Гломерулосклероз почек что это такое
Публикации в СМИ
Гломерулосклероз фокальный
Фокально-сегментарный гломерулосклероз — частая причина нефротического синдрома или массивной протеинурии, характеризующаяся фокальным склерозом в отдельных (не во всех) гломерулах и сегментарным поражением внутри почечных клубочков. Статистические данные. Диагностируют в 5–12% случаев идиопатического нефротического синдрома у взрослых; наиболее частая причина резистентного к ГК нефротического синдрома у детей.
Этиология • Идиопатический • Вторичный: в некоторых случаях возникает при СПИДе, применении героина и других парентеральных средств, при хроническом пузырно-мочеточниковом рефлюксе, односторонней агенезии почки, анальгетической нефропатии, HCV-инфекции.
Патоморфология. Характерное поражение в виде очагового и сегментарного гломерулосклероза проходит в своём развитии через несколько стадий, включая невыраженное набухание мезангия, потерю клеточности клубочков и спадение капиллярных петель.
Клиническая картина и диагностика • Нефротический синдром — почти в 100% случаев • Артериальную гипертензию и почечную недостаточность редко наблюдают в детском возрасте, чаще — у взрослых • Для постановки окончательного диагноза необходимо проведение биопсии почки.
ЛЕЧЕНИЕ • ГК малоэффективны • Цитостатики •• Пульс-терапия циклофосфамидом в дозе 1000 мг/сут ежемесячно •• Циклоспорин в дозе 3–5 мг/кг/сут • Ингибиторы АПФ •• Каптоприл в дозе 50–100 мг/сут и др.• Гиполипидемические средства — статины (ловастатин в дозе 20–60 мг/сут) • Трансплантация почки — рецидивы у 30–40% почечных аллотрансплантатов в период от 3 нед до 1 года после пересадки.
МКБ-10. N00.1 Острый нефритический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
Код вставки на сайт
Гломерулосклероз фокальный
Фокально-сегментарный гломерулосклероз — частая причина нефротического синдрома или массивной протеинурии, характеризующаяся фокальным склерозом в отдельных (не во всех) гломерулах и сегментарным поражением внутри почечных клубочков. Статистические данные. Диагностируют в 5–12% случаев идиопатического нефротического синдрома у взрослых; наиболее частая причина резистентного к ГК нефротического синдрома у детей.
Этиология • Идиопатический • Вторичный: в некоторых случаях возникает при СПИДе, применении героина и других парентеральных средств, при хроническом пузырно-мочеточниковом рефлюксе, односторонней агенезии почки, анальгетической нефропатии, HCV-инфекции.
Патоморфология. Характерное поражение в виде очагового и сегментарного гломерулосклероза проходит в своём развитии через несколько стадий, включая невыраженное набухание мезангия, потерю клеточности клубочков и спадение капиллярных петель.
Клиническая картина и диагностика • Нефротический синдром — почти в 100% случаев • Артериальную гипертензию и почечную недостаточность редко наблюдают в детском возрасте, чаще — у взрослых • Для постановки окончательного диагноза необходимо проведение биопсии почки.
ЛЕЧЕНИЕ • ГК малоэффективны • Цитостатики •• Пульс-терапия циклофосфамидом в дозе 1000 мг/сут ежемесячно •• Циклоспорин в дозе 3–5 мг/кг/сут • Ингибиторы АПФ •• Каптоприл в дозе 50–100 мг/сут и др.• Гиполипидемические средства — статины (ловастатин в дозе 20–60 мг/сут) • Трансплантация почки — рецидивы у 30–40% почечных аллотрансплантатов в период от 3 нед до 1 года после пересадки.
МКБ-10. N00.1 Острый нефритический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
Гломерулонефрит: причины, симптомы, диагностика, лечение
Гломерулонефрит занимает третье место среди заболеваний почек и чаще всего встречается у людей в возрасте 30-40 лет. Это иммуновоспалительное заболевание почечных клубочков протекает в острой, хронической или быстропрогрессирующей форме с поражением обеих почек.
Чаще всего причины гломерулонефрита и его патогенез неизвестны. Из-за поражения клубочков почки теряют способность фильтровать кровь, в организме задерживаются вода и токсины. На конечной стадии заболевания наступает почечная недостаточность, которая требует пожизненного диализа или пересадки почки, поэтому очень важно выявить гломерулонефрит на ранних стадиях.
Причины гломерулонефрита
Причины острого гломерунефрита
Причины хронического гломерунефрита
Симптомы гломерулонефрита
Диагностика гломерулонефрита
Клинические признаки гломерулонефрита в большинстве случаев не позволяют определить характер изменений в клубочках, а при латентной форме у пациента нет никаких жалоб, и заболевание выявляется случайно при обращении в клинику по другим причинам. Также учитываются ранее перенесенные и хронические инфекции и системные заболевания.
Для определения степени поражения почек и оценки течения гломерулонефрита используют лабораторные анализы и инструментальные исследования.
Общий анализ мочи при гломерулонефрите проводится для обнаружения крови (эритроцитов), белка, цилиндров, которые указывают на поражение почечных клубочков, а также учитывается снижение удельного веса мочи [3].
Проба Зимницкого используется для оценки суточного объема мочеиспускания и концентрации мочи. Этот метод помогает определить способность почек концентрировать и выделять мочу.
Общий анализ крови помогает выявить наличие воспалительного процесса в организме.
Биохимический анализ крови показывает повышенный уровень мочевины, креатинина, электролитов. Эти параметры характеризуют фильтрационную способность почек и степень их поражения [4].
Иммунологическое исследование крови на наличие антистрептококковых антител выявляет перенесенную стрептококковую инфекцию и, следовательно, риск развития постинфекционного гломерулонефрита.
Биопсия (микроскопическое исследование образца почечной ткани) проводится, когда диагностика и классификация гломерулонефрита затруднены.
Ультразвуковое исследование почек выявляет участки воспаления, расширение и сужение почечных клубочков и сосудов, изменения положения и размеров почек. Также проводится доплерографическое исследование сосудов почек для оценки кровотока в органе.
Рентгенограмма и КТ почек (получение изображения тонких срезов почек) используются для выявления участков воспаления и других изменений структуры почек.
Нефросцинтиграфия за счет накопления в тканях почек специального препарата, введенного внутривенно, позволяет оценить состояние тканей почек, локализацию и особенности патологических процессов.
Экскреторная урография выявляет патологии почек и мочевыводящих путей. На рентгеновских снимках можно выявить нарушения при выведении почками контрастного вещества.
Измерение артериального давления систематически в течения дня имеет значение при гипертензивной форме гломерулонефрита.
ЭКГ и ЭхоКГ позволяют оценить работу сердца.
УЗИ грудной клетки (легкие и плевральные полости) проводят при одышке.
Дифференциальная диагностика проводится для исключения нефротического синдрома, пиелонефрита, почечно- и мочекаменной болезней, поликистоза почек, артериальной гипертензии [3].
Гломерулонефрит у детей часто протекает вяло или атипично и требует наблюдения у нефролога.
Лечение и профилактика гломерулонефрита
Из-за тяжести заболевания лечение проводится в условиях стационара. Это особенно касается случаев выраженной симптоматики или почечной недостаточности.
Пациентам с гломерулонефритом противопоказаны физические нагрузки, в частности работа на открытом воздухе и в условиях низкой температуры или высокой влажности.
При почечной недостаточности назначают диализное лечение. С его помощью заменяют две основные функции почек: выведение избыточной воды из организма и удаление токсинов из крови. При тяжелом гломерулонефрите проводят пересадку почки.
Острая фаза гломерулонефрита купируется в течение 1-3 недель с возможными рецидивами. Показатели мочи нормализуются более года. Наблюдение пациентов, перенесших острый гломерулонефрит, ведется в течение 2 лет, а при хронической форме рекомендовано проходить регулярное обследование 2-3 раза в год.
Клинические рекомендации направлены на снижение риска гломерулонефрита, а также его рецидивов. Они включают обязательное полное излечение стрептококковых, бактериальных и других инфекций, избегание переохлаждения и высокой влажности, ограничение потребления соли, соблюдение здорового образа жизни, а также регулярное медицинское наблюдение у специалистов.
Диабетический гломерулосклероз
А. С. Ефимов (1989) более оправданным считает термин «диабетическая нефропатия», так как практически не бывает изолированного поражения капилляров клубочков без вовлечения других сосудов и канальцев, и с помощью современных методов обследования трудно определить, какое поражение и какого отдела почек преобладает. Тем не менее правомочен и термин «диабетический гломерулосклероз».
Большинство современных исследователей отмечают зависимость между появлением гломерулосклероза и продолжительностью диабета. Часто он бывает не изолированным, а сочетается с микроангиопатиями других локализаций, например с ретинопатией, регистрируемой в 70-90 % случаев.
Патогенез (что происходит?) во время Диабетического гломерулосклероза:
Происхождение диабетического гломерулосклероза до конца не выяснено. Существуют разнообразные гипотезы, авторы которых стремятся объяснить сложные механизмы, приводящие к развитию этого заболевания. Так, теория первичных метаболических нарушений объясняет поражение сосудов при диабете циркуляцией в крови в повышенных концентрациях многих продуктов нарушенного белкового, липидного и углеводного обменов с повреждениями базальных мембран сосудов, в частности почечных клубочков СВ. В. Серов, 1962; В. В. Серов с соавт., 1981). Например, нарушение синтеза белков и обмена гликопротеинов приводит к образованию парапротеидов, которые вследствие повышенной проницаемости базальных мембран накапливаются в почечных клубочках, где превращаются в гиалиноподобное вещество. Однако метаболическая гипотеза диабетических микроангиопатий не дает убедительных объяснений их развития в фазе преддиабета, когда эти метаболические нарушения еще не выявляются.
Обсуждается иммунологическая концепция микроангиопатий и диабетического гломерулосклероза, основанная на существующем представлении о генетической предрасположенности к диабету. Имеются сведения о наличии корреляции между концентрацией циркулирующих в крови иммунных комплексов с частотой и тяжестью микроангиопатии.
Нейроэндокринная гипотеза связывает сосудистые осложнения диабета с повышенной активностью глюкокортикоидов, аденогипофиза и гипоталамуса, что приводит к повышению капиллярной проницаемости и отложению пептидных молекул в сосудистую стенку.
В основу генетической теории положена семейная предрасположенность к диабету, обнаруженная у родственников больных диабетом. Сторонники этой теории допускают возможность наследственной передачи сосудистых и метаболических нарушений при диабете, изменения толерантности к углеводам.
Патологическая анатомия диабетического гломерулосклероза полиморфна. Различают узелковую, диффузную и экссудативную морфологические формы. Некоторые авторы выделяют еще и смешанную форму (А. М. Вихерт, 1972). Узелковая форма описана Киммелстилом и Уилсоном и считается специфической для сахарного диабета. Она характеризуется наличием в почечных клубочках эозинофильных образований (узелков) округлой или овальной формы, занимающих часть или весь клубочек. Узелки представляют собой скопление в мезангии различных по размерам глыбок и трабекул, сходных с веществом клубочковых базальных мембран и названных поэтому мем-браноподобными. Одновременно наблюдаются расширения и аневризмы клубочковых капилляров, утолщение их базальных мембран. При диффузной форме диабетического гломерулосклероза морфологические изменения в клубочке выражаются в диффузном однородном расширении и уплотнении мезангия без формирования типичных узелков, но с вовлечением в патологический процесс базальных мембран капилляров, которые резко утолщаются. Экссудативные изменения характеризуются появлением на периферии долек клубочка округлых образований в виде шапочек на капиллярных петлях. При иммуногистохимическом исследовании в этих образованиях отмечается большое количество комплементсвязывающих иммуноглобулинов, что дало основание считать их иммунными комплексами. Наличие типичных узелков в сочетании с диффузным уплотнением мезангия и утолщением базальных мембран клубочковых капилляров характерно для смешанной формы.
Ко вторичным изменениям диабетического гломерулосклероза относится поражение почечных канальцев с дегенеративными изменениями эпителия, гиалинизацией базальных мембран и жировой дистрофией. Наряду с поражением клубочковых капилляров, составляющим сущность диабетического гломерулосклероза, обнаруживаются признаки артериосклероза и атеросклероза сосудов почек. Исходом всех форм диабетического гломерулосклероза считается полное запустевание (гибель) гломерул и развитие перигломерулярного фиброза.
Симптомы Диабетического гломерулосклероза:
Общепринятой классификации диабетических ангиопатий не существует. Они построены в основном с учетом отдельных клинических проявлений сосудистых поражений (диабетическая ретинопатия, нефропатия) либо основываются главным образом на морфологических изменениях органов.
Изменения мочевого осадка (гематурия, цилиндрурия), особенно при длительности заболевания менее 10 лет, несущественны. Лишь в выраженной стадии заболевания, особенно с нефротическим синдромом, отмечается и соответствующая ей цилиндрурия, тогда как гематурия незначительна. Восковидные цилиндры наблюдаются лишь в стадии почечной недостаточности.
Диабетическая ретинопатия встречается в 80 % случаев и характеризуется патологическими изменениями в сетчатке глаза: появляются микроаневризмы, кровоизлияния, экссудаты. Микроаневризмы сосудов глаз настолько специфичны, что даже при случайном их обнаружении нужно исключить наличие скрытого диабета. Последующее рубцовое стягивание сетчатки может закончиться ее отслоением. Все это ведет к значительному ослаблению и потере зрения. Считают, что изменения в сосудах сетчатки имеют общий генез с поражением клубочковых капилляров, т. е. обусловлены поражением базальных мембран. Иногда ретинопатия опережает нефропатию.
При развитии диабетического гломерулосклероза основным клиническим признаком становится артериальная гипертензия. В отличие от гипертензии, обусловленной гипертонической болезнью и атеросклерозом, для нее характерно сочетание с прогрессирующей протеинурией и диабетической ретинопатией. Если же повышение артериального давления предшествует диабету либо возникает одновременно с ним, то это свидетельствует о гипертонической болезни.
В поздней стадии к диабетическому гломерулосклерозу нередко присоединяется нефротический синдром, клиника которого почти не отличается от такового при поражении почек другой этиологии.
Уремический синдром при диабетическом гломерулосклерозе возникает вследствие тотальной недостаточности функции почек и клинически проявляется всеми симптомами, свойственными терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Уремия считается основной причиной смерти больных диабетическим гломерулосклерозом главным образом в молодом и среднем возрасте. Больные старшего возраста умирают от различных осложнений атеросклероза, не доживая до терминальной стадии почечной недостаточности.
Диабетический гломерулосклероз сопровождается тяжелыми поражениями сосудов сердца, мозга, нижних конечностей, вплоть до развития инфаркта миокарда, инсультов и тромбозов, диабетической гангрены конечностей. Часто наблюдается полиневрит. В поздних стадиях заболевания к нему может присоединиться острый или хронический пиелонефрит.
Одной из особенностей диабетического гломерулосклероза является тенденция по мере прогрессирования заболевания к снижению содержания глюкозы в крови и уменьшению, вплоть до полного прекращения, глюкозурии. Подобная «ремиссия» диабета наблюдается лишь у части больных и не считается обязательным симптомом заболевания. Причины исчезновения гипергликемии не вполне ясны. Полагают, что снижение уровня гликемии можно объяснить понижением активности почечной инсулиназы, снижением метаболической активности белково-связанного инсулина и образованием антиинсулиновых антител, гипогликемическим действием продуктов азотистого обмена, глюкокортикоидной недостаточностью вследствие атрофии пучковой зоны коры надпочечников (Е. М. Тареев, 1972; В. Р. Клячко, 1974).
При диабетическом гломерулосклерозе наблюдается также нарушение обмена белков, липидов, белково-полисахаридных комплексов. По мере прогрессирования заболевания нарастают гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, снижается содержание общего белка в крови, в основном при развитии почечной недостаточности. Патогенез диспротеинемии при диабетическом гломерулосклерозе недостаточно ясен, но, вероятно, связан с дефицитом инсулина, необходимого для поддержания нормального синтеза белка, потерей белка с мочой и нарушением синтеза его вследствие частого поражения печени при диабете (П. Н. Боднар, 1974; Б. С. Йонушас, Н. А. Мкртумова, 1976). Отмечается также увеличение концентрации калия в крови, нарастание уровня холестерина и нарушение электролитного баланса с возможностью развития гиперкалиемии.
К особенностям течения диабетического гломерулосклероза относятся такие признаки, как постепенное развитие заболевания, поэтому начало его часто остается незамеченным; скудность мочевого осадка; уменьшение тяжести диабета у некоторых больных, а также сочетание диабета с другими микроангиопатиями (особенно с ретинопатией и микроангиопатиями конечностей).
При диабетическом гломерулосклерозе прогноз, несмотря на активную терапию, в целом остается неблагоприятным.
Диагностика Диабетического гломерулосклероза:
Одной из актуальных задач в диагностике диабетического гломерулосклероза является распознавание диабетической микроангиопатии в ранней фазе развития, когда целесообразна и может быть эффективна патогенетическая терапия. Некоторые авторы указывают на ценность биопсии почек для ранней диагностики заболевания (А. М. Вихерт, Р. М. Соколова, 1972), хотя и этот метод дает положительные результаты далеко не у всех больных (в 70-90 % случаев).
В диагностике доклинических форм диабетической нефроангиопатии существенное значение имеет определение клубочковой фильтрации, снижение которой происходит задолго до появления клинических симптомов. Использование ренографии позволяет судить о состоянии секреторно-экскреторной функции почечных канальцев, почечном кровотоке, а также о величине клубочковой фильтрации (В. Д. Малинкевич, 1973; В. Н. Славнов, А. С. Ефимов, 1971).
Клиническим выражением повышенной проницаемости гломерулярных мембран для белков плазмы крови является протеинурия. Не умаляя значения инструментальных и лабораторных методов исследования, не следует забывать о значении в диагностике диабетического гломерулосклероза тщательно собранного анамнеза, позволяющего уточнить продолжительность диабета, время появления протеинурии, артериальной гипертензии и отеков. По наблюдениям Н. Ф. Скопиченко, диабетический гломерулосклероз в первой (начальной) стадии может быть диагностирован при наличии у больных сахарным диабетом триады симптомов: протеинурии, ретинопатии и артериальной гипертензии.
становить диагноз диабетического гломерулосклероза у лиц пожилого возраста трудно, поскольку у них одновременно с сахарным диабетом может быть артериальная гипертензия как проявление гипертонической болезни или атеросклероза почечных артерий. В отличие от диабетического гломерулосклероза при гипертонической болезни нефротический синдром не развивается, а изменения сосудов глазного дна существенно отличаются от диабетической ретинопатии. Диагноз атеросклеротического поражения почек подкрепляется наличием атеросклероза другой локализации и уточняется с помощью аортографии, позволяющей обнаружить сужение просвета почечной артерии.
Диабетический гломерулосклероз необходимо также дифференцировать с хроническим диффузным гломерулонефритом, пиелонефритом, амилоидозом почек. При этом следует учитывать отсутствие в анамнезе сахарного диабета, а также тот факт, что ни одно из указанных заболеваний не сопровождается с такой закономерностью ретинопатией и микроангирпатией конечностей, как диабетический гломерулосклероз.
Лечение Диабетического гломерулосклероза:
Диетотерапия при развитии хронической почечной недостаточности не отличается от таковой при лечении больных ХПН без диабетического гломерулосклероза.
Учитывая нарушение липидного обмена, назначают препараты липолитического и гипохолестеринемического действия: атромид, мисклерон, цетамифен, компламин, нигексин; отмечено положительное действие мисклерона на клубочковую фильтрацию (В. Г. Спесивцев с соавт., 1974). Некоторые авторы (П. Н. Боднар с соавт., 1973; А. С. Ефимов с соавт., 1974) отмечают положительное действие гепарина, обладающего антикоагулянтными, гипотензивными, гиполипемическими и гипогистаминными свойствами. Кроме того, гепарин положительно влияет на проницаемость капилляров), увеличивает эффективный почечный кровоток, снижает протеинурию. Гепарин вводится в суточной дозе 10-20 тыс. ЕД внутримышечно или внутривенно в течение 3-4 недель.
Для лечения диабетической микроангиопатии применяются препараты спазмолитического действия: ангинин (продектин), компламин, нигексин и др. Ангинин уменьшает инфильтрацию сосудистой стенки J3-липопротеидами, понижает проницаемость сосудов, положительно влияет на течение диабетической ретинопатии и нефропатии (В. Р. Клячко, 1972; Т. Н. Тиркина с соавт., 1974). Эффективна лазерокоагуляция и гемокарбперфузия. Последняя представляет новое направление в лечении диабетической ретинопатии (Л. А. Кацнельсон с соавт., 1991). Дицинон уменьшает проницаемость сосудов, способствует резорбции кровоизлияний, повышает остроту зрения (В. Р. Клячко с соавт., 1972).
Применение его на ранних стадиях тубулогломерулярных нарушений может служить профилактикой нефроангиопатии (3. С. Мехтиева, 1989).
При артериальной гипертензии применяются гипотензивные средства (допегит, гемитон, клофелин, резерпин и др.). Для борьбы с отеками рекомендуются салуретики в сочетании с антагонистами альдостерона (альдактон, верошпирон). При приеме препаратов тиазидового ряда необходима осторожность, так как при длительном применении они ухудшают течение сахарного диабета за счет снижения инсулиновой активности крови. Из мочегонных предпочтение следует отдавать препаратам антраниловой кислоты (фуросемид, лазикс). При выраженном нефротическом синдроме показано переливание плазмы или альбумина.
Для уменьшения ацидоза при развитии ХПН применяют щелочную минеральную воду, фруктовые соки, промывание желудка, внутривенное капельное введение 5 % раствора натрия гидрокарбоната, гемодез. При развитии ХПП, не корригируемой диетой и симптоматическими средствами, больных переводят на гемодиализ. При диабетическом гломерулосклерозе, осложненном инфекцией мочевых путей, следует назначать антибиотики широкого спектра действия, при необходимости в сочетании с сульфаниламидами, препаратами нитрофуранового ряда.
Профилактика Диабетического гломерулосклероза:
Осуществляется путем раннего выявления и лечения сахарного диабета, тщательного контроля за уровнем сахара в крови и устранения резких колебаний гликемии, что достигается многократным приемом пищи с подбором адекватных доз инсулина или других сахаропонижающих средств. Больные нуждаются в соответствующей диетотерапии, правильном трудоустройстве. Необходима также тщательная профилактика инфекции мочевых путей.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Диабетический гломерулосклероз:
Публикации в СМИ
Гломерулонефрит хронический
Хронический гломерулонефрит (ХГН, медленно прогрессирующая гломерулярная болезнь, хронический нефритический синдром) — групповое понятие, включающее заболевания клубочков почки с общим иммунным механизмом поражения и постепенным ухудшением почечных функций с развитием почечной недостаточности.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая (Тареев Е.М., Тареева И.Е., 1958, 1972) • По формам •• Латентная форма •• Гематурическая форма (см. Болезнь Берже) •• Гипертоническая форма •• Нефротическая форма •• Смешанная форма • По фазам •• Обострение (активная фаза) — нарастание изменений в моче (протеинурии и/или гематурии), появление остронефритического или нефротического синдрома, снижение функции почек •• Ремиссия — улучшение или нормализация экстраренальных проявлений (отёков, артериальной гипертензии), функций почек и изменений в моче.
Морфологическая (Серов В.В. и соавт., 1978, 1983) включает восемь форм ХГН • Диффузный пролиферативный гломерулонефрит (см. Гломерулонефрит острый) • Гломерулонефрит с полулуниями (см. Гломерулонефрит быстропрогрессирующий) • Мезангиопролиферативный гломерулонефрит • Мембранозный гломерулонефрит • Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит • Фокально-сегментарный гломерулосклероз • Фибропластический гломерулонефрит.
Статистические данные. Заболеваемость — 13–50 случаев заболевания на 10 000 населения. Первичный ХГН возникает в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин, вторичный — в зависимости от основного заболевания. Может развиться в любом возрасте, но наиболее часто у детей 3–7 лет и взрослых 20–40 лет.
Этиология
• Один и тот же этиологический фактор может вызвать разные морфологические и клинические варианты нефропатий и, наоборот, разные причины могут вызвать один и тот же морфологический вариант повреждения.
• Диффузный пролиферативный — см. Гломерулонефрит острый.
• Гломерулонефрит с полулуниями (см. Гломерулонефрит быстропрогрессирующий).
• Мезангиопролиферативный гломерулонефрит — геморрагический васкулит, хронический вирусный гепатит В, болезнь Крона, синдром Шёгрена, анкилозирующий спондилоартрит, аденокарциномы.
• Мембранозный гломерулонефрит — карциномы лёгкого, кишечника, желудка, молочных желёз и почек (паранеопластический гломерулонефрит), неходжкенская лимфома, лейкозы, СКВ (см. Нефрит волчаночный), вирусный гепатит В, сифилис, филяриатоз, малярия, шистосомоз, воздействие ЛС (препараты золота и ртути, а также триметадион и пеницилламин).
• Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит — идиопатический, а также вторичный при СКВ, криоглобулинемии, хронических вирусных (HCV) или бактериальных инфекциях, ЛС, токсины.
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз — идиопатический, а также серповидноклеточная анемия, отторжение почечного трансплантата, циклоспорин, хирургическое иссечение части почечной паренхимы, хронический пузырно-мочеточниковый рефлюкс, применение героина, врождённая патология (дисгенезия нефронов, поздние стадии болезни Фабри), ВИЧ-инфекция.
Патогенез
• В развитии и поддержании воспаления участвуют иммунные механизмы •• Иммунокомплексный •• Антительный (аутоантигенный) •• Активизация комплемента, привлечение циркулирующих моноцитов, синтез цитокинов, освобождение протеолитических ферментов и кислородных радикалов, активизация коагуляционного каскада, продуцирование провоспалительных Пг.
• В прогрессировании ХГН участвуют кроме иммунных и неиммунные механизмы •• Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация •• Протеинурия (доказано нефротоксическое воздействие протеинурии) •• Гиперлипидемия •• Избыточное образование свободных радикалов кислорода и накопление продуктов перекисного окисления липидов •• Избыточное отложение кальция •• Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
Патоморфология зависит от морфологической формы ХГН. При любой форме выявляют признаки склероза различной степени в клубочках и интерстиции — синехии, склерозированные клубочки, атрофия канальцев. Пролиферация и активация мезангиальных клеток играют ключевую роль в процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса, что заканчивается склерозированием клубочка. Патоморфологические изменения имеют исключительное значение для диагностики гломерулонефритов, т.к. постановки диагноза практически всегда необходимо проведение биопсии почечной ткани.
• Диффузный пролиферативный — диффузное увеличение числа клеток клубочка вследствие инфильтрации нейтрофилами и моноцитами и пролиферации эндотелия клубочков и мезангиальных клеток.
• Гломерулонефрит с полулуниями (быстропрогрессирующий) — см. Гломерулонефрит быстропрогрессирующий.
• Мезангиопролиферативный — пролиферация мезангиальных клеток и матрикса.
• Мембрано-пролиферативный — диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами; увеличение мезангиального матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны.
• ХГН с минимальными изменениями — световая микроскопия без патологии, при электронной микроскопии — исчезновение ножек подоцитов.
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз — сегментарное спадение капилляров менее чем в 50% клубочков с отложением аморфного гиалинового материала.
• Мембранозный — диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов (зубчатый вид базальной мембраны).
• Фибропластический гломерулонефрит — исход большинства гломерулопатий, характеризуется выраженностью фибротических процессов.
Клинические проявления • Симптомы появляются через 3–7 дней после воздействия провоцирующего фактора (латентный период), также они могут быть выявлены случайно при медицинском осмотре • Рецидивирующие эпизоды гематурии • Отёки, мочевой синдром, артериальная гипертензия в различных вариантах — нефротический или остронефритический синдром (нефротическая форма, смешанная форма — до 10%, гипертоническая форма — 20–30%) • Возможно сочетание проявлений остронефритического и нефротического синдромов • Жалобы на головную боль, потемнение мочи, отёки и снижение диуреза • Объективно — пастозность или отёки, повышение АД, расширение границ сердца влево • Температура тела нормальная или субфебрильная.
Клинические проявления при различных клинических формах
• Латентный ХГН (50–60%) •• Отёки и артериальная гипертензия отсутствуют •• В моче протеинурия не более 1–3 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндры (гиалиновые и эритроцитарные) •• Может трансформироваться в нефротическую или гипертоническую формы •• Развитие ХПН происходит в течение 10–20 лет.
• Гипертонический ХГН •• Клинические проявления синдрома артериальной гипертензии •• В моче небольшая протеинурия, иногда микрогематурия, цилиндрурия •• ХПН формируется в течение 15–25 лет.
• Гематурический ХГН •• В моче — рецидивирующая или персистирующая гематурия и минимальная протеинурия (менее 1 г/сут) •• Экстраренальная симптоматика отсутствует •• ХПН развивается у 20–40% в течение 5–25 лет.
• Нефротическая форма — клинико-лабораторные проявления нефротического синдрома.
• Смешанная форма •• Сочетание нефротического синдрома, артериальной гипертензии и/или гематурии •• Обычно её отмечают при вторичных ХГН, системных заболеваниях (СКВ, системные васкулиты) •• ХПН формируется в течение 2–3 лет.
Клиническая картина в зависимости от морфологической формы
• Мезангиопролиферативный ХГН •• Изолированный мочевой синдром •• Остронефритический или нефротический синдром •• Макро- или микрогематурия — болезнь Берже •• ХПН развивается медленно.
• Мембранозный ХГН проявляется нефротическим синдромом (80%).
• Мембрано-пролиферативный ХГН •• Начинается с остронефритического синдрома, у 50% больных — нефротический синдром •• Изолированный мочевой синдром с гематурией •• Характерны артериальная гипертензия, гипокомплементемия, анемия, криоглобулинемия •• Течение прогрессирующее, иногда быстро прогрессирующее.
• Гломерулонефрит с минимальными изменениями •• Нефротический синдром, в 20–30% случаев с микрогематурией •• Артериальная гипертензия и почечная недостаточность возникают редко.
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз •• Нефротический синдром •• В моче эритроцитурия, лейкоцитурия •• Артериальная гипертензия •• Закономерно развитие ХПН.
• Фибропластический гломерулонефрит •• Нефротический синдром (до 50%) •• ХПН •• Артериальная гипертензия.
Лабораторные данные
• В крови — умеренное повышение СОЭ (при вторичном ХГН возможно выявление значительного повышения, что зависит от первичного заболевания), повышение уровня ЦИК, антистрептолизина О, снижение содержания в крови комплемента (иммунокомплексный ХГН), при болезни Берже выявляют повышение содержания IgA.
• Снижение СКФ, повышение уровня мочевины и креатинина, анемия, метаболический ацидоз, гиперфосфатемия и др. (ОПН на фоне ХПН или ХПН).
• В моче эритроцитурия, протеинурия (массивная при нефротическом синдроме), лейкоцитурия, цилиндры — зернистые, восковидные (при нефротическом синдроме).
Инструментальные данные • При УЗИ или обзорной урографии размеры почек нормальны или уменьшены (при ХПН), контуры гладкие, эхогенность диффузно повышена • Рентгенография органов грудной клетки — расширение границ сердца влево (при артериальной гипертензии) • ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка • Биопсия почек (световая, электронная микроскопия, иммунофлюоресцентное исследование) позволяет уточнить морфологическую форму, активность ХГН, исключить заболевания почек со сходной симптоматикой.
Диагностика. При уменьшении диуреза, появлении тёмной мочи, отёков или пастозности лица, повышении АД (может быть норма) проводят комплекс исследований: измерение АД, общий ОАК, ОАМ, определение суточной протеинурии, концентрации общего белка и оценивают протеинограмму, содержание липидов в крови. Углублённое физикальное и клинико-лабораторное обследование направлено на выявление возможной причины ХГН — общего или системного заболевания. УЗИ (рентгенография) почек позволяет уточнить размеры и плотность почек. Оценка функции почек — проба Реберга–Тареева, определение концентрации мочевины и/или креатинина в крови. Диагноз подтверждают биопсией почки.
Дифференциальная диагностика: с хроническим пиелонефритом, острым гломерулонефритом, нефропатией беременных, хроническими тубуло-интерстициальными нефритами, алкогольным поражением почек, амилоидозом и диабетической нефропатией, а также поражением почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани (в первую очередь СКВ) и системных васкулитах.
ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика • Госпитализация в стационар при обострении ХГН, впервые выявленном ХГН, впервые выявленной ХПН • Диета с ограничением поваренной соли (при отёках, артериальной гипертензии), белка (при ХПН, обострении ХГН) • Воздействие на этиологический фактор (инфекция, опухоли, ЛС) • Иммунодепрессивная терапия — ГК и цитостатики — при обострении ХГН (показана и при азотемии, если она обусловлена активностью ХГН) • Антигипертензивные препараты • Антиагреганты, антикоагулянты • Антигиперлипидемические препараты • Диуретики.
Иммунодепрессивная терапия
• ГК показаны при мезангиопролиферативном ХГН и ХГН с минимальными изменениями клубочков. При мембранозном ХГН эффект нечёткий. При мембрано-пролиферативном ХГН и фокально-сегментарном гломерулосклерозе ГК малоэффективны •• Преднизолон назначают по 1 мг/кг/сут внутрь в течение 6–8 нед с последующим быстрым снижением до 30 мг/сут (по 5 мг/нед), а затем медленным (2,5–1,25 мг/нед) вплоть до полной отмены •• Пульс-терапию преднизолоном проводят при высокой активности ХГН в первые дни лечения — по 1000 мг в/в капельно 1 р/сут 3 дня подряд. После снижения активности ХГН возможно ежемесячное проведение пульс-терапии до достижения ремиссии.
• Цитостатики (циклофосфамид по 2–3 мг/кг/сут внутрь или в/м или в/в, хлорамбуцил по 0,1–0,2 мг/кг/сут внутрь, в качестве альтернативных препаратов: циклоспорин — по 2,5–3,5 мг/кг/сут внутрь, азатиоприн по 1,5–3 мг/кг/сут внутрь) показаны при активных формах ХГН с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения ГК, неэффективности или появлении осложнений при применении последних (в последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу ГК). Пульс-терапия циклофосфамидом показана при высокой активности ХГН либо в сочетании с пульс-терапией преднизолоном (или на фоне ежедневного перорального приёма преднизолона), либо изолированно без дополнительного назначения преднизолона; в последнем случае доза циклофосфамида должна составлять 15 мг/кг (или 0,6–0,75 г/м 2 поверхности тела) в/в ежемесячно.
• Одновременное применение ГК и цитостатиков считают эффективнее монотерапии ГК. Общепринято назначать иммунодепрессивные препарата в сочетании с антиагрегантами, антикоагулянтами — так называемые многокомпонентные схемы: •• 3-компонентная схема (без цитостатиков) ••• Преднизолон 1–1,5 мг/кг/сут внутрь 4–6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают на 1,25–2,5 мг/нед до отмены ••• Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1–2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,25–0,125 г/сут, или сулодексид в дозе 250 МЕ 2 раза/сут внутрь ••• Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в •• 4-компонентная схема Кинкайд–Смит ••• Преднизолон по 25–30 мг/сут внутрь в течение 1–2 мес, затем снижение дозы на 1,25–2,5 мг/нед до отмены ••• Циклофосфамид по 200 мг в/в ежедневно или двойная доза через день в течение 1–2 мес, затем половинная доза до снижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить на хлорамбуцил или азатиоприн) ••• Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1–2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту, или сулодексид ••• Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в •• Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона — 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон 30 мг/сутки внутрь, 2-й мес — хлорамбуцил 0,2 мг/кг •• Схема Стейнберга ••• Пульс-терапия циклофосфамидом: 1000 мг в/в ежемесячно в течение года ••• В последующие 2 года — 1 раз в 3 мес ••• В последующие 2 года — 1 раз в 6 мес.
Симптоматическая терапия
• Антигипертензивная терапия •• Ингибиторы АПФ обладают антипротеинурическим и нефропротективным действием, т.к., снижая внутриклубочковую гиперфильтрацию и гипертензию, замедляют темпы прогрессирования ХПН: каптоприл по 50–100 мг/сут, эналаприл по 10–20 мг/сут, рамиприл по 2,5–10 мг/сут •• Блокаторы кальциевых каналов негидропиридинового ряда: верапамил в дозе 120–320 мг/сут, дилтиазем в дозе 160–360 мг/сут, исрадипин и др.
• Диуретики — гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон.
•Антиоксидантная терапия (витамин Е), однако убедительные доказательства её эффективности отсутствуют.
• Гиполипидемические препараты (нефротический синдром): симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 10–60 мг/сут в течение 4–6 нед с последующим снижением дозы.
• Антикоагулянты (в сочетании с ГК и цитостатиками, см. выше) •• Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут п/к (под контролем международного нормализованного отношения [МНО]) не менее 1–2 мес; перед отменой за 2–3 дня дозу снижают •• Низкомолекулярные гепарины: надропарин кальция в дозе 0,3–0,6 мл 1–2 р/сут п/к, сулодексид в/м 600 МЕ 1 р/сут 20 дней, затем внутрь по 250 МЕ 2 р/сут.
• Антиагреганты (в сочетании с ГК, цитостатиками, антикоагулянтами; см. выше) •• Дипиридамол по 400–600 мг/сут •• Пентоксифиллин по 0,2–0,3 г/сут •• Тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут •• Ацетилсалициловая кислота по 0,25–0,5 г/сут.
В лечении ХГН также используют следующие лечебные мероприятия (эффект которых в контролируемых исследованиях не доказан).
• НПВС (альтернатива преднизолону при малой клинической активности ХГН): индометацин по 150 мг/сут 4–6 нед, затем по 50 мг/сут 3–4 мес (противопоказаны при артериальной гипертензии и почечной недостаточности).
• Производные аминохинолина (хлорохин, гидроксихлорохин) назначают при отсутствии показаний к активной терапии при склерозирующих формах по 0,25–0,2 г внутрь 2 р/сут в течение 2 нед, затем 1 р/сут.
• Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом показан при высокоактивных ХГН и отсутствии эффекта от лечения этими препаратами.
Лечение отдельных морфологических форм
• Мезангиопролиферативный ХГН •• При медленно прогрессирующих формах, в т.ч. при IgA-нефрите, необходимости в иммунодепрессивной терапии нет •• При высоком риске прогрессирования — ГК и/или цитостатики •• 3- и 4-компонентные схемы •• Влияние иммунодепрессивной терапии на отдалённый прогноз остаётся неясным.
• Мембранозный ХГН •• Сочетанное применение ГК и цитостатиков •• Пульс-терапия циклофосфамидом по 1000 мг в/в ежемесячно •• У больных без нефротического синдрома и нормальной функцией почек — ингибиторы АПФ.
• Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) ХГН •• Лечение основного заболевания •• Ингибиторы АПФ •• При наличии нефротического синдрома и снижения функций почек оправдана терапия ГК и циклофосфамидом с добавлением антиагрегантов и антикоагулянтов.
• ХГН с минимальными изменениями •• Преднизолон по 1–1,5 мг/кг в течение 4 нед, затем — по 1 мг/кг через день ещё 4 нед •• Циклофосфамид или хлорамбуцил при неэффективности преднизолона или невозможности его отменить из-за рецидивов •• При продолжающихся рецидивах нефротического синдрома — циклоспорин по 3–5 мг/кг/сут (детям по 6 мг/м 2 ) 6–12 мес после достижения ремиссии.
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз •• Иммунодепрессивная терапия недостаточно эффективна •• ГК назначают длительно — до 16–24 нед •• Больным с нефротическим синдромом назначают преднизолон по 1–1,2 мг/кг ежедневно 3–4 мес, затем через день ещё 2 мес, затем дозу снижают вплоть до отмены •• Цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин) в сочетании с ГК.
• Фибропластический ХГН •• При очаговом процессе лечение проводят согласно той морфологической форме, которая привела к его развитию •• Диффузная форма — противопоказание к активной иммунодепрессивной терапии.
Лечение по клиническим формам проводят при невозможности выполнения биопсии почек.
• Латентная форма •• Активная иммунодепрессивная терапия не показана. При протеинурии >1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.
• Гематурическая форма •• Непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков •• Больным с изолированной гематурией или/или небольшой протеинурией — ингибиторы АПФ и дипиридамол.
• Гипертоническая форма •• Ингибиторы АПФ; целевой уровень АД — 120–125/80 мм рт.ст •• При обострениях применяют цитостатики в составе 3-компонентной схемы •• ГК (преднизолон 0,5 мг/кг/сут) можно назначать в виде монотерапии или в составе комбинированных схем.
• Нефротическая форма — показание к назначению 3- или 4-компонентной схемы.
• Смешанная форма — 3- или 4-компонентная схема лечения.
Хирургическое лечение • Трансплантация почки в 50% осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% — реакцией отторжения трансплантата.
Особенности течения у детей • Чаще, чем у взрослых, постстрептококковые нефриты с исходом в выздоровление • Нефротический синдром до 80% обусловлен ХГН с минимальными изменениями.
Особенности течения у беременных • Влияние беременности на почки: функция снижается, увеличивается частота присоединения вторичного гестоза • Влияние ХГН на беременность — три степени риска (Шехтман М.М. и соавт., 1989): •• I степень (минимальная) — беременность можно разрешить (латентная форма) •• II степень (выраженная) — риск высокий (нефротическая форма) •• III степень (максимальная) — беременность противопоказана (гипертоническая и смешанная формы, активный ХГН, ХПН).
Осложнения • Почечная недостаточность, левожелудочковая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, интеркуррентные инфекции, тромбозы.
Течение и прогноз. Частота прогрессирования в ХПН зависит от морфологической формы ХГН • Диффузный пролиферативный — 1–2% • Мезангиопролиферативный — 40% • Быстропрогрессирующий — 90% • Мембранозный — 40% • Очаговый и сегментарный гломерулосклероз — 50–80% • Мембранозно-пролиферативный — 50% • IgA-нефропатия — 30–50%.
Сокращение. ХГН — хронический гломерулонефрит.
МКБ-10 • N03 Хронический нефритический синдром