Гипопротромбинемия что это такое
Гипопротромбинемия что это такое
Гипопротромбинемия — геморрагический синдром, возникающий на почве недостатка синтеза Ф. II и характеризуется клинически тяжелыми геморрагиями. Вначале этот термин использовался для обозначения всякого геморрагического диатеза, при котором время Квика (T.Q.) удлинено.
В дальнейшем было установлено, что этот тест является результантой действия четырех факторов (II, V, VII и X); эта идентификация привела к расчленению геморрагических синдромов с удлиненным TQ и исследователи отказались от термина гипопротромбинемии как общего названия и сохранили его лишь для обозначения дефицита Ф. II.
Дефицит Ф. II может быть конституционным (врожденным) или приобретенным. Различие между ними очень важно с терапевтической точки зрения, потому что лишь приобретенную форму можно корригировать витамином К. Rhoads и Fitzhugh первыми идентифицировали в 1941 г. конституционный дефицит, Quick рассмотрел его очень подробно в 1947 г., а до 1975 г. было опубликовано в литературе 60 случаев.
Это демонстрирует исключительную редкость этой аномалии, самой редкой из всех геморрагических диатезов. Частота врожденной формы составляет 0,02/100 000; приобретенная форма еще более редкая, в литературе цитируются до настоящего времени всего три случая.
Клиника гипопротромбинемия
Первые проявления болезни могут иметь место в весьма различном возрасте, в зависимости от уровня Ф. II в плазме больного (5—10 ед/100 мл) и от травм, которым он подвергается. Обычно начало происходит в первые недели жизни и иногда даже по случаю отсечения пуповины. Если до 6—7 лет дебют не произошел (что является редкостью), перемена зубов становится автоматически первым геморрагическим эпизодом.
После этого, последовательность таких эпизодов варьирует от случая к случаю. У девочек добавляется второй обязательный геморрагический эпизод, возникающий по случаю первой менструации. Остальные кровотечения появляются случайно и обусловлены различными заболеваниями, травмами, хирургическими вмешательствами и т.д.; они не носят повторяющего характера кровотечений у гемофиликов.
Геморрагические явления имеют суровый характер; они подобны кровотечениям при гемофилии, в результате чего первые три случая гипопротромбинемии (в которых больные были случайно мужского пола) были определены как гемофилия. Эти проявления включают: широкие подтеки, гематурии, эпистаксис, гингиворрагии, кишечные геморрагии, глубокие гематомы и гемартрозы; у женщин, к этому добавляются метроррагии и меноррагии.
Все они могут возникать спонтанно, но в особенности вследствие травм. К ним добавляются суровые кровотечения по поводу зубных экстракций и секционные геморрагии либо случайные, либо хирургические (тонсилэктомии, аппендэктомии, лечения грыжи и т.д.).
Такие же проявления наблюдаются и в случаях приобретенной гипопротромбинемии, но конечно они не имеют семейного характера. Чистая форма — идиопатическая гипопротромбинемия — бывает исключительно редко, но форма ассоциированная с недостатком Ф. VII, IX и X встречается гораздо чаще; она возникает благодаря дефициту витамина K. Другая ассоциация бывает с дефицитом Ф. VII, V, IX и X и происходит по поводу печеночной недостаточности.
Эволюция и осложнения гипопротромбинемии. Эволюция обычно благоприятная. За исключением тяжелых геморрагических случаев, когда своевременно не остановленные (нелеченные) геморрагии могут приводить к потере больного по поводу экссангвинации (чрезвычайно редкие случаи), в остальном болезнь эволюирует благоприятно, не оставляет последствий и не мучает больного осложнениями. Опубликован один единственный смертный случай по поводу менингеальной геморрагии.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Гипопротромбинемия что это такое
Патофизиология: гипопротромбинемии не значит отсутствие в плазме Ф. II, а лишь понижение его уровня до цифр между 5 и 10%.
Основным расстройством врожденной болезни является недостаток синтеза Ф. II, который в нормальных условиях имеет место в микрозомах гепатоцитов и регулируется парой генов, помещенных на соматических хромозомах. У больных, дефект находится на уровне этих генов, которые могут ингибироваться следующим образом:
а) У гетерозиготов ингибирован только один из генов, а нормальный ген индуцирует синтез известного уровня Ф. II, достаточно высокого (50—60%), чтобы обеспечить нормальный гемостаз; следовательно данный субъект не представляет клинических признаков дефекта.
б) У гомозиготов ингибированы оба гена, а синтез Ф. II совсем незначительный, что выражается уровнем Ф. II намного ниже минимального уровня гемостаза (25%), вследствие чего данный субъект представляет клинически тяжелую форму заболевания.
Передача порока происходит повидимому (оговорка сделана по поводу малого числа случаев) автосомально рецессивно, подобно передачи при афибриногенемии. Этот образ передачи объясняет семейный характер болезни, то есть более частое появление геморрагического синдрома у потомков единокровной пары (клинически нормальной); заболевают не обязательно все потомки, а лишь двое или трое, в соответствии с величиной данного братства, причем затронуты в одинаковой мере и девочки и мальчики.
Что касается приобретенной гипопротромбинемии, мы видели, что чистая форма бывает чрезвычайно редко; зато форма, ассоциированная с недостатком других факторов плазматического комплекса (VII, IX, X) встречается гораздо чаще. Она происходит благодаря дефициту витамина К и может возникать в следующих ситуациях:
а) Недостаток подвоза витамина К, либо благодаря недостаткам питания (цынга, пеллагра, геморрагическая болезнь новорожденного), либо по поводу отсутствия синтеза в кишечнике (стерилизация кишечной флоры из-за назначения антибиотиков).
б) Недостаток ресорбции витамина К благодаря либо ускоренному кишечному транзиту (хронический понос), либо неспособности абсорбции (sprue), либо из-за отсутствия желчи в кишечнике (билиарная обструкция), либо благодаря какому-нибудь препятствию в портальной циркуляции.
в) Недостаток использования витамина К, либо из-за серьезной гепатической недостаточности (цирроз, острая желтая атрофия и т.д.) (в этом случае ассоциируется и дефицит Ф. V), либо по поводу терапевтического применения антивитаминов К или салицилатов (последние вызывают вдобавок и тромбопению).
За последнее десятилетие сообщалось о ряде случаев, которые включаются нозологически в категорию гипопротромбинемий, но известны под названием диспротромбинемий. Это расстройства, при которых часть генов индуцирующих синтез Ф. II терпит мутацию секвенциального кодекса аминокислот конституционных полипептидовых цепей молекулы Ф.П; в результате происходит синтез протромбина с коагуляционно нефункциональной молекулой.
Она выявляется иммунологическим путем и является в этом отношении идентичной функциональному протромбину. Этот протромбин с порочной но иммунореактивной молекулой получил название CRM+ (Cross Reacting Material). Следовательно, больные с диспротромбинемией имеют в плазме 2 населения протромбинов; нормальное (Ф. II) и аномалийное (CRM+). Опубликованные до настоящего времени случаи принадлежат 4 семьям и были названы именем городов, где была обнаружена данная аномалия: Кардецца, Барселона, Сан Хуан и Падуа. В клиническом отношении, у этих больных болезнь имеет вид умеренных гипопротромбинемий.
Диагноз гипопротромбинемии ставится в результате лабораторных анализов, которые показывают несовпадение между специфическими тестами по коагуляцию — удлиненными TQ и ТФ. II — и нормальным уровнем протромбина при иммунодиффузии. (При гипопротромбинемий оба анализа дают совпадающие результаты: дефицитные).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
СОДЕРЖАНИЕ
Признаки и симптомы
Наиболее частые симптомы включают:
Другие зарегистрированные симптомы, связанные с этим состоянием:
Тип II: Симптомы обычно более капризны, но могут включать множество симптомов, описанных ранее. Менее тяжелые случаи заболевания обычно не связаны с самопроизвольным кровотечением.
Причины
Наследование
Аутосомно-рецессивное заболевание, при котором оба родителя должны нести рецессивный ген, чтобы передать болезнь потомству. Если у обоих родителей есть аутосомно-рецессивное заболевание, вероятность мутации у потомства увеличивается до 100%. Человек будет считаться носителем, если унаследована одна мутантная копия гена, и не будет проиллюстрировать какие-либо симптомы. Заболевание одинаково поражает как мужчин, так и женщин и в целом является очень редким наследственным или приобретенным заболеванием.
Ненаследование и другие факторы
Существует два типа дефицита протромбина, которые возникают в зависимости от мутации:
Механизм
Области, в которых, как было показано, проявляется заболевание, включают печень, поскольку гликопротеин хранится в этой области.
Приобретенные случаи являются результатом изолированного дефицита фактора II. Конкретные случаи включают:
Диагностика
Лабораторные тесты, которые проводятся для постановки диагноза:
Гипопротромбинемию можно лечить периодическими инфузиями очищенных протромбиновых комплексов. Они обычно используются в качестве методов лечения тяжелых кровотечений, чтобы повысить способность к свертыванию и повысить уровень витамин К-зависимых факторов свертывания крови.
Иногда основные причины невозможно контролировать или определить, поэтому лечение симптомов и состояний кровотечения должно быть приоритетом в лечении.
Если предыдущих методов недостаточно, требуются инвазивные методы, такие как хирургическое вмешательство или инфузия фактора свертывания крови. Следует избегать хирургического вмешательства, так как оно вызывает сильное кровотечение у пациентов с гипопротромбинемией.
Прогноз
Прогноз для пациентов варьируется и зависит от тяжести состояния и того, насколько рано назначено лечение.
Гипопротромбинемия
СОДЕРЖАНИЕ
Признаки и симптомы [ править ]
Наиболее частые симптомы включают:
Другие зарегистрированные симптомы, связанные с этим состоянием:
Тип II: Симптомы обычно более капризны, но могут включать множество симптомов, описанных ранее. Менее тяжелые случаи заболевания обычно не связаны с самопроизвольным кровотечением. [2]
Причины [ править ]
Аутосомно-рецессивное заболевание, при котором оба родителя должны нести рецессивный ген, чтобы передать болезнь потомству. Если у обоих родителей есть аутосомно-рецессивное заболевание, вероятность мутации у потомства увеличивается до 100%. Человек будет считаться носителем, если унаследована одна мутантная копия гена, и не будет проиллюстрировать какие-либо симптомы. Заболевание одинаково поражает как мужчин, так и женщин и в целом является очень редким наследственным или приобретенным заболеванием. [3]
Ненаследование и другие факторы:
Существует два типа дефицита протромбина, которые возникают в зависимости от мутации: [5]
Тип I (истинный дефицит) включает миссенс- мутацию или бессмысленную мутацию, существенно снижающую выработку протромбина. Это связано с кровотечением от рождения. Здесь уровень протромбина в плазме обычно составляет менее 10% от нормального уровня.
Механизм [ править ]
Приобретенные случаи являются результатом изолированного дефицита фактора II. Конкретные случаи включают:
Диагноз [ править ]
Лабораторные тесты, которые проводятся для постановки диагноза:
Лечение [ править ]
Гипопротромбинемию можно лечить периодическими инфузиями очищенных протромбиновых комплексов. [15] Они обычно используются в качестве методов лечения тяжелых кровотечений с целью повышения свертываемости крови и повышения уровня витамин К-зависимых факторов свертывания крови.
Иногда основные причины невозможно контролировать или определить, поэтому лечение симптомов и состояний кровотечения должно быть приоритетом в лечении. [13]
Если предыдущих методов недостаточно, требуются инвазивные методы, такие как хирургическое вмешательство или инфузия фактора свертывания крови. Следует избегать хирургического вмешательства, так как оно вызывает сильное кровотечение у пациентов с гипопротромбинемией.
Прогноз [ править ]
Прогноз для пациентов варьируется и зависит от тяжести состояния и того, насколько рано назначено лечение.
Редкие нарушения свертывания крови: наследственный дефицит факторов свертывания крови II, VII, X
Общая информация
Краткое описание
НАЦИОНАЛЬНОЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО
Рекомендации утверждены на IV Конгрессе гематологов России (апрель 2018)
по ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕДКИХ НАРУШЕНИЙ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ: НАСЛЕДСТВЕННОГО ДЕФИЦИТА ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ II, VII, X
Опубликованные описания РНСК до недавнего времени исторически состояли из исследований случай-контроль или малочисленных когортных исследований. Однако, в течение последних 10 лет появилось несколько специфических регистров (European Network of Rare Bleeding Disorders, Peyvandi et al, 2012; the North American Rare Bleeding Registry, Acharya et al, 2004; RCD-Registries: Herrmann et al, 2006, 2009; Ivaskevicius et al, 2007; Bernardi et al, 2009), позволивших улучшить понимание РНСК. Создание международной базы РНСК способствовало определению четких лабораторных критериев тяжести большинства РНСК, которые были разработаны под эгидой Международного Общества по Тромбозу и Гемостазу (ISTH) в 2012 году.
Дефицит FII обусловлен мутациями гена F2, кодирующего протромбин. Не существует прямой корреляции между генотипом F2 и фенотипом заболевания. Гемостатически достаточный уровень FII составляет около 40%. Период полувыведения FII — около 60 часов.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Таблица 1. Формы РНСК по степени тяжести 
Тяжелый дефицит факторов, как правило, связан с развитием тяжелых спонтанных кровотечений/кровоизлияний.Умеренный дефицит факторов проявляется в виде легких/умеренных спонтанных и посттравматических эпизодов кровотечений. Легкие формы дефицита факторов в большинстве случаев протекают бессимптомно [2].
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
Примерно у 2/3 больных нет указаний на геморрагические проявления у близких родственников. Необходимо обращать внимание на наличие геморрагических проявлений в неонатальном периоде в виде кефалогематом, внутричерепных кровоизлияний, кровоточивости и длительном заживлении пупочной ранки; у грудных детей – экхимозов, не связанных со значимой травмой, гематом мягких тканей после незначительных ушибов или спонтанных [9]. Важно обращать внимание на несоответствие выраженности геморрагических проявлений тяжести предшествовавшей травмы, на рецидивы кровотечений после первичной остановки, не связанные с повторной травмой, массивные и/или множественные гематомы, системность геморрагических проявлений (проявления различной локализации). У лиц, с незначительными дефицитами факторов свертывания крови кровотечения могут отсутствовать до первой травмы или хирургического вмешательства. Сбор жалоб и анамнеза позволит определить объем обследования пациента.
При подозрении на геморрагические состояния первым этапом лабораторной диагностики является коагулологический скрининг, при котором определяется активированное частичноео тромбопластиновое временя (АЧТВ), протромбиновое временя (ПВ), тромбиновое временя (ТВ), концентрация фибриногена (по Клауссу), временя кровотечения (ВК) стандартизованным методом (например, по Айви или с применением анализаторов PFA-100, PFA-200) и количество тромбоцитов по Фонио [10]. Показатели скрининговых тестов для дефицита FII, FVII, FX представлены в таблице 2.
Таблица 2. Скрининговые коагулологические тесты для диагностики РНСК 
При любом удлинении ПВ необходимо исключить все виды приобретенного дефицита факторов протромбинового комплекса, в первую очередь обусловленные тяжелой патологией печени, механической желтухой, токсическим действием антикоагулянтов непрямого действия, циркулирующими антифосфолипидными антителами, эндогенным дефицитом витамина К, тяжелыми инфекциями, онкологического заболеваниями, системным амилоидозом и нефротическим синдромом [11].
Лечение
Активность FVII в течение нормально протекающей беременности повышается. Женщины с легким дефицитом FVII могут достигнуть к моменту родов необходимого гемостатического уровня активности FVII без проведения специфической заместительной терапии. У беременных с тяжелым дефицитом FVII есть риск геморрагических осложнений в родах. Женщинам с активностью FVII 20% перед кесаревым сечением или с началом родовой деятельности необходимо проведение заместительной терапии препаратом Эптаког альфа (активированным) в дозе 15—30 мкг/кг каждые 4—6 часов в течение не менее 3-х дней. Остальным женщинам с дефицитом FVII Эптаког альфа назначается только при развитии кровотечения согласно общим принципам терапии [23, 24].
У женщин с активностью FX менее 30% возможны проблемы с зачатием. Беременность осложняется ранними выкидышами в первом триместре, геморрагическими проявлениями (чаще геморрагическим циститом) во втором и третьем триместрах. Необходимый уровень FX до и во время беременности должен быть не менее 30%.Несмотря на физиологическое повышение активности FX в течение нормально протекающей беременности, у женщин с тяжелым дефицитом FX его уровень к родам обычно остается недостаточным для обеспечения нормального гемостаза. Женщинам с активностью FX 30% в третьем триместре беременности с наличием в анамнезе кровотечений до беременности, а также перед кесаревым сечением или с началом родовой деятельности необходима заместительная терапия КПК в дозе 20—40 МЕ/кг для достижения активности FX > 40%. Дальнейшие инфузии КПК проводятся с интервалом в 24 часа в дозе 10—20 МЕ/кг в течение как минимум трех дней для поддержания активности FX не менее 30% [25].
Пациенты с РНСК могут быть вакцинированы. Особенно важно проведение вакцинации от гепатита В. При вакцинации предпочтение отдается оральному или подкожному введению препарата, по сравнению с внутримышечным или внутрикожным. Если для данной вакцины доступен только внутримышечный путь введения, необходима заместительная терапия для предотвращения развития гематомы. В этом случае заместительную терапию проводят накануне вакцинации. В день вакцинации введение препарата не рекомендуется. Нельзя проводить вакцинацию во время кровотечения [20].
Проведение лабораторных исследований.
Лабораторные анализы лежат в основе диагностики и контроля у пациентов с РНСК. Требования к условиям и технике отбора образцов и выполнения исследований не отличаются от стандартных. Важным аспектом лабораторных исследований является участие в системе контроля качества. При диагностике РНСК оптимально участвовать не только в государственной, но и в международной системе контроля качества лабораторных исследований, охватывающей основные коагулологические параметры [3, 8, 12].
Алгоритм ведения пациентов с РНСК