Гипотермия новорожденных что это
Гипотермия новорожденного
Гипотермия новорожденного – состояние ребенка, при котором отмечается снижение температуры тела ниже возрастной нормы (менее 36,4 °C). Проявляется охлаждением, бледностью или цианозом в тяжелых случаях, учащением дыхания и сердцебиения, заторможенностью, геморрагическим синдромом и т. д. Определяется при физикальном осмотре, подтверждается термометрией и инструментальными методами диагностики. В терапии гипотермии новорожденного используются физические методы согревания ребенка, внутривенное введение подогретых растворов, оксигенотерапия, проводится лечение основного заболевания, вызвавшего понижение температуры тела.
МКБ-10
Общие сведения
Гипотермия новорожденного – частая патология неонатального периода, обусловленная нарушением терморегуляции и сопровождающаяся различной степенью снижения температуры тела ребенка. В среднем отмечается у четверти всех детей, диагностируется у половины недоношенных новорожденных. Состояние чаще встречается у девочек, однако в настоящее время неизвестно, с чем именно связано такое распределение по полу. Актуальность гипотермии новорожденного в педиатрии обусловлена частой встречаемостью патологии и не менее частой недооценкой незначительного понижения температуры у ребенка. В то же время, именно гипотермия нередко играет решающую роль в прогнозе сепсиса, постгипоксического синдрома и многих других заболеваний.
Причины гипотермии новорожденного
Физиологические причины гипотермии новорожденного – это факторы, связанные с особенностями метаболизма ребенка в первые дни жизни. К ним относятся: большой объем головы по отношению к телу, соотношение между поверхностью и объемом тела, строение кожи новорожденных. Все это способствует значительной трансдермальной потере тепла, следствием чего является гипотермия новорожденного. Если речь идет о недоношенных детях, то у них потеря тепла через кожу происходит еще быстрее, поскольку подкожная жировая прослойка почти не развита, а механизмы центральной терморегуляции остаются незрелыми.
Патологическая гипотермия новорожденного связана с широким спектром заболеваний и состояний. Снижение температуры может быть следствием асфиксии новорожденного, пороков развития головного мозга, сердца и других органов, инфекционных болезней, любых неврологических патологий, гиповолемии различной этиологии, нарушения баланса глюкозы, натрия, калия и т. п. Практически любая патология в первый месяц жизни ребенка затрагивает механизмы терморегуляции в гипоталамусе и потому может привести к клинически значимому понижению температуры тела. Недоношенность и оперативное родоразрешение (кесарево сечение) также часто являются причиной гипотермии новорожденного. Развитие неонатальной гипотермии у ребенка возможно при пониженной температуре окружающей среды (нахождении в холодном помещении или на улице, купании и пр.).
Классификация гипотермии новорожденного
В зависимости от уровня понижения температуры тела выделяют три степени гипотермии новорожденного:
Помимо этого, различают две стадии развития гипотермии: компенсации и декомпенсации. Каждой стадии соответствуют свои клинические признаки и терапевтическая тактика.
Симптомы гипотермии новорожденного
Если гипотермия новорожденного переходит в стадию декомпенсации, нарастают явления дыхательной недостаточности. Сердечный ритм, как правило, замедляется, хотя у недоношенных детей встречается и тахикардия. Внешне ребенок бледный или цианотичный, лицо при этом может быть, наоборот, красным. Прогрессирует угнетение ЦНС, вплоть до комы. Часто присоединяется геморрагический синдром, встречаются случаи легочного кровотечения. Нарушения свертываемости крови могут приводить к внутрижелудочковым кровоизлияниям. Отмечается желтуха, диурез снижается до критических значений. Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома и остановка дыхания.
Диагностика гипотермии новорожденного
Дополнительные обследования назначаются в случае подозрения на конкретную нозологию, например, сепсис, который часто является причиной гипотермии новорожденного. Также необходимо исключать пневмонии, внутриутробные инфекции, пороки сердца и сосудов, менингит и внутрижелудочковые кровоизлияния, нарушения свертываемости крови и др. Поэтому обязательно проведение рентгенографии грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ, коагулограммы, компьютерной томографии конкретных органов при подозрении на их поражение.
Лечение гипотермии новорожденного
Терапия гипотермии новорожденного должна проводиться постепенно, поскольку быстрое согревание малыша значительно увеличивает нагрузку на сердце. Показан кувезный режим. Возможно также нахождение под источником лучистого тепла, однако длительное его применение повышает потери жидкости, что замедляет согревание. При гипотермии средней и тяжелой степени показано внутривенное введение теплого физиологического раствора и оксигенотерапия. При гипотермии новорожденного необходимо найти причину охлаждения малыша и устранить ее. Проводится антибиотикотерапия инфекционных заболеваний, гиповолемия корригируется инфузионной терапией, осуществляется коррекция электролитных нарушений.
Прогноз и профилактика гипотермии новорожденного
Прогноз гипотермии новорожденного в целом благоприятный. Температура тела малыша нормализуется различными способами в зависимости от степени тяжести состояния. Однако любое понижение температуры, даже незначительное, существенно ухудшает прогноз заболевания, в рамках которого имеет место гипотермия. Так, если речь идет о низкой температуре тела после асфиксии в родах, то угнетение ЦНС вызывают оба этих состояния, как и прогрессирующую дыхательную недостаточность. Таким образом, прогноз при гипотермии новорожденного определяется патологией, ее вызвавшей.
Профилактика гипотермии проводится комплексно. В первую очередь, необходимо соблюдение тепловой цепочки после рождения малыша, а именно поддержание температуры комфорта (23-25 C°) в помещениях роддома, обтирание малыша сухими теплыми пеленками сразу после рождения, пеленание, транспортировка в условиях кувеза. Во всех палатах также строго соблюдается температурный режим. Температура тела малышей измеряется несколько раз в день, у недоношенных детей – каждые 30-60 минут. Также необходимо поддержание оптимальной влажности воздуха с целью минимизации потери тепла. Особенно это касается недоношенных детей, которым с рождения показан особый режим. Если проводится инфузионная терапия, все растворы обязательно должны быть подогретыми.
Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей
Общая информация
Краткое описание
Российское общество неонатологов
Кдинические рекомендации
Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей
Год создания: 2019
В патогенезе ГИЭ выделяют фазы первичного и вторичного повреждения нервной ткани. Первичное повреждение развивается в момент воздействия асфиксии и характеризуется необратимой гибелью клеток головного мозга, объем которой зависит от глубины и длительности гипоксии. Вторичное повреждение активизируется в фазу реоксигенации – реперфузии спустя 2-12 часов после первичного повреждения. Вторичное повреждение вызывается активизацией ряда патогенетических механизмов: глутаматного и кальциевого стресса, свободнорадикального повреждения, асептического воспалительного процесса, активацией апоптоза, приводящих к увеличению объема нейронального повреждения и ухудшению прогноза для жизни и здоровья [3]. В настоящее время в мировой практике не известен ни один лекарственный препарат, нейропротективные свойства которого могли бы существенно уменьшить повреждающее действие указанных патогенетических механизмов, а его эффективность была бы подтверждена в клинических исследованиях высокого уровня [3, 4].
В литературе также обсуждается применение неаппаратной, так называемой пассивной терапевтической гипотермии, и терапевтической гипотермии с использованием охлаждающих термоэлементов, в том случае, если отсутствует возможность проведения аппаратной терапевтической гипотермии. В доступных публикациях демонстрируется улучшение неврологических исходов, но, в т о ж е в ремя предупреждается о высоком риске развития тяжелой гипотермии, приводящей к неблагоприятным эффектам (уровень доказательности 2В) [29, 30, 31]. Ограничением для использования данного метода в рутинной практике являются значительные сложности с прогнозированием скорости снижения температуры у ребенка после начала применения физических методов охлаждения. В исследовании Dahm L.S. и соавт. (1972) показано, что у здорового ребенка при отключении лучистого тепла ректальная температура снижается с 37,5˚С до 36,0˚С через 30 минут после рождения [32]. В 2015 году опубликованы результаты систематического обзора и мета-анализ эффективности терапевтической гипотермии, проводимой при использовании низко-технологичных методик. Результаты анализа показали, что применение данного метода достоверно снижает смертность и неврологическую заболеваемость у новорожденных [63]. Однако все исследователи указывают на высокие риски чрезмерной гипотермии или недопустимых колебаний температуры у детей. Использование пассивной терапевтической гипотермии и терапевтической гипотермии с использованием охлаждающих термоэлементов должно сопровождаться строгим температурным контролем с целью предотвращения умеренной и тяжелой гипотермии.
Р91.6 Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденного
Диагностика
− масса тела при рождении более 1800 граммов 24.
Лечение
− при наличии показаний для проведения терапевтической гипотермии охлаждение осуществляется в течение 72 часов.
− при возможности проведения аппаратной терапевтической гипотермии во время транспортировки диапазон ректальной температуры следует поддерживать строго между 33-34 ºС, оптимальная ректальная температура составляет 33,5 ºС.
− диапазон ректальной температуры следует поддерживать между 33-34 ºС, оптимальная ректальная температура составляет 33,5 ºС.
− при согревании происходит периферическая вазодилятация, что может привести к системной гипотензии. Коррекция может быть проведена внутривенным введением 10 мл/кг 0,9 % раствора хлорида натрия. Если ребенок получает инотропную поддержку, возможно увеличение доз вазоактивных препаратов. При наличии сомнений целесообразно оценить данные эхокардиографии для выбора дальнейшей тактики коррекции гемодинамических нарушений [41, 42].
− снижение иммунитета [19, 46, 47, 48].
− сохраняются выраженные гемодинамические нарушения, которые не удается купировать с помощью восполнения объема циркулирующей крови и применением инотропных препаратов [44, 45].
Объем мониторинга может быть расширен согласно возможностям и региональным протоколам, действующим в различных медицинских организациях.
− объем, кратность проводимого клинического и параклинического обследования, частота консультаций специалистов должны соответствовать требованиям, указанным в Приказе Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи критерии оценки качества медицинской помощи» [66] (приложение 8).
Сопутствующую интенсивную терапию в процессе терапевтической гипотермии следует проводить по общепринятым правилам и показаниям [33].
− показания к переводу на самостоятельное дыхание не отличаются от стандартных подходов.
− при наличии клинических и лабораторных признаков ДВС-синдрома показана трансфузия свежезамороженной плазмы.
− длительность катамнестического наблюдения может быть увеличена согласно региональным протоколам.
Информация
Источники и литература
Информация
врач-анестезиолог-реаниматолог, заведующий по клинической работе отделения хирургии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» министерства здравоохранения Российской Федерации
д.м.н., профессор РАН, профессор кафедры неонатологии Факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» министерства здравоохранения Российской Федерации
к.м.н., заместитель главного врача по детству ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница», главный неонатолог министерства здравоохранения Калужской области
к.м.н., врач-анестезиолог-реаниматолог, заведующая по клинической работе ОРИТН ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры Неонатологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» министерства здравоохранения Российской Федерации
к.м.н., доцент кафедры неонатологии факультета усовершенствования врачей «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»
руководитель республиканского неонатального центра ГБУЗ «Детская Республиканская больница» г. Петрозаводск, главный внештатный специалист по неонатологии министерства здравоохранения Республики Карелия
к.м.н., врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-неонатолог, заведующий ОРИТН ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница», главный неонатолог министерства здравоохранения Российской Федерации в СКФО
юрисконсульт ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» министерства здравоохранения Российской Федерации, юрист «Российского общества неонатологов»
к.м.н., врач-анестезиолог-реаниматолог, заведующий ОАР и ИТН и НД № 2 ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница №1» г. Екатеринбург, ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации, эксперт Росздравнадзора по специальности «Неонатология»
к.м.н., врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-неонатолог, заведующий ОРИТН № 1 ГБУЗ «ОПЦ» г. Челябинск, главный неонатолог министерства здравоохранения Челябинской области
заведующий ОРИТН № 2 «ДККБ» г. Краснодар, главный неонатолог министерства здравоохранения Краснодарского края
врач-анестезиолог-реаниматолог, руководитель педиатрической службы. ПЦ г. Тюмень, главный неонатолог Тюменской области
SpO2 – насыщение гемоглобина крови кислородом
Таблица 2 – Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций 
• внутренняя экспертная оценка.
Классификация гипоксически-ишемической энцефалопатии (стадии/степени ГИЭ у доношенных детей по Sarnat Н.,Sarnat М., 1976 в модификации Stoll B., Kliegman R., 2004) [59, 61]
I. Гипоксические поражения нервной системы 
II. Травматические повреждения нервной системы
IV. Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода
Р 91.0 «Церебральная ишемия I степени» или «Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС I степени»
В случаях диагностики конкретных структурных изменений мозга выставляется дополнительный шифр (например Р 91.2 церебральная лейкомаляция новорожденного).
В случаях диагностики конкретных структурных изменений мозга выставляется дополнительный шифр.
Мне разъяснено также мое право отказаться от проведения Пациенту терапевтической гипотермии.
Дата: «_______» _____________________ 20___ г.
Гипотермия у новорожденных
, MD, University of Pittsburgh, School of Medicine
Нормальная ректальная температура у доношенных и недоношенных детей составляет от 36,5 до 37,5 °С. Хотя при гипотермии основная температура
Патофизиология
Тепловое равновесие зависит от относительной влажности воздуха, потока воздуха, непосредственного контакта с холодными поверхностями, близости холодных объектов и температуры окружающего воздуха. Новорожденные склонны к быстрой потере тепла и, как следствие, переохлаждению из-за большего соотношения площади тела к его объему, прежде всего у новорожденных с низкой массой. Есть несколько механизмов потери тепла:
Радиантные потери тепла: голая кожа подвергается воздействию окружающей среды, содержащей объекты прохладной температуры.
Потери тепла посредством испарения: новорожденные увлажнены амниотической жидкостью.
Кондуктивная потеря тепла: контакт новорожденного с холодной поверхностью или объектом.
Конвективная потеря тепла: поток холодного окружающего воздуха уносит тепло от новорожденного.
Длительный нераспознанный холодовой стресс может препятствовать росту. Для новорожденных характерен метаболический ответ на охлаждение, который включает химический (без мышечной дрожи) термогенез благодаря выбросу норэпинефрина симпатическим нервом в бурый жир. Это специализированные ткани новорожденного, расположенные в задней части шеи, между лопатками и в области почек и надпочечников, отвечающие липолизом с последующим окислением или переэтерификацией выделяемых жирных кислот. Эти реакции производят тепло локально, и богатое кровоснабжение бурого жира может переносить такое тепло к остальным частям тела новорожденного. Эта реакция увеличивает скорость метаболизма и расход кислорода в 2–3 раза. Таким образом, у новорожденных с дыхательной недостаточностью (например, недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом) холодовой стресс может также привести к гипоксии тканей и неврологическим повреждениям. Активация гликогена может вызвать кратковременную гипергликемию. Стойкая гипотермия может привести к гипогликемии и метаболического ацидозу и повышает риск позднего сепсиса Сепсис новорожденных с поздним началом Неонатальный сепсис является инвазивной инфекцией, как правило, бактериальной, развивающейся в неонатальном периоде. Симптомы сепсиса многообразны, неспецифичны и включают снижение спонтанной. Прочитайте дополнительные сведения и смертности.
Несмотря на свои компенсационные механизмы, новорожденные дети, особенно с низким весом при рождении, имеют ограниченный потенциал для регуляции температуры и склонны к снижению температуры тела. Холодовой стресс возникает еще до понижения температуры, если потери тепла требуют увеличения метаболической продукции тепла.
Нейтральная тепловая среда (термонейтральность) является оптимальной температурной зоной для новорожденных; она определяется при температуре окружающей среды, при которой метаболические потребности (и, следовательно, расходы калорий) для поддержания температуры тела в пределах нормы (36,5-37,5° C ректально) являются самыми низкими. Конкретная температура окружающей среды, необходимая для поддержания термонейтральности, зависит от того, является ли новорожденный в данный момент мокрым (например, после родов или купания), одетым, от его веса, гестационного возраста и его возраста после рождения в часах и днях.
Этиология
Лечение
Согревание в кувезе или под источником лучистого тепла
Профилактика
Поддержание надлежащей температуры окружающей среды является наиболее важным шагом в предотвращении гипотермии у новорожденных. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) температура в родильном зале должна быть не менее 25–28 °C (от 77,0 до 82,4 °F), новорожденных необходимо немедленно обсушить, предоставить им контакт с материнской кожей и укрыть. (См. также Практические рекомендации по тепловой защите новорожденного ВОЗ [WHO] practical guide to thermal protection of the newborn]).
Недоношенные новорожденные, у которых при поступлении в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) наблюдается гипотермия, имеют повышенную заболеваемость и смертность; было замечено, что повышение температуры в родильных залах и операционных снижает частоту поступления в ОИТН новорожденных с гипотермией. Таким образом, Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) и Американская ассоциация сердечно-сосудистых заболеваний (American Heart Association) рекомендуют, чтобы в родильных залах и операционных, где рождаются недоношенные дети, поддерживалась температура от 23 до 25 °C (от 74 до 77 °F; 1 Справочные материалы по лечению Всемирная организация здравоохранения определяет гипотермию как внутреннюю температуру тела 36,5 ° C (97,7 ° F). У недоношенных детей гипотермия повышает заболеваемость и смертность. Гипотермия. Прочитайте дополнительные сведения ). Если повышение температуры в родильном зале производится только в том случае, когда ожидаются роды, то возможны тепловые потери от контакта с охлажденными поверхностями и конвекционные потери тепла, вызванные быстрым потоком воздуха, поэтому в помещении должна постоянно поддерживаться рекомендуемая температура.
При рождении новорожденных необходимо немедленного обсушить и потом запеленать (включая голову) в теплое одеяло для предотвращения потерь тепла при испарении, кондукции и конвекции. Было установлено, что помещение недоношенных детей в полиэтиленовый пакет сразу после родов помогает поддерживать температуру ребенка; некоторые врачи не обсушивают ребенка перед помещением в пакет, так как им полезна повышенная влажность (2 Справочные материалы по лечению Всемирная организация здравоохранения определяет гипотермию как внутреннюю температуру тела 36,5 ° C (97,7 ° F). У недоношенных детей гипотермия повышает заболеваемость и смертность. Гипотермия. Прочитайте дополнительные сведения ).
Новорожденного, которому требуются реанимация или наблюдение, необходимо поместить под источник лучистого тепла, чтобы предотвратить потери тепла при излечении. Больных новорожденных нужно поддерживать в нейтральной тепловой среде для уменьшения скорости метаболизма. Надлежащая температура кувеза зависит от массы новорожденного и постнатального возраста, а также от влажности в кувезе. В качестве альтернативы нагрев можно регулировать с помощью сервомеханизма, установленного для поддержания температуры кожи на уровне 36,5 ° C.
Справочные материалы по лечению
1. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 7. Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics and the American Heart Association, 2016.
2. Oatley HK, Blencowe H, Lawn JE: The effect of coverings, including plastic bags and wraps, on mortality and morbidity in preterm and full-term neonates. J Perinatol 36(Suppl 1):S82–S88, 2016. doi: 10.1038/jp.2016.35
Ключевые моменты
Новорожденные, особенно с очень низкой массой тела при рождении, являются чувствительными к переохлаждению, вызванному условиями окружающей среды, болезнь же (например, внутричерепное кровоизлияние, сепсис) увеличивает риск.
Оптимальной температурой окружающей среды для новорожденных является та, при которой расход калорий, необходимый для поддержания нормальной температуры тела является низким, как правило, между 36,7° С и 37,3° С.
Отогревайте новорожденных в кувезе или под источником лучистого тепла и лечите любые основные патологии.
Предотвратите гипотермию, поддерживая соответствующую температуру окружающей среды в зонах ухода за новорожденными, немедленно обсушивая и пеленая доношенного новорожденного, а недоношенных детей помещая в полиэтиленовый пакет.
Дополнительная информация
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.