Гипостенурия что это такое
Гипостенурия
Гипостенурия – это патологическое состояние, характеризующееся снижением относительной плотности мочи менее 1005 г/мл. Уменьшение удельного веса мочи свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек, что встречается при различных нефрологических заболеваниях, несахарном диабете и пр. При гипостенурии моча имеет менее интенсивную окраску, иногда может быть полностью прозрачной. Относительная плотность исследуется при общем анализе мочи. Коррекция данного лабораторного отклонения проводится путем лечения основного заболевания.
Причины гипостенурии
Физиологические причины
В течение суток относительная плотность мочи здорового человека колеблется в широких пределах – от 1003 до 1030 г/мл. Этот показатель зависит от многих факторов, например при избыточном потреблении жидкости удельный вес может кратковременно снижаться. Почки новорожденных детей не способны концентрировать мочу, поэтому у них наблюдается гипостенурия (около 1002 г/мл).
Также физиологической гипостенурией можно считать терапию отечного синдрома диуретиками, так как относительная плотность обратно пропорциональна объему выделенной мочи. В период схождения отеков под влиянием мочегонных препаратов увеличивается диурез и происходит «разведение мочи».
Заболевания почек
Наиболее частая причина гипостенурии – патология почек. Для поддержания ионного баланса в крови и других тканях организма в процессе мочеобразовании канальцы почек экскретируют в мочу различные электролиты (натрий, калий, кальций, хлориды, бикарбонаты и т.д.). Это называется «концентрационная функция почек». При повреждении канальцев эта способность нарушается.
Так как поражение канальцев в той или иной степени наблюдается почти при каждом почечном заболевании, они довольно часто сопровождаются гипостенурией. Ее выраженность прямо коррелирует с тяжестью нефрологической патологии. Специфическое лечение приводит к постепенной нормализации удельного веса. Наиболее распространенные болезни почек, при которых наблюдается гипостенурия:
Несахарный диабет
Вазопрессин (антидиуретический гормон) – основной регулятор водного баланса в организме. При несахарном диабете возникает его абсолютная (при центральной форме) или относительная (при нефрогенной форме) недостаточность, из-за чего развивается выраженная полиурия (до 15-20 л в сутки) и гипостенурия за счет разведения мочи.
Заместительная терапия центрального несахарного диабета быстро приводит к нарастанию относительной плотности до нормальных значений. Нефрогенная форма, за счет резистентности почечных канальцев к антидиуретическому гормону, намного труднее поддается лечению, поэтому гипостенурия может сохраняться длительное время.
Причины центрального НСД:
Причины нефрогенного НСД:
Диагностика
Несмотря на то, что у данного состояния могут быть и физиологические причины, при обнаружении гипостенурии стоит сразу обратиться к врачу-терапевту или нефрологу для выяснения этиологического фактора. На приеме врач расспрашивает больного о жалобах, которые могут быть полезны в дифференциальной диагностике, например, ночные позывы к мочеиспусканию (никтурия), которые характерны для заболеваний почек или постоянное сильное чувство жажды, типичное для пациентов с нелеченым несахарным диабетом.
При осмотре обращается внимание на наличие отеков на лице или нижних конечностях. При физикальном обследовании измеряется артериальное давление, выполняется проверка симптома Пастернацкого. Стоит отметить, что при определении относительной плотности во время клинического анализа мочи используются тест-полоски.
Реагентная зона полоски изменяет свою чувствительность в зависимости от pH среды, поэтому при щелочной реакции мочи возможно ложное занижение показателей удельного веса. Также назначаются следующие исследования:
Коррекция
Самостоятельных методов коррекции гипостенурии не существует. Для ее устранения необходимо лечение основного заболевания. В качестве консервативной терапии применяются следующие лекарственные препараты:
Прогноз
Гипостенурия может свидетельствовать об избыточном приеме жидкости, а также быть признаком тяжелой нефрологической или эндокринной патологии. В любом случае, ее появление требует обращения к врачу. Прогноз определяется основным заболеванием, своевременностью диагностики и грамотностью проведенного лечения.
Гиперстенурия
Гиперстенурия – это увеличение относительной плотности (удельного веса) мочи более 1,030 г/мл. Наиболее часто данное состояние наблюдается при обезвоживании, но также может встречаться при сахарном диабете, повышенной выработке антидиуретического гормона, болезнях сердца. Четких клинических признаков гиперстенурия не имеет. Показатели относительной плотности измеряются при общем анализе мочи. Для устранения гиперстенурии необходимо проведение лечения основного заболевания.
Причины гиперстенурии
Физиологические причины
У здоровых людей относительная плотность мочи может колебаться в течение суток. У взрослых в утреннее время она может достигать 1040 г/мл. Очень часто кратковременная незначительная гиперстенурия наблюдается при недостаточном употреблении воды или интенсивном потоотделении.
Дегидратация
Наиболее частой патологической причиной гиперстенурии является обезвоживание. Из-за дефицита жидкости в организме объем диуреза уменьшается, моча становится «концентрированной» из-за высокого содержания электролитов при малом ее объеме. Степень гиперстенурии прямо пропорциональна тяжести обезвоживания. Восполнение жидкостного дефицита быстро нормализует относительную плотность. Заболевания и патологические состояния, часто сопровождающиеся дегидратацией:
Сахарный диабет
Глюкоза является осмотически активным веществом, поэтому, попадая в мочу, она увеличивает удельный вес. Гиперстенурия более характерна для пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом, когда содержание в крови глюкозы настолько велико, что превышается ее «почечный порог», и она выходит в мочу. Каждый г/дл глюкозы повышает плотность мочи на 0,004 г/мл.
Помимо гиперстенурии, при диабете наблюдаются другие мочевые синдромы, такие как глюкозурия, кетонурия, протеинурия, а на ранних стадиях диабетической нефропатии – микроальбуминурия. Нормализация показателей глюкозы крови с помощью диеты, инъекций инсулина и приема сахароснижающих средств быстро приводит к исчезновению гиперстенурии.
Избыток антидиуретического гормона
Основным гормоном, регулирующим водный баланс в организме человека, является антидиуретический гормон (вазопрессин). При его повышенной секреции усиливается реабсорбция воды в канальцах почек, происходит задержка жидкости и увеличение концентрированности мочи.
По этой причине гиперстенурия считается одним из характерных признаков синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ, или синдром Пархона) либо несоблюдения дозировки десмопрессина при заместительной терапии несахарного диабета. Степень гиперстенурии коррелирует с тяжестью гипоосмолярности плазмы и гипонатриемии. Нормализация удельного веса наступает после ограничения потребления жидкости, приема диуретиков, а также устранения этиологии СНСАДГ. Причины синдрома Пархона следующие:
Недостаточность коры надпочечников
Альдостерон – минералокортикоидный гормон, вырабатывающийся в коре надпочечников, участвует в регуляции водно-солевого баланса, а именно стимулирует реабсорбцию ионов натрия в дистальных канальцах нефрона. При недостаточной выработке альдостерона (которая наблюдается при первичной или вторичной надпочечниковой недостаточности) натрий начинает усиленно выделяться с мочой, из-за чего нарастает ее относительная плотность. При назначении заместительной гормональной терапии гиперстенурия регрессирует.
Сердечная недостаточность
Предсердный натрийуретический пептид синтезируется в стенке правого предсердия и является функциональным антагонистом альдостерона – он усиливает выделение натрия с мочой (натрийурез). Его длительная гиперсекреция наблюдается при хронической сердечной недостаточности, когда из-за ослабления сократительной способности желудочков нарастает преднагрузка на сердце (т.е. усиливается растяжение стенки предсердий).
Другие причины
В некоторых случаях при измерении относительной плотности могут быть получены неверные результаты. Завышение показателей наблюдается при:
Диагностика
Однократное обнаружение гиперстенурии возможно у любого человека и не должно вызывать серьезного беспокойства. Однако если при повторных анализах мочи отмечается увеличение ее относительной плотности, стоит обратиться к врачу-терапевту или нефрологу для выяснения причины. На приеме врач расспрашивает о других жалобах больного, которые могут помочь вести диагностический поиск – постоянная жажда, увеличенное мочеотделение, одышка, общая или мышечная слабость.
Важны анамнестические данные – обязательно уточняется, не состоит ли пациент на диспансерном учете у других специалистов (главным образом, у эндокринолога), какие лекарственные препараты и в какой дозировке он принимает, проводились ли ему хирургические операции и т.д.
При осмотре обращается внимание на кожные покровы: признаки обезвоживания (сухость, сниженный тургор) или наоборот, наличие периферических отеков. Гиперпигментация кожи, особенно в местах естественных складок, характерна для надпочечниковой недостаточности. Измеряется артериальное давление, проводится аускультация сердца. Для дифференциальной диагностики этиологического фактора назначается следующее обследование:
Ранее для оценки динамики изменения относительной плотности проводились различные пробы – на концентрирование, на разведение. Однако в силу трудоемкости методики, малой информативности, опасности для здоровья и жизни пациента в настоящее время их практически не проводят.
Коррекция
Консервативная терапия
При кратковременной гиперстенурии, вызванной обезвоживанием, достаточно устранить дефицит жидкости. Если данное отклонение вызвано каким-либо заболеванием, то необходимо его лечение. Так как гиперстенурия сама по себе не представляет никакой угрозы для жизни и здоровья больного, в случае ее развития на фоне приема лекарственного препарата, его отмена не требуется (за исключением медикаментозно-индуцированного СНСАДГ и передозировки десмопрессина).
Больным, страдающим сахарным диабетом, назначается диета с ограничением легкоусваиваемых углеводов и животных жиров. При синдроме Пархона объем потребляемой жидкости необходимо сократить до 1000 мл в сутки и увеличить содержание поваренной соли в рационе до 4-6 г в сутки. Людям с ХСН, напротив, строго рекомендуется уменьшить количество поваренной соли до 1-2 г за сутки. Также применяются следующие лекарственные препараты:
Хирургическое лечение
В тяжелых клинических ситуациях, например, при длительной декомпенсации СД, наличии морбидного ожирения, не удается добиться нормализации уровня глюкозы в крови консервативными методами. В таких случаях прибегают к бариатрическим хирургическим вмешательствам: желудочному шунтированию, бандажированию желудка. При СНСАДГ, индуцированном опухолью (рак легкого, толстого кишечника), производится ее удаление.
Прогноз
В подавляющем большинстве случаев гиперстенурия свидетельствует о недостаточном употреблении жидкости. Однако длительная персистирующая гиперстенурия может быть признаком эндокринного расстройства или кардиологического заболевания. Прогноз при своевременной диагностике и лечении основной патологии чаще всего благоприятный.
Хроническая почечная недостаточность
Почечная недостаточность – симптомокомплекс, возникающий на фоне различных заболеваний почек из-за объемного поражения нефронов. Бывает острой и хронической. Если изменения в почечной ткани при острой почечной недостаточности преимущественно обратимы, то с хронической формой заболевания все гораздо сложнее.
В основе возникновения хронической почечной недостаточности (ХПН) лежит гибель главных рабочих клеток почки – нефронов. Несмотря на достаточно высокую компенсаторную способность почек, прогрессирующая гибель нефронов приводит к постепенному угасанию их функций и нарушению жизнедеятельности всего организма. Результатом данного состояния сначала является уменьшение размеров почек (сморщенная почка), а затем полный отказ органа.
Согласно статистике, хроническая почечная недостаточность диагностируется сегодня у 500 из одного миллиона пациентов, что не так уж мало. И с каждым годом в Москве число больных с таким диагнозом неуклонно растет.
Почечная недостаточность: причины развития
Спровоцировать почечную недостаточность может множество факторов, которые исключить из жизни современного человека просто невозможно. К появлению хронической почечной недостаточности в первую очередь приводят такие неприятные недуги, как хронический пиелонефрит и особенно хронический гломерулонефрит. Также почечная недостаточность часто возникает на фоне подагры, сахарного диабета, амилоидоза, красной волчанки и многих других системных заболеваний и ревматических процессов:
Причиной развития хронической почечной недостаточности также являются врожденные аномалии почек и заболевания сосудов, провоцирующие нарушения в почечном кровотоке.
Симптомы хронической почечной недостаточности
Несмотря на высокие компенсаторные способности почек (даже 10 % оставшихся дееспособными нефронов могут в организме поддерживать относительно нормальный водно-электролитный баланс), уже на первых стадиях хронической почечной недостаточности нарушается электролитный состав крови, развивается ацидоз (закисление), в организме нарушается обмен белка и начинают накапливаться продукты метаболизма: креатинин, мочевина, мочевая кислота.
ХПН характеризуется прогрессирующим течением и имеет четыре основных стадии развития:
Независимо от причины заболевания, клиническая картина хронической почечной недостаточности одинаковая. Симптоматика нарастает с каждой стадией болезни. На первом этапе ХПН человек может даже не подозревать о наличии проблемы, поскольку патология проявляет себя не слишком специфичными жалобами – бессонницей, снижением аппетита, быстрой утомляемостью. Обычно такая симптоматика просто остается без внимания и списывается на простую усталость после трудового дня.
Компенсированная стадия почечной недостаточности приносит усиление симптомов, кроме того, картина дополняется новой симптоматикой:
Дальнейшее развитие хронической почечной недостаточности отличается еще большим снижением компенсаторной способности почек. Нарастают симптомы интоксикации, резко снижается диурез, кожа становится сухой, желтушной, истончается, теряется мышечная масса, появляется анемия, отеки, возникает устойчивое повышение артериального давления, одышка.
Если на начальных стадиях ХПН патологический процесс еще можно контролировать медикаментозно и при помощи специальной диеты, то терминальная стадия хронической почечной недостаточности сопровождается необратимыми изменениями в тканях почек и падением их фильтрационной возможности до минимума. В этом случае пациенты нуждаются в регулярном проведении гемодиализа и, в идеале, в трансплантации почки.
Диагностика
При подозрении на ХПН обязательно требуется консультация нефролога и проведение ряда лабораторно-инструментальных исследований. Самыми достоверными являются лабораторные пробы по Зимницкому, Ребергу, общие и биохимические анализы крови и мочи. Для постановки такого диагноза, как хроническая почечная недостаточность, основанием является:
На УЗИ, КТ или МРТ почек выявляется уменьшение их размера и выраженное снижение толщины паренхиматозной ткани, а эходоплерография сосудов почек демонстрирует снижение почечного кровотока.
Мощная диагностическая база Клиники Современной Медицины позволяет проводить комплексное обследование на ХПН и оперативно получать результаты, необходимые для установления правильного диагноза. Объем необходимых исследований специалисты клиники определяют на первичной консультации.
Лечение хронической почечной недостаточности
Современная нефрология располагает широкими возможностями в лечении хронической почечной недостаточности. Применение инновационных терапевтических методик позволяет принципиально изменить качество лечения ХПН и значительно замедлить прогрессирование болезни. Врачи нашей Клиники для лечения хронической почечной недостаточности в додиализной стадии применяют самые передовые медикаментозные и физиотерапевтические методики, позволяющие затормозить развитие болезни и минимизировать выраженность проявлений почечной недостаточности.
Терапевтическую схему врач-нефролог подбирает в каждом клиническом случае строго индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, основной причины развития ХПН, клинической картины и ее выраженности, возраста пациента и общего состояния его здоровья. Терапевтические мероприятия направлены на устранение симптоматики, компенсацию уремии и нормализацию гемостаза. Немаловажную роль в лечении хронической почечной недостаточности играют диета и питьевой режим.
Следует помнить, что консервативное лечение демонстрирует высокие результаты только на начальных стадиях ХПН, когда отсутствуют необратимые изменения в почках. Поэтому пациентам, страдающим различными заболеваниями мочевыводящей системы, так важно регулярно обследоваться у нефролога, ведь даже минимальные исследования – анализы крови и мочи – дают достаточно информации о состоянии почек.
Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам лечения нефрологических заболеваний. Мы готовы оказать вам услуги лечения хронического гломерулонефрита и лечения хронического интерстициального нефрита.
Инсипидарный синдром у детей и подростков. Часть 1
В обзорной статье представлены современные данные о водно-электролитном балансе в норме и патологии. Изложены заболевания и состояния, которые встречаются при инсипидарном синдроме. Рассмотрены особенности клинической картины, методы диагностики и принцип
The review article presents current data on water-electrolyte balance in healthy and pathological state. The diseases and conditions which occur in insipidary syndrome are described. The features of the clinical picture, diagnostic methods and treatment principles are considered.
Поступление и выделение воды у здоровых людей меняется в широких границах, однако осмотическая концентрация плазмы сохраняется в узком интервале. Это связано с балансом поступления и выведения почками воды.
Под инсипидарным синдромом понимают сочетание полидипсии, полиурии и гипостенурии. Полидипсия — патологически усиленная жажда, удовлетворяемая приемом воды в чрезмерно больших количествах (взрослыми более 2 л в сутки, детьми первых месяцев жизни более 160 мл на 1 кг массы тела). Полиурия — увеличенное, по сравнению с нормой, выделение мочи (для взрослых — свыше 2000 мл в сутки). В связи с разнообразием этиологических факторов данной патологии синдромальный подход является базовым звеном на пути диагностического поиска и формирования клинического диагноза. Такой подход систематизирует и уменьшает появление врачебных ошибок.
Физиология водно-электролитного обмена
В здоровом организме в оптимальных условиях через легкие, кожу и кишечник выделяется приблизительно постоянное количество воды, а сохранение водного баланса обеспечивается главным образом выделительной функцией почек, в регуляции которой важнейшую роль играют аргинин-вазопрессин (АВП) — антидиуретический гормон (АДГ), ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), натрийуретические пептиды. При этом связывающим звеном данных систем являются осмо-, баро- и волюморецепторы сосудистой стенки.
Нейрогипофизарные гормоны — АВП и окситоцин — образуются в парных супрооптических ядрах (СОЯ) и паравентрикулярных ядрах (ПВЯ) гипоталамуса, которые располагаются в стенке III желудочка. Синтезированные нейрогормоны транспортируются в связанном с нейрофизинами состоянии по аксонам нейрогипофизарного тракта в заднюю долю гипофиза, где скапливаются в виде гранул в окончаниях крупных нейронов. Аксоны этих клеток, в свою очередь, тесно связаны с капиллярами венозного сосудистого сплетения, куда экзоцитозом секретируются АДГ и окситоцин. Главным стимулятором синтеза и секреции указанных гормонов являются глутаминовая кислота, а супрессором — гамма-аминомасляная кислота [1].
Предшественником АВП является копептин (С-терминальный участок проаргинин-вазопрессина (СТ-проАВП)), который синтезируется в ядрах гипоталамуса. Физиологическая функция копептина до сих пор не до конца ясна. Вероятнее всего, он играет определенную роль в правильном структурном образовании провазопрессина и функционирует в качестве шаперона, увеличивая образование активной массы гормонов.
Вначале копептин участвует в образовании особого комплекса — препровазопрессина, состоящего из CT-проАВП, нейрофизина-II (белок-транспортер АВП из гипоталамуса в нейрогипофиз) и АВП. В процессе транспорта по аксонам происходит отщепление от препровазопрессина сигнального пептида, образуется прогормон (АВП-нейрофизин-II). В нейросекреторных гранулах задней доли гипофиза окончательно пре-про-АВП протеолитически расщепляется в АВП, нейрофизин-II и копептин, которые высвобождаются в большой круг кровообращения [2].
В настоящее время установлено, что в кровь копептин выделяется вместе с АВП в эквивалентных количествах. В отличие от последнего, копептин отличается большей стабильностью в плазме и сыворотке, и его определение позволяет более точно диагностировать все виды несахарного диабета, первичной полидипсии, гипонатриемии.
Другой фрагмент предшественника вазопрессина — нейрофизин II — действует как белок-транспортер вазопрессина из гипоталамуса в нейрогипофиз [3].
Физиологические эффекты АВП вызваны влиянием гормона на V2-рецепторы, расположенные в эпителии дистальных отделов канальцев и собирательных трубочек нефронов. Активируясь при связывании с АДГ, рецептор V2 вызывает повышение цАМФ. Это приводит к передвижению в сторону апикальной поверхности внутриклеточных везикул, содержащих аквапорины (АКП) — мембранные протеины, которые формируют поры в клетках собирательных трубочек нефрона. Следствием чего повышается проницаемость канальцев для воды. Ген, кодирующий информацию о АКП, локализуется у человека на 12-й хромосоме. Инактивация самого АДГ происходит в почках, печени, молочных железах [4, 5].
Помимо АДГ, в поддержании осмотической концентрации плазмы, обеспечивающей нормальную работу клеток, участвует механизм жажды. Это субъективное ощущение человека, возникающее при относительном или абсолютном дефиците воды в организме [6].
Формирование данного чувства связано с возбуждением питьевого центра, локализованного в структурах гипоталамуса. Как и секреция АВП, указанный механизм может стимулировать увеличение осмотического давления в плазме или снижение внутрисосудистого объема циркулирующей крови (ОЦК).
Однако в физиологических условиях на водный гомеостаз в большей степени оказывает влияние объем экскреции воды с мочой под действием АДГ, нежели количество жидкости, выпитой под действием жажды. Так, неконтролируемое потребление жидкости приводит к избыточному поступлению воды в организм, излишки которой в физиологических условиях экскретируются почками в результате подавления синтеза АДГ [7].
У здоровых людей осмотическое давление внеклеточной жидкости составляет 270–290 мОсм и поддерживается в узких пределах. Даже незначительное увеличение осмолярного давления в плазме ( + в первичной моче; повышение уровня К + (даже в пределах физиологического диапазона).
Под влиянием пусковых механизмов клетки ЮГА, расположенные вдоль терминальной части приносящих артериол почечных клубочков, активируются, и из них в плазму крови секретируется фермент ренин. Попав в кровь, ренин превращает ангиотензиноген, циркулирующий в плазме крови, в ангиотензин I, который не имеет биологической активности. Затем последний при участии ангиотензинпревращающего фермента трансформируется в ангиотензин II.
Физиологическое действие ангиотензина II осуществляются через специфические ангиотензиновые рецепторы двух типов — АТ1 и АТ2. Сердечно-сосудистые, почечные, надпочечниковые эффекты реализуются через рецепторы АТ1, в результате чего в надпочечниках секретируется альдостерон [8].
В регуляции водно-электролитного баланса также принимает участие предсердный натрийуретический пептид (ПНП), мозговой натрийуретический пептид (МНП) и натрийуретический пептид C-типа (СНП). Пусковыми факторами для выброса натрийуретических пептидов являются увеличение ОЦК, симпатический стимул, повышенный уровень ангионтензина II. Таким образом, происходит снижение активности РААС и увеличение натрийуреза дистальными канальцами [9].
Эти гормоны уменьшают реабсорбцию натрия, угнетая его транспорт в собирательных трубочках, и модулируют выделение АВП гипоталамусом. ПНП высвобождается при увеличении ОЦК. Влияние ПНП на почки опосредованно связано с угнетением РААС.
МНП синтезируется в желудочках мозга. Избыточное высвобождение его наблюдается при сердечной недостаточности, гипертензии, инсультах, черепно-мозговых травмах, нейрохирургических операциях. СНП вырабатывается в мозговой ткани. Его содержание растет при увеличении ПНП [10].
Патогенез
Инсипидарный синдром чаще всего возникает в результате нарушения реабсорбции воды в почечных канальцах в условиях недостаточной продукции АДГ при поражениях гипоталамуса, нейрогипофизарного тракта и задней доли гипофиза или вызывается рецепторными и ферментативными нарушениями в эпителии дистальных отделов канальцев и собирательных трубочек почек.
При снижении воздействия АДГ на V2-рецептор главных клеток собирательных трубочек происходит нарушение «встраивания» АВП-2 в апикальную клеточную мембрану, что вызывает снижение реабсорбции воды и приводит к повышению осмолярности плазмы вместе со снижением осмолярности мочи. Вода экскретируется в большом количестве, вызывая обезвоживание организма и неутолимую жажду.
В отсутствие АДГ мочевина не реабсорбируется в собирательных трубочках, что снижает осмоляльность интерстиция мозгового вещества почек, и тем самым нарушается всасывание воды, но реабсорбция натрия в этих случаях сохраняется. Почки выделяют большие количества гипотоничной мочи. Гипоосмолярность крови не возникает до тех пор, пока количество потребляемой жидкости не превысит резервы экскреции (около 12 литров в сутки).
В основе патогенеза нефрогенного несахарного диабета (ННД) лежат врожденные рецепторные или ферментативные нарушения в эпителии дистальных отделов канальцев и собирательных трубочек почек, приводящие к резистентности рецепторов к действию АДГ. Дефектный ген V2-рецептор неспособен реагировать на АДГ. Снижаются активация аденилатциклазы и образование цАМФ, что вызывает нарушение встраивания АВП-2 в люминальную мембрану клеток собирательных трубочек. Последние не реагируют на АДГ, нарушается реабсорбция воды, развивается полиурия [7].
Избыточная потеря воды также наблюдается при высоком содержании в клубочковом фильтрате осмотически активных веществ (сольвентов). К ним относятся калий, натрий, кальций, мочевина, глюкоза и др.
Гипокалиемическое повреждение эпителия почечных канальцев на фоне общего гипокалиемического алкалоза нарушает ряд почечных функций и, главным образом, концентрирование мочи. Снижается чувствительность V2-рецепторов собирательных трубочек нефронов к АДГ, поэтому, несмотря на его избыток в крови, реабсорбция воды резко снижена. Указанная патология приводит к полиурии, гипостенурии, никтурии, протеинурии и склонности к гипогидратации.
При сольтеряющих нефропатиях реабсорбция натрия нарушается из-за повреждения канальцев или из-за снижения чувствительности канальцев к альдостерону. Гиперосмолярность плазмы при гипернатриемии в сочетании с гипогидратацией приводит к чрезмерному возбуждению центра жажды в гипоталамусе, что клинически проявляется полидипсией.
Полиурия при сахарном диабете по своему генезу является осмотической. Гликемия, превышающая 10 ммоль/л, приводит к фильтрации в клубочках глюкозы больше, чем может реабсорбироваться в канальцах. Происходит нарастание нереабсорбируемого осмотически активного сольвента, который удерживает воду в просвете канальца. Чем выше гликемия, тем резче выражена полиурия.
Усиленный почечный клиренс сольвентов без повышения их уровня в крови характерен для постобструктивной полиурии, сольтеряющего нефрита, хронической болезни почек (ХБП), гиперальдостеронизма [9].
Избыточное употребление воды, введение гипотонических растворов в сосудистую систему приводят к снижению концентрации АДГ в плазме крови и, соответственно, уменьшению реабсорбции воды в канальцевой системе нефрона. При ограничении употребления жидкости самочувствие больных остается удовлетворительным, при этом уменьшается количество мочи, а ее осмолярность повышается до физиологических пределов.
Белковое голодание или бессолевая диета также нарушают концентрационную функцию почек и вызывают полиурию. При этом содержание эндогенного АДГ может быть нормальным или повышенным, а прием АДГ не устраняет симптомы заболевания, это связано с многими факторами, в том числе с дефицитом АКВ-2 [7].
Нозологические формы нарушения водного баланса
Центральный несахарный диабет
В клинической практике чаще встречается центральный (гипоталамический, гипофизарный) несахарный диабет (ЦНД). Дефицит вазопрессина может быть связан с нарушением образования в ядрах гипоталамуса, транспорта по гипоталамо-гипофизарному тракту, выделения гормона из гипофиза в кровь. Чаще заболевание встречается при поражениях в области воронки гипофиза.
Тенденцию к росту распространенности центральных форм несахарного диабета связывают с повышением числа оперативных вмешательств, проводимых на головном мозге, с высокой частотой черепно-мозговых травм, при которых случаи развития ЦНД составляют около 30%. Считается, что ЦНД одинаково часто страдают как женщины, так и мужчины. Пик заболеваемости приходится на возраст 20–30 лет [12]. Клинически данная форма нарушения проявляется экскрецией большого количества мочи с низкой относительной плотностью, дегидратацией и жаждой. Эти симптомы появляются при поражении не менее 80% секреторных клеток.
Генетический нейрогипофизарный НД
Семейный ЦНД составляет около 5% всех случаев заболевания. Наследуется в основном по аутосомно-доминантному типу и развивается в результате инактивирующих мутаций в гене AVP-NP11, приводящих к продукции провазопрессина с измененной пространственной структурой. Мутантный провазопрессин стимулирует аутофагоцитарный процесс, который оказывает нейротоксическое действие и вызывает гибель АВП-секретирующих нейронов. Подобные мутации в гене AVP описаны в последовательностях сигнального пептида, нейрофизина II и самого гормона [1].
Клинически при рождении и в раннем детстве водный баланс нормальный. Симптомы компульсивного потребления жидкости появляются в юности, и затем полидипсия и полиурия сохраняются на протяжении всей жизни.
Cиндром Вольфрама (DIDMOAD-синдром)
Это редкий генетически обусловленный синдром, при котором сочетаются несахарный и сахарный диабеты, атрофия зрительных нервов и нейросенсорная тугоухость. В одних случаях возникновение заболевания связано с инактивирующими мутациями в гене WFSI (локусы р16.1 и q22–24 на хромосоме 4), который кодирует 890-й аминокислотный гликопротеин (вольфрамин), обнаруживаемый в эндоплазматическом ретикулуме. Нарушение функции вольфрамина приводит к нарушению внутриклеточного кальциевого обмена с последующей гибелью клетки. В других случаях синдром вызывается делециями в митохондриальном геноме. Наследуются обе формы по аутосомно-рецессивному типу [13].
Обычно заболевание дебютирует сахарным диабетом и атрофией зрительных нервов в первом десятилетии жизни. В последующие десять лет возникают ЦНД и нейросенсорная тугоухость. Во взрослом состоянии развиваются редкие проявления этого синдрома — дилатация мочевыводящих путей, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, прогрессирующая атаксия с атрофией ствола головного мозга, гипогонадизм, нарушение психики. Специфическая терапия для синдрома Вольфрама не разработана. При сахарном и несахарном диабете проводится заместительная терапия.
Синдром де Морсье (септооптическая дисплазия)
Заболевание связано с мутацией в гене HESX1, который находится на 3-й хромосоме (сегмент 3p21.2-p21.1). Чаще встречается у лиц женского пола и характеризуется отсутствием прозрачной перегородки, гипоплазией зрительных нервов, хиазмы и гипофиза. Синдром де Морсье проявляется в раннем детском возрасте [14]. В период новорожденности фиксируют более длительное течение желтухи, симптомы гипогликемии, миотонии, отставание в физическом развитии.
Однако часто данные изменения остаются незамеченными, и родители впервые обращают внимание на проблему, когда впервые обнаруживают патологию зрительного анализатора ребенка: у детей отмечают нистагм, косоглазие, нарушение фиксации зрения. С прогрессированием синдрома выявляются отставание в интеллектуальном развитии, возможно возникновение эпилептических припадков.
Эндокринные нарушения обусловлены пороками развития гипофиза, выраженность которых варьирует от изолированного дефицита каких-либо гормонов до пангипопитуитаризма. Поэтому часто дефекты гипоталамо-гипофизарной области сочетаются с ЦНД [9].
Диагностика основывается на данных осмотра пациента, неврологического и офтальмологического обследования, магнитно-резонансной томографии головного мозга, молекулярно-генетических методов исследования. Лечение требует стандартной заместительной гормонотерапии.
Окулоцереброренальный синдром Лоу
Редкое мультисистемное расстройство, вызываемое мутациями в гене OCRL (хромосома Xq25–26), который кодирует инозит-полифосфат-5-фосфатазу. Встречается только у мужчин, женщины являются носительницами этого гена. Типичным для синдрома является наличие врожденной катаракты, проксимальной дисфункции почечных канальцев, умственной отсталости [15].
Первыми проявлениями мутации с самого рождения являются изменения со стороны зрительного анализатора и тяжелая мышечная гипотония, которые могут считаться отдельными симптомами разных заболеваний. Типичен внешний вид больного: большие уши, седловидный нос, выраженные признаки рахита, голубые склеры.
Почечная дисфункция развивается гораздо позднее, но именно низкомолекулярная протеинурия является главным признаком синдрома Лоу и наблюдается у всех пациентов. Это состояние отражает нарушение эндоцитоза, опосредованного дефектом мегалин-кубулинового рецептора в проксимальных канальцах.
Диагностическими особенностями является наличие ретинолсвязывающего белка в моче, который увеличивается примерно в 1000 раз выше верхнего предела нормы. Альтернативными маркерами являются альфа-1 и бета-2 микроглобулин, последний же нестабилен при рН мочи
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
Инсипидарный синдром у детей и подростков (часть 1)/ В. В. Смирнов, Л. И. Бикбаева
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2019; Номера страниц в выпуске: 34-37
Теги: дети, подростки, водно-электролитный баланс