Глифлозины препараты что это
Пероральные средства при диабете 2-го типа
Поделиться:
Перечень сахароснижающих средств настолько внушителен, что даже больные диабетом порой весьма плохо ориентируется в этом лекарственном многообразии. Шесть фармакологических групп, которые различаются механизмом действия и имеют собственные положительные и отрицательные стороны, и десятки препаратов, применяющихся при диабете 2-го типа, вносят путаницу в умы потребителей. Попробуем разложить все по полкам.
Шесть групп
Итак, современные пероральные гипогликемические средства относятся к одной из шести групп:
Несмотря на сложные для неискушенного потребительского восприятия названия фармакологических групп, механизм действия входящих в их состав препаратов довольно прозрачен, а преимущества и недостатки очевидны. И, отбросив страх перед терминами, познакомимся с ними поближе.
Производные сульфонилмочевины
Они «заставляют» организм вырабатывать (секретировать) инсулин, поэтому их иногда называют секретагогами.
Как работают? Производные сульфонилмочевины связываются с рецепторами, расположенными на мембранах бета-клеток поджелудочной железы. Это вызывает последовательность событий внутри клеток, результатом которой становится увеличение количества инсулина, вырабатываемого бета-клетками. Снижают уровень гликированного гемоглобина (HbA1c — показателя, который отражает содержание глюкозы в крови за длительный период времени) в среднем на 1–2 %.
Кому назначают? Препараты этой группы назначают при диабете 2-го типа, когда уровень гликированного гемоглобина составляет выше 6,5 %. Как правило, к ним обращаются при отсутствии или недостаточном ответе на лечение метформином.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы
Препараты этой группы замедляют усвоение углеводов из пищи и поступление глюкозы в кровь. Снижают уровень HbA1c на 0,5–0,8 %.
Как работают? Механизм действия основан на блокировании кишечных ферментов — альфа-глюкозидазы, — которые участвуют в расщеплении сахаридов.
Кому назначают? Препараты этой группы применяют, когда возникают сложности с контролем уровня глюкозы после еды.
Тиазолидиндионы
Препараты этой группы повышают чувствительность организма к инсулину, поэтому иногда они называются инсулиновыми сенситайзерами. Уровень HbA1c при приеме тиазолидиндионов снижается на 0,5–1,4 %.
Как работают? Тиазолидиндионы связываются с рецепторами PPARg, которые обнаруживаются в печени, эндотелии сосудов, жировой и мышечной тканях. Это приводит к увеличению синтеза белков, участвующих в обмене глюкозы.
Кому назначают? Препараты этой группы применяют в случаях, когда метформин или производные сульфонилмочевины плохо переносятся или не позволяют компенсировать диабет.
Ингибиторы ДПП-4
Это достаточно новый класс пероральных сахароснижающих препаратов, позволяющих снизить уровень HbA1c на 0,5–0,8 %, а также уменьшить массу тела.
Как работают? Препараты этого класса блокируют действие фермента ДПП-4, который разрушает группу желудочно-кишечных гормонов — инкретинов. Инкретины помогают стимулировать выработку инсулина, когда это необходимо (к примеру, после еды), а также снизить продуцирование печенью глюкагона, когда он не нужен (во время пищеварения). Кроме того, они замедляют пищеварение и снижают аппетит.
Кому назначают? Ингибиторы ДПП-4 считаются препаратами второй или третьей линии. Их применяют, если лечение метформином, производными сульфонилмочевины не дало желаемого результата. Часто они становятся альтернативой тиазолидиндионам.
Ингибиторы SGLT2
Самый новый класс сахароснижающих препаратов. Их действие основано на способности «помогать» почкам снижать уровень глюкозы в крови. Одобрены одной из самых авторитетных организаций в области здравоохранения в мире, Американской администрацией по контролю за продуктами питания и лекарственными препаратами (FDA), для лечения диабета в 2013 году.
Как работают? Почки постоянно фильтруют глюкозу из крови, после чего она снова возвращается в кровяное русло — происходит реабсорбция глюкозы. В этом процессе участвуют белки, которые называются натрий-глюкозными котранспортерами глюкозы, — SGLT1 и SGLT2. Ингибиторы SGLT2 блокируют белки второго типа, вследствие чего меньше глюкозы вновь возвращается в кровь, а больше — выводится из организма с мочой.
Кому назначают? Препараты этой группы применяются при недостаточном ответе на лечение метформином и инсулином. Они не рекомендуются больным с нарушением функции почек (нефропатией), поскольку в таких случаях снижается эффективность ингибиторов SGLT2.
Товары по теме: [product strict=» метформин»]( метформин), [product strict=» глибенкламид»]( глибенкламид), [product strict=» гликлазид»]( гликлазид), [product strict=» глимепирид»]( глимепирид), [product strict=» акарбоза»]( акарбоза), [product strict=» ситаглиптин»]( ситаглиптин), [product strict=» вилдаглиптин»]( вилдаглиптин), [product strict=» саксаглиптин»]( саксаглиптин),[product strict=» дапаглифлозин»]( дапаглифлозин), [product strict=» канаглифлозин»]( канаглифлозин),[product strict=» эмпаглифлозин»]( эмпаглифлозин)
Препараты для снижения сахара в крови
Препаратов для снижения уровня сахара в крови очень много, от дешевых таблеток до современных инсулинов в специальных устройствах. Иногда хочется разобраться в назначениях врача. Вдруг есть препарат лучше?
Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду «МОЕЗДОРОВЬЕ». Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2
Сахарный диабет
Сахароснижающие препараты никто не принимает просто так. Это важнейший пункт в лечении сахарного диабета, заболевания, которое связано с гипергликемией. У здорового человека уровень сахара в крови достаточно постоянен и не должен выходить за определенные границы независимо от периодов приема пищи или голода. Считается что он может колебаться от 2,5 ммоль/л до 8 ммоль/л.
Раньше, когда лечения сахарного диабета не было, через несколько лет болезни могла развиться кетоацидотическая кома и человек умирал. Сегодня таких случаев все меньше, препараты помогают не повышаться уровню сахара до критических для жизни значений. Перед врачами и пациентами стоит новая задача – отсрочить развитие осложнений и максимально продлить жизнь.
Гипергликемия приводит к развитию атеросклероза, поражению сосудов и нервов, ишемической болезни сердца, нарушению чувствительности конечностей. Может развиться слепота, гангрена, хроническая почечная недостаточность, инфаркт, инсульт. Все эти изменения копятся изо дня в день по причине высокого уровня сахара в крови.
При сахарном диабете 1 типа постепенно гибнут клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, поэтому лечение одно – регулярное введение инсулина.
При сахарном диабете 2 типа могут использоваться как препараты, так и различные формы инсулина. Обычно введение инсулина на постоянной основе происходит, когда использованы все возможности комбинаций препаратов, а эффекта нет. Именно на постоянной основе, потому что инсулин может вводиться временно для снятия токсического эффекта от гипергликемии.
Только при сахарном диабете 2 типа могут использоваться лекарственные препараты, а не инсулин.
Теперь подробнее о препаратах, кроме инсулина.
Препараты
Цель приема препаратов — удержание уровня глюкозы в определенном коридоре значений. При этом слишком низкий сахар может быть также «вредным», как и высокий. Порог цифровых значений определяет эндокринолог. После начала лечения может быть долгий путь подбора оптимальной терапии, так как результаты оцениваются не на следующий день по показаниям глюкометра, а только через 3 месяца по анализу на гликированный гемоглобин.
Средства, влияющие на инсулинорезистентность
Эта группа увеличивает чувствительность клеток организма к инсулину, клетки организма (мышечные, жировые и др.) начинают активнее захватывать глюкозу из крови.
Недостатки:
К преимуществам можно отнести:
Глитазоны (Тиазолидиндионы). Используются с 1996 года. Пиоглитазон наиболее широко применяющееся действующее вещество из этой группы.
Недостатки:
Преимущества:
Средства, усиливающие выделение инсулина
Производные сульфонилмочевины (ПСМ):
Эта группа стимулирует выход инсулина из поджелудочной железы. С одной стороны происходит быстрое снижение уровня глюкозы в крови, с другой — есть риск развития гипогликемии. Доступная цена, возможное положительное влияние на мелкие сосуды делают препарат часто назначаемым, но из отрицательных эффектов можно отметить быстрое привыкание, что может свести на нет эффект от его приема, а также возможное увеличение массы тела.
Средства с инкретиновой активностью
Эти вещества помогают восстановить достаточный синтез инсулина поджелудочной железой в ответ на прием пищи.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4):
У этих лекарств достаточно высокая цена, а также предполагается влияние на развитие панкреатита, но эти данные еще не подтверждены. Из положительных действий:
Удобны готовые комбинированные препараты с метформином:
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1):
Данные препараты имеют инъекционную форму введения и выпускаются в форме шприц-ручек, но это не инсулин. Лекарство вводится в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день, желательно в одно и то же время. Лечение требует определенных навыков использования, условий; нужны расходные материалы (иглы). После использования шприц-ручки иглы нужно снимать и выбрасывать, не все соблюдают эти правила, что может приводить к инфицированию в местах введения, поломке устройства. Еще одна из возможных неприятностей — это падение шприц-ручки и ее выход из строя. По сравнению с таблетированными формами эти препараты имеют внушительный список положительных действий:
К недостаткам можно отнести:
Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике
Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Препарат, представленный на рынке, — Акарбоза. Она блокирует всасывание углеводов из пищеварительного тракта. Несмотря на плюсы в виде:
Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках
Глифлозины (Ингибиторы НГЛТ-2):
Прием этих препаратов вызывает глюкозурию, то есть выведение глюкозы с мочой, что помогает снизить гипергликемию при сахарном диабете. Кроме этого, теряя с мочой глюкозу, происходит и потеря калорий, так препараты помогают снизить вес. Также их прием имеет низкий риск развития гипогликемии, снижает смертность, уменьшает частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности. Действие препаратов не зависит от наличия инсулина в крови.
Глифлозины уменьшают частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности.
Но есть и риски развития:
Цена также достаточно высокая.
Сложный выбор
Определить самый лучший препарат невозможно, все они лишь кирпичики в комплексном подходе. Успех в лечении сахарного диабета во многом зависит от пациента. Для того чтобы получить эффект от приема препаратов не только врач должен подобрать правильную схему и комбинировать препараты, учесть риски со стороны почек, сердца, сопутствующие заболевания. От человека требуется изменить образ жизни, привычки питания, заняться физкультурой, проводить ежедневно мониторинг уровня глюкозы, вести дневник, соблюдать диету. Только вместе можно добиться стабильных цифр глюкозы в крови.
Последние новости об управлении сахарным диабетом 2 типа. Роль ингибиторов НГЛТ-2. III Всероссийская конференция с международным участием «Сахарный диабет, его осложнения и хирургические инфекции». Сателлитный симпозиум компании Astellas
Обновленные клинические рекомендации и место в них ингибиторов НГЛТ-2
Благодаря научным открытиям в области диабетологии и разработке инновационных сахароснижающих препаратов XXI в. по праву можно назвать веком революции в лечении сахарного диабета (СД). Директор Института диабета Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии (НМИЦ эндокринологии), академик Российской академии наук, д.м.н., профессор Марина Владимировна ШЕСТАКОВА, сделав краткий экскурс в историю вопроса, отметила, что за 75 лет прошлого века помимо инсулина были разработаны и внедрены в клиническую практику лишь производные сульфонилмочевины, метформин и акарбоза. Между тем только за 15 лет XXI в. появились семь новых классов сахароснижающих препаратов, среди которых наиболее передовыми являются агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) (2005), ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4) (2006) и, наконец, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (НГЛТ-2) (глифлозины) (2014).
Механизм действия последних основан на селективной блокаде НГЛТ-2, ответственных за реабсорбцию глюкозы в проксимальных канальцах почек, что приводит к лекарственно-индуцированной глюкозурии. Это способствует снижению уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) на 0,8–1,0%, гликемии натощак – на 1,5 ммоль/л, массы тела – на 2,5–3,0 кг, артериального давления (АД) – на 4 мм рт. ст. За счет инсулиннезависимого механизма действия глифлозины характеризуются минимальным риском гипогликемии – менее 1% случаев.
У больных с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (АССЗ) использование глифлозинов снижало риск достижения трехкомпонентной комбинированной конечной точки (3-Point Major Adverse Cardiovascular Events – 3Р-MACE) – нефатального инфаркта, нефатального инсульта и сердечно-сосудистой смерти. Однако у пациентов без перенесенных АССЗ, но с множественными факторами риска эффект ингибиторов НГЛТ-2 оказался менее значимым.
Согласно полученным результатам, ингибиторы НГЛТ-2 также ассоциировались со снижением частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (СН). Необходимо отметить, что данный эффект отмечался во всех исследованиях сердечно-сосудистой безопасности терапии СД 2 типа с использованием глифлозинов как у больных с установленными АССЗ, так и у пациентов с множественными факторами риска. Поэтому был сделан вывод, что глифлозины обладают класс-эффектом в отношении СН вне зависимости от перенесенных АССЗ.
С появлением новой доказательной базы претерпели изменения и подходы к терапии СД 2 типа, нашедшие отражение в целом ряде международных диабетологических и кардиологических консенсусов и клинических рекомендаций, в том числе российских. В частности, в сентябре 2018 г. опубликован консенсус Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association – ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes – EASD). Его основные положения нашли отражение и в рекомендациях ADA 2019 и 2020 гг.
По мнению академика М.В. Шестаковой, сверхреволюционными (хотя и дискутабельными) стали рекомендации по лечению диабета, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology – ESC) и Европейской ассоциации по изучению диабета, представленные на Европейском конгрессе кардиологов в Париже в августе 2019 г. 8 Согласно этим рекомендациям, пациентам с впервые выявленным СД 2 типа, уже имеющим ССЗ и/или высокий/очень высокий риск их развития, ингибиторы НГЛТ-2 или агонисты рецепторов ГПП-1 показаны в качестве препарата первой линии (уровень доказательности Ia).
«На сегодняшний день в нашем распоряжении есть четыре препарата из класса глифлозинов (дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин и ипраглифлозин – новый ингибитор НГЛТ-2, зарегистрированный в РФ в мае 2019 г.), которые не только демонстрируют эффективность в отношении гликемического контроля, но и защищают органы-мишени, что расширяет возможности персонализированного подхода к лечению пациентов с сахарным диабетом», – констатировала академик М.В. Шестакова.
Назначение ингибиторов НГЛТ-2 в реальной клинической практике. Вопросы и ответы
Исполняющий обязанности заместителя директора Института диабета, заведующий отделением диабетической стопы НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор Гагик Радикович ГАЛСТЯН в продолжение темы акцентировал внимание участников симпозиума на изменениях в рекомендациях ESC/EASD 2019 г.
Согласно новому документу, пациенты с СД имеют разную степень сердечно-сосудистого риска. Больных СД 1 типа моложе 35 лет или СД 2 типа моложе 50 лет с длительностью заболевания менее десяти лет относят к группе с умеренным сердечно-сосудистым риском, с длительностью СД более десяти лет без поражения органов-мишеней, но с факторами риска – к группе высокого риска, пациентов с диабетом и АССЗ, или поражением органов-мишеней, или с тремя и более факторами риска либо ранним началом СД 1 типа длительностью более 20 лет – к группе очень высокого сердечно-сосудистого риска.
Для большинства пациентов целевой уровень HbA1c должен составлять менее 7,0%, у молодых пациентов с небольшой длительностью заболевания и без ССЗ – от 6,0 до 6,5%, у пожилых коморбидных больных с длительным анамнезом диабета – менее 8,0–9,0%.
Категории сердечно-сосудистого риска обусловливают целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности. При умеренном риске таковой составляет менее 2,5 ммоль/л, высоком – менее 1,8 ммоль/л и снижение минимум на 50%, очень высоком – менее 1,4 ммоль/л и снижение минимум на 50%.
Изменились также алгоритмы назначения сахароснижающих препаратов. Как уже отмечалось ранее, для пациентов с АССЗ или высоким/очень высоким сердечно-сосудистым риском, не получавших ранее лекарственной терапии, в качестве препаратов первой линии рекомендованы ингибиторы НГЛТ-2 или агонисты рецепторов ГПП-1. При этом у пациентов с ХСН следует отдавать предпочтение именно ингибиторам НГЛТ-2.
Пациентам с АССЗ или высоким/очень высоким риском, уже получающим метформин, независимо от уровня гликированного гемоглобина, следует добавить ингибиторы НГЛТ-2 или агонисты рецепторов ГПП-1.
Согласно предложенной классификации определены пять кластеров СД:
Новая классификация продемонстрировала значительно большую гетерогенность заболевания и значительную долю пациентов с так называемым гибридным диабетом.
Было также установлено, что прогрессирование осложнений зависит от кластера диабета. Например, у больных с тяжелым инсулинорезистентным диабетом (третий кластер) наблюдается более выраженное прогрессирование хронической болезни почек и коронарных событий.
Анализ результатов лечения свидетельствовал о необходимости дифференцированного выбора терапии уже в дебюте заболевания, в силу того что применение метформина не смогло предотвратить развитие осложнений.
«Безусловно, исследование чрезвычайно интересно и с точки зрения новых возможностей применения сахароснижающих средств, особенно когда речь идет об ингибиторах НГЛТ-2, с помощью которых помимо улучшения гликемического контроля удается снизить уровень инсулина, массу тела, инсулинорезистентность и улучшить прогноз в отношении хронической болезни почек», – подчеркнул Г.Р. Галстян.
Сегодня в распоряжении российских врачей есть четыре препарата из класса ингибиторов НГЛТ-2 – дапаглифлозин (Форсига), канаглифлозин (Инвокана), эмпаглифлозин (Джардинс) и ипраглифлозин (Суглат).
Эффективность ипраглифлозина (Суглата) в отношении контроля гликемии оценивалась как в виде моно-, так и в виде комбинированной терапии. Наряду с хорошей переносимостью и безопасностью препарата была изучена возможность его применения у пациентов с нарушенной функцией почек (при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) > 30 мл/мин/1,73 м 2 ) и лиц пожилого возраста (старше 75 лет).
В исследование включали больных СД 2 типа (n = 165) с легким и умеренным нарушением функции почек (расчетная СКФ ≥ 30 и 2 ), не достигших целевой гликемии на диетотерапии/физической активности и одном пероральном сахароснижающем препарате.
Важно, что в данном исследовании не было отмечено негативного влияния ипраглифлозина на функцию почек.
Однако редкие случаи развития генитальной инфекции указывают на необходимость учитывать этот фактор при назначении терапии, чтобы избежать таковых.
Аналогичная тенденция наблюдалась в отношении снижения массы тела. Положительный результат сохранялся в течение трех лет (-2,3 кг).
Систолическое АД уменьшилось на 3,7 мм рт. ст., диастолическое – на 2,1 мм рт. ст., уровень липопротеинов низкой плотности – на 2,4 мг/дл.
На фоне длительной терапии ипраглифлозином СКФ оставалась относительно стабильной. В то же время снижение расчетной СКФ через три года всего на 2,7% от исходного свидетельствует о том, что ипраглифлозин позволяет сохранить функцию почек.
В обоих исследованиях подтверждена способность ингибиторов НГЛТ-2 снижать риск сердечно-сосудистых событий. Больные СД 2 типа вне зависимости от того, какой ингибитор НГЛТ-2 они получали в реальной клинической практике, имели преимущество в отношении снижения частоты госпитализаций по поводу СН, общей смертности, инфаркта миокарда и инсульта.
При применении глифлозинов существует определенная настороженность в отношении развития диабетического кетоацидоза, что, по мнению профессора Г.Р. Галстяна, может быть обусловлено гетерогенностью диабета и неправильным назначением терапии. Известно, что ингибиторы НГЛТ-2 снижают гликемию за счет глюкозурии, что угнетает секрецию инсулина и стимулирует секрецию глюкагона и образование кетоновых тел.
Общими провоцирующими факторами могут выступать низкий резерв бета-клеток, снижение или прекращение секреции инсулина, стрессовые ситуации (серьезная операция, тяжелое заболевание, низкоуглеводная диета, прием алкоголя и др.). Таким образом, неадекватное снижение инсулина и любой провоцирующий фактор, увеличивающий потребность в инсулине, могут вызвать гиперкетонемию.
Чтобы избежать диабетического кетоацидоза или необоснованного назначения ингибиторов НГЛТ-2, необходимо определять уровень С-пептида в крови во всех случаях, когда есть сомнения в инсулиносекреторной способности поджелудочной железы.
В клинических исследованиях фаз I и III (n = 1669) на фоне применения ипраглифлозина повышение уровня кетоновых тел в крови отмечалось лишь у четырех пациентов (0,2% общей популяции), в моче – у семи (0,7%).
При оценке безопасности в пострегистрационных наблюдениях получены сведения о двух случаях диабетического кетоацидоза, одном случае ацидоза и четырех случаях развития нежелательных реакций из-за ошибочно поставленного диагноза «сахарный диабет 1 типа».
Проводилась также оценка влияния ингибиторов НГЛТ-2 на риск переломов и ампутаций. По этим показателям ингибиторы НГЛТ-2 не отличались от плацебо, метформина, производных сульфонилмочевины и инкретинов.
Докладчик также отметил необходимость учитывать возможность развития гиповолемического эффекта при выборе лекарственных средств у определенной категории пациентов. Согласно последним публикациям, повышение уровня копептина как маркера состояния гидратации может отражать риск ампутаций нижних конечностей у больных СД.
Резюмируя вышесказанное, профессор Г.Р. Галстян сформулировал выводы, касающиеся основных преимуществ ингибиторов НГЛТ-2:
Cовременный подход к терапии СД 2 типа основан на применении инновационных опций, в частности ингибиторов НГЛТ-2. Препараты данной группы индуцируют глюкозурию, за счет чего достигается сахароснижающий эффект. Улучшение контроля гликемии, хороший профиль безопасности, нефро- и кардиопротективный эффекты позволили глифлозинам занять свою нишу в международных и отечественных клинических рекомендациях. В частности, они показаны в качестве препаратов первой линии у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа, с АССЗ или высоким/очень высоким риском развития ССЗ.
Новым представителем данного класса препаратов, зарегистрированным в России, стал ипраглифлозин (Суглат). Он характеризуется селективным ингибирующим действием в отношении НГЛТ-2. В исследованиях доказана способность ипраглифлозина (Суглата) в дозах 50 и 100 мг улучшать контроль гликемии как в виде моно-, так и в составе комбинированной терапии, хорошая переносимость и безопасность, возможность применения у пациентов с нарушенной функцией почек (при СКФ > 30 мл/мин/1,73 м 2 ) и у больных пожилого возраста. Основными клиническими преимуществами ипраглифлозина (Суглата) являются улучшение профиля липидов крови в совокупности со снижением массы тела и АД.