Гистоплазмоз что это такое
Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Кожные проявления при глубоких микозах: Обзор. Часть II — Системные микозы
Кожные проявления при глубоких микозах: Обзор. Часть II — Системные микозы
Введение
Выделяют 2 типа системных микозов: оппортунистические микозы (системный кандидоз, аспергиллез, и системный мукормикоз) и эндемические респираторные инфекции (гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиомикоз, паракокцидиомикоз, и криптококкоз). На практике, однако, трудно провести различие между этими 2 типами, поскольку они, как правило, поражают предрасположенных пациентов. Соответственно, они, как правило, описываются вместе.
Во второй части этого обзора мы обсудим основные глубокие микозы, которые вызывают кожные проявления в течение болезни.
Мукормикоз
Мукормикоз поражает внутренние органы у пациентов с подавленным иммунитетом (1, 2). Он вызывается зигомицетами и может привести к поражению носоглотки, кожным или легочным проявлениям, или диссеминированному поражению. Наиболее распространенным проявлением является мукормикоз носоглотки, который поражает носовые пазухи и вызывает небные изъязвления и обширные некротические поражения головного мозга и кожи. Большинство случаев связаны с декомпенсированным сахарным диабетом или нейтропеническими состояниями (лейкемия) (3).
Клинические формы
Мукормикоз обычно протекает остро имеет, быстро прогрессирующее течение, ассоциированное с высокой смертностью. Носоглоточные поражения являются наиболее распространенной клинической картиной, за которой следуют легочные, кишечные и кожные проявления и диссеминированные (3).
Первичные кожные проявления крайне редки и возникают в основном в местах венопункции; поэтому они чаще всего наблюдаются на конечностях. Поражения представлены в виде папул или узелков, которые прогрессируют в язвы с некротическим центром и неприятно пахнущим гнойным экссудатом. Локально первичная инфекция может поражать глубокие ткани (мышцы и кости) и является крайне деструктивной (3).
Вторичные кожные проявления гораздо чаще встречаются при мукормикозе носоглотки, при этом у 25 % пациентов развиваются небные язвы и чрезвычайно болезненные поражения век (рис. 1) (3).
Диагноз
Прямое микологическое исследование некротического материала, мокроты, жидкости бронхолегочного лаважа, аспирата из околоносовых пазух и соскобов кожи выявляет длинные разветвленные тонкостенные циноцитарные (несептированные) гифы (рис. 1).
Микроорганизмы быстро растут на декстрозном агаре Сабуро (SDA) и могут быть идентифицированы на основе выявления репродуктивных структур или методами молекулярной биологии; наиболее широко используемым методом является полимеразная цепная реакция (PCR), анализ внутренних транскрибируемых спейсеров (ITS) областей рибосомной ДНК (rDNA) (1, 4).
Лечение
Лечение является многофакторным и включает контроль предрасполагающих факторов (кетоацидоз, нейтропения и т.д.), системные противогрибковые препараты и агрессивную хирургическую обработку (4). Йодид калия, кетоконазол и флуконазол используются при подкожных поражениях и могут сочетаться с триметопримом-сульфаметоксазолом (1).
Предпочтительным противогрибковым средством является амфотерицин В, и его можно использовать в сочетании с каспофунгином или позаконазолом.
Паракокцидиомикоз
Клинические формы
Первичная инфекция, как правило, протекает бессимптомно; очаг может рассасываться или оставлять остаточное поражение (рубец). манифестация является результатом взаимоотношений паразита и хозяина, в которых вирулентность каждого штамма играет важную роль. Хронический паракокцидиомикоз, который обычно поражает взрослых, является наиболее распространенной формой заболевания (у >90 % пациентов развиваются поражения легких и метастазы в различных органах).
Существует также острая ювенильная форма, характеризующаяся поражением легких и ретикулоэндотелия, с увеличенными лимфатическими узлами, гепатоспленомегалией и поражением костей (6). У пациентов также могут развиться поражения слизистой оболочки ротоглотки, имитирующие хронический тонзиллит, поражения пародонта и гортани, а также периоральные язвенно-вегетативные поражения. Также могут быть узелковые кожные поражения, которые могут стать некротическими или привести к подкожным «холодным» абсцессам (рис. 2) (6).
Поступали сообщения об экстрагенитальных поражениях, имитирующих язвы при сифилисе (8).
Дифференциальный диагноз должен включать кожно-слизистый лейшманиоз, гранулематоз Вегенера, сифилис, лимфому, споротрихоз и скрофулодерму, среди прочих заболеваний.
Диагноз
Диагноз может быть поставлен путем прямой визуализации множественных почкующихся дрожжевых клеток, образующих структуру, подобную «корабельному штурвалу» (рис. 2), в образцах мокроты, соскобах кожи или гное. Микроорганизмы растут в течение 15-20 дней на SDA с антибиотиками или без них, образуя белые нитевидные колонии с видимым мицелием.
PCR-анализ ткани или сыворотки, выявляющий ITS или другие области, также может быть использован для диагностики. Биопсия кожи выявляет гнойное гранулематозное воспаление и псевдоэпителиоматозную гиперплазию (6).
Лечение
Лечение включает длительное назначение амфотерицина В, системных триазолов и сульфаниламидов.
Кокцидиомикоз
Кокцидиомикоз вызывается 2 диморфными грибами: Coccidioides immitis и Coccidioides posadasii. Резервуаром грибов является сухая почва с щелочным рН. Кокцидиомикоз поражает как людей, так и животных, и инфекция передается при вдыхании C immitis arthroconidia из почвы в эндемичных регионах (Соединенные Штаты, Мексика, Аргентина, Парагвай, Колумбия, Венесуэла и Бразилия). Инкубационный период составляет от 1 до 4 недель (5, 11, 12).
Клинические формы
Поражение легких является преобладающей клинической формой кокцидиомикоза, но инфекция также может поражать кожу, гортань, кости, суставы и мозговые оболочки.
Поражения кожи разнообразны и могут проявляться в виде папул, пустул, бляшек, абсцессов, свищей (рис. 3), язв, распространенной макулярной сыпи, многоформной эритемы или узловатой эритемы (11, 12).
Дифференциальный диагноз должен включать туберкулез, паракокцидиомикоз, споротрихоз, гистоплазмоз и даже новообразования.
Диагноз
Культуральное исследование и микроскопия выявляют двухмембранные сферулы, содержащие споры (рис. 3).
Грибы можно культивировать на SDA с антибиотиками или без них, хотя процедура опасна из-за высокого риска заражения. В колониях будут видны гиалиновые артроконидии, отделенные друг от друга лизированной дизъюнкторной клеткой. Гистология полезна, так как она может обнаружить сферы с эндоспорами (рис. 3).
Серология со специфическими антителами к иммуноглобулину (Ig) M при остром процессе информативна только через 4 недели. Кожные тесты на кокцидиоидин и уровни комплемента также являются важными диагностическими средствами (11, 12). Наконец, кокцидиомикоз может быть диагностирован с помощью PCR-анализа 28S rDNA (13).
Лечение
Лечение состоит в использовании дезоксихолата или липосомального амфотерицина, итраконазола или флуконазола в течение 6-12 месяцев (12).
Гистоплазмоз
Легкие являются наиболее распространенным очагом первичной инфекции. Впоследствии грибок может распространиться на различные органы, включая кожу (14). Гистоплазмоз является наиболее распространенной легочной грибковой инфекцией и встречается во всем мире, причем случаи заболевания зарегистрированы более чем в 60 странах.
Патоген особенно распространен в регионах с тропическим климатом, таких как Центральная и Южная Америка, Восточная часть Соединенных Штатов и Южная Мексика. Он содержится в почве, разлагающейся органике, а также в помете летучих мышей (обычно в пещерах) (15) и некоторых птиц, таких как куры, индейки, голуби и гуси (16).
Клинические формы
Девяносто пять процентов людей, инфицированных гистоплазмозом, не имеют клинических проявлений. При острой форме заболевания симптомы варьируются от гриппоподобных симптомов, до более тяжёлых проявлений с рентгенологическими признаками, выявляющими рассеянные кальцификаты и изменения, аналогичные тем, которые наблюдаются при туберкулезе (16).
Острые формы могут прогрессировать в хронические, которые преимущественно встречаются у мужчин старше 50 лет. Обострение заболевание характеризуется кашлем и отхаркиванием, однако, трудно выделить H. capsulatum в мокроте.
Поражение слизистой оболочки очень характерно для хронических диссеминированных форм, и язвенные гранулематозные поражения часто встречаются на слизистой оболочке полости рта, языке, перегородке носа и гортани.
Наконец, менингоэнцефалит и очаговый остеолиз в метафизе длинных костей могут наблюдаться при остром диссеминированном гистоплазмозе, который обычно поражает пациентов со СПИДом. Примерно у 11 % пациентов со СПИДом развиваются кожные проявления, которые, как правило, носят диссеминированный характер и включают папулезные поражения (15) на лице и туловище (рис. 4), а иногда и язвенные поражения слизистых оболочек (14).
Диагноз
Грибок может быть выделен в крови, костном мозге, спинномозговой жидкости, аспирате костного мозга или образцах биопсии инфицированных тканей.
Образцы могут быть направлены на посев на SDA с антибиотиками или без них. Идентификация также возможна с использованием методов молекулярной биологии, таких как PCR-анализ грибковой ДНК (ITS или 18S rDNA) (17, 18).
Прямое исследование образцов, окрашенных по Гимзе, показывает характерные внутриклеточные формы дрожжей, окруженные ореолом, имитирующим капсулу (рис. 1).
Лечение
Лечение состоит в назначении итраконазола в течение 6-24 месяцев или амфотерицина В (14).
Криптококкоз
Основным клиническим проявлением является менингоэнцефалит (19, 20).
C neoformans обычно содержится в почве, а также в помете голубей и летучих мышей. В городских районах он распространяется через пыль с деревьев (20).
Клинические формы
Вдыхаемые дрожжи и споры достигают альвеолярных полостей. Последующее развитие заболевания будет зависеть от фагоцитарной активности макрофагов и иммунного ответа хозяина. Клинические формы включают поражение легких, центральной нервной системы (CNS) или кожно-слизистые поражения, а также могут быть диссеминированными (20).
Поражение легких, как правило, протекает бессимптомно, неспецифично или напоминает острый туберкулез. Криптококкоз CNS является наиболее распространенной клинической формой и проявляется хроническим менингитом, менингоэнцефалитом или криптококковой гранулемой головного мозга. Кожно-слизистая форма является результатом распространения инфекции из других очагов у пациентов с диссеминированным поражением. Она представлена в виде подкожных папул и узелков (рис. 5) на лице и шее, в основном у пациентов с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека, на поздних стадиях СПИДа (15, 20).
Диагностика может быть сложной задачей, учитывая широкий спектр возможных поражений. Наиболее распространенными альтернативными диагнозами, рассматриваемыми в литературе, являются контагиозный моллюск и герпетическая инфекция (20).
Эти множественные полиморфные поражения, которые часто встречаются у пациентов с такими заболеваниями, как СПИД, лимфома, саркоидоз и диабет, а также у реципиентов трансплантата, также могут быть вызваны несколькими микроорганизмами, требуют тщательного исследования.
Диагноз
Дрожжи криптококка представляют собой крупные инкапсулированные клетки, которые лучше всего наблюдать при помощи микроскопии окрашенного препарата тушью (рис. 5) или муцикармином Майера. Микроорганизмы растут на SDA от 24-48 до недели.
Серологические исследования проводятся быстрее и более специфичны. Иммунологическая идентификация также возможна, и одним особенно эффективным тестом (с чувствительностью и специфичностью >80 %) является тест латексной агглютинации, который определяет криптококковый капсульный антиген в сыворотке (21).
Обнаружение также возможно с помощью различных PCR-тестов (22) или масс-спектрометрии MALDI-TOF (23). Преимущество последнего заключается в том, что положительные результаты выявляются практически сразу (10 минут) и на 100 % коррелируют с результатами секвенирования ДНК (24-26).
Лечение
Лечение проводится дезоксихолатом или липосомальным амфотерицином В, с фтороцитозином или флуконазолом (20).
Выводы
Мы рассмотрели кожные проявления системных микозов (таблица 1). Диагностика этих проявлений важна, так как эти инфекции ассоциированы с высокой смертностью. Дерматологи могут сыграть важную роль в постановке точного диагноза, диагностировав клинические признаки или назначив соответствующее исследование, такое как биопсия кожи.
Таблица 1. Краткая характеристика системных микозов.
Гистоплазмоз
МКБ-10
Общие сведения
Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиальный цитоплазмоз) – грибковое заболевание, вызывающее поражение системы мононуклеарных фагоцитов и протекающее с ограниченными или генерализованными проявлениями. Гистоплазмоз является эндемической инфекцией для западных и южных штатов США, стран Центральной и Южной Америки, Африки; реже встречается в Европе и Азии. Известны единичные эпизоды заболеваемости гистоплазмозом в России, однако не исключены завозные случаи микоза. Мужчины болеют гистоплазмозом в 2 раза чаще женщин, дети вдвое чаще, чем взрослые.
По клиническому течению выделяют гистоплазмоз легких, внелегочной гистоплазмоз (кожи, слизистых оболочек, ЦНС и др. органов) и диссеминированный гистоплазмоз. Течение легочного гистоплазмоза может быть бессимптомным, острым (клинически выраженным) и хроническим. Важным фактором, определяющим тяжесть течения и прогноз гистоплазмоза, является состояние клеточного иммунитета. Тяжелые диссеминированные формы болезни Дарлинга обычно возникают у детей, пожилых людей, ВИЧ-инфицированных, пациентов с лейкемией и лимфомами.
Причины гистоплазмоза
Диморфный гриб Histoplasma capsulatum, являющийся возбудителем гистоплазмоза, может существовать в 2-х формах: тканевой (дрожжевой) и мицелиальной (культуральной). В организме человека встречается тканевая форма микроорганизма, поражающего клетки органов ретикулоэндотелиальной системы (печени, селезенки, лимфоузлов и др.). Культуральная форма гриба развивается вне организма, при температуре ниже 30°С и хорошо растет на питательных средах. Гистоплазмы длительно сохраняются в воде и во влажной почве; быстро гибнут под воздействием дезинфицирующих средств.
Природным резервуаром грибка служит почва, загрязненная пометом и фекалиями инфицированных животных и птиц (летучих мышей, собак, кошек, кур, голубей и др.). Благоприятной средой для развития грибов являются заброшенные строения и колодцы, пещеры, гроты, дупла старых деревьев, кондиционеры и пр. Заражение человека гистоплазмозом происходит воздушно-пылевым путем при вдыхании элементов грибка с частицами пыли, часто при проведении строительно-земляных работ. В группе риска по заболеваемости гистоплазмозом находятся сельские жители, фермеры, рабочие птицеферм, шахтеры, геологи, туристы, спелеологи и др. Передача гистоплазмоза от животных человеку или от человека человеку исключена.
В большинстве случаев входными воротами инфекции служат дыхательные пути. Попав в бронхи и альвеолы, споры гистоплазм превращаются в тканевую форму и обусловливают развитие первичного очага в легких и регионарных лимфатических узлах. В легочной ткани развивается гранулематозный процесс с исходом в некроз, изъязвление или кальциноз, реже – абсцедирование. Острый легочный гистоплазмоз по своему патогенезу похож на первичный туберкулез легких. Попадая в системный кровоток гистоплазмы вызывают сенсибилизацию организма и выработку специфических антител. Иногда патологический процесс этим ограничивается, что соответствует субклинической форме гистоплазмоза. В других случаях гематогенное распространение грибковой инфекции обусловливает развитие диссеминированного гистоплазмоза.
Симптомы гистоплазмоза
В связи с аэрогенным путем инфицирования в клинике гистоплазмоза преобладает легочная форма. Первичные внелегочные формы болезни Дарлинга встречаются редко; обычно поражение кожи, слизистых оболочек, кишечника служат проявлениями диссеминированного гистоплазмоза. Инкубационный период в среднем длится 7-14 суток, иногда меньше или дольше (от 4 до 30 дней).
У 80% инфицированных острый гистоплазмоз легких имеет бессимптомное течение, обнаруживаясь по положительным результатам внутрикожных проб с гистоплазмином, серологических реакций, рентгенологическим изменениям в легких. При легком течении гистоплазмоза самочувствие больных практически не страдает; изредка беспокоит кратковременная лихорадка, катар верхних дыхательных путей, кашель, которые купируются в течение недели. Для тяжелых форм легочного гистоплазмоза типично внезапное начало, высокая лихорадка (до 40-41°С) со значительными суточными изменениями температуры; смена ознобов диффузным потоотделением; сильная головная боль, оссалгии и миалгии. Характерны боли в грудной клетке, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье; возможны тошнота, диарея, боли в животе. Лихорадочный период продолжается от 2 до 6 недель, после чего наступает затяжная стадия реконвалесценции, протекающая с субфебрилитетом, астенизацией, снижением трудоспособности.
Хроническая форма гистоплазмоза легких имеет длительное прогрессирующее течение. Характеризуется умеренной лихорадкой, кашлем с мокротой, рентгенологическими изменениями (кавернами, фиброзом, множественными кальцинатами в легочной ткани). Гистоплазмоз нередко сочетается с саркоидозом, туберкулезом, лейкозами, ретикулезами.
При развитии острого диссеминированного гистоплазмоза на фоне лихорадки и выраженной общей интоксикации возникают множественные вторичные очаги грибковой инфекции в различных органах. Поражение кожи и слизистых может проявляться различными высыпаниями (макулопапулезной, геморрагической, фурункулоподобной сыпью, эритемой), язвенным стоматитом и фарингитом, абсцессами подкожной клетчатки, язвами наружных половых органов, трещинами ануса. В числе прочих органных проявлений диссеминированного гистоплазмоза могут встречаться лимфаденопатия, менингоэнцефалит, ретинит, хориоидит, перикардит, инфекционный эндокардит, язвенный колит, гепатоспленомегалия, мезаденит, перитонит. Течение хронического диссеминированного гистоплазмоза более стертое и вялое, однако неизбежно приводящее к полиорганным поражениям.
Диагностика гистоплазмоза
Распознавание гистоплазмоза является непростой задачей для инфекционистов, пульмонологов и других специалистов, к которым могут обращаться пациенты. Диагноз подтверждается выделением Histoplasma capsulatum из мокроты, промывных вод бронхов; при диссеминированной форме – из крови, мочи, кала, содержимого абсцессов, стернального пунктата, цереброспинальной жидкости. В пользу гистоплазмоза свидетельствует получение культуры гриба при посеве этих материалов на питательные среды. Для диагностики гистоплазмоза также используются серологические реакции (РСК, реакция преципитации и латекс агглютинации), биопсия бронха, лимфатических узлов, краев язв с последующим гистологическим исследованием. Высокоспецифичным тестом служит внутрикожная проба с гистоплазмином.
При рентгенографии легких в острой стадии легочного гистоплазмоза обнаруживаются крупно- и среднеочаговые инфильтраты. В дальнейшем на месте инфильтратов образуются очаги фиброза и кальциноза. При подозрении на острый легочный гистоплазмоз исключаются ОРВИ, бактериальная пневмония, атипичная пневмония, орнитоз, лихорадка Ку, микоплазмоз, туберкулез. Хронический гистоплазмоз легких требует дифференциации с легочными формами глубоких микозов (нокардиозом, аспергиллезом, кокцидиоидомикозом, бластомикозом), лимфогранулематозом. Диссеминированные формы микоза следует разграничивать с сепсисом и милиарным туберкулезом.
Лечение, прогноз и профилактика гистоплазмоза
Лицам с бессимптомной или острой локализованной формой гистоплазмоза противогрибковое лечение обычно не проводится. В этих случаях ограничиваются симптоматической терапией и общеукрепляющими мероприятиями. При длительном течении или тяжелых формах гистоплазмоза показано назначение противомикозных препаратов – итраконазола, кетоконазола, амфотерицина В, меглюмина натрия сукцината. Наряду с системным применением антимикотиков, целесообразно проведение лекарственных ингаляций. Дополнительно рекомендуются витамины, антигистаминные препараты, полноценное питание. При развитии осложнений гистоплазмоза может потребоваться хирургическое лечение (пункция перикарда, удаление лимфатических узлов, резекция легких, протезирование клапанов сердца и др.).
Острый гистоплазмоз легких нередко протекает в бессимптомной форме и обычно заканчивается благоприятно для больного. Отдаленными последствиями хронического гистоплазмоза могут являться фиброз легких, артрит, узловатая эритема, увеит, энцефалопатия, судороги, сердечная недостаточность. Диссеминированные формы наибольшую угрозу представляют для детей, пожилых людей, пациентов с ВИЧ-инфекцией. Неспецифическая профилактика гистоплазмоза должна включать обеззараживание почвы, снижение запыленности воздуха, использование респираторов при проведении земляных работ.
Гистоплазмоз легких
Что провоцирует / Причины Гистоплазмоза легких:
Возбудитель болезни сохраняется в почве. В загрязнении (заражении) почвы имеет определенное значение выделение гриба инфицированными животными и птицами (летучие мыши, кошки, собаки, куры, скворцы и др.). Инфицирование людей происходит воздушно-пылевым путем. Случаев заражения человека от больных людей и животных не наблюдалось. Гистоплазмоз широко распространен в различных странах Африки и Америки, встречается также в Европе и Азии, единичные случаи гистоплазмоза описаны в нашей стране, возможны и завозные случаи. Наиболее инфицированными являются области, расположенные от 45° до 30° к северу. Важную роль в эпидемиологии гистоплазмоза играет почва. В период дождей гистоплазма размножается в почве. Одна колония гриба диаметром 2,5 см может нести миллионы спор. После окончания периода дождей споры рассеиваются во внешней среде. Заражение происходит при вдыхании спор, в частности при проведении разного рода земляных работ (рытье траншей, строительство и т. д.). Инфекция от больных людей здоровым не передается даже при длительных тесных контактах.
Патогенез (что происходит?) во время Гистоплазмоза легких:
Воротами инфекции чаще являются органы дыхания. Споры гриба с пылью попадают в бронхи и альвеолы, там они превращаются в паразитические дрожжеподобные формы, внедряются в ткани и обусловливают возникновение первичного легочного очага. С током лимфы возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, вызывая в них воспалительный процесс. Наличие гриба в ткани приводит к формированию гранулематозного процесса, который разрешается некрозом, изъязвлением или петрификацией легочной ткани и лимфатических узлов, реже абсцедированием. Эта форма напоминает первичный туберкулез легких. Антигены гистоплазм проникают в общий круг кровообращения и приводят к аллергической перестройке организма (что выявляется внутрикожной пробой с гистоплазмином) и выработке специфических антител. На этом процесс может закончиться, не давая выраженной симптоматики, иногда процесс протекает в виде инаппарантной формы. В других же случаях наступает гематогенная диссеминация гриба по всему организму с поражением многих органов. Процесс быстро прогрессирует и часто приводит к летальному исходу. В возникновении подобной формы большое значение имеет состояние иммунной системы. Такое течение, как правило, наблюдается у ВИЧ-инфицированных лиц.
Симптомы Гистоплазмоза легких:
Инкубационный период длится от 4 до 30 дней (чаще 7-14 дней). Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.
По клиническому течению выделяют следующие формы гистоплазмоза:
1. Острый гистоплазмоз легких:
а) бессимптомная (инаппарантная) форма;
б) клинически выраженные формы (легкая, средней тяжести, тяжелая).
2. Хронический прогрессирующий (кавернозный) гистоплазмоз легких.
3. Острый диссеминированный гистоплазмоз (доброкачественный, прогрессирующий).
4. Хронический диссеминированный гистоплазмоз (с поражением слизистых оболочек и кожи).
Чаще всего встречается острый гистоплазмоз легких, что обусловлено аэрогенным инфицированием. Острые формы легочного гистоплазмоза могут протекать бессимптомно и обнаруживаться лишь при постановке внутрикожной пробы с гистоплазмином, по положительным результатам серологических реакций, иногда по петрификатам в легких и прикорневых лимфатических узлах. При легких формах, которые преобладают, самочувствие больных остается хорошим, нередко они продолжают работать, лихорадка отсутствует или бывает кратковременной (3-4 дня), а общая длительность лечения 2-3 нед. При рентгенологическом исследовании выявляют усиление рисунка и увеличение тени корней легких, лишь у отдельных больных наблюдаются мелкоочаговые тени, преимущественно в нижних отделах легких.
При среднетяжелых формах клинические и рентгенологические проявления выражены не так резко, лихорадка сохраняется около 2 нед, а продолжительность стационарного лечения составляет около месяца.
Хронический гистоплазмоз легких протекает в виде длительной прогрессирующей болезни, периодически дающей обострения. Наблюдают умеренную лихорадку, кашель с мокротой, при рентгенологическом исследовании выявляются каверны, фиброз и множественные кальцинированные очаги.
Острая форма диссеминированного гистоплазмоза проявляется высокой лихорадкой гектического или неправильного типа, повторными ознобами и потоотделением, выраженными симптомами общей интоксикации (головная боль, мышечные и суставные боли, тошнота, рвота, боли в животе, нарастающая слабость). На этом фоне появляются множественные вторичные очаги как результат диссеминации: различного рода экзантемы (макулопапулезная, фурункулоподобная, геморрагическая, типа многоформной или узловатой эритемы), лимфаденопатия, мезаденит, увеличение печени и селезенки, энцефалит или менингоэнцефалит, септический эндокардит, язвенный колит, перитонит. Клинические и рентгенологические изменения могут напоминать милиарный туберкулез (при аэрогенном инфицировании).
Хронический диссеминированный гистоплазмоз характеризуется вялым течением, самочувствие больных вначале удовлетворительное, лихорадка не выражена, типично вовлечение в процесс кожи и слизистых оболочек. Образуются характерные язвы на языке, слизистых оболочках глотки и гортани. В дальнейшем состояние ухудшается, появляется лихорадка неправильного типа (септического), наблюдается увеличение печени, селезенки, всех групп лимфатических узлов, поражение желудка, глаз (хорио-ретиниты) и т. д.
Особенности гистоплазмоза у детей раннего возраста.
Гистоплазмоз может наблюдаться у детей первых месяцев жизни (2-6 мес.). Заболевание детей характеризуется лихорадкой (38-39°С), жидким пенистым стулом с неприятным запахом, бледностью, а иногда и умеренной желтушностью кожных покровов и слизистых оболочек, значительным увеличением печени (5-9 см ниже реберной дуги) и селезенки (3-5 см ниже реберного края), во всех случаях в процесс вовлекаются легкие. При исследовании крови отмечается прогрессирующая анемизация, лейкопения, повышенное содержание билирубина, повышается активность сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы и др.). В периферической крови отмечается пойкилоцитоз, анизоцитоз, полихроматофилия, тромбоцитопения. Болезнь протекает как диссеминированный гистоплазмоз. Во всех случаях (до начала противомикозной терапии) можно выделить гистоплазмы из крови и из костного мозга.
Гистоплазмоз у ВИЧ-инфицированных лиц.
Снижение иммунитета существенно повышает риск инфицирования гистоплазмами. Эта проблема особенно актуальна в регионах, эндемичных по гистоплазмозу. По сравнению с аспергиллезом и кандидозом, гистоплазмоз встречается реже (у 0,5% больных СПИДом). В эндемичных районах США этот процент значительно выше. Гистоплазмоз у ВИЧ-инфицированных протекает как гематогенно диссеминированный процесс и характеризуется высокой лихорадкой, лимфаденопатией, значительным увеличением печени и селезенки, постоянными проявлениями служат кашель и инфильтраты в легких. При исследовании крови отмечается лейкопения и анемия. Протекает тяжело, даже в начальных стадиях
При ВИЧ-инфекции летальность свыше 80% (при отсутствии терапии), при раннем назначении противомикозных препаратов летальность снижается до 15%. У больных СПИДом летальность достигает 100%, и даже большие дозы амфотерицина В не предупреждают рецидивов болезни.
Диагностика затрудняется отрицательными результатами как внутрикожной пробы с гистоплазмином, так и серологических реакций. При наличии гистоплазмоза (особенно диссеминированных форм) больной должен обязательно проверяться на ВИЧ-инфекцию.
Диагностика Гистоплазмоза легких:
Распознавание гистоплазмоза представляет значительные трудности, особенно в районах, не эндемичных для данного заболевания. Для подтверждения диагноза используют выделение возбудителя из мокроты, соскобов со слизистой оболочки, из крови, пунктатов абсцессов, лимфатических узлов, печени, селезенки, костного мозга, микроскопию мазка, выделение культуры гриба, биопробы на животных. Для подтверждения диагноза гистоплазмоза у детей раннего возраста и у ВИЧ-инфицированных наиболее информативными оказались выделения культуры из костного мозга, крови и легких. Значительно реже гистоплазмы удавалось обнаружить в тканях лимфатических узлов, кожи, головного мозга, кишечника. При диагностике гистоплазмоза у лиц с нормальной иммунной системой можно использовать серологические реакции и внутрикожную пробу с гистоплазмином. Для обнаружения специфических антител в сыворотке крови ставят РСК, реакции преципитации и агглютинации частиц латекса, нагруженных гистоплазмином. Диагностическими титрами являются 1:16-1:32. Лучше проводить исследование в динамике, особенно при острых формах гистоплазмоза, так как реакция становится положительной лишь со 2-4-й недели болезни. Очень проста кожная проба с гистоплазмином. Вводят 0,1 мл аллергена, разведенного в соотношении 1:1000, результаты учитывают через 24 и 48 ч. Реакция становится положительной через 3-4 нед от начала заболевания. Следовательно, наиболее быстрым и достоверным способом лабораторного подтверждения диагноза является выделение культуры гриба.
Острые формы гистоплазмоза необходимо дифференцировать от орнитоза, острых бактериальных пневмоний, лихорадки Ку, микоплазмоза, туберкулеза. Хронические формы гистоплазмоза дифференцируют от туберкулеза и легочных форм глубоких микозов (нокардиоз, аспергиллез, кокцидиоидомикоз). Диссеминированные формы гистоплазмоза дифференцируют от сепсиса и милиарного туберкулеза.
Лечение Гистоплазмоза легких:
Больные легкой и среднетяжелой формами гистоплазмоза не нуждаются в назначении противомикозных (довольно токсичных) препаратов. Можно ограничиться лечебным режимом, полноценным питанием и симптоматической терапией. При гистоплазмозе глаз показаны местное применение кортикостероидных препаратов, десенсибилизирующая терапия с помощью гистоплазмина, а также фотокоагуляция. Назначают антигистаминные препараты, витамины и другие патогенетические средства.
При лечении гистоплазмоза применяют азоловые препараты (кетоконазол, итраконазол) либо амфотерицин В. Дозы лекарственных препаратов зависят от клинической формы заболевания.
Больные легкой и среднетяжелой формами гистоплазмоза не нуждаются в назначении противомикозных (довольно токсичных) препаратов. Можно ограничиться лечебным режимом, полноценным питанием и симптоматической терапией. При тяжелых формах острого гистоплазмоза назначают амфотерицин В из расчета 1000 ЕД/кг массы тела в сутки. Препарат вводят внутривенно капельно в течение 4 ч в 5% растворе глюкозы. Для определения индивидуальной переносимости первое введение делают из расчета 100 ЕД/кг массы тела. При отсутствии побочных реакций и удовлетворительной переносимости антибиотика вводят препарат из расчета 250 ЕД/кг и затем постепенно повышают дозу до 1000 ЕД/кг. Антибиотик вводят через день или 2 раза в неделю. Продолжительность лечения 4-8 нед. При введении амфотерицина В наблюдаются побочные явления: тромбофлебиты, тошнота, рвота, мышечные боли, судороги, кишечные кровотечения, анемия, токсические поражения почек.
При хронических формах лучшие результаты дает длительное назначение амфотерицина В повторными 6-7-дневными курсами в сочетании с хирургическим лечением.
При бессимптомных формах гистоплазмоза этиотропную терапию не проводят.
Прогноз
При остром гистоплазмозе легких прогноз благоприятный, лишь при относительно редко встречающихся тяжелых формах процесс может переходить в хронический и давать рецидивы. При хроническом легочном гистоплазмозе летальность достигала 60% (без лечения противомикозными антибиотиками). Гистоплазмоз у ВИЧ-инфицированных протекает тяжело и даже при лечении обычно заканчивается гибелью больного.
Профилактика Гистоплазмоза легких:
Специфическая профилактика только еще разрабатывается. Рекомендуется всемерное предотвращение запыления воздуха в местах распространения в почве гистоплазм, предохранение от вдыхания зараженного грибами воздуха в помещениях, на земляных работах, в микологических лабораториях, тщательное обеззараживание воздуха в этих лабораториях. Контроль за растительными материалами, фруктами, овощами, соответствующая обработка запыленных предметов и материалов, прибывших из зон, где распространено это заболевание. Больной гистоплазмозом опасности для других людей не представляет.