Глазничный анастомоз не функционирует что это означает

Глазничный анастомоз не функционирует что это означает

Лучшее — враг хорошего, а первое впечатление наилучшее, зачем же его портить?

Идеальный анастомоз

Идеален тот кишечный анастомоз, который герметичен, а утечки (относительно редкие) представляют собой смертельно опасную беду. Кроме того, анастомоз не должен быть сужен, он обеспечивает нормальное функционирование ЖКТ даже в первые дни после его сформирования.

Каждый опытный хирург полагает, что именно его техника наложения анастомозов, которую он усвоил от своих учителей и закрепил собственным опытом, — «наилучшая». В практике применяют много методов: конец в конец, конец в бок или бок в бок; одно- или двухрядный шов, узловой или непрерывный, с применением плетеных или монофиламентных, рассасывающихся или нерассасывающихся нитей; а также мы даже знаем хирургов зараженных навязчивой идеей наложения анастомоза трехрядным узловым швом. Ко всему перечисленному добавим степлеры. Чему же отдать предпочтение?

За и против анастомоза

Большое количество экспериментальных и клинических исследований позволяет сделать следующие заключения.

Утечки (несостоятельности) анастомоза. Расхождение анастомозов встречается независимо от методов их формирования, даже если они наложены без натяжения и при хорошем кровоснабжении анастомозируемой кишки.

Стриктуры (сужения) анастомоза. Однорядные анастомозы менее подвержены рубцовым сужениям, чем многорядные. Стриктуры чаще также осложняют анастомозы конец в конец, наложенные циркулярным степлером.

Неудачи наложения анастомоза. В целом степлеры более склонны к интраоперационным «осечкам»

Скорость наложения анастомоза. Механические анастомозы степлерами в среднем выполняются быстрее, чем ручным швом. Чем меньше слоев, тем быстрее накладывается анастомоз, а непрерывный шов занимает меньше времени, чем узловой. В целом на наложение двух кисетных швов для степлерного анастомоза нужно столько же времени, как для однорядного ручного непрерывного шва.

Шовный материал для анастомоза. Плетеные нити (шелк или викрил) пропиливают ткани и (по крайней мере в эксперименте) чаще вызывают воспаление и активацию коллагеназ, чем монофиламентный материал (полидеоксанон — ПДС или пролен). Хромированный кетгут слишком быстро рассасывается, чтобы обеспечить прочность анастомоза. Монофиламентная нить легче проскальзывает сквозь ткани и при непрерывном шве лучше распределяет натяжение вдоль всей окружности анастомоза.

Стоимость наложения анастомоза. Степлеры значительно дороже обычного шовного материала таким образом, материально более затратны. Вообще говоря, чем меньше используется шовного материала, тем дешевле обходится анастомоз, а наиболее экономичен однорядный непрерывный шов.

Источник

Глазничный анастомоз не функционирует что это означает

Если бы мы знали точный ответ! Вообще, если вероятность будущей несостоятельности анастомоза высока, лучше к нему не прибегать (это осложнение влечет за собой тяжелые последствия). Но как можно предсказать несостоятельность анастомоза?

Традиционное уклонение от швов на толстой кишке при ее травме, непроходимости или перфорации основывалось на многолетней практике. Но времена меняются; если в годы Второй мировой войны при любых повреждениях толстой кишки выполняли колостомию, то в последующем стало возможным успешно закрывать большинство подобных ран.

Более того, трех- или двухэтапные вмешательства по поводу толстокишечной непроходимости сменились одноэтапной резекцией с анастомозом.

Трудно дать точные рекомендации, когда не следует накладывать кишечный анастомоз. Вы должны тщательно взвесить общее состояние больного, состояние его кишечника и брюшной полости. В целом мы бы избегали толстокишечных анастомозов при наличии диффузной интраабдоминальной инфекции (в противоположность контаминации). Относительно тонкой кишки анастомоз показан в большинстве случаев, но при наличии более одного из ниже перечисленных факторов, мы больше склоняемся к консервативному ведению больной, экстериоризации или стоме, что зависит от конкретных обстоятельств:

• послеоперационный перитонит; • несостоятельность анастомоза; • нарушение брыжеечного кровотока;
• выраженный отек или растяжение кишки;
• выраженное истощение больного;
• хроническая стероидная недостаточность;
• нестабильное состояние больного с необходимым контролем за нарушениями.

О несостоятельности анастомозов рассказано в соответствующей статье.

Кишечный анастомоз является «плановой» частью неотложной операции,которую вы собираетесь выполнить.

Помните! Ваша цель — спасти жизнь и уменьшить страдания больного; наложение анастомоза, когда шансы на успех высоки, по крайней мере целесообраз-но. Существует много путей и способов достичь цели, в том числе и при кишечых астомозах. Освойте несколько методов и используйте их выборочно.

Источник

Глазничный анастомоз не функционирует что это означает

Кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Краснодар

Кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Краснодар

Глазные симптомы при переднем и заднем шейном симпатическом синдроме

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(1): 67-70

Лысенко О. И., Малышев А. В. Глазные симптомы при переднем и заднем шейном симпатическом синдроме. Вестник офтальмологии. 2013;129(1):67-70.
Lysenko O I, Malyshev A V. Ocular signs in anterior and posterior cervical sympathetic syndrome. Vestnik Oftalmologii. 2013;129(1):67-70.

Кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Краснодар

В обзоре представлены данные литературы об особенностях анатомического строения и морфологических изменениях шейного отдела позвоночника, приводящих к нарушению симпатической иннервации, снижению кровоснабжения и возникновению глазной симптоматики. Приведены результаты экспериментальных и клинических исследований о взаимосвязи раздражения симпатических шейных ганглиев и патологических процессов глазного яблока. Описываются клинические проявления изменения органа зрения, присутствующие в неврологической симптоматике при переднем и заднем шейном симпатическом синдроме.

Кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Краснодар

Кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Краснодар

Отличительной чертой жизни современного человека является гипокинезия. Уменьшение мышечных нагрузок, длительное вынужденное положение тела и головы приводят к детренированности мышц, ослаблению их рессорной функции, усилению нагрузки на межпозвоночные диски, суставы и связки. Заболевания центральной нервной системы вертеброгенного характера по распространенности среди населения в настоящее время уступают лишь острым респираторным заболеваниям. Болезни позвоночника встречаются у 60-90% населения старше 50 лет. Постоянно увеличивается число людей молодого возраста, страдающих данной патологией [9, 25, 30].

Все шейные позвонки (кроме VII) имеют в поперечных отростках отверстия, через которые проходят позвоночные артерии, сопровождающие их вены и нервы. А.а. vertebralis, являясь первой ветвью подключичных артерий, формируют основную артерию. Она составляет вертебрально-базилярную систему, питающую затылочные доли с центральным звеном зрительного анализатора, ствола головного мозга, ядрами и проводниками глазодвигательных, блоковидных, отводящих нервов и системой заднего продольного пучка, волокна которого обеспечивают совместную и одновременную работу глазодвигательных мышц [35, 37, 43].

Центр расширения зрачка (центр Будге, или centrum ciliospinale) находится в передних рогах спинного мозга на уровне от 8-го шейного до 2-го грудного сегмента. Иннервация мышцы, расширяющей зрачок, обеспечивается n. sympaticus. Передние корешки этих отделов спинного мозга проходят через все три шейных симпатических узла. В ganglion cervicale заканчивается преганглионарный неврон и начинается новый постганглионарный, который достигает сплетения внутренней сонной артерии [1, 3, 21, 42].

В глазницу симпатические волокна попадают в виде периартериального сплетения глазной артерии, отдают корешок к ресничному узлу и в составе коротких ресничных нервов достигают глазного яблока. Шейные симпатические нервы связаны с гладкой мускулатурой орбиты, суживают просвет глазных артериол и расширяют зрачок. Периферический отдел парасимпатического пупилломоторного пути тянется от ядра n. ocolomotorius до сфинктера [1, 19, 41, 43].

Отверстия в поперечных отростках шейных позвонков достаточно узкие, сосудисто-нервный пучок тесно прилежит к костным стенкам. Поэтому при вращении головой, напряжении мышц шеи, органических изменениях в позвоночнике нервно-сосудистые образования могут подвергаться травматизации и деформации. Малейшее смещение шейного позвонка вызывает рефлекторный спазм позвоночной артерии, в дальнейшем и ее сдавливание. В процесс вовлекаются местные (шейные симпатические узлы и волокна) и общие (по типу рефлекторного вовлечения гипоталамических вегетативных центров) вегетативные образования. Патологическая афферентация, возникающая в области позвоночного нерва, по большому количеству анастомозов может распространяться и на периартериальные сплетения сонной и глазничной артерий, что приводит к появлению болей в орбите, глазных яблоках, снижению кровообращения в органе зрения [8, 10, 13, 22, 32].

Взаимосвязь между изменениями цервикального отдела и некоторой глазной патологией установлена при проведении экспериментальных и клинических исследований. В 1866 г. появилась печатная работа проф. Е.В. Адамюка «О влиянии симпатического нерва на внутриглазное давление», в которой глаукома рассматривалась как секреторный невроз, вызванный раздражением шейных симпатических узлов [1].

При изучении регуляторной роли центральной нервной системы и отдельных нервов, влияющих на глаз, советскими учеными было получено много ценных данных. В 20-х годах прошлого столетия В.П. Рощин подтвердил роль симпатической нервной системы в происхождении глаукомы [17]. Дальнейшие экспериментальные исследования, проведенные Л.С. Левиной (1941), А.Б. Десятниковым (1953), И.Ф. Синициным (1971), показали, что раздражение или экстирпация верхнего шейного симпатического ганглия приводит к колебаниям внутриглазного давления [2]. И.Б. Каплан и А.Т. Гуднева (1980) у 32% больных с внутриглазным давлением 27-33 мм рт.ст., путем лечения шейного отдела позвоночника добились его снижения до нормальных показателей [30]. А.М. Гринштейн (1957), Г.Н. Григорьев (1969), а также Д.И. Антонов (1970) указывали на встречающиеся иногда приступы одностороннего выпадения поля зрения или его части, сочетающиеся со спазмом артерии сетчатки при поражении шейных симпатических структур [2].

В середине прошлого столетия в зарубежной литературе также появились работы, посвященные клинике зрительных нарушений при окклюзиях интра- и экстракраниальных отделов позвоночных артерий Synonds, Mackenzie (1957), Hoyt (1959), Minoretal (1959), Kearns (1960). Зрительные расстройства связывались с ишемией коры затылочных долей, особенно их полюсов и областей, прилегающих к шпорной борозде [2, 40].

О зависимости зрительных нарушений от состояния позвоночника говорят изменения глазного дна, появляющиеся после воздействия на мышцы и связки шейного отдела. Во время растяжения по Бертши или при разгибании шеи у некоторых обследуемых отмечались изменения на глазном дне: расширение крупных вен, сужение артериальных стволиков или расширение артерий при неизмененном диаметре вен [30].

Г.П. Смолякова и соавт. (1988) установили, что при раздражении верхних шейных симпатических узлов появляются изменения, характерные для возрастной макулярной дегенерации. Э.С. Абдулаева (2002) зарегистрировала у пациентов при неэкссудативных формах макулодистрофии изменения кровотока в сифоне внутренней сонной и позвоночной артерий [14].

Швейцарский офтальмолог Иоганн Фридрих Горнер в 1869 г. описал передний шейный симпатический синдром как изменения лица на той стороне, где имеется недостаточность симпатической иннервации, вызванная патологическим процессом в области шеи или грудной клетки. Во Франции и Италии имя физиолога Клода Бернарда также связывают с данной патологией [1, 39].

Синдром Бернарда-Горнера бывает врожденным, приобретенным или ятрогенным. Причины развития такого симптомокомплекса многочисленны: оперативные манипуляции на симпатических узлах, опухолевые и воспалительные процессы шейного отдела позвоночника, спинного мозга, верхних сегментов грудной клетки, сирингомиелия, множественный склероз. Описаны случаи появления синдрома Горнера у лиц, ослабленных после острых инфекций, герпетических заболеваний, склеродермии; с улучшением общего состояния передний шейный симпатический синдром у этих пациентов полностью исчезал [1, 21, 27].

Синдром Горнера нередко осложняется рядом других болезненных состояний: гипотонией, обесцвечиванием радужки, катарактой, слезотечением, расширением конъюнктивальных и ретинальных сосудов. Иногда ко всему этому присоединяется потливость и гиперемия кожных покровов соответствующей половины лица [1, 22]. У детей отсутствие симпатической иннервации препятствует пигментации меланоцитов, находящихся в строме радужки, поэтому синдром Горнера может привести к гетерохромии [1, 38].

При переднем шейном симпатическом синдроме зрачковые реакции на свет и реакции на установку вблизи протекают так же, как и в норме, или могут быть даже несколько живее, но в меньшем объеме. Возвращение к исходному состоянию при этом происходит более замедленно [1, 18, 42].

Болевая зрачковая реакция в противоположность световой реакции и реакции на установку вблизи при синдроме Горнера уменьшается значительно, становится заметной только при сильном болевом раздражении [1, 8].

Опущение верхнего века может быть связано также с поражением n. оculomotorius. В таких случаях недостаточность иннервации сфинктера вызывает расширение зрачка. В реальной клинической работе такой птоз довольно легко отличить. Дополнительно к мидриазу при повреждении глазодвигательного нерва птоз более выраженный, может полностью закрывать весь глаз [1, 40, 42].

Задний шейный симпатический синдром описан французским невропатологом J. Barre в 1925 г., позднее более детально дополнен китайским врачом J. Lieo в 1928 г. Синонимами симптомокомплекса Баре-Льеу являются: синдром позвоночной артерии, шейная мигрень, синдром позвоночного нерва, неврит симпатического позвоночного нерва [5, 11, 15, 32].

Заболевание возникает, если происходит сдавление позвоночной артерии, ее симпатического сплетения при остеохондрозе, травме или опухоли в области шеи. Но первое место в патогенезе развития синдрома позвоночной артерии принадлежит разрастанию крючковидных отростков в направлении межпозвоночных отверстий и сужение последних. Другой причиной являются поражения и изменения самих позвоночных артерий: окклюзии, деформации, аномалии отхождения, расположения и вхождения. Задний шейный симпатический синдром приводит к различным проявлениям вертебробазилярной недостаточности. Выделяют функциональную и органическую стадии [2, 9, 15, 16, 45].

Функциональная стадия синдрома позвоночной артерии характеризуется тремя группами симптомов: головная боль, кохлеовестибулярные и зрительные расстройства [5, 19, 21, 23].

У большинства пациентов боль, начинаясь в шейно-затылочном отделе, распространяется кпереди до сосцевидно-височной, теменной и лобной областей с иррадиацией в глаз, сопровождается вестибулярными (головокружение, потеря равновесия), слуховыми (снижение слуха и шум в ушах), вегетативными (потливость, чувство жара, приливы, ознобы) нарушениями. Могут присоединяться гортанные и глоточные симптомы (дисфония, дисфагия, глоточные парестезии) [5, 7, 12, 25, 27].

Болевые ощущения появляются в результате раздражения рецепторов болевой чувствительности в фиброзной и мышечной тканях позвоночника, в капсуле межпозвоночных суставов, связках, сухожилиях мышц шеи. При пальпации нередко определяется болезненность в области паравертебральных точек, остистых отростков, по ходу сосудов цервикального отдела. При прощупывании мышц можно найти узелки Корнелиуса и Мюллера, болезненность и напряжение передней лестничной мышцы. Боль может распространяться на плечевой пояс и грудную клетку, иррадировать в область сердца [5, 8, 10, 12, 44].

Зрительные нарушения были включены J. Barre (1926) в описание заднего шейного симпатического синдрома как облигатный признак. При тщательном расспросе они выявляются почти у всех больных с вертебробазилярной недостаточностью любой этиологии. Офтальмологические симптомы при синдроме позвоночной артерии различными авторами описываются несколько по-разному. В этой работе мы попытались суммировать найденные в различных источниках литературы описания. Глазные симптомы могут быть преходящими и стойкими [5, 7, 25, 27].

К преходящим относятся фотопсии. Больные жалуются на появление перед глазами «черных мушек», «копоти», «искр», «молний», разноцветных и золотых точек, которые кажутся мелькающими и колеблющимися. Фотопсии в случаях расстройств мозгового кровообращения точечные, возникновение их не связано с источником света, они продолжаются даже при закрытых глазах [2, 12, 28, 29].

Могут появляться и более сложные фотопсии, например в форме «белых блестящих колец», часто блестящих зигзагообразных линий, в виде движущегося потока разноцветных (красных, желтых и зеленых) кубиков. Во всех случаях зрительные нарушения являются кратковременными и длятся всего несколько секунд [2, 11, 13, 21].

Неясность видения предметов, ощущение «пелены» или «тумана» перед глазами отмечается, по данным литературы, примерно у половины больных с синдромом позвоночной артерии. При заднем шейном симпатическом синдроме описаны нарушения зрения, появляющиеся вместе с болями в шейно-затылочной области: мерцающие скотомы, туман и потемнение перед глазами, светобоязнь, слезотечение, ощущение песка за веками, нистагм, изменения давления в артериях сетчатки или тонуса сосудов глазного дна. Иногда отмечается покраснение конъюнктивы и развитие нейродистрофического кератита [1, 5, 29, 31].

Такие больные обращаются к офтальмологу с жалобами на неприятные ощущения в глазах, особенно при длительной работе на близком расстоянии. Возможно появление чувства «распирания» в глазнице, «выкручивания» глазных яблок, усиливающегося при напряжении зрения, во время чтения, движения глаз. Больные с задним шейным симпатическим синдромом могут сообщить окулисту о беспокоящем их двоении предметов. При обследовании выявляются уменьшение остроты и сужение поля зрения [6, 13, 30, 31, 34].

У пациентов с заболеваниями шейного отдела позвоночника нередко «затуманивание» зрения и нечеткость изображения усиливаются от резкого изменения положения головы. При этом может ухудшиться и общее состояние: появиться или усилиться головная боль, головокружение, повыситься артериальное давление [4, 6, 7, 11, 35, 45, 48].

Иногда глазные симптомы и головокружение провоцируются запрокидыванием головы назад, а в ряде случаев появляются после чрезмерной физической или эмоциональной нагрузки. Они также нередко возникают на фоне утомления: при длительной ходьбе по пересеченной местности, физической работе, ситуациях, связанных с задержкой дыхания, или развиваются после обмороков. По окончании такого приступа зрение может полностью восстановиться [6, 13, 30, 31, 34].

При вертебробазилярной недостаточности возможны кратковременные нарушения высших корковых функций, такие как различные виды зрительных агнозий с нарушением оптико-пространственного восприятия. Они появляются в результате ишемии в дистальных корковых ветвях задней мозговой артерии [2, 4, 7].

В случаях, когда патологию органа зрения пациенты не связывают с неудобной позой во время сна или на рабочем месте, поворотами и наклонами головы, им кажется, что она возникает как бы «сама по себе», именно на нее офтальмолог и направляет свое основное внимание, в то время как первопричина заболевания может остаться незамеченной [4, 7, 11, 13, 26, 42].

В заключение авторы статьи выражают надежду, что представленный материал окажет помощь практикующим офтальмологам в правильной постановке диагноза, назначении адекватного обследования и лечения.

Источник

Всегда ли формирование аппаратного анастомоза при передней резекции гарантирует восстановление непрерывности кишечника?

Всегда ли формирование аппаратного анастомоза при передней резекции гарантирует восстановление непрерывности кишечника?

П.В. Царьков, А.Ю. Кравченко, И.А. Тулина, П.Б. Цугуля Отделение колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН»

Цель исследования.

Проанализировать причины и частоту оставления толстокишечных стом, созданных с профилактической или лечебной целью после выполнения передних резекций с формированием аппаратного колоректального анастомоза по поводу рака прямой кишки.

Материал и методы.

Проанализированы результаты лечения 215 пациентов, перенесших переднюю резекцию прямой кишки с формированием аппаратного колоректального анастомоза в период с июня 2006 г. по июнь 2011 г.

Результаты.

Ключевые слова: колостома, рак, анастомоз.

Целью настоящего исследования является анализ причин и частоты оставления толстокишечных стом, созданных с профилактической или лечебной целью после выполнения передних и низких передних резекций с формированием аппаратного колоректального анастомоза по поводу рака прямой кишки.

Материал и методы исследования

Анализу подвергнуты материалы проспективно заполняемой базы данных, а также истории болезни пациентов, пролеченных в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН в период с июня 2006 г. по июнь 2011 г.

Критериями включения в исследование были:

первичный гистологически подтвержденный рак прямой кишки и выполнение сфинктеросохраняющего резекционного вмешательства в объеме R0.

Критериями исключения служили:

– резекция прямой кишки без формирования

первичного колоректального анастомоза (обструктивная резекция прямой кишки, или операция по типу Гартмана);

– резекция прямой кишки с формированием первичного колоректального анастомоза ручным способом;

– предшествующие оперативные вмешательства на ободочной или прямой кишке, а также органах малого таза;

– первично-множественные опухоли толстой кишки;

– наступление смерти пациента в течение 30 дней после операции.Таким образом, были отобраны больные, у которых выполнено вмешательство по поводу рака прямой кишки с сохранением анального сфинктера и формированием аппаратного колоректального анастомоза с применением различных циркулярных степлеров – DST (Covidien, США), KYGW (Kangdi, Китай), CDH (Ethicon Endosurgery, США). По способу сбора материала исследование является проспективно-ретроспективным, по типу

наблюдения – когортным. Для проведения анализа использовались следующие данные из электронной базы и архивных историй болезни: пол, возраст пациента, индекс массы тела (ИМТ), заболевание сахарным диабетом и дивертикулезом, индекс Американской ассоциации анестезиологов ASA, информация о проведении химио-, лучевой или химиолучевой терапии, высота расположения опухоли, параметры опухолевого процесса и его осложнения (непроходимость, анемия, гипопротеинемия), характер хирургического вмешательства (сочетанное, комбинированное), объем лимфодиссекции, формирование превентивной колостомы, частота и характер развития НА, объем лечебных мероприятий по ее устранению (консервативная терапия, малоинвазивные методы лечения, повторное хирургическое вмешательство), время закрытия стомы (если она формировалась), причины ее поздней ликвидации или отказа от закрытия, а также мероприятия, направленные на лечение полости в зоне несостоятельности швов анастомоза, дата последнего визита и наличие признаков возврата заболевания, при наступлении летального исхода – дата и причина смерти, при выявлении местного рецидива рака прямой кишки – дата, локализация и распространенность заболевания. Для оценки НА использована классификация, предложенная в 2010 г. Международной исследовательской группой по изучению рака прямой кишки. Согласно классификации выделены три степени тяжести данного осложнения:

степень А – соответствует несостоятельности без клинических проявлений, выявляемой, как правило, при контрольной проктографии;

степень В – для купирования осложнения требуется проведение антибактериальной терапии и/или миниинвазивных (консервативных) мероприятий;

степень С – необходимо повторное хирургическое вмешательство [17].

В случае подозрения на НА в раннем послеоперационном периоде выполнялась проктография с использованием водорастворимого контрастного вещества. По показаниям для определения скрытых затеков и абсцессов проводили компьютерную томографию органов малого таза. Состояние сформированного аппаратного колоректального анастомоза в поздние сроки наблюдения (более 30 дней после операции) определяли с помощью проктографии жидкой бариевой взвесью.

Учитывая, что работа основана на ретроспективном анализе проспективно собираемого клинического материала, подписание пациентом информированного согласия для участия в исследовании и одобрение этическим комитетом не требовались. При сравнении межгрупповых параметров количественные признаки оценивали при помощи t-критерия Стьюдента, качественные признаки использованием точного теста Фишера. Для определения факторов риска отказа от выполнения восстановительной операции применяли метод множественной логистической регрессии и составление корреляционной матрицы с последующим многофакторным анализом и расчетом коэффициента корреляции (КК). Выживаемость пациентов рассчитывали по методу Каплана–Майера.

Статистически значимыми считали различия при значениях р≤0,05.

За период с июня 2006 г. по июнь 2011 г. было выполнено 293 сфинктеросохраняющие резекции прямой кишки. Из исследования были исключены 68 больных, которым анастомоз формировали ручным способом, 8 пациентов после выполнения обструктивной резекции прямой кишки по типу операции Гартмана и еще 2 больных, умерших на 16-е и 22-е сутки от прогрессирующего мезентериального тромбоза верхней брыжеечной артерии. Таким образом, анализу были подвергнуты 215 пациентов (среди них 117 мужчин), которым выполнены передняя или низкая передняя резекция прямой кишки с формированием первичного колоректального анастомоза с помощью циркулярного сшивающего аппарата. Средний возраст больных составил 61,2±11,3 года (возрастной диапазон 29–87 лет). ИМТ более 30, соответствующий ожирению, имели 42 (19,5%) пациента. В 90% наблюдений степень местного распространения процесса соответствовали T3–T4. Лишь 12% пациентов были подвергнуты предоперационной химио- и/или лучевой терапии, что было связано с отказом от проведения неоадъювантного лечения при заболеваниях I, II и IV стадий. Кроме того, из всех больных с III стадией при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений опухолевого процесса на предоперационное комбинированное лечение направляли только тех, у кого была диагностирована опухоль «высокого риска». Клинико-морфологическая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 1. У 103 (47,9%) больных в ходе первичного оперативного вмешательства сформирована превентивная двуствольная трансверзостома. У 99 из них выполнена низкая передняя резекция прямой кишки с формированием наданального колоректального анастомоза: создание превентивной колостомы в таких случаях является стандартной практикой в нашей клинике.

Обсуждение результатов исследования

Представленное исследование отражает результаты действующего протокола формирования превентивных и лечебных стом при выполнении передних резекций с использованием циркулярных сшивающих аппаратов в специализированном колопроктологическом отделении. С исторической точки зрения передняя резекция с формированием колоректального анастомоза стала использоваться около 80 лет назад [10].
Однако период ее расцвета наступил с конца 70-х и начала 80-х годов прошлого столетия после появления циркулярных сшивающих аппаратов. И здесь не лишним будет упомянуть о том, что идея и первое практическое воплощение циркулярного степлера принадлежит советским инженерам и хирургам [4]. Наступившая вслед за этим эпоха тотальной мезоректумэктомии в корне изменила представление об онкологической эффективности сфинтеросохраняющих операций, что сделало переднюю резекцию прямой кишки наиболее часто используемым вмешательством по поводу злокачественного поражения [18]. Дальнейшее развитие аппаратных технологий привело к возможности формирования анастомоза на сколь угодно низком уровне, даже интраанально [2].
Между тем эйфория первых лет использования сшивающих аппаратов при выполнении передней резекции разбилась о «камень» послеоперационных осложнений в виде НА, особенно после выполнения тотальной мезоректумэктомии с формированием «низкого» колоректального анастомоза [13]. Если в среднем частота клинически значимой несостоятельности толстокишечно-прямокишечного анастомоза находилась на уровне 5–10%, то после «низких» резекций она диагностировалась у каждого десятого оперированного пациента, а ее частота иногда достигала 15% [6].

Это обстоятельство послужило поводом для широкого использования в практической деятельности двуствольных стом, которые формируются с целью временного отведения каловых масс от зоны колоректального анастомоза и для профилактики угрожающих жизни осложнений в виде инфицирования малого таза или брюшной полости вследствие несостоятельности колоректального анастомоза.

Тем не менее, вопрос о целесообразности формирования превентивных стом до сих пор остается в фокусе внимания колоректальных хирургов по нескольким причинам. Лишь единичиные из числа многих проведенных исследований свидетельствуют о том, что выключение анастомозированного участка кишки из пассажа способствует снижению числа случаев несостоятельности колоректальных анастомозов [14, 16]. Большинство работ демонстрирует, что формирование превентивной стомы лишь нивелирует грозные последствия несостоятельности, улучшая непосредственные результаты передних резекций прямой кишки, и способствует более полному восстановлению выделительной функции и контролю за выделением кишечного содержимого, снижая вероятность развития местного рецидива, в сравнении с группой больных, у которых стома не создавалась [5, 12]. Кроме того, противники использования «профилактических» стом указывают на возможность развития осложнений, связанных как с ее формированием, так и с ликвидацией [11, 15].
Отсутствие достаточного числа исследований, посвященных порядку использования превентивных стом в хирургии рака прямой кишки, и их ретроспективный характер являются основными причинами того, что практически во всех национальных рекомендациях на этот счет нет четких указаний. Вместе с тем частота их создания при выполнении тотальной мезоректумэктомии в отдельных центрах, по данным голландских исследователей, составляет 70% [7]. Следует отметить, что стандартно ликвидация формируемой с профилактической целью стомы осуществляется в сроки от 6 до 12 нед после операции, но только при условии полной состоятельности колоректального анастомоза. В ряде случаев к созданию стомы на передней брюшной стенке в процессе лечения приходится прибегать вынужденно по причине развившейся несостоятельности.
Что же происходит с теми больными, кому с профилактической или лечебной целью была сформирована стома и какова их последующая судьба? Ответ на этот вопрос носит отнюдь не риторический характер, потому что от него зависит правильный настрой на операцию как самого пациента, так и хирурга. Традиционно после завершения обследования и принятия решения о выполнении передней резекции прямой кишки с применением аппаратных технологий хирург сообщает пациенту желанную для него новость о реальности сохранения естественного хода кишечника, добавляя при этом, что возможно придется прибегнуть к формированию превентивной стомы или лечебной, если превентивная не будет
сформирована, а осложнение разовьется. При этом, как правило, высказывается уверенность в окончательном восстановлении естественного хода кишечника по окончании лечения. В такого рода беседах не затрагиваются вопросы, связанные с возможными сроками заживления анастомоза в случае его несостоятельности и вероятностью того, что сформированная «временная» стома может остаться на всю последующую жизнь. Это связано не только с тем, что хирург, стараясь оберегать психику больного, избегает «неприятных» тем перед началом лечения, маскируя их под определением, прописанным в согласии больного на операцию как «возможные непредвиденные осложнения», но и с тем, что на сегодня крайне мало сведений, посвященных этому вопросу.
В 80–90-е годы прошлого столетия превентивная стома формировалась менее чем у половины больных, перенесших тотальную мезоректумэктомию с низким колоректальным анастомозом, при этом частота клинически значимой НА превышала 10%, что сопровождалось необходимостью выполнения повторных оперативных вмешательств и 7%-ной летальностью [13]. Более современные данные, основанные на результатах Dutch trial, демонстрируют, что при формировании низкого колоректального анастомоза частота формирования превентивной стомы превышает 50%, достигая в отдельных центрах 70% [9]. Кроме того, среди больных, у которых не формировали превентивную стому во время первичной операции, около 20% были повторно оперированы в связи с осложнениями в области анастомоза. В нашей выборке пациентов после формирования аппаратного колоректального анастомоза повторным хирургическим вмешательствам в связи с НА было подвергнуто лишь 8 (7%) человек. Более чем двукратное снижение числа повторных операций при сравнимом уровне НА в анализируемом исследовании является результатом правильно выбранных показаний к формированию превентивной стомы. Кроме того, на это влияет значительно меньшая частота проведения предоперационной лучевой терапии, что отражается в лучших условиях регенерации у большинства пациентов. Как и в голландском исследовании (97%), в нашей серии подавляющему большинству больных (94,8%) закрытие стомы выполнено в течение первого года после операции при среднем сроке около 12 нед. Факторами, оказавшими наиболее существенное негативное влияние на решение о закрытии стомы, были прогрессирование основного заболевания и связанные с этим гибель пациентов, а также проводимая по поводу усугубления процесса химиотерапия.
Следует отметить, что не все указанные факторы фигурируют в ранее выполненных исследованиях и в нашей работе приводятся впервые. Объяснением этому является то, что в настоящее время в мировой практике еще не сформировано четкое представление о месте резекции первичной опухоли при лечении IV стадии рака прямой кишки и тем более о возможности использования для данной категории больных сфинктеросохраняющих операций [3].
С другой стороны, на представленном материале не обнаружено влияния на закрытие стомы таких факторов, как возраст и связанную с ним коморбидность, а также пол пациентов, на что указывалось в ряде ранее проведенных исследований [8]. Причин этому может быть несколько. Прежде всего крайне малое число (n=2) одноствольных колостом, которые были в итоге наложены при формировании аппаратного колоректального анастомоза. Вероятно, это связано с протоколом обязательного применения превентивного отключения участка кишки с низко расположенным анастомозом при выполнении тотальной мезоректумэктомии. Кроме того, использование мультидисциплинарного подхода к ведению больных старческого возраста [1] и с выраженными сопутствующими заболеваниями в условиях многопрофильного высокоспециализированного стационара привело к тому, что в нашей серии эти факторы ни в одном наблюдении не стали причиной отказа от проведения восстановительного вмешательства.

Выводы

Источник