН (DEXAMETHASON) раствор

Форма выпуска, состав и упаковка

Раствор для инъекций прозрачный, бесцветный или слегка желтоватый.

Вспомогательные вещества: глицерол, динатрия эдетат, динатрия гидрофосфата дигидрат, вода д/и.

Фармакологическое действие

Фармакокинетика

Показания к применению

Дексаметазон назначается в/в или в/м в экстренных случаях, или когда внутреннее применение не возможно.

Лекарственный препарат применяется системно или местно (субъконъюнктивальное, ретробульбарное или парабульбарное применение)

Режим дозирования

Доза устанавливается индивидуально в зависимости от заболевания, предполагаемой длительности лечения, переносимости кортикоидов и ответа организма. Раствор для инъекций может назначаться в/в (в виде инъекций или инфузий на глюкозе или физиологическом растворе), в/м или местно (в сустав, в рану, в мягкие ткани).

Парентеральное применение. Дексаметазон применяется парентерально в экстренных случаях, в случаях, когда пероральная терапия не возможна и при состояниях, указанных в показаниях. Раствор для инъекций назначается в/в или в/м, или в виде в/в инфузий (на глюкозе или физиологическом растворе).

Рекомендуемые средние начальные суточные дозы для в/в или в/м введения составляют 0.5 мг–0.9 мг или более при необходимости. Первоначально дозировка дексаметазона принимается до достижения клинического ответа, затем дозировку постепенно снижают до самого низкого уровня, при котором доза остается клинически эффективной. Если лечение высокими дозами продолжается более, чем несколько дней, то дозу следует снижать в течение нескольких последовательных дней или даже в течение более длительного периода времени.

Для инъекции внутрь раны применяют такую же дозировку дексаметазона, как и для внутрисуставного введения. Одновременно дексаметазон можно вводить не более, чем в две раны. Рекомендуемые дозы для инфильтрации в мягкие ткани (периартикулярно) составляют 2-6 мг дексаметазона.

По другим показаниям рекомендуемая доза составляет 0.02–0.1 мг/кг массы тела или 0.8 мг-5 мг/м 2 поверхности тела каждые 12-24 ч.

Побочные действия

Как и все препараты Дексаметазон может вызывать нежелательные явления, хотя они могут возникнуть не у каждого пациента, принимающего препарат.

Беременность и лактация. Дексаметазон должен назначаться беременным женщинам только в отдельных срочных случаях, когда ожидаемая польза для матери оправдывает риск для плода.

Особую осторожность следует соблюдать при преэклампсии. Согласно общим рекомендациям по лечению глюкокортикоидами во время беременности должна применяться наименьшая эффективная доза для контроля основного заболевания.

В небольших количествах глюкокортикоиды выделяются с грудным молоком. Поэтому матерям, принимающим дексаметазон, не рекомендуется кормление грудью, особенно при применении высоких физиологических доз (около 1 мг). Это может привести к задержке роста плода и снижению секреции эндогенных кортикостероидов.

Влияние на способность управлять автомобилем или другими механизмами. Дексаметазон не влияет на способность управлять автомобилем и работать с механизмами.

Передозировка

Лекарственное взаимодействие

Одновременное применение дексаметазона и нестероидных противовоспалительных препаратов повышает риск развития желудочно-кишечных кровотечений и язв. Действие дексаметазона снижается при одновременном назначении препаратов, активирующих фермент CYP3A4 (например, фенитоин, фенобарбитон, карбамазепин, примидон, рифабутин, рифампицин) или повышающих клиренс глюкокортикоидов (эфедрин и аминоглутетимид); поэтому в этих случаях необходимо повышение дозы дексаметазона.

Дексаметазон снижает терапевтический эффект противодиабетических препаратов, антигипертензивных препаратов, празиквантела и натрийуретиков (дозировка этих препаратов должна увеличиваться), но потенцирует активность гепарина, альбендазола и калийуретиков (при необходимости дозировка этих препаратов должна уменьшаться). Дексаметазон может изменять действие антикоагулянтов кумаринового ряда; поэтому во время одновременного применения рекомендуется более частый контроль протромбинового времени.

Совместное применение высоких доз глюкокортикоидов и агонистов бетаг-рецепторов повышает риск развития гипокалиемии. У пациентов с гипокалиемией отмечается повышенная аритмогенность и токсичность сердечных гликозидов.

Антациды снижают абсорбцию дексаметазона в желудке. Не изучалось влияние совместного применения дексаметазона с пищей и алкоголем; однако, не рекомендуется одновременное применение с лекарственными препаратами и пищей с высоким содержанием натрия. Курение не влияет на фармакокинетику дексаметазона. Глюкокортикоиды ускоряют почечный клиренс салицилатов, поэтому иногда трудно достичь терапевтической концентрации салицилатов в сыворотке. Следует соблюдать осторожность с пациентами, которым постепенно была снижена доза дексаметазона, так как могут возникнуть повышение концентрации салицилатов в сыворотке и салицилатная интоксикация.

При совместном приеме с пероральными противозачаточными средствами период полувыведения глюкокортикоидов может увеличиваться, что усиливает их биологическое действие и повышает частоту побочных эффектов.

Во время родов противопоказано совместное применение ритодрина и дексаметазона, поскольку это может привести к смерти матери по причине отека легких. Совместное применение дексаметазона и талидомида может вызывать токсикодермальный некролиз.

Взаимодействия с возможным благоприятным терапевтическим эффектом. Совместное применение дексаметазона и метоклопромида, дифенилгидрамина, прохлорперазина или антагонистов рецептора 5-НТ 3 (серотонин или 5-гидрокситриптамин рецепторов типа 3, такие как ондансетрон или гранисетрон) является эффективным для профилактики тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией (цисплатин, циклофосфамид, метотрексат, флуороурацил).

Источник

Рациональная терапия идиопатического анкилозирующего спондилоартрита

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (ИАС), или болезнь Бехтерева, является основной нозологической формой серонегативных спондилоартритов. Это заболевание характеризуется хроническим прогрессирующим течением и приводит к анкилозированию илиосакр

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (ИАС), или болезнь Бехтерева, является основной нозологической формой серонегативных спондилоартритов. Это заболевание характеризуется хроническим прогрессирующим течением и приводит к анкилозированию илиосакральных и межпозвонковых суставов, обызвествлению спинальных связок и ограничению подвижности позвоночника. При ИАС воспалительный процесс не ограничивается только поражением осевого скелета. Для этого заболевания типичны артриты грудино-реберных, грудино-ключичных и височно-нижнечелюстных суставов и, конечно, артриты периферических суставов, за исключением межфаланговых, пястно- и плюснефаланговых. Но наибольшее значение имеет вовлечение в патологический процесс корневых суставов, и прежде всего тазобедренных. Подобная симптоматика встречается у трети больных и всегда является показателем неблагоприятного прогноза и ранней инвалидизации. Важное место занимает и энтезопатия, определяющая разнообразную клинико-рентгенологическую симптоматику (талалгия, капсулиты тазобедренных суставов, эрозии, остеосклероз, остеофитоз, периостальные наслоения на пяточных костях или костях таза). Синдесмофиты также рассматриваются как проявление генерализованной энтезопатии. Для ИАС характерны и разнообразные системные проявления, в частности аортит, аортальные пороки сердца, серьезные нарушения проводимости, вплоть до полной поперечной блокады, рестриктивная дыхательная недостаточность, вторичный реактивный амилоидоз, IgA-нефропатия, острый передний увеит, арахноидит нижней части спинного мозга с чувствительными и двигательными нарушениями.

Распространенность ИАС колеблется, по данным разных авторов, от 0,1 до 1,4% и даже достигает 2,5% среди взрослого населения эскимосов Аляски. Риск развития этой патологии существенно повышается у носителей HLA-B27. Социальное значение ИАС подчеркивается тем обстоятельством, что эта болезнь начинается в молодом возрасте, а пик заболеваемости приходится на 20–30 лет. Общепринятой является точка зрения, что ИАС чаще встречается и тяжелее протекает у мужчин. Однако при ретроспективном исследовании большой группы пациентов с этим заболеванием оказалось, что многие проявления, включая боль в пояснице и увеит, с одинаковой частотой встречаются как у мужчин, так и у женщин, в то время как периферический артрит чаще диагностируется у лиц женского пола.

Патоморфология ИАС имеет существенные отличия от патоморфологии ревматоидного артрита (РА), что, по-видимому, и определяет особенности ответа больных на лекарственную терапию. Если при РА воспалительный процесс локализуется в синовиальной оболочке, то при ИАС — не столько в синовии, сколько в энтезах и костях, что в равной степени относится и к периферическим суставам, и к позвоночнику, где формирование синдесмофитов можно рассматривать как частный вариант генерализованной энтезопатии. Морфологические изменения при ИАС находят свое отображение в рентгенологической картине. Рентгенография таза и позвоночника, а при необходимости и суставов является облигатным методом исследования и позволяет охарактеризовать объем и степень выраженности патологических стигматов и верифицировать диагноз.

Клиническая картина ИАС характеризуется выраженной гетерогенностью. Возможны случаи с изолированным поражением позвоночника (центральная форма), с одновременным поражением позвоночника и корневых (ризомелическая форма) или периферических суставов. Воспалительный процесс в позвоночнике проявляется двусторонним сакроилеитом, оссификацией связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца с формированием единичных или множественных синдесмофитов, эрозированием передних углов позвонков и изменением их формы, деструкцией дисков и их оссификацией, вовлечением межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов. Однако во всех случаях наблюдается прогрессирующее поражение осевого скелета с нарастающим ограничением подвижности позвоночника и его деформацией. При поражении тазобедренных суставов отмечается особенно неблагоприятный прогноз с ранней и стойкой инвалидизацией больных, а часто и с необходимостью проведения эндопротезирования пораженного сустава. В целом для тяжелых случаев ИАС характерно столь же низкое качество жизни, как и при тяжелых случаях ревматоидного артрита. По данным M. M. Ward (1999), снижение качества жизни объясняется выраженной скованностью, наблюдающейся при этом заболевании у 90% пациентов, болью (83%), повышенной утомляемостью (62%), плохим сном (54%), тревогой за будущее (50%) и побочными явлениями от проводимой медикаментозной терапии (41%).

О тяжести ИАС можно судить и на основании того, какой процент больных имеет стойкую потерю трудоспособности. При детальном проспективном изучении анамнеза 100 больных выяснилось, что стойкая потеря трудоспособности в среднем наступает спустя 15,6 лет от начала болезни. Инвалидность при этом заболевании ассоциируется с низким уровнем образования, полной оссификацией позвоночника, острым передним увеитом, женским полом и наличием сопутствующих заболеваний. Относительный риск летальных исходов при ИАС выше по сравнению с общей популяцией на 50%, причем превосходит в 4 раза риск смерти от желудочно-кишечных осложнений, в 2 раза — от несчастных случаев, в 2 раза — от суицида, в 2 раза — от цереброваскулярной недостаточности и в 1,4 раза — от циркуляторных нарушений. Предикторы тяжелого течения ИАС включают большое число клинико-рентгенологических, лабораторных и генетических факторов, что следует учитывать при определении терапевтической тактики в отношении этого заболевания. При их наличии медикаментозная терапия должна быть особенно активной, кроме того, ее следует начинать как можно раньше, так как темпы прогрессирования ИАС наиболее высоки в первые годы болезни.

Факторы риска тяжелого течения ИАС:

Основными принципами терапии АС являются ее индивидуализация, этапность и комплексный подход с воздействием на различные параметры патологического процесса. Она должна быть направлена на купирование боли и подавление воспаления (симптом-модифицирующая терапия), профилактику прогрессирования структурных изменений или существенное снижение темпов их развития (болезнь-модифицирующая терапия), а также восстановление функции опорно-двигательного аппарата, что и предусматривается широким диапазоном реабилитационных мероприятий. Объем и содержание терапии в каждом конкретном случае определяются клинической формой заболевания, степенью активности воспалительного процесса, наличием и выраженностью системных проявлений, функциональной способностью суставов и позвоночника (таблица).

Этиотропная терапия при ИАС не проводится. Активно обсуждается роль условно патогенной кишечной инфекции в качестве триггерного фактора этого заболевания, но пока она не доказана, а назначение антибиотиков на любом этапе развития ИАС, включая дебют заболевания, не дает положительного эффекта. Основой лечения является использование разнообразных противовоспалительных средств. Применение такой терапии направлено как на подавление воспалительного процесса в позвоночнике, суставах и воспаленных энтезах, так и на замедление темпов прогрессирования заболевания, что, по существу, и составляет основу вторичной профилактики необратимых изменений в опорно-двигательном аппарате.

Симптоматическая терапия ИАС предусматривает в первую очередь применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эти препараты являются основой медикаментозной терапии и облигатным компонентом комбинированной терапии ИАС. Они быстро снижают интенсивность боли как в периферических суставах, так и в позвоночнике, а также продолжительность и выраженность утренней скованности. Положительный эффект этих препаратов в первые 48 ч их приема рассматривается в качестве одного из диагностических критериев ИАС. Интересно, что если больной не отвечает на терапию НПВП, то вероятность наличия у него ИАС составляет всего 3%. Активное воздействие на два основных проявления этого заболевания, а именно болевой синдром и ригидность, позволяет рассматривать НПВП в качестве препаратов первой линии в лечении ИАС. Однако следует иметь в виду, что они не замедляют темпы прогрессирования структурных изменений, в том числе и у больных, положительно реагирующих на их применение.

Наиболее высокой эффективностью при ИАС обладает фенилбутазон, который позволяет контролировать основные симптомы этого заболевания: боль, припухлость суставов и ригидность. Антивоспалительное действие фенилбутазона наиболее ярко проявляется именно при этом заболевании, что позволяет думать об определенных особенностях, которые имеет воспалительный процесс у больных ИАС. Однако этот препарат используется лишь в исключительных случаях, так как способствует развитию серьезных побочных реакций, прежде всего гематологических цитопений, вплоть до апластической анемии. Высоким терапевтическим потенциалом при этом заболевании обладают и производные индолуксусной кислоты — индометацин и метиндол. Некоторые больные принимают эти препараты на протяжении многих месяцев и даже лет. Производные индола также обладают широким спектром побочных реакций, включая поражение почек, желудочно-кишечную токсичность, задержку жидкости, токсические явления со стороны центральной нервной системы. Многие авторы отмечают, что переносимость этих препаратов у больных с ИАС обычно лучше, чем у пациентов с другими заболеваниями. Другие НПВП (кетопрофен, флурбипрофен, диклофенак, пироксикам, мовалис) также широко применяются для лечения ИАС. В ряде двойных слепых исследований, при сравнительной оценке НПВП с индометацином и фенилбутазоном, было выявлено, что они имеют почти одинаковый терапевтический эффект. Так, в двойном слепом рандомизированном исследовании флурбипрофен (150–200 мг/сут) показал такую же эффективность, как и индометацин (75–100 мг/сут) при подавлении боли и числа воспаленных суставов.

При лечении аэрталом больных ИАС удается добиться лучшего соотношения индекса эффективность/безопасность, при том что антивоспалительное его действие эквивалентно стандартным НПВП. В мультицентровом двойном слепом параллельном исследовании аэртала 100 мг и индометацина 100 мг, проведенного Batle-Gauda и соавт. (1996), было показано, что оба препарата активно воздействуют на такие параметры патологического процесса, как боль, утренняя скованность, подвижность в поясничном отделе позвоночника по модифицированному индексу Шобера, глобальная оценка болезни пациентом и врачом. Достоверных различий оцениваемых показателей в двух группах больных не было выявлено. В то же время аэртал вызывает меньше нежелательных эффектов, чем индометацин и другие «традиционные» НПВП. Так, метаанализ безопасности ацеклофенака, основанный на 13 двойных слепых, рандомизированных исследованиях, в которых приняли участие 3574 больных с остеоартрозом, ревматоидным артритом или с анкилозирующим спондилоартритом, продемонстрировал лучший профиль безопасности по сравнению с классическими НПВП, включая диклофенак, индометацин, напроксен, пироксикам и теноксикам. При лечении ацеклофенаком в 1,38 раза реже встречались нежелательные явления по сравнению с группой больных, лечившихся традиционными НПВП, при этом отмена терапии в связи с его токсичностью также встречалась достоверно реже, чем у больных группы сравнения.

При наличии выраженной ригидности применяют миорелаксанты (мидокалм, баклофен, сирдалуд). Продолжительная и выраженная ригидность являются проявлением высокой активности воспалительного процесса, причем отображает ее в большей степени, чем лабораторные тесты. У больных ИАС наблюдается и рефлекторное напряжение мышц, которое, в свою очередь, еще более способствует ограничению подвижности позвоночника, вызванного прежде всего структурными изменениями. Некоторые авторы рассматривают повышение мышечного тонуса как один из факторов риска быстрого прогрессирования этого заболевания. Миорелаксанты способствуют уменьшению мышечного тонуса и более выраженной ригидности, а это приводит к увеличению амплитуды движений в позвоночнике и периферических суставах, что и делает их назначение целесообразным.

К симптом-модифицирующей терапии относятся и глюкокортикостероиды (ГКС). Гормональная терапия имеет свои особенности при ИАС. Повседневный опыт позволяет констатировать, что системная ГКС-терапия при этом заболевании менее эффективна по сравнению, например, с РА. Это можно объяснить незначительной выраженностью воспалительного процесса в периферических суставах и суставах позвоночника либо полным отсутствием воспалительного процесса и в то же время преобладанием у некоторых больных многочисленных энтезитов. Нередко имеет место диссонанс между его клинической и лабораторной активностью, чем и обусловлено мнение некоторых авторов о нецелесообразности выделения степени активности при ИАС. Особенности ответа организма на ГКС у больных ИАС определяются также небольшим участием гуморального звена иммунитета в развитии и прогрессировании этого заболевания.

И все же при ИАС приходится прибегать как к локальной, так и к системной терапии ГКС. Хороший эффект дает локальное (внутрисуставно или периартикулярно) применение пролонгированных ГКС. Их назначение обосновано при ограниченном числе пораженных суставов, высокой местной активности, упорном, рефрактерном к другим видам терапии синовите. Системное применение ГКС обосновано у больных с ярко выраженными экссудативными явлениями в суставах, полиартикулярном характере поражения, упорном коксите, длительном персистировании высоких концентраций острофазовых белков, максимальной активности воспалительного процесса на протяжении трех и более последующих месяцев, а также у больных с серьезными и множественными системными проявлениями. Доза преднизолона обычно составляет 5–10 мг/сут, иногда ее увеличивают, но не более чем до 15–20 мг/сут.

В некоторых случаях, при максимальной активности воспалительного процесса и торпидности к другим видам медикаментозного лечения, приходится прибегать к пульс-терапии высокими дозами метипреда, которую проводят, руководствуясь теми же принципами, что и при РА. Однако эффект от пульс-терапии оказывается не столь разительным. Возможно, это связано с отсутствием генерализованного васкулита, присущего РА. Во всяком случае, при ИАС нет показаний к применению мегадоз циклофосфана, имеющего тропность к эндотелию сосудов.

Показания к системному применению глюкокортикостероидов при ИАС:

Болезнь-модифицирующая терапия (БМТ) при ИАС менее детально разработана, чем при хронических воспалительных заболеваниях суставов. Такая терапия в первую очередь показана больным АС с умеренной и высокой воспалительной активностью, рефрактерностью к НПВП и кортикостероидам или серьезными нежелательными явлениями на эти препараты, а также пациентам с предикторами дальнейшего неблагоприятного течения заболевания. Но по существу она должна проводиться у всех больных с целью предотвращения прогрессирования структурных изменений в суставах и позвоночнике или снижения темпов такого прогрессирования. Важным аспектом БМТ ИАС является ее как можно более раннее назначение, так как известно, что формирование синдесмофитов и анкилозов межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов особенно активно происходит в первые годы болезни.

Спектр препаратов для проведения БМТ у больных ИАС ограничен. Хинолиновые производные, Д-пеницилламин или соли золота не применяются из-за их неэффективности. Это же в равной степени касается азатиоприна. J. Brandt и соавт. (2000) продемонстрировали в двойном слепом исследовании его низкую терапевтическую активность и высокую токсичность, которая явилась поводом к прерыванию лечения у 68% больных.

Эффективность и переносимость сульфасалазина изучена в ходе многочисленных двойных слепых исследований. Метаанализ пяти контролированных рандомизированных исследований, предусматривавших назначение сульфасалазина по 2,0–3,0 г/сут на протяжении от 3 или 6 мес, показал, что этот препарат способствует уменьшению длительности утренней скованности на 28,2%, а также ее выраженности (30,6%), боли в позвоночнике (26,7%), а у некоторых больных — и увеличению подвижности позвоночника. В то же время снижение лабораторных показателей активности воспаления (СОЭ и содержание IgA) оказалось недостоверным [11]. В более позднем мультицентровом двойном слепом плацебоконтролированном исследовании M. Dougados и соавт. (1995) проанализировали эффективность сульфасалазина у 381 больных серонегативными спондилоартритами, среди которых было 134 — с ИАС. Пациенты принимали сульфасалазин в течение 6 мес по 3,0 г/сут. В результате исследования было выявлено достоверное уменьшение глобальной активности болезни (по оценке врача и пациента), СОЭ. Динамика интенсивности боли и утренней скованности оказалась незначительной. Побочные явления, повлекшие за собой прекращение терапии, отмечались у 16% больных, принимающих сульфасалазин, и у 5% — плацебо.

Недавно группа исследователей во главе с L. J. Clegg опубликовала результаты анализа контролированного 36-недельного исследования по изучению эффективности сульфасалазина у 619 больных серонегативными спондилоартритами, включая 264 — с ИАС. Проведенный анализ позволил выявить, что сульфасалазин эффективен в отношении симптоматики периферического артрита и малоэффективен, когда речь идет о воспалительном процессе в позвоночнике. Из этого следует, что сульфасалазин должен применяться только при периферической или ризомелической форме ИАС, но не используется при изолированном поражении осевого скелета.

В повседневной практике сульфасалазин применяют в нарастающей дозе. Обычно начинают с 500 мг/сут, еженедельно прибавляя по 500 мг. Лечебная доза препарата составляет 2,0 г/сут. Действие препарата начинается спустя 6–8 нед, а наибольшая эффективность достигается спустя 12–16 нед. О рефрактерности к препарату можно говорить только к концу 4–6 мес непрерывного его приема. При неэффективности дозы 2,0 г/сут целесообразно перевести больного на дозу 3,0 г/сут. Сульфасалазин способствует развитию многообразных нежелательных явлений, хотя в целом его переносимость признана удовлетворительной. Побочные реакции включают прежде всего желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в верхней половине живота). Гиперчувствительность на сульфасалазин встречается редко, но характеризуется серьезными последствиями и проявляется эпидермальным некролизом (синдромом Стивенса–Джонсона), гепатотоксичностью, гематологическими цитопениями, мегалобластной анемией. В некоторых случаях развивается олигоспермия.

В литературе представлены лишь единичные работы по изучению эффективности метотрексата при ИАС, при этом проводились в основном открытые испытания на небольшом клиническом материале. Назначение этого препарата больным, рефрактерным к НПВП, на протяжении года в дозе 12,5 мг/нед привело к уменьшению болей в суставах и их припухлости, снижению СОЭ на 25% и снижению суточной потребности в НПВП на 50% по сравнению с исходным уровнем. В другом исследовании получен хороший эффект от лечения метотрексатом при его назначении по 7,5 мг/нед в течение 3 лет. Такая терапия привела к восстановлению функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, существенному снижению СОЭ и СРБ. Однако значение метотрексата в комплексной терапии ИАС пока до конца не установлено. Необходимо проведение дальнейших хорошо контролированных исследований для определения оптимальных доз метотрексата и целесообразности его применения как в качестве монотерапии, так и в комбинации с сульфасалазином, а также изучения эффективности и переносимости высоких доз метотрексата как составной части интенсивной терапии тяжелого ИАС.

При ИАС в последнее время стали применять бисфосфонаты, которые обладают антивоспалительным потенциалом. Не исключается, что они преимущественно действуют на костные структуры в местах прикрепления к ним связок, сухожилий и суставных капсул. Эффективность аминобисфосфоната (памидроната) у больных ИАС доказана как в открытых, так и рандомизированных двойных слепых исследованиях. Лечение этим препаратом в дозе 60 мг/мес внутривенно на протяжении 4 мес приводило к достоверному снижению воспалительной активности и улучшению функции суставов и позвоночника (по показателю индекса BASDAI и BASFI), уменьшению числа воспаленных и болезненных суставов на 93,8% и 98,2% соответственно, а также значительному снижению СОЭ.

Настоящим прорывом в лечении ИАС, несомненно, стало применение биологических агентов («biologics») — противовоспалительных препаратов ХХI в. Исследования последних лет расширили имеющиеся представления о патогенезе ИАС с позиций дисбаланса про- и прововоспалительных цитокинов, в котором ФНО-a занимает центральное положение. При этом заболевании повышена концентрация ФНО-a в синовиальной оболочке, воспаленных энтезах и сыворотке крови, при этом наблюдается ее ассоциация с активностью воспалительного процесса. Значения этого цитокина в сыворотке крови коррелируют с индексом активности ИАС (BASDAI).

Проведены многочисленные рандомизированные, плацебоконтролированные исследования по изучению эффективности этанерцепта и инфликсимаба (ремикейда) при ИАС. Анализ этих исследований показал, что эффективность ингибиторов ФНО-a при ИАС выше, чем при РА, причем их можно применять и в качестве монотерапии без комбинации с метотрексатом. В серии работ J. Вraun убедительно показано, что уже на следующий день после введения инфликсимаба в дозе 5 мг/кг наблюдается существенное уменьшение утренней скованности, болей в суставах и позвоночнике вплоть до полного их прекращения. У 53% больных на 12-й нед лечения наблюдается снижение cуммарного индекса активности BASDAI на 53% (по сравнению с 9% в группе плацебо). К 48-й нед половина больных соответствовала 50% снижению критериев АSAS, что расценивается как индукция ремиссии заболевания. Инфликсимаб активно воздействовал на все проявления ИАС, включая положительное влияние на проявления спондилита, артрита, энтезита, острого переднего увеита. Но особенно значимым свойством инфликсимаба является не яркий и быстро наступающий симптом-модифицирующий эффект, а торможение рентгенологического прогрессирования заболевания. Cогласно рекомендациям группы ASAS, анти-ФНО-a терапию рекомендуется проводить больным ИАС с рефрактерностью как минимум к двум НПВП, недостаточным ответом на локальную стероидную терапию и пациентам с периферической формой заболевания, у которых лечение сульфасалазином оказалось неэффективным.

Медикаментозная терапия при всей ее значимости является лишь одним, хотя и основным, компонентом комплексной терапии ИАС. Чрезвычайно важное место принадлежит физическим методам лечения и широкому диапазону реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию деформации позвоночника и ограничения подвижности суставов. Лечебной физкультурой должны активно заниматься все пациенты, вне зависимости от клинической формы и воспалительной активности заболевания. Она направлена на восстановление мышечной силы и уменьшение амиотрофий и должна проводится по индивидуальным программам с применением статических и динамических упражнений. Физиотерапевтическое лечение предусматривает фонофорез гидрокортизона на воспаленные периферические и крестцово-подвздошные суставы, лазеромагнитотерапия — на область тазобедренных суставов, ионофорез хлористого лития в нарастающей концентрации (от 5% до 10%) — на позвоночник, диадинамические и синусоидально-динамические токи. Таким больным показаны повторные курсы массажа, а также лечение радоновыми или сероводородными ваннами. Высокой эффективностью обладает рентгенотерапия, но в настоящее время она проводится лишь в небольшом числе медицинских центров из-за индуцирования новообразований.

Хирургические методы лечения показаны прежде всего при тяжелых поражениях тазобедренных суставов, сопровождающихся интенсивными болями или значительным ограничением их подвижности. Артропластика одного или обоих тазобедренных суставов позволяет восстановить трудоспособность больных. К хирургической реабилитации этих больных относится коррекция тяжелых деформаций позвоночника, подвывиха атлантоаксиального сустава, устранение сгибательных контрактур крупных суставов, а также имплантация кардиостимулятора при полной поперечной блокаде или протезирование аортальных клапанов при наличии недостаточности кровообращения, рассматривающейся как проявление аортального порока сердца.

В. В. Бадокин, доктор медицинских наук, профессор РМАПО, Москва

Источник