Глистенинг что это такое
Линзы премиум-класса. Симпозиум Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов
Первый опыт имплантации интраокулярной линзы enVista (Bausch+Lomb)
Профессор Б.Э. Малюгин
д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
к.м.н. А.В. Головин (докладчик)
к.м.н., м.н.с., ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Ранее уже неоднократно зат-рагивалась актуальная тема, с которой многие из хирургов сталкивались в клинической практике. Имеется в виду явление, названное в литературе как «глистенинг», что переводится с английского как «бликование». Трактовка происхождения этого явления разная, но все сводится к поблескиванию оптической части интраокулярной линзы. Данное явление характеризуется наличием заполненных жидкостью микровакуолей, образующихся в основном в оптической части ИОЛ при ее нахождении в водной среде. Вакуоли создают неоднородность преломляющей силы материала линзы. Этому процессу подвержены все типы линз, но в большей степени, по данным зарубежных авторов, линзы из гидрофобного акрила. Причин, которые приводят к возникновению явления «глистенинг» множество, предприняты неоднократные попытки их систематизировать.
Среди самых распространенных совокупностей причин, которые приводят к «глистенингу» на этапе производства – это неоднородность материала вследствие нарушения технологии изготовления (метод литья), это изменение состава материала линзы, нарушение этапа стерилизации. Кроме того, к этому может привести изменение равновесного содержания воды в материале вследствие колебания температуры, а также нарушения на этапе упаковки линзы. Хирург может стимулировать этот процесс непосредственно во время операции, в частности, при нагреве линзы либо ее повреждении в момент имплантации. Явление «глистенинг» может возникнуть и после имплантации. Причиной тому может служить изменение температуры внутриглазной жидкости в передней камере, гидратация линзы. По данным зарубежных авторов, способствовать этому может избыточная оптическая сила ИОЛ, а также сопутствующие заболевания, в частности, глаукома. Исследований данного феномена проведено достаточно, однако при этом их результаты часто не сопоставимы. Например, по результатам одной из опубликованных работ степень помутнения и образование «глистенинг» линз Acrysof варьирует в пределах 30%, в других – порядка 60%. Тем не менее вывод во многих случаях один: процесс имеет прогрессирующий характер, выраженность этого явления оказывает существенное влияние на показатели тонких зрительных функций.
В России было проведено аналогичное исследование, при этом было сделано заключение, что данное явление характерно для 95-98% имплантаций (Малюгин Б.Э., Фадеева Т.В., 2008). Интенсивность «глистенинг» была одинаковой среди различных моделей линз Acrysof. При этом, как правило, наблюдали ухудшение пространственной контрастной чувствительности на высоких пространственных частотах. В ряде случаев помутнения линз прогрессировали со временем. Обращает на себя внимание тот факт, что авторы не нашли зависимости между сопутствующей офтальмопатологией и степенью «глистенинг».
Цель нашего исследования заключалась в проведении анализа и изучении явления «глистенинг» у пациентов, которым использовали линзы enVista (Bausсh + Lomb). Это новая гидрофобная акриловая линза, изготовленная на основе лицензированного материала Santen/AVS. Линза не подвержена образованию микровакуолей (глистенинг), обладает повышенной прочностью и очень высоким коэффициентом преломления и прозрачности материала.
Несколько слов о дизайне. Линза моноблочная, имеет асферический безаберрационный дизайн, при этом квадратный край оптики и S-образные гаптические элементы обеспечивают полный контакт с капсульной сумкой, что исключает или существенно замедляет явление фиброза задней капсулы хрусталика в послеоперационном периоде. Линза находится в гидратированнном виде и упакована с применением 0,9% стерильного физиологического раствора для предотвращения образования микровакуолей. Имплантация осуществляется при помощи инжектора Medicel Accuject 2.2 (rev. 2) через роговичный разрез величиной 2,2 мм при технике «wound-assisted», стандартная методика предполагает разрез 2,6 мм. Линза хорошо центрируется в картридже, безопасно имплантируется. Процесс расправления в капсульном мешке предсказуем и легко контролируем.
На практике мы предпочитаем методику «wound-assisted», при которой разрез является продолжением картриджа, благодаря чему линза достаточно просто имплантируется. Медленное расправление позволяет нам уверенно центрировать ее в капсульном мешке.
В послеоперационном периоде мы получили достаточно хорошие результаты остроты зрения, степень индуцированного астигматизма была минимальной. То, что нас особо интересовало, а именно процесс образования микровакуолей, явление «глистенинг» – в течение 6 месяцев послеоперационного периода при неоднократных обследованиях пациентов обнаружено не было. В пяти случаях диагностирована складчатость задней капсулы в меридиане расположения гаптических элементов, но никакого влияния на показатели остроты зрения нами зафиксировано не было.
Таким образом, асферичная гидрофобная акриловая линза enVista обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Эта линза сохраняет абсолютную прозрачность и исключает образование микровакуолей (явление «глистенинг») в течение послеоперационного периода.
Считаем, что полученный результат требует дальнейшего клинического наблюдения и оценки его стабильности на протяжении большего периода времени.
Платформа Tecnis: ИОЛ премиум-класса – для кого и зачем?
А.В. Золотарев,
д.м.н., профессор, главный офтальмолог Самарской области,
главный врач Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского
Происхождение термина «премиум-ИОЛ».
Говоря об искусственных хрусталиках, последнее время мы часто слышим выражение «премиум-ИОЛ». Чтобы для себя решить, что это такое, я залез в Оксфордский словарь и выяснил, что в переводе с английского слово «премиум» имеет шесть или семь значений, из которых первое, для нас самое очевидное, обозначает нечто, имеющее или отражающее наивысшее качество или ценность, значимость; это предмет с наивысшей потребительской стоимостью. С другой стороны (и это имеет большее практическое значение), «премиум» – это сумма, которую приходится платить сверх обычной цены по различным причинам.
Второе значение, как выяснилось, в гораздо большей степени соответствует действительности, когда речь заходит о премиум-хрусталиках. По аналогии с такими понятиями, как «автомобиль премиум-класса» или «премиум-недвижимость», мы воспринимаем эти линзы как «хрусталики для избранных» или ИОЛ, отличающиеся исключительной потребительской стоимостью и, как следствие, высокой ценой для потребителя (пациента).
На самом деле термин «премиум-ИОЛ» имеет американские корни и подразумевает несколько иную трактовку: «премиум-ИОЛ» – это те хрусталики, за операцию с которыми можно получить дополнительные деньги. Почему дополнительные деньги?
Отсюда возникла идея «премиум-ИОЛ», которая давала возможность получить дополнительную оплату с пациентов за дополнительные, не предусмотренные государственным финансированием свойства хрусталиков: асферическую оптику, торический компонент, мультифокальность и т.д.
Однако массовая имплантация премиум ИОЛ повлекла существенные проблемы: пациенты начали чаще жаловаться на недостаточный рефракционный результат, дисфотопсии, недостаточное качество зрения т.д.
Несмотря на то что объективно качество хирургии возросло, результат операций не всегда отвечал ожиданиям пациентов. Это достаточно серьезный вопрос, он сейчас широко освещается, и в этом направлении наметились определенные сдвиги.
Можно ли провести аналогию с Российской Федерацией? В общем, да. Если мы посмотрим на расценки по ОМС, то они в различных регионах варьируют от 4000 до 34000 рублей. Стандарты хирургии катаракты и перспективы полной оплаты операций по ОМС пока достаточно туманны, хотя декларированные подходы к финансированию здравоохранения выглядят довольно оптимистично. Вопрос софинансирования лечения пациентами в рамках ОМС пока также не вполне разрешен, по крайней мере, содоплаты за те операции, которые мы делаем. Кроме того, еще предстоит определить те потребительские свойства ИОЛ, которые заслуживали бы доплат со стороны пациентов и не противоречили бы юридическим нормам.
На что следует обращать внимание при имплантации премиум-ИОЛ?
Выбор ИОЛ.
Несколько слов я хотел бы сказать о выборе хрусталика. Для обеспечения высокого качества зрения хрусталик должен максимально корригировать аберрации. Хрусталик должен обеспечить возможность точной коррекции астигматизма, мультифокальность с оптимальным режимом аддидации. Должна быть обеспечена максимальная профилактика вторичной катаракты. И, конечно же, материал ИОЛ должен соответствовать всем современным требованиям.
Что нового в этом направлении мы имеем на сегодняшний день?
Это новая линза компании Abbott – «Tecnis».
Совершенно новая для нас, на российском рынке она появилась в 2012 году.
В Соединенных Штатах эта модель была одобрена ФДА еще в 2009 году, и, наконец, мы получили возможность с ней познакомиться.
Линза ИОЛ «Tecnis».
Линза акриловая, гидрофобная, монолитная, асферическая, торическая, мультифокальная, дифракционная, бесцветная. Что касается материала, то к гидрофобному акрилу лично я относился прохладно, пока не познакомился конкретно с этими хрусталиками. По сравнению с гидрофильными, особенно старыми материалами, преимущество нового материала очевидно. Он гораздо более стоек в химическом и биологическом плане. Кроме того, этот акрил имеет меньший коэффициент преломления и поэтому не дает известного косметического дефекта – блеска в зрачке.
Эффект glistening.
К гидрофобному акрилу имеет отношение и другая проблема – glistening. Это тоже «блеск», вернее «блестки» – множественные блестящие точки на линзе. Пациента этот дефект, как правило, не очень беспокоит, но блестки на поверхности хрусталика отражают изменение оптических качеств акрила. По опубликованным данным, на-пример, до 26,9% ИОЛ AcrySof имеют умеренный или выраженный «глистенинг». С этой особенностью гидрофобного акрила удалось справиться при помощи специальной технологии обработки при изготовлении ИОЛ Tecnis.
Сниженные хроматические аберрации линз Tecnis.
Еще одной, уникальной, особенностью материала этих хрусталиков является уменьшение хроматических аберраций. Что такое хроматические аберрации, все в принципе знают, но на практике мы в основном пока имеем дело с нехроматическими аберрациями, а о хроматических начинаем постепенно забывать. Есть такое понятие, как «индекс Аббе», это показатель, который определяет степень расхождения, степень разницы преломления лучей с разной длиной волны в данном оптическом материале.
Чем выше индекс, тем меньше расхождение, тем меньше аберраций и лучше качество зрения. Так вот, гидрофобный акрил компании АМО имеет исключительно высокий индекс Аббе, что приводит к уменьшению хроматических аберраций и обеспечивает на 12% более высокую контрастную чувствительность по сравнению с материалом ИОЛ AcrySof.
Участие синего света в регуляции биоритмов.
Теперь еще об одной особенности материла. До сегодняшнего дня не прекращается спор, который уже буквально навяз в зубах, о том, каким должен быть хрусталик белым или желтым.
Спор до сих пор не разрешен, но желтые хрусталики имплантируются с начала 2000-х годов, и их счет идет уже на миллионы. Хотелось бы видеть рандомизированное проспективное или хотя бы ретроспективное, но достаточно большое исследование, которое бы доказало реально существующий защитный эффект этих хрусталиков. Пока мы такого исследования не увидели, все это носит преимущественно теоретический характер, хотя, конечно, выглядит довольно обоснованно.
Вопрос в том, что на фоне отсутствия точных доказательств защитного эффекта, есть информация о том, что синий цвет не так вреден, и в некоторых случаях полезен. А именно – в плане регуляции биоритмов.
Каким образом происходит регуляция биоритмов с участием синего цвета?
Синий цвет, и это доказано, является активным ингибитором синтеза мелатонина. Мелатонин – это так называемый «гормон сна», правильный синтез которого необходим для суточных ритмов сна и бодрствования. Дефицит синего цвета стимулирует выработку мелатонина. Поэтому при бессоннице рекомендуется исключить синий свет в спальне, выключить все дисплеи и пульты с синими светодиодами, так как синий цвет не позволяет вырабатываться достаточному количеству мелатонина для полноценного сна. С утра синий цвет – это наоборот хорошо, рекомендовано включать по возможности более яркий свет «холодного» спектра (то есть с синим компонентом). Получается, что для более правильного функционирования, для лучшего поддержания суточных ритмов, желательно обеспечивать целенаправленный цветовой режим. То есть нам нужен не один хрусталик в течение всего дня, или желтый или белый, а желательно иметь вечером освещение близкое к естественному закатному, а утром освещение ближе к дневному. Если мы имплантируем желтый хрусталик, то половину такой возможности отсекаем. Но это тоже пока из области теории, хотя нарушение сна при избытке синего цвета доказано.
Синий свет для сумеречного зрения.
Еще один плюс бесцветных ИОЛ: пропускание цвета синей части спектра играет большую роль для сумеречного зрения. Синий свет обеспечивает до 35% скотопической светочувствительности. Хрусталики, которые блокируют синий цвет, дают в сумерках несколько худшую остроту зрения. Акрил AMO обеспечивает улучшение сумеречного зрения на 14-21% по сравнению с желтыми ИОЛ.
Уникальный дизайн ИОЛ Tecnis.
Следующей уникальной особенностью именно этой линзы является так называемая трехточечная фиксация (TriFix), достаточно уникальная форма, поскольку гаптика и оптика находятся в разных плоскостях, что обеспечивает повышенную ротационную стабильность в капсульной сумке и более эффективную коррекцию астигматизма, а также более эффективную профилактику вторичной катаракты.
Говоря о профилактике вторичной катаракты, нужно отметить уникальную особенность линз компании АМО, поскольку у этих линз есть дополнительный барьер в точке сопряжения гаптики и оптики, что позволяет практически полностью исключить вторичную катаракту, в отличие от монолитных линз AcrySof, где острый край в зоне присоединения гаптики отсутствует.
Еще одна особенность: в линзах Tecnis край гаптики в той части, которая касается экватора капсулы хрусталика сглажен, что серьезно упрощает манипуляции (вращение) ИОЛ в капсульной сумке (особенно при слабости цинновых связок), говорю это на основе собственного опыта.
Полная компенсация сферических аберраций.
Хотел бы также отметить, что уникальный асферический дизайн оптики обеспечивает полную компенсацию сферических аберраций хрусталика и роговицы. Это первая и единственная ИОЛ, одобренная FDA, которая обеспечивает полную компенсацию не только хрусталиковых, но и роговичных аберраций, что обеспечивает улучшение функционального зрения, контрастной чувствительности и сумеречного зрения.
Правда, нужно иметь в виду, что особое внимание должно быть уделено тщательной центровке ИОЛ Tecnis. Это важно для профилактики несферических аберраций (комы). Надо внимательно следить за техникой и качеством проведения операции. Премиум-ИОЛ требуют премиум-хирургии.
Свобода от очков.
Следующая особенность заключается в том, что линза Tecnis – диффракционая мультифокальная, но здесь дифракционные кольца расположены по всей поверхности оптики, что дает улучшение зрения вблизи в условиях невысокой освещенности, в отличие от других линз, у которых дифракционные кольца расположены только в центре, и разрешение зрачка меняет пропорции оптических зон. Аддидация для этих линз +4,0. Все эти показатели привели к тому, что 90% пациентов не нуждаются в очках ни для близи, ни для дали, т.е. полностью независимы от очков. Среди всех известных линз пока это наивысший показатель.
Еще одно удобство, которое сейчас мало кого удивит, это оптимизированный расчет ИОЛ с помощью онлайн-калькулятора. Он имеет две версии, регулярную и профессиональную, которая позволяет проводить кастомизацию и обеспечивает более высокую точность расчетов хрусталика.
Таким образом, хрусталик Tecnis компании АМО – это действительно новая, современная линза, имеющая многочисленные уникальные преимущества, что создает хорошие предпосылки для максимальной удовлетворенности пациентов. Достаточно очевидные аспекты повышенной потребительской ценности этой линзы облегчают аргументацию при разговоре доктора с пациентом и дают обоснованные преимущества премиум-хирургу.
Однако еще раз хочу обратить внимание на необходимость уделять достаточно времени для получения информированного согласия пациента, чтобы небольшие нереалистичные ожидания не выросли в большую проблему. Желаю хирургам максимально использовать все преимущества премиум-хрусталиков.
Искусственные хрусталики (ИОЛ)
Московская Глазная Клиника предлагает большой набор ИОЛ (интраокулярных линз, «искусственных хрусталиков») ведущих производителей. Какой хрусталик устанавливать во время операции факоэмульсификации решает, хирург после предварительного обследования. При этом он учитывает особенности зрения, состояние глаз и пожелания пациента — какое он хочет получить зрение после операции (вдаль, вблизи или на всех расстояниях), а также цену линзы.
Строение интраокулярной линзы
Искусственный хрусталик — это линза, которая преломляет лучи света и формирует изображение на сетчатке. Искусственный хрусталик состоит из двух элементов — оптического и опорного. Оптическая часть искусственного хрусталика представляет собой линзу, которая выполнена из прозрачного материала, биологически совместимого с тканями глаза. На поверхности оптической части расположена дифракционная зона, которая помогает получить четкое изображение. А опорная часть позволяет надежно фиксировать искусственный хрусталик.
Видео о выборе искусственного хрусталика при катаракте
Разновидности интраокулярных линз (ИОЛ)
Искусственный хрусталик (интраокулярная линза) имплантируется на место естественного хрусталика после операции по удалению катаракты или рефракционной замене хрусталика.
Интраокулярные линзы бывают «жесткие» и «мягкие». «Жесткие» интраокулярные линзы имеют не гибкую, постоянную форму, поэтому для их имплантации требуется большой операционный разрез и наложение швов,что значительно увеличивает реабилитационный период. Современные офтальмологические центры и клиники предпочитают «мягкие» интраокулярные линзы, которые состоят из эластичных синтетических полимеров. Такие линзы имплантируются через самогерметизирующийся микроразрез около 2,5 мм. и не требуют наложения швов. Они помещаются внутрь глаза в сложенном состоянии, самостоятельно разворачиваются и фиксируются.
Интраокулярные линзы c «желтым» фильтром
Природный хрусталик человека, помимо аккомодирующих характеристик, имеет защитные свойства, предохраняющие сетчатку. С возрастом у человека хрусталик желтеет. Это естественный механизм защиты сетчатки глаза от воздействия ультрафиолетовых и синих лучей (для предотвращения развития дистрофий сетчатки). В ходе операции по удалению катаракты офтальмохирург заменяет пораженный катарактой хрусталик искусственной интраокулярной линзой (ИОЛ). Но, при этом удаляется и желтый фильтр, снижаются защитные функции глаза и появляется риск развития возрастных заболеваний сетчатки.
Желтый фильтр, которым обладают линзы, аналогичен фильтру естественного хрусталика человека. Он отсекает лучи синего спектра, при этом не нарушая баланс цветовосприятия. Благодаря желтому фильтру внутриглазная интраокулярная линза защищает сетчатку, как и естественный хрусталик глаза.
Аккомодирующие интраокулярные линзы
Под воздействием цилиарной мышцы аккомодирующие линзы перемещаются внутри глаза и изменяют фокус, имитируя работу аккомодационного аппарата. В аккомодирующих линзах есть только одна оптическая зона, поэтому, выраженность оптических бликов и гало-эффектов в условиях слабой освещённости снижается, но появляется более чёткое видение вдаль. Такая линза является монофокальной, с возможностью после имплантации менять свое положение внутри глаза. И все же, аккомодирующие ИОЛ не обеспечивают диапазона фокусировки, присущего мультифокальным линзам, что приводит к дополнительному применению очков для чтения.
Асферические интраокулярные линзы
Интраокулярные асферические линзы разработаны для коррекции сферических аберраций (искажений). Аберрации встречаются очень часто, практически у всех людей после имплантации искусственного хрусталика. В большинстве своем причиной их возникновения служит несоответствие оптической системы: человеческого глаза или интраокулярной линзы.
Торические интраокулярные линзы
Случаи, когда катаракта (частичное или полное помутнение хрусталика) осложнена астигматизмом встречаются довольно часто. Роговичный астигматизм влияет на зрение больше, чем хрусталиковый, так как роговица обладает большей преломляющей способностью. По статистике врачей, роговичный астигматизм встречается у пациентов чаще.
Катаракта, сочетающаяся с астигматизмом, создавала определенные трудности для хирурга, потому даже после удаления катаракты пациент не мог хорошо видеть без специальных цилиндрических очков. Разработка и активное применение во врачебной практике торических линз позволила пациентам с катарактой и астигматизмом обрести хорошее зрение. Торическая линза обладает большей силой преломления в определенных областях, что уменьшает или полностью избавляет пациента от роговичного астигматизма, значительно повысив некорригированное зрение вдаль. Торическая интраокулярная линза не только замещает оптическую силу удаленного мутного хрусталика, но и корригирует исходный роговичный астигматизм.
Мультифокальные интраокулярные линзы
У каждого человека после 40 лет происходит естественное изменение аккомодации — способности глаза к четкому видению на различных расстояниях. В этом возрасте хрусталик глаза уплотняется, он становится менее пластичным, теряет способность быстро изменять свою форму, поэтому для работы вблизи человеку уже требуются очки.
В дальнейшем (около 60–70 лет) способность к аккомодации окончательно утрачивается и приходится использовать очки, как для работы на близком расстоянии, так и для дали.
Мультифокальные — «псевдоаккомодирующие» линзы обладают особым преимуществом. Конструкция оптической части этой линзы (смешанный дифракционно-рефракционный характер оптики) позволяет имитировать работу естественного хрусталика глаза. Обладая несколькими фокусами, мультифокальные линзы позволяют добиваться максимальной остроты зрения, как вблизи, так и вдаль, а также значительно уменьшить зависимость человека от очков или вообще избавиться от них. По статистике до 80% пациентов, которым была имплантирована мультифокальная интраокулярная линза, не пользуются очками вообще.
Факичные интраокулярные линзы
Факичными (внутриглазными) интраокулярными линзами называют искусственные хрусталики, которые имплантируют внутрь глаза без удаления собственного хрусталика.
Подобные операции выполняются, когда существуют противопоказания для лазерной коррекции зрения. К таким случаям относят недостаточную толщину роговицы и состояния, обусловленные изменением кривизны роговицы (к примеру, предрасположенность к кератоконусу или кератоконус).